I. Pendahuluan

Fraktur merupakan terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan

yang umumnya disebabkan oleh trauma. Dapat hanya berupa retak, remuk, atau

terpisahnya dari korteks. Lebih sering diskontuinitasnya komplit dan fragmen tulang

yang berpindah (dispalced). Jika kulit yang menutupi tulang yang fraktur itu masih

utuh, dikatakan sebagai fraktur tertutup atau sederhana tetapi jika kulit atau terdapat

lubang diatas tempat fraktur maka disebut sebagai fraktur terbuka atau compound.1

Tulang relatif rapuh, namun memiliki kekuatan yang cukup dan ketahanan

untuk menahan tekanan yang kuat. Fraktur dapat disebabkan oleh: Trauma, tekanan

yang berulang (stress fraktur), atau fraktur yang abnormal (patologis).1

Stress fraktur adalah cedera yang diakibatkan oleh tekanan yang terus menerus

yang umum terlihat pada atlet dan pasukan militer. Cedera biasanya terlihat pada

ekstremitas bawah, tetapi juga telah dilaporkan di ekstremitas atas dan tulang rusuk.

Stress fracktur yang terjadi di tulang metatarsal biasa disebut march fracture. 2,3,4

Dikatakan sebagai march fraktur, karena fraktur ini banyak terjadi pada tentara

yang sering baris-berbaris (marching) dalam waktu yang lama. Walaupun demikian,

cedera ini bukan hanya dapat menimpa anggota militer, tetapi juga pada atlet

(terutama pelari), penari balet, pesenam, pasien dengan rematoid artritis, penyakit

metabolik tulang, dan kondisi neuropati. Berdasarkan pedileksinya, march fraktur

menempati urutan ketiga tersering dari seluruh tulang yang biasa mengalamai stres

fraktur (16,2 persen) setelah tulang tibia (23,6%) dan tarsal navicular (17,6%).4,5,6

Metatarsal stres fraktur dapat menyebabkan nyeri pada saat beraktivitas dan

dapat pula menimbulkan pembengkakan dan juga nyeri pada saat beristirahat.

Riwayat peningkatan aktivitas dan tidak adanya riwayat trauma menjadi ciri khas

dari cedera ini. Jika cedera ini tidak ditangani dengan adekuat, maka frakturnya

dapat berkembang menjadi fraktur komplit dan membutuhkan terapi yang lebih

signifikan hingga operasi.7

II. Anatomi

Kaki adalah stuktur yang kompleks biomekanikalnya yang berguna untuk

menanggung berat tubuh manusia selama bergerak. Ada 26 jumlah keselurahan

tulang yang menyusun struktur pada kaki manusia yang terbagi dalam 3 bagian:8

1. Tulang Tarsal

Tualng tarsal terdiri dari tujuh buah tulang, calcaneus, talus, cuboid,

navicular, dan medial, midle, dan lateral cuneiformis.

2. Tulang palangs

Tulang palangs pada kaki hampir sama dengan jari tangan dari segi jumlah

dan susuanannya secara umum. Terdapat dua buah tulang pada ibu jari, dan tiga

buah tulang pada jari lainnya. Hingga total smuanya ada 14 buah tulang.

Perbedaannya dengan palangs tangan adalah terletak pada ukuran dan

panjangnya.

3. Tulang Metatarsal

Tulang metatarsal diberi nomor 1-5, dari dalam ke luar. Setiap metatarsal

memiliki head, neck, shaft and base. Tulang metatarsal krang lebih berbentuk

silinder. Badan metatarsal berangsur-angsur meruncing dari proximal sampai ke

akhir distal. Tulang ini melengkung di axis panjang dan memperlihatkan

permukaan plantar yang cekung dan permukaan dorsal yang cembung.

Gambar 1: anatomi tulang kaki dilihat dari plantar dan dorsal. (dikutip dari kepustakaan 8)

Gambar 2: anatomi tulang kaki dilihat dari medial dan lateral. (dikutip dari kepustakaan 8)

Dasar dari akhir proximal adalah berbentuk wedge, berartikulasi dengan

tulang tarsal dan pada sisi samping dengan tulang metatarsal yang berdekatan.

Permukaan dorsal dan plantar yang kasar untuk melekatnya ligamen-ligamen.

Bagian kepala yang terletak di ujung distal berbentuk permukaan artikulasi

yang cembung, lonjong dari atas ke bawah dan meluas lebih jauh ke belakang

plantar daripada ke dorsal. Sisinya rata, dan pada setiap lengkungan ditutupi

oleh sebuah tuberkel sebagai tempat menempelnya ligamentum. Permukaan

plantar beralur anteroposterior (untuk lewatnya tendon fleksor) dan kedua sisi

ditandai oleh sebuah lanjutan artikulasi yang tinggi dengan permukaan artikular

akhir. Tulang ini dibagi dalam metatarsal I - V.

Gambar 3: anatomi tulang-tulang kaki.

III. Epidemiologi

Insiden fraktur stres pada populasi umum tidak diketahui, tetapi hampir semua

literatur menyebutkan kejadiannya berasal dari populasi militer atau atlet. Fraktur stres

diperkirakan merupakan hingga 16% dari semua cedera yang terkait dengan partisipasi

atletik, berlari adalah penyebab pada sebagian besar kasus. Fraktur stres Sebagian besar

(95%) melibatkan ekstremitas bawah, khususnya metatarsal.6

Dikatakan sebagai march fraktur, karena fraktur ini banyak terjadi pada tentara yang

sering baris-berbaris (marching) dalam waktu yang lama. Walaupun demikian, cedera

ini bukan hanya dapat menimpa anggota militer, tetapi juga pada atlet (terutama pelari),

penari balet, pesenam, pasien dengan rematoid artritis, penyakit metabolik tulang, dan

kondisi neuropati. Berdasarkan pedileksinya, march fraktur menempati urutan ketiga

tersering dari seluruh tulang yang biasa mengalamai stres fraktur (16,2 persen) setelah

tulang tibia (23,6%) dan tarsal navicular (17,6%).4,5,6

IV. Etiologi

Patah tulang stres metatarsal umumnya terjadi karena terlalu banyak digunakan.

Tulang paling sering terkena adalah tulang metatarsal kedua dan ketiga, karena

tulang-tulang ini jumlah tekanan yang paling besar ketika kita bergerak. Cedera ini

cenderung terjadi pada orang dengan riwayat terdapat peningkatan intensitas, durasi,

atau frekuensi latihan mereka.4

Cedera ini dapat terjadi setelah mengenakan sepatu baru, atau kurangnya waktu

beristirahat, atau terus berolahraga meskipun adanya nyeri pada kaki. Kadang-

kadang march fraktur dapat terjadi pada seseorang yang memiliki masalah mendasar

yang mempengaruhi tulang, seperti rheumatoid arthritis atau osteoporosis. Cedera

ini juga dapat terjadi pada orang yang telah kehilangan sensasi di kaki mereka

karena masalah neurologis - misalnya, diabetes yang telah mempengaruhi saraf di

kaki.4

Ada beberapa factor resiko yang dapat meningkatkan resiko terjadinya cedera

ini:9,10

1. Trias wanita (wanita dengan gangguan makan, amenore, dan osteoporosis)

2. Peningkatan aktivitas yang cepat.

3. Kelainan kontur pada tulang

4. Kelelahan otot menyebabkan kurang menyerab tekanan yang pada

akhirnya akan diteransmisikan ke tulang.

5. Kepadatan tulang rendah

V. Klasifikasi

1) Grade 0 menunjukkan temuan MRI normal.

2) Grade 1 menunjukkan adanya peningkatan yang terjadi pada wilayah periosteal

seperti yang terlihat pada gambar T2, dengan intensitas sumsum tulang normal

pada semua gambar.

3) Grade 2 terjadi peningkatan intensitas sumsum tulang pada gambar T2. Pada

grade 3 adanya tambahan ciri berupa tampak perubahan sumsum tulang pada

gambar T1,

4) Grade 4 mempunyai ciri garis fraktur yang terlihat jelas.10

VI. Patofisiologi

Stres fraktur terbentuk sebagai hasil dari tekanan berulang yang melebihi

kemampuan remodeling tulang yang terlibat. Pembebanan berulang diatas ambang

batas mengganggu remodeling tulang normal dan aktivitas osteoblastik akan

terlampaui oleh resorpsi osteoklastik. stres fraktur terjadi akibat dari beban yang

berulang pada tulang. Cedera ini berbeda dari jenis fraktur lain, karena dalam

banyak kasus tidak ada peristiwa traumatic akut yang mendahului gejala.2.3

Pada saat terjadi tekanan atau kompresi beban pada tulang, maka akan terjadi

kerusakan kecil pada tulang yang terkena. Dengan berulangnya tekanan, resorpsi

osteoclas melebihi formasi osteoblast dan daerah yang relative lemah akan

terbentuk. Secara fisiologis kerusakan tersebut akan dapat diperbaiki melalui proses

remodeling. stres fraktur terjadi jika kerusakan kecil tersebut meluas sebelum

tuntasnya perbaikan tulang.1,2

Ada 3 faktor yang dapat mempengaruhi individu terhadapt kejadian cedera ini,

yaitu peningkatan beban, peningkatan jumlah tekanan, dan penurunan luas

permukaan penerima beban.3

Gambar 4: march fraktur metatarsal ketiga (dikutip dari kepustakaan 11)

VII. Gejala Klinis

Pada awalnya, rasa nyeri hanya dirasakan di kaki selama latihan yang

kemudian menghilang dengan istirahat. Setelah beberapa saat, rasa sakit tersebut

terus dirasakan walaupun pasien sudah beristirahat dan dapat terjadi terus-menerus.

Mula-mula nyeri cenderung lebih luas dirasakan di hampir seluruh kaki dan semakin

lama nyerinya cenderung menjadi lebih terlokalisasi pada daerah yang fraktur.4

Ada riwayat aktivitas yang dilakukan berulang-ulang atau sedang dalam

program latihan fisik. Biasanya pasien tidak memiliki riwayat trauma didaerah yang

terkena. Urutan umum dari keluhan yang biasa diajukan adalah: nyeri setelah latihan

- nyeri selama latihan – nyeri tanpa latihan. Kadang-kadang pasien mengeluh ketika

cederanya sudah sembuh dan kemudian mengeluhkan benjolan pada daerah tersebut

(kalus). Pasien biasanya sehat. Lokasi yang terkena mungkin bengkak atau merah.

Kadang-kadang hangat dan biasanya lembut, kalus dapat teraba. Mencoba untuk

menekuk tulang seringkali menyakitkan.1,2

Temuan fisik paling sering adalah nyeri pada saat dipalpasi. Nyeri juga dapat

ditimbulkan oleh perkusi pada lokasi yang jauh dari tulang yang terlibat.

Pembengkakan jaringan lunak dapat terlihat terutama bila yang terkena adalah

bagian kaki.2,3,4,6

VIII. Penegakan diagnosis

Menetapkan diagnosis sedini mungkin pada stres fraktur sangatlah penting,

karena dapat menurunkan morbiditas pasien terutama terkait dengan profesi mereka

sebagai atlet. Johansson dkk melaporkan 23 pasien dengan fraktur neck femur

menemukan bahwa diagnosis dapat ditegakkan rata-rata 14 minggu setelah

munculnya gejala. Dan keterlambatan dalam diagnosis telah memaksa para atlet

untuk mengakhiri karir mereka.12

Penegakan diagnosis biasa ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisis kemudian dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologi. Pada 3

minggu steleh munculnya gejala, biasanya pada pemeriksaan radiologis tidak

menunjukkan kelainan.3,13

Karena telah diketahui bahwa terdapat hubungan antara reumatoid artritis,

maka dapat dipertimbangkan untuk pemeriksaan RA seperti eritrosit sedimen rate

(ESR) dan penandra artritis. Pemeriksaan ini tidak rutin pada kebanyakan pasien,

tetapi dapat dopertimbangkan ketika gambaran klisi tidak jelas atau mengarahkan ke

gejala-gejala RA.6

1. Foto polos

Pemeriksaan foto polos merupakan langkah awal yang biasa dilakukan segera

setelah timbulnya gejal. Pada awal timbulnya gejala, biasanya pada foto polos

menunjukkan hasil yang negatif untuk fraktur stres hingga tiga bulan setelah

munculnya gejala. Bahkan terdapat 50% dari march fraktur yang tidak dapat

terlihat pada foto polos. Gambaran fraktur stres berupa garis fraktur yang melebar,

sklerosis inramedullar, dan reaksi perisosteal.6

Gambar 5: Radiografi dari kaki. Gambar ini menggambarkan fraktur stres dari metatarsal kedua kiri dengan kalus.

(dikutip dari kepustakaan 6)

Gambar 6: Radiograf dari kaki kiri. Gambar ini menggambarkan fraktur stres dari metatarsal kelima

2. Bone Scan

Technetium-99 (99m Tc) diphosphonate 3-phase bone scanning sejak dulu

telah menjadi pilihan modalitas pencitraan untuk kasus ini. Bone scanning

memiliki sensitivitas 100% untuk mendiagnosis fraktur stres, walaupun spesifias

dari modalitasnya jauh lebih rendah. Bone scan dapat menunjukkan gambaran

sfraktur stres stelah 24-72 jam dari munculnya gejala. Skintigrafi menghasilkan

positif palsu dalam kasus lain yang meningkatkan aktivitas tulang, seperti infeksi

fokal dan tumors.6,12

Gambar 7: Bone scan dari ekstremitas bawah. Gambar ini menunjukkan adanya fraktur stres pada

metatarsal kelima dari kaki kanan (dikutip dari kepustakaan 6)

3. CT Scan

Computed tomography (CT) scanning terkadang dapat dilakukan untuk

mendiagnosis stres fraktur. Gangguan dari korteks tulang biasanya dapat

ditunjukkan melalui CT scan dan gambaran periostitis juga dapat dideteksi

dengan cara ini. Sensitivitas CT scan lebih tinggi daripada film biasa. Namun,

dibandingkan dengan MRI, sensitivitas CT scanning berkaitan dengan

sensitivitas terhadap stres fraktur agak rendah, sehingga tinggi tingkat negatif

palsu. Ditambah dengan resiko terekspos sinar radiasi, maka CT Scan biasanya

tidak dilakukan.12,14

4. MRI

Walaupun tingginya biaya dan aksesnya yang sulit didapat, MRI telah

menggantikan bone scan sebagai tes konfirmasi yang digunakan dalam

kebanyakan kasus. MRI memiliki sensitivitas sama atau sedikit lebih baik

daripada skintigrafi, tetapi dengan spesifisitas lebih tinggi. Untuk alasan ini,

seorang panel ahli dari American College of Radiology mengatakan bahwa MRI

dapat dipertimbangkan untuk pemeriksaan berikutnya ketika hasil radiografi polos

negatif. Karena MRI dapat melihat lebih detail daerah-daerah disekitarnya, maka

MRI dapat digunakan untuk membedakan cedera ini dengan diferensial diagnosis

lainnya.5

Biasanya, stres fraktur muncul dalam bentuk sebagai garis halus dengan

intensitas rendah yang muncul dari korteks tulang dan meluas tegak lurus

terhadap permukaan tulang. Jika pencitraan dilakukan segera setelah timbulnya

gejala (biasanya dalam 4 minggu), daerah intensitas tinggi sering dapat diamati

dalam gambar T2 dan nampak edema lokal atau perdarahan. Urutan penekanan

lemak sangat sensitif untuk edema dan dapat membantu untuk mengkonfirmasi

temuan halus pada gambar T1 dan T2. Sebuah gambar dari STIR yang

ditunjukkan pada gambar di bawah, di mana memar tulang dan jaringan lunak

sekitarnya menunjukkan edema daerah sinyal tinggi.15

Gambarm 8: gambaran MRI T1 axial fat-suppressed dari kaki kiri ta,mpak sesuai dengan reaksi

perubahan pada fraktur stres pada metatarsal ke dua (dikutip dari kepustakaan 16)

Gambar 9: gambar MRI T2 sagital lemak tertekan menunjukkan sinyal meningkat dan penebalan

korteks konsisten dengan fraktur stres dari metatarsal kedua (dikutip dari kepustakaan 16)

Tabel 1: Alur penegakan diagnosis stres fraktur (dikutip dari kepustakaan 5)

IX. Penatalaksanaan

1. Terapi Fisik

Pasien harus beristirahat dari kegiatan yang menyebabkan munculnya nyeri.

Imobilisasi dianjurkan untuk kenyamanan, dengan penggunaan sepatu pasca operasi

(kayu yang bersol) atau CAM Walker (Bird dan Cronin, Inc, Eagan, Minn). Hal ini

penting juga dapat dikompres es dan meninggikan kaki untuk meminimalkan rasa sakit

dan bengkak. Jika ada rasa sakit ditandai atau bukti minimalnya penyembuhan untuk

fraktur stres dari metatarsal kedua atau ketiga, alat bantu berjalan dapat digunakan sampai

ada bukti radiografi dari penyembuhan.6

Analgesik, seperti acetaminophen dan nonsteroidal anti-inflammatory drugs, dapat

dipertimbangkan untuk mengurangi rasa sakit. Namun, anti-inflamasi harus digunakan

dengan hati-hati, karena beberapa penelitian pada hewan telah menunjukkan bahwa

mereka dapat menghambat penyembuhan pada subyek dengan fraktur traumatic.5

2. Terapi rekreasi

Selama masa penyembuhan, melakukan aktivitas aerobic untuk menjaga kebugaran

tubuh seperti bersepeda dan berenang. Pasien dapat kembali ke aktivitasnya yang biasa

setelah hilangnya rasa nyeri yang dirasakan.3,5

3. Terapi operasi

Fraktur stres dari tulang metatarsal kedua dan ketiga jarang memerlukan tindakan

intervensi bedah. Paling sering sembuh hanya dengan istirahat yang cukup, nonunion

jarang terjadi. Namun, stres fraktur pada dasar metatarsal kelima lebih memerlukan

perhatian. Pergesaran pada cedera ini dapat terjadi jika bagian tersebut terus mendapatkan

tekanan yang berat. Ada dua pilihan pengobatan yang dapat dilakukan:6

a. Hilangkan aktivitas yang memberikan tekanan yang berat pada kaki selama 6-8

minggu atau hingga foto radigrafi menunjukkan tanda-tanda penyembuhan. Jika

berkembang menjadi cedera nonunion, maka fiksasi dengan skrup dan/atau grafting

tulang mungkin diperlukan

b. Untuk pasien yang aktiv, segera dilakukan fiksasi skrup intremedullary dengan atau

tanpa grafting tulang.

X. Pencegahan

Memodifikasi jadwal latihan, dengan meningkatkan intensitas dan durasi secara

perlahan-lahan dan bertahap mungkin dapat menurunkan kejadian stres fraktur.

Istirahat dan waktu pemulihan yang cukup diperlukan dalam setiap jadwal latihan.

Penggunaan ortotik prostetik seperti shock absorban terbukti efektif untuk mengurangi

terjadinya cedera ekstremitas bawah pada militer. Kalsium, vitamin D, dan suplemen

dapat memainkan peran dalam pencegahan stres fraktur, tetapi datanya masih

kontroversial.2,5,6

XI. Komplikasi

Jika tidak ditangani dengan adekuat, maka fraktur ini dapat berkembang menjadi

fraktur total, nekrosis avaskuler, atau keterlambatan dalam penyembuhan atau

nonunion.5

Daftar Pustaka:

1. Solomon, Luis dkk. Apley’s, System of Orthopedic and Fracture. Ed 9. London:

Hodder Arnold. 2010. Hlm 724-725.

2. Martinez, John dkk. Stress Fracture.[online]. 1 Desember 2012. Cited by:

http://emedicine.medscape.com/article/1270244-overview#showall.

3. Chapman's, Michael. Orthopaedic Surgery. ed 3. California: University of

California Davis. 2001. Chapter 96.

4. Metatarsal fracture. [online]. 10 desember 2012. Cited by:

http://www.patient.co.uk/health/Metatarsal-Fractures.htm

5. Patel, Deepak dkk. Stress fraktur: Diagnosis, Treatment, and Prevention. AAFP.

2011.

6. Perron, Andrew dkk. Metatrsal Stress Fracture. [online] 10 Desember 2012.

Cited by: http://emedicine.medscape.com/article/85746-overview#showall

7. Cluett, Jonathan , dkk. Metatarsal Stress Fracture. 10 Desember 2012. Cited by:

http://orthopedics.about.com/cs/lowerfx/g/march.htm

8. Panchbhavi, Vinod dkk. Foot Bone Anatomy. [Online] 10 Desember. Cited by:

http://emedicine.medscape.com/article/1922965-overview#aw2aab6b4

9. Frassica, Frank dkk. 5-Minutes of Orthopaedic Consult. Ed 2. Johns Hopkins

University School. 2007.

10. Bauwhede, Van, Jan dkk. Wheeless Textbook of Orthopaedics. Web Board. 1996.

11. Kellicker, Patricia Griffin . March Stress Fracture. 10 Desember 2012. Cited by:

http://www.keckmedicalcenterofusc.org/condition/document/434773

12. Tuan, Kenneth dkk. Marchs Fractures in Athletes: Risk Factors, Diagnosis, and

Management. Helio Orthopedic. 2004.

13. Cluett, Jonathan. Stress Fracture. 2009. [online]. 1 Desember 2012 cited by:

http://orthopedics.about.com/cs/otherfractures/a/marchsfracture.htm

14. Sinha, Partha. Imaging Stress Fracture. [online]. 1 desember 2012. Cited by:

http://emedicine.medscape.com/article/397402-overview#a23

15. Bergman, Gabrielle. Asymptomatic Tibial stress Reactions: MRI Detection and

Clinical Follow-Up in Distance Runners. AJJ. 2004

16. Giuliani, Jeffrey. Dkk. Barefoot-simulating Footwear Associated With Metatarsal

Stress Injury in 2 Runners. Helio Orthopedic. 2011