i

LAPORAN KASUS

OPEN FRACTURE LEFT FIBULA DISTAL THIRD GRADE II

Oleh

dr. Aslesa Wangpathi Pagehgiri

Pembimbing

dr. Cokorda Gde Oka Dharmayuda, SpOT(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

PROGRAM STUDI ILMU BEDAH

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2019

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena rahmat-Nya, penulis dapat

menyelesaikan Laporan Kasus yang merupakan salah satu tugas dalam Program

Pendidikan Dokter Spesialis Bedah FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar. Laporan

Kasus ini membahas tentang Open Fracture Left Tibia Distal Third Grade II Open

Fracture Left Fibula Distal Third Grade II.

Adapun tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk memperdalam

wawasan tentang open fracture serta melatih kemampuan membuat tulisan ilmiah dan

prasyarat dalam mengikuti pendidikan bedah lanjut II di Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.

Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih yang sedalam-

dalamnya kepada

1. dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B(K) Trauma sebagai Ketua Program Studi Ilmu

Bedah FK Unud/RSUP Sanglah yang telah memberikan motivasinya.

2. dr. Cokorda Gde Oka Dharmayuda, SpOT(K) sebagai pembimbing yang telah

dengan tulus memberikan saran dan masukan baik akademik maupun moril

sampai laporan kasus ini dapat diselesaikan dengan tepat waktu.

Saya menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini masih jauh dari

sempurna, baik dari segi penyusunan, bahasan, ataupun penulisannya. Oleh karena itu

dengan segala keredahan hati penulis menerima saran dan kritik untuk perbaikan

laporan kasus ini

Denpasar, 20 Mei 2019

Aslesa Wangpathi Pagehgiri

3

DAFTAR ISI

JUDUL ................................................................................................................... i

KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii

DAFTAR ISI ........................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

BAB II LAPORAN KASUS ................................................................................... 2

BAB III TINJAUAN PUSTAKA............................................................................ 10

3.1 Fraktur Tibia dan Fibula ...................................................................... . 10

3.2 Mekanisme Cedera ................................................................................ 10

3.3 Gambaran Klinis ................................................................................... 10

3.4 Penatalaksanaan ..................................................................................... 11

3.5 Fraktur Terbuka .................................................................................... 18

3.6 Manajemen Paska Operasi ................................................................... 20

3.7 Komplikasi ........................................................................................... 20

BAB IV PEMBAHASAN ........................................................................................ 23

BAB V PENUTUP.................................................................................................. 24

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................. 25

4

BAB I

PENDAHULUAN

Karena posisi nya di subkutan, tibia lebih sering mengalami fraktur, dan lebih

sering mengalami fraktur terbuka (23,5% dalam satu penelitian besar), daripada

tulang panjang lainnya. Mekanisme tersering adalah jatuh, kecelakaan olahraga dan

transportasi, dengan mekanisme energi- tinggi terlihat lebih sering pada pasien yang

lebih muda (Blom AW, et al, 2018; Azar FM, et al, 2017). Cidera langsung yang

menghancurkan atau menembus kulit di atas fraktur; ini biasanya cedera energi tinggi

dan penyebab paling umum adalah kecelakaan sepeda motor (Blom AW, et al, 2018),

seperti pada kasus ini.

Istilah fraktur terbuka (open fracture) mengindikasikan adanya hubungan

antara fraktur dan lingkungan luar dan melibatkan cedera pada jaringan lunak dan

kulit pada daerah sekitar tulang yang fraktur. Karena hal ini sering terjadi pada fraktur

dengan energy tinggi, kerusakan pada tulang dan jaringan lunak dapat berat (Rüedi

TP and Murphy WM., 2000).

Penanganan dimulai dari lokasi kecelakaan. Luka fraktur terbuka harus ditutup

dengan bahan terbersih yang tersedia. Untuk transportasi ke rumah sakit tungkai yang

terluka dapat didukung dengan membalutnya ke kaki yang lain tetapi air splint lebih

baik dan seharusnya tersedia di sebagian besar pada ambulans (Dandy DJ and Edward

DJ. 2009).

Untuk fraktur terbuka, penggunaan fiksasi internal harus disertai dengan

debridemen yang baik dan tepat serta penutupan tulang yang ekspos dan pemakaian

implan secara cepat (Blom AW, et al, 2018).

5

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas

Nama : I Wayan Suardita

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tanggal Lahir : 31 Desember 1960

Umur : 58 tahun

CM : 00630241

Alamat : Jalan Patih Nambi No.62 Ubung Kaja, Denpasar Utara

MRS : 13/5/2019

Ruangan : Ratna

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama:

Nyeri pada betis kiri

Riwayat Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada betis kiri setelah terjatuh dari sepeda motor

30 menit sebelum tiba di rumah sakit. Tidak ada riwayat tidak sadar, tidak ada mual,

dan tidak muntah muntah.

MOI : pasien pengendara motor, terjatuh sendiri dengan posisi terjatuh kearah kiri dan

kaki kiri tertimpa sepeda motor.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-)

2.3 Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital

TD : 120/70 mmHg

N : 84 x/ menit

6

Tx : 36,5 C

RR : 18 x / menit

Status Generalis

Kepala : Normocephali

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)

THT : Kesan tenang

Maksillofacial : Dalam batas normal

Thorax : Insp : simetris,

Palp : nyeri,krepitasi (-/-)

Perc : Sonor/sonor

Aus : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), Po: Ves +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen: Insp : distensi (-)

Aus : BU (+)

Palp : defans (-)

Per : timpani

Ekstremitas : hangat ~ sesuai status lokalis

Anogenital : Anus (+), Genital (+) normal

Status Lokalis

Left Leg Region

L : Swelling (+), bruise (+), deformitas (+) angulasi

F : Tenderness (+) ovar distal leg, CRT < 2 detik, AVN distal (+)

M : Active ROM calcaneus terbatas karena nyeri

7

Foto Klinis

Gambar 1. Regio cruris (S)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (13/05/2019)

DL

HGB 14,42

WBC 8,28

HCT 42,78

PLT 227,30

8

Kimia

SGOT 29,1

SGPT 23,90

GDS 108

BUN 16,40

SC 1,07

K 3,91

Na 137

FH

PPT 14,9

APTT 30,5

INR 1,23

Penunjang Radiologis

Cruris AP/lateral Sinistra

9

2.5 Diagnosa

OF Left Tibia Distal Third Grade II

OF Left Fibula Distal Third Grade II

Vulnus appertum region cruris (S)

2.6 Penatalaksanaan

Medikamentosa

Analgetika Ketorolac 30 mg @8 jam intravena

Antibiotika Ceftriaxone 1 gr @12 jam intravena

Antitetanus Tetagam intramuskular

Operatif

Debridement + ORIF PS urgent

Radiologis paska operasi

Foto Cruris AP/lateral paska operasi

10

FOLLOW UP

Tanggal S O A P

14/5/2019 Nyeri paska

operasi

minimal

Tidak ada

demam

HD Stabil

Status Lokalis

Regio Cruris

(S)

L : Luka paska

operasi

tertutup kasa

steril,

rembesan (-)

F : pulsasi

arteri dorsalis

pedis kuat,

tidak ada

parestesi,

CRT<2 detik

M : ROM

terbatas

karena nyeri

OF Left Tibia

Distal Third

Grade II

OF Left Fibula

Distal Third

Grade II

IVFD NaCl

0,9% 16 tpm

Ceftriaxone 1

gr @12 jam

IV

Ketorolac 30

mg @12 jam

IV

15/5/2019 Nyeri paska

operasi

minimal

Tidak ada

demam

HD Stabil

Status Lokalis

Regio Cruris

(S)

L : Luka paska

operasi

tertutup kasa

steril,

rembesan (-)

F : pulsasi

arteri dorsalis

OF Left Tibia

Distal Third

Grade II

OF Left Fibula

Distal Third

Grade II

IVFD NaCl

0,9% 16 tpm

Ceftriaxone 1

gr @12 jam

IV

Ketorolac 30

mg @12 jam

IV

11

pedis kuat,

tidak ada

parestesi,

CRT<2 detik

M : ROM

terbatas

karena nyeri

16/5/2019 Nyeri paska

operasi

minimal

Tidak ada

demam

HD Stabil

Status Lokalis

Regio Cruris

(S)

L : Luka paska

operasi

tertutup kasa

steril,

rembesan (-)

F : pulsasi

arteri dorsalis

pedis kuat,

tidak ada

parestesi,

CRT<2 detik

M : ROM

terbatas

karena nyeri

OF Left Tibia

Distal Third

Grade II

OF Left Fibula

Distal Third

Grade II

IVFD NaCl

0,9% 16 tpm

Ceftriaxone 1

gr @12 jam

IV

Ketorolac 30

mg @12 jam

IV

17/5/2019 Nyeri paska

operasi

minimal

Tidak ada

demam

HD Stabil

Status Lokalis

Regio Cruris

(S)

L : Luka paska

operasi

tertutup kasa

OF Left Tibia

Distal Third

Grade II

OF Left Fibula

Distal Third

Grade II

IVFD NaCl

0,9% 16 tpm

Ceftriaxone 1

gr @12 jam

IV

Ketorolac 30

mg @12 jam

12

steril,

rembesan (-)

F : pulsasi

arteri dorsalis

pedis kuat,

tidak ada

parestesi,

CRT<2 detik

M : ROM

terbatas

karena nyeri

IV

Poliklinis

Non weight

bearing

13

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 FRAKTUR TIBIA DAN FIBULA

Karena posisi nya di subkutan, tibia lebih sering mengalami fraktur, dan lebih

sering mengalami fraktur terbuka (23,5% dalam satu penelitian besar), daripada

tulang panjang lainnya. Mekanisme tersering adalah jatuh, kecelakaan olahraga dan

transportasi, dengan mekanisme energi- tinggi terlihat lebih sering pada pasien yang

lebih muda (Blom AW, et al, 2018).

3.2 MEKANISME CEDERA

Kekuatan puntir menyebabkan fraktur spiral kedua tulang kaki pada tingkat

yang berbeda; kekuatan angulasi menghasilkan fraktur miring transversal atau

pendek, biasanya pada tingkat yang sama. Cedera tidak langsung, biasanya berenergi

rendah; dengan fraktur miring panjang atau spiral, salah satu fragmen tulang dapat

menembus kulit dari dalam. Cidera langsung yang menghancurkan atau menembus

kulit di atas fraktur; ini biasanya cedera energi tinggi dan penyebab paling umum

adalah kecelakaan sepeda motor (Blom AW, et al, 2018).

3.3 GAMBARAN KLINIS

Tungkai harus diperiksa dengan cermat untuk tanda-tanda kerusakan jaringan

lunak: memar, bengkak hebat, menghancurkan atau meremajakan kulit, luka terbuka,

perubahan peredaran darah, denyut nadi lemah atau tidak ada, berkurang atau

hilangnya sensasi dan ketidakmampuan untuk menggerakkan jari kaki. Setiap

kelainan bentuk harus diperhatikan sebelum memelintir anggota gerak. Selalu

waspada terhadap tanda-tanda sindrom kompartemen yang akan dating (Blom AW, et

al, 2018).

Sinar-X

Seluruh panjang tibia dan fibula, serta sendi lutut dan pergelangan kaki, harus

dilihat. Jenis fraktur, levelnya dan derajat angulasi serta perpindahan dicatat.

14

Deformitas rotasi dapat diukur dengan membandingkan lebar antar ruang tibiofibular

di atas dan di bawah fraktur (Blom AW, et al, 2018).

3.4 PENATALAKSANAAN

Tujuan utamanya adalah (Blom AW, et al, 2018) :

1) Untuk membatasi kerusakan jaringan lunak dan menjaga (atau

mengembalikan, dalam kasus patah tulang terbuka) penutup kulit

2) Untuk mencegah - atau setidaknya mengenali - sindrom kompartemen

3) Untuk mendapatkan dan mempertahankan alignment fraktur

4) Untuk mulai menahan berat badan lebih awal (pemuatan meningkatkan

penyembuhan)

5) Untuk memulai gerakan sendi sesegera mungkin

Penanganan dimulai dari lokasi kecelakaan (Dandy DJ and Edward DJ. 2009).

Penanganan segera.

Luka fraktur terbuka harus ditutup dengan bahan terbersih yang tersedia.

Untuk transportasi ke rumah sakit tungkai yang terluka dapat didukung dengan

membalutnya ke kaki yang lain tetapi air splint lebih baik dan seharusnya tersedia di

sebagian besar

ambulans. Kehilangan darah akibat fraktur tibia adalah antara 1 dan 3 unit dan

transfusi tidak diperlukan kecuali ada perdarahan dari tempat lain (Dandy DJ and

Edward DJ, 2009).

Pengobatan definitif.

Posisi fragmen harus ditahan dalam posisi yang sudah direduksi selama 10-16 minggu

dengan salah satu teknik berikut (Dandy DJ and Edward DJ. 2009) :

1. Cast immobilization.

2. Fiksasi internal.

3. Fiksasi eksternal.

15

Cast immobilization. Fraktur direduksi di bawah anestesi umum dan gips

diaplikasikan dari pangkal paha ke kaki. Sampai baik dalam plestering, aplikasikan

gips secara bertahap, dimulai dengan pelindung kaki di sekeliling tulang kering dan

perpanjang ini di atas dan di bawah untuk dipasangkan pada lutut dan kaki secara

terpisah. Sirkulasi pada kaki harus diobervasi dengan baik selama 24 jam pertama.

Fraktur harus diperiksa secara radiologis segera setelah reduksi, 24 jam kemudian dan

pada 1 minggu, 2 minggu dan kemudian setiap bulan setelah cedera. Tumit dipakai

berjalan dapat diterapkan dan weight bearing diijinkan setelah sebulan jika fraktur

stabil dan posisinya memuaskan (Dandy DJ and Edward DJ. 2009).

Fiksasi internal diindikasikan untuk fraktur yang tidak stabil dan pasien dengan

fraktur multipel. Pelat dan sekrup, sekrup saja, wire atau intramedullary nails bisa

digunakan; pilihan teknik tergantung pada pola fraktur. Meskipun fiksasi anatomi

yang rigid merupakan pilihan menarik, operasi ini dapat menjadi cedera kedua pada

ekstremitas dan dapat diikuti oleh infeksi (Dandy DJ and Edward DJ. 2009).

Fiksasi eksternal diperlukan jika ada luka kotor atau kehilangan kulit yang luas.

Fiksasi tidak sekaku pelat atau intramedullary nailing tetapi akan mempertahankan

reduksi dan panjang sampai jaringan lunak telah sembuh. Meskipun alat fiksasi

terlihat mengerikan, hal ini dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien. Pilihan

perawatan tergantung pada bentuk ujung tulang dan keadaan jaringan lunak (Dandy

DJ and Edward DJ. 2009).

Fraktur Energi Rendah

Fraktur berenergi rendah dalam keadaan tertentu dapat ditangani dengan

metode non-operatif. Jika fraktur tidak bergeser atau sedikit bergeser, gips panjang

penuh dari paha atas ke leher metatarsal diaplikasikan dengan lutut sedikit tertekuk

hingga pergelangan kaki pada sudut kanan (Gambar 31.20). Pergeseran pada fraktur

fibular, kecuali jika melibatkan sendi pergelangan kaki, tidak penting dan dapat

diabaikan. Apposisi tidak harus lengkap tetapi perataan harus hampir sempurna dan

rotasi benar-benar sempurna. Posisi diperiksa dengan sinar-X. Derajat minor angulasi

masih dapat diperbaiki dengan membuat sayatan melintang pada plester dan

menyisipkannya ke posisi yang lebih baik. Jika ada pembengkakan yang berlebihan,

gips terbelah. Setelah 2 minggu, posisi diperiksa dengan sinar-X. Perubahan dari gips

di atas ke bawah mungkin terjadi sekitar 4-6 minggu, ketika fraktur menjadi 'lengket'.

16

Alternatifnya adalah “Sarmiento cast” yang memungkinkan fleksi lutut tetapi

memberikan stabilitas tambahan. Gips dipertahankan (atau diperbarui jika menjadi

longgar) sampai fraktur menyatu, yaitu sekitar 8 minggu pada anak-anak tetapi jarang

di bawah 12 minggu pada orang dewasa (Blom AW, et al, 2018).

Metode Fixasi Pembedahan

Closed intramedullary nailing. Ini adalah metode pilihan untuk fiksasi internal pada

sebagian besar fraktur poros tibialis. Fraktur berkurang di bawah kontrol sinar-X dan

intensifikasi gambar. Ujung proksimal tibia terbuka; kawat penuntun diturunkan

melewati kanal meduler dan kanal tersebut dipasang ulang. Paku dengan ukuran dan

bentuk yang sesuai kemudian dimasukkan dari ujung proksimal melintasi lokasi

fraktur. Sekrup pengunci melintang dimasukkan di proksimal dan distal berakhir

(Gambar 31.21). Paska operasi, partial weight-bearing dimulai sesegera mungkin,

berkembang menjadi full weight-bearing saat ini terasa nyaman. Untuk fraktur

diaphyseal, penyatuan dapat terjadi pada lebih dari 95% kasus. Untuk fraktur

metafisis dekat ujung tulang, metode ini lebih teknis tetapi, karena teknik telah

berkembang, telah menjadi umum dilakukan dan merupakan cara terbaik untuk

mengelola cedera ini. Perawatan harus diambil: mungkin ada ekstensi intra-artikular

yang ada dari garis fraktur metafisis dan ada potensi penyebaran fraktur ke dalam

sendi ketika nail dilewatkan (Blom AW, et al, 2018).

Plate fixation. Plating dapat digunakan untuk fraktur metafisis yang dianggap tidak

cocok dengan nailing. Hal ini juga kadang-kadang digunakan untuk fraktur diafisis

tibialis yang tidak stabil pada anak-anak karena menghindari potensi kerusakan pada

plat pertumbuhan dari melewati intramedullary nail melalui fisis yang masih terbuka.

Sebelumnya, kerugian dari fiksasi lempeng termasuk kebutuhan untuk mengekspos

tempat fraktur dan, dengan demikian, pengupasan jaringan lunak di sekitar fraktur,

yang dapat meningkatkan risiko memperkenalkan infeksi dan menunda penyatuan.

Teknik pelapisan yang lebih baru mengatasi kekurangan ini. Pelat digeser melewati

fraktur melalui 'sayatan akses' proksimal dan distal pada aspek anterolateral tibia dan

kemudian dipasang pada tulang hanya pada fraktur level ini. Metode pelapisan

'submuscular' ini menjaga jaringan lunak di sekitar lokasi fraktur lebih baik daripada

pelapisan terbuka konvensional, dan ini memberikan stabilitas relatif yang tampaknya

mempercepat penyatuan. Namun, jaringan lunak masih berisiko menggunakan teknik

17

ini, dan perawatan yang cukup diperlukan dalam penanganan jaringan untuk

meminimalkan risiko komplikasi luka.

Fiksasi eksternal. Ini adalah alternatif yang lebih jarang digunakan. Teknik ini

terutama memiliki peran dalam fraktur tulang panjang, segmental, dan multifragmen.

Fiksasi eksternal monolateral paling sering digunakan sebagai metode fiksasi

sementara pada fraktur terbuka pada orang dewasa tetapi dapat juga digunakan

sebagai metode definitif. Fiksasi ini lebih sering digunakan pada anak-anak.

Kelemahan teknik ini adalah terkenanya sendi untuk keperluan stabilisasi, yang dapat

menyebabkan kekakuan dan potensi infeksi pada lokasi penusukan (pinsite infection).

Fixator eksternal melingkar memberikan stabilitas yang lebih baik dan seringkali

tidak perlu melibatkan sendi. Dalam kedua kasus, jaringan disekitar fraktur tidak akan

terganggu (Blom AW, et al, 2018)..

Fraktur Energi Tinggi

Awalnya, pertimbangan yang paling penting adalah viabilitas jaringan lunak

yang rusak dan tulang yang mendasarinya. Jaringan di sekitar fraktur harus diganggu

sesedikit mungkin. Fraktur kominutif dan segmental, yang berhubungan dengan

kehilangan tulang, dan fraktur dengan energi tinggi yang secara inheren tidak stabil,

membutuhkan stabilisasi bedah dini. Untuk fraktur tertutup, paling umum dilakukan

dengan intramedullary nailing sehingga jaringan di sekitar fraktur dibiarkan tidak

terganggu. Dalam kasus yang disertai tulang hilang, cacat kecil dapat diobati dengan

bone graft elektif yang dapat ditunda sesuai kebutuhan; opsi penyelamatan

ekstremitas untuk defek yang lebih besar meliputi bone transport atau gangguan

kompresi (pemendekan akut untuk menutup defek, dengan pemanjangan berikutnya

pada tingkat yang berbeda) dengan fixator eksternal melingkar (Blom AW, et al,

2018).

18

Anterolateral Approach to Tibia (Jordan C and Mirzabeigi E, 2000)

19

20

Lateral approach to fibula (Jordan C and Mirzabeigi E, 2000)

21

3.5 FRAKTUR TERBUKA

Istilah fraktur terbuka (open fracture) mengindikasikan adanya hubungan

antara fraktur dan lingkungan luar dan melibatkan cedera pada jaringan lunak dan

kulit pada daerah sekitar tulang yang fraktur. Karena hal ini sering terjadi pada fraktur

dengan energy tinggi, kerusakan pada tulang dan jaringan lunak dapat berat (Rüedi

TP and Murphy WM., 2000).

Untuk fraktur terbuka, penggunaan fiksasi internal harus disertai dengan

debridemen yang baik dan tepat serta penutupan tulang yang ekspos dan pemakaian

implan secara cepat; Alternatifnya, fiksasi eksternal (atau internal) sementara diawal

dapat lebih aman jika prasyarat tersebut tidak dapat dipenuhi dan fiksasi definitif

dapat ditunda sampai kondisi stabil dapat dicapai. Di Inggris semua fraktur terbuka

berenergi tinggi dikelola di Pusat Trauma Mayor di mana ahli bedah ortopedi dan

plastik dapat bersama-sama mengelola cedera ini untuk memberikan perawatan

22

standar tertinggi menurut pedoman Standar BOA untuk Trauma (BOAST 4) (Blom

AW, et al, 2018).

Penanganan yang tepat untuk pengobatan fraktur tibialis terbuka adalah (Blom

AW, et al, 2018) :

1. Antibiotika

2. Debridemen

3. Stabilisasi

4. Penutupan jaringan lunak yang cepat

5. Rehabilitasi

Antibiotik dimulai segera. Sefalosporin generasi pertama atau kedua atau co-

amoxiclav sesuai dalam banyak kasus dan harus dilanjutkan sampai penutupan

jaringan lunak atau maksimal 72 jam. Pembuktian untuk penggunaan antibiotik yang

berkepanjangan masih kurang. Debridemen fraktur dan penutup yang cepat tetap

merupakan pertahanan terkuat melawan infeksi (Blom AW, et al, 2018).

Luka harus difoto pada inspeksi pertama di Departemen Darurat dengan

fotografi medis atau menggunakan kamera yang terdaftar di rumah sakit, dan

kemudian ditutup dengan pembalut steril. Foto tersebut kemudian dapat dicetak untuk

dimasukkan dalam catatan kasus pasien untuk dijadikan catatan dan mencegah

gangguan lebih lanjut pada luka. Debridemen yang adekuat hanya mungkin dilakukan

jika luka aslinya diperlebar. Luka harus ditinjau dan didiskusikan dengan ahli bedah

plastik, terutama jika tampaknya ada kebutuhan untuk flap kulit atau flap lokal atau

free flap. Idealnya debridemen harus dilakukan disertai pembuangan material asing;

ini termasuk tulang tanpa perlekatan jaringan lunak yang adekuat. Luka dan lokasi

fraktur kemudian dicuci dengan sejumlah besar normal saline. Luka Gustilo grade I

dapat ditutup, terutama dari fraktur energy rendah, dan fraktur ini kemudian

diperlakukan seperti pada cedera tertutup (Blom AW, et al, 2018).

Luka yang lebih parah, idealnya, harus ditutup atau ditutup pada operasi

pertama selama debridemen telah menyeluruh dan keterampilan ahli bedah plastik

yang baik. Jika ada jaringan dengan viabilitas yang meragukan yang memerlukan

tindakan lain, atau flap lokal yang dianggap tidak sesuai, operasi elektif kedua dapat

diperlukan. Hal ini memungkinkan debridemen lebih lanjut dan, semoga, waktu yang

cukup untuk merencanakan penutupan dengan free tissue transfer. Penutup sementara

23

tulang yang terbuka sering dilakukan dengan menggunakan alat penutupan vakum

yang dapat mengurangi edema, meningkatkan aliran darah lokal dan mendorong

pembentukan jaringan granulasi (Blom AW, et al, 2018).

Penting untuk menstabilkan fraktur. Untuk cedera Gustilo I, II dan IIIA,

locked intramedullary nailing diperbolehkan jika penutupan luka definitif dpat

dilakukan pada saat debridemen. Untuk tingkat yang lebih parah dari fraktur tibialis

terbuka, fiksasi definitif harus dilakukan hanya pada saat penutup jaringan lunak

definitif. Jika hal ini tidak memungkinkan pada saat debridemen primer, fraktur harus

distabilkan sementara dengan spanning external fixator atau plat sementara melalui

defek terbuka.Pertukaran fiksasi sementara dengan intramedullary nail dapat

dilakukan pada titik ketika penutupan jaringan lunak definitif dilakukan - idealnya

dalam waktu 5 hari dari cedera (Blom AW, et al, 2018).

3.6 MANAJEMEN PASKA OPERASI

Pembengkakan sering terjadi setelah fraktur tibialis; bahkan setelah fiksasi

skeletal, jaringan lunak terus membengkak selama beberapa hari. Tungkai harus

diangkat dan evaluasi klinis sering dilakukan untuk melihat tanda-tanda sindrom

kompartemen. Setelah tindakan intramedullary nailing pada fraktur transversal atau

fraktur oblik pendek, weight-bearing dapat dimulai dalam beberapa hari dan

ditingkatkan menjadi full weight saat terasa nyaman. Jika fraktur kominutif atau

segmental, artinya hampir seluruh beban akan diambil oleh nail pada awalnya, hanya

partial weightbearing diizinkan sampai beberapa kalus terlihat pada X-ray (Blom AW,

et al, 2018).

3.7 KOMPLIKASI

KOMPLIKASI AWAL

Cedera Vaskuler. Fraktur setengah proksimal tibia dapat mencederai arteri poplitea.

Ini adalah keadaan darurat pada urutan pertama, membutuhkan eksplorasi dan

perbaikan. Kerusakan pada salah satu dari dua pembuluh tibialis mayor juga dapat

terjadi dan sering tidak diperhatikan jika tidak ada iskemia kritis (Blom AW, et al,

2018).

24

Sindrom Kompartemen. Fraktur tibialis - terbuka dan tertutup - adalah penyebab

tersering sindrom kompartemen di ekstremitas bawah. Kombinasi edema jaringan dan

perdarahan (oozing) menyebabkan pembengkakan di kompartemen otot dan ini dapat

memicu iskemia. Faktor risiko lainnya adalah fraktur tibialis proksimal, severe crush

injury, periode iskemik yang panjang sebelum revaskularisasi (pada fraktur terbuka

tipe IIIC), penundaan lama untuk terapi, syok hemoragik, operasi yang sulit dan

berkepanjangan, dan fraktur yang tetap dalam keadaan distraksi (Blom AW, et al,

2018).

Infeksi. Fraktur terbuka selalu berisiko mengalami infeksi; bahkan perforasi kecil

harus diperlakukan dengan baik dan debridemen dilakukan sebelum luka ditutup. Jika

diagnosis dicurigai, swab luka dan sampel darah harus diambil. Jika debridemen

diperlukan, sampel jaringan dalam akan membantu diagnosis mikrobiologis dan

pengobatan antibiotik harus ditahan sampai sampel telah diambil. Jika tidak, maka

antibiotik harus dimulai segera, menggunakan terapi intravena. Setelah hasil

laboratorium diperoleh, antibiotik yang lebih tepat dapat digunakan. Dengan infeksi

yang terjadi, fiksasi skeletal tidak harus ditinggalkan jika fiksasi stabil; kontrol infeksi

dan penyatuan fraktur lebih mungkin jika fiksasi aman. Namun, jika ada implan lepas,

implan harus dilepas dan diganti dengan fiksasi eksternal (Blom AW, et al, 2018).

KOMPLIKASI LAMBAT

Malunion. Pemendekan ringan (hingga 1,5 cm) biasanya memiliki konsekuensi kecil,

tetapi deformasi rotasi dan angulasi, selain tidak enak dilihat, dapat melumpuhkan

karena lutut dan pergelangan kaki tidak lagi bergerak di bidang yang sama. Angulasi

harus dicegah di semua tahap; apapun yang lebih dari 7 derajat di kedua bidang tidak

dapat diterima. Angulasi pada bidang sagital, terutama jika disertai dengan

pergelangan kaki equinus yang kaku, menghasilkan peningkatan kekuatan yang nyata

pada lokasi fraktur selama berjalan; ini dapat menyebabkan refraksi atau non-serikat

pekerja (Blom AW, et al, 2018).

Angulasi varus atau valgus akan mengubah sumbu pemuatan melalui lutut

atau pergelangan kaki, menyebabkan peningkatan tekanan di beberapa bagian sendi.

Ini sering disebut sebagai penyebab osteoartritis sekunder; Namun, sementara ini

25

mungkin benar untuk deformitas sudut dekat dengan sendi, studi jangka panjang telah

gagal untuk menunjukkan bahwa itu berlaku untuk deformitas moderat di sepertiga

tengah tulang. Perataan rotasi harus mendekati sempurna (dibandingkan dengan kaki

yang berlawanan). Ini mungkin sulit dicapai dengan metode tertutup, tetapi harus

mungkin dengan locked intramedullary nailing. Kelainan bentuk lanjut, jika ditandai,

dapat dikoreksi dengan tibial osteotomy (Blom AW, et al, 2018).

Delayed union. Fraktur berenergi tinggi akan lambat untuk menyatu. Jika ada kontak

yang tidak memadai di situs fraktur, baik melalui kehilangan tulang atau kominusi,

pencangkokan tulang 'profilaksis' dini dapat dipertimbangkan pada pasien berisiko

tinggi. Jika ada kegagalan penyatuan yang terlihat pada pencitraan sinar-X bulan ke-6,

intervensi sekunder harus dipertimbangkan. Nail pertama dicabut, salurannya

dipasang kembali dan nail yang lebih besar dimasukkan. Jika fibula telah bersatu

sebelum tibia, itu harus di osteotomi untuk memungkinkan aposisi dan kompresi yang

lebih baik dari fragmen tibialis (Blom AW, et al, 2018).

Non-union. Ini mungkin terjadi karena terdapat tulang yang hilang atau infeksi yang

dalam, tetapi penyebab yang umum adalah perawatan yang salah. Baik risiko dan

konsekuensi dari persatuan yang tertunda belum dikenali, atau splintage telah

dihentikan terlalu cepat, atau pasien dengan fraktur yang baru saja bersatu telah

berjalan dengan pergelangan kaki equinus yang kaku (Blom AW, et al, 2018).

Hypertrophic non-union dapat diobati dengan intramedullary nailing (atau exchange

nailing) atau compression plating. Selain itu, Atrophic non-union membutuhkan graft

tulang. Jika fibula telah bersatu, segmen kecil harus dipotong sehingga

memungkinkan kompresi fragmen tibialis. Kasus-kasus yang tidak dapat sulit

mungkin memerlukan teknik-teknik radikal Ilizarov (Blom AW, et al, 2018).

Kekakuan persendian. Imobilisasi gips yang berkepanjangan dapat menyebabkan

kekakuan pada pergelangan kaki dan kaki, yang dapat bertahan selama 12 bulan atau

lebih meskipun sudah melakukan latihan aktif. Ini dapat dihindari dengan mengubah

functional brace segera setelah aman untuk melakukannya, biasanya dalam 4-6

minggu (Blom AW, et al, 2018).

Osteoporosis. Osteoporosis pada fragmen distal sangat umum terjadi pada semua

bentuk pengobatan sehingga dianggap sebagai konsekuensi 'normal' dari fraktur

26

tibialis. Pembebanan aksial tibia penting dan penopang berat harus dilakukan kembali

sesegera mungkin. Setelah fiksasi eksternal yang berkepanjangan, perawatan khusus

harus diambil untuk mencegah fraktur stres distal (Blom AW, et al, 2018).

Complex regional pain syndrome. Hal ni tidak jarang pada fraktur sepertiga distal

tibia. Latihan harus dilakukan selama periode perawatan (Blom AW, et al, 2018).

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Aspek Diagnosis

Pasien laki-laki usia 58 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri pada betis

kiri setelah terjatuh dari kecelakaan sepeda motor dengan kaki kiri tertimpa sepeda

motor. Pada pemeriksaan fisik regio cruris kiri didapatkan deformitas dengan angulasi

dengan nyeri pada palpasi dan dengan pulsasi serta sensoris yang normal pada distal

ekstremitas bawah kiri. Didapatkan vulnus appertum dengan diameter 1 cm pada

bagian medial cruris.

Dari pemeriksaan foto polos cruris sinistra AP/Lateral didapatkan gambaran

fraktur komplit pada 1/3 distal os tibia dan fibula sinistra, displaced (+), shortening,

disertai soft tissue swelling. Pasien didiagnosis dengan Open fracture left tibia distal

third grade 2 dan Open fracture left fibula distal third grade 2 berdasarkan temuan

klinis dan penunjang tersebut diatas.

4.2 Aspek Penatalaksanaan

Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini adalah dilakukan dengan

manajemen medikamentosa dan operatif. Manajemen medikamentosa dengan

pemberian analgetika injeksi ketorolac 30 mg setiap 8 jam melalui intravena,

pemberian antibiotika Ceftriaxone 1 gr tiap 12 jam intravena, dan pemberian

antitetanus tetagam 250 IU melaui intramuscular.

Manajemen operatif dengan dilakukan tindakan debridement dan tindakan

open reduction internal fixation (ORIF) dan pemasangan plate screw urgent pada os

tibia dan os fibula.

27

.

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Fraktur tibia tibia lebih sering mengalami fraktur karena posisinya di

subkutan, dan lebih sering mengalami fraktur terbuka daripada tulang panjang

lainnya. Mekanisme tersering adalah jatuh, kecelakaan olahraga dan transportasi

(Blom AW, et al, 2018; Azar FM, et al, 2017). Cidera langsung yang menghancurkan

atau menembus kulit di atas fraktur; ini biasanya cedera energi tinggi dan penyebab

paling umum adalah kecelakaan sepeda motor (Blom AW, et al, 2018).

Istilah fraktur terbuka menunjukkan adanya hubungan antara fraktur dan

lingkungan luar dan melibatkan cedera pada jaringan lunak dan kulit pada daerah

sekitar tulang yang fraktur (Rüedi TP and Murphy WM., 2000).

Penanganan yang tepat untuk pengobatan fraktur tibialis terbuka (Blom AW,

et al, 2018) adalah (1) antibiotika, (2) debridemen, (3) stabilisasi, (4) penutupan

jaringan lunak yang cepat, dan (5) rehabilitasi. Untuk fraktur terbuka, penggunaan

fiksasi internal harus disertai dengan debridemen yang baik dan tepat serta penutupan

tulang yang ekspos dan pemakaian implan secara cepat (Blom AW, et al, 2018).

28

DAFTAR PUSTAKA

Blom AW, et al. 2018. Apley and Solomon’s System of Orthopaedics and Trauma

Tenth Edition. Boca Raton : CRC Press.

Jordan C and Mirzabeigi E. 2000. Atlas of Orthopedic Surgical Exposure. New York :

Thieme.

Rüedi TP and Murphy WM. 2000. AO Principles of Fracture Management. New York

: Thieme.

Dandy DJ and Edward DJ. 2009. Essential Orthopaedics and Trauma. New York :

Elsevier.

Azar FM, et al. 2017. Campbell’s Operative Orthopaedics Thirteenth Edition.

Philadelphia : Elsevier.