BAB I STATUS PASIEN

A. IDENTITAS Nama Usia Alamat Tanggal Masuk Pangkat Kesatuan : Tn. A : 21 tahun : Asrama YONIF 328 Cilodong Depok : 22 Januari 2012 : Prada/31100585610590 : YONIF Linud 328

B. ANAMNESA 1. 2. 3. Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Nyeri pada lengan bawah kanan : Tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang: 2 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. Pasien terjatuh karena ban sepeda motornya selip saat berbelok. Pasien terjatuh dalam posisi telungkup dengan lengan bawah kanannya menyentuh trotoar terlebih dahulu dalam posisi tertekuk. Setelah terjatuh

pasien masih bisa berdiri dan mengambil motornya. Pasien mengenakan helm saat kejadian. Keluhan mual, muntah dan nyeri kepala disangkal oleh pasien. Pasien sempat dibawa ke RS Fatmawati, tetapi pasien minta dipindahkan ke RSPAD Gatot Subroto. 4. Riwayat Penyakit Dahulu: Hipertensi disangkal, DM disangkal. Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan.

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Primary Survey A: Clear B: Spontan, RR 22 x/menit C: TD 130/70 mmHg, FN 88 x/menit D: GCS 15 (E4M6V5), compos mentis

Muhammad Azis Zaelani

Page 1

2. Status Generalis a. Kepala b. Mata Kornea Pupil c. THT Telinga Bibir Hidung Tenggorokan d. Leher luka e. Thoraks Bentuk Pergerakan : : Tidak ada kelainan, jejas (-) : Pergerakan hemithorax kiri dan kanan simetris dalam keadaan statis dan dinamis f. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat : : ICS II LPS dextra : ICS II LPS sinistra : : Lubang telinga lapang , cairan (-), darah(-) : Vulnus(-), hematom (-) : Deformitas (-/-), sekret (-/-) : Hiperemis (-), Tonsil T0 T0 : trakea terletak di tengah, tidak ada deviasi, tidak ada : Normocephal : : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, : Jernih pada kedua mata kanan dan kiri : Isokor +/+, refleks cahaya +/+

Konjungtiva/Sklera

- Batas kanan atas - Batas kiri atas

- Batas kanan bawah : ICS IV LPS dextra - Batas kiri bawah Auskultasi : ICS VI LMC sinistra 2 cm lateral : Bunyi jantung I II murni reguler, murmur (-), gallop (-) g. Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Pergerakan dada simetris, statis dan dinamis : Fremitus vokal : kanan = kiri : Perkusi sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri

Muhammad Azis Zaelani

Page 2

Auskultasi

: Suara nafas vesikular pada lapang paru kanan dan kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

h. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Hepar Lien Perkusi : Perut datar, jejas (-) : Bising usus (+) normal : Defans muscular (-), nyeri tekan epigastrium (-) : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Tympani, Nyeri ketuk (-)

3. Status Lokalis (Regio Antebrachii Dekstra) Look Feel Neuro : Terpasang elastic verband : Nyeri tekan (+), CRT