LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : U M R

Umur : 23 tahun / Perempuan

Masuk : 16 Oktober 2015

No. Rekam Medik : 729672

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kiri

- Anamnesis Terpimpin: dialami sejak 6 hari yang lalu sebelum dibawa ke

Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo karena kecelakaan lalu lintas. Pasien

mendapat perawatan debridement di RS Takalar selama 5 hari kemudian

dirujuk ke RS. Wahidin

- Mekanisme trauma : Pasien sedang mengendarai motor, pasien ditabrak

truk dari arah samping kiri. Kemudian pasien terjatuh di aspal dan pasien

tidak tahu pasti posisi pasien saat terjatuh.

- Tidak ada riwayat pingsan setelah kejadian, tidak ada riwayat mual dan

muntah.

- Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya, hipertensi tidak ada, dan

diabetes mellitus tidak ada

- Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya.

III. PEMERIKSAAN FISIS

PRIMARY SURVEY

Airway : Bebas

Breathing : RR = 22 x/menit reguler, spontan, tipe

thoracoabdominal, simetris

Circulation : BP = 110/70 mmHg, HR = 90 x/minute reguler,

kuat angkat

1

Disability : GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor, Ø 3 mm/3 mm,

refleks cahaya +/+

Environment : Suhu axilla = 36.7oC

SECONDARY SURVEY

Regio Cruris Sinistra

Inpeksi : Tampak luka terjahit di aspek anterior tibia ukuran 1 cm,

Deformitas (+), edema (+), hematoma (+), bulla tidak

ada, shinny skin tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan (+), Thigness tidak ada

ROM : Gerak aktif dan pasif dari sendi lutut dan sendi

pergelangan kaki tidak dapat dievaluasi karena nyeri.

NVD : Sensibilitas dan motorik dari nervus deep peroneal dan

nervus superficial peroneal baik. Pulsasi dari arteri

dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior teraba. CRT < 2

detik. Extended big toe dapat dilakukan

Regio Pedis Sinistra

Inspeksi : Tampak luka terjahit pada aspek lateral hingga lateral

Maleolus ukuran panjang luka 4 cm, deformitas (+), Ede

ma (+)

Palpasi : Nyeri tekan ada

Move : Gerak aktif dan pasif dari sendi lutut dan sendi

pergelangan kaki tidak dapat dievaluasi karena nyeri.

NVD : Sensibilitas baik,pulasasi arteridorsalis pedis teraba,

< 2 detik

2

IV. GAMBARAN KLINIS

3

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

WBC : 7.000/ ul

RBC : 3.930.000/ ul

HGB : 10.8 g/dl

HCT : 31.7 %

PLT : 278.000/ ul

CT : 6’30’’

BT : 3’00’’

GDS : 102 mg/dl

HBsAg: Non-Reactive

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

X-Ray posisi AP/lateral (Left Leg)

X-Ray posisi AP/lateral (Left Ankle)

4

X-Ray Posisi AP/ Oblique ( Left Pedis)

VII. RESUME

Perempuan, 23 tahun, masuk RS. Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan

utama nyeri pada tungkai kiri akibat kecelakaan lalu lintas 6 hari yang lalu.

Pasien sempat mendapat perawatan debridement di RS. Takalar.

Primary survey aman, Pada Secondary Survey region cruris sinistra

tampak luka jahit di aspek anterior tibia dengan ukuran 1cm didapatkan

deformitas (+), edema (+), hematoma (+),nyeri tekan ada, gerakan aktif

dan pasif knee oint dan ankle joint sulit dinilai karena nyeri, NVD dalam

batas normal. Pada region pedis sinistra tampak luka terjahit pada aspek

lateralgingga lateral malleolus dengan ukuran 4 cm. Deformitas (+) edema

(+), nyeri tekan ada. Gerakan pasif adan aktif pada ankle joint sulit dinilai

karena nyeri. NVD dalam batas normal.

5

Dari pemeriksaan radiologi, foto cruris sinistra AP / Lateral, tampak

fraktur kominutif 1/3 distal middle tibia sinistra dan fraktur kominutif 1/3

middle fibula sinistra. Pada foto pedis sinistra AP/ Oblique close fraktur

base metatarsal IV sinistra

VIII. DIAGNOSIS

Open Fraktur 1/3 distal tibia sinistra grade II

Open Fraktur 1/3 distal fibula sinistra grade II

Closed fraktur base metatarsal IV

IX. PENATALAKSANAAN

IVFD RL

Analgesik

Antibiotik

Tetanus Toxoid

Rawat Luka

Imobilisasi dengan Apply long leg back slab

Rencana ORIF

6

DISKUSI:

FRAKTUR FEMUR

FRAKTUR TIBIA DAN FIBULA

I. PENDAHULUAN

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang. Ini akibat dari

adanya retakan, akibat terjatuh atau pecahnya lapisan kortex sehingga tulang

terenggang baik secara komplet dan ada pergeseran dari fragmen tulang.

Jika kulit diatas fraktur masih utuh maka disebut fraktur tertutup, jika kulit

terhubung dengan dunia luar maka disebut fraktur terbuka, hati-hati

terhadap kontaminasi dan infeksi.1

Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan

berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan,

pemuntiran, atau penarikan. Fraktur dapat disebabkan trauma langsung atau

tidak langsung. Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan

mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bila titik tumpu

benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.1,2,3

Berdasarkan data yang dikumpulkan oleh Unit Pelaksana Teknis

Terpadu Imunoendokrinologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

pada tahun 2006 di Indonesia dari 1.690 kasus kecelakaan lalulintas, 249

kasus atau 14,7% nya mengalami fraktur femur.1

Fraktur tibia dan fibula merupakan fraktur yang paling banyak dari

fraktur tulang panjang. Populasi rata-rata menunjukkan bahwa sekitar 26

tibia diafisis mengalami fraktur per 100.000 populasi per tahun.2

Fraktur Metatarsal merupak fraktur yang umum terjadi. Biasanya

karena benda berat jatuh kekaki atau karena twisting injury. Meskipun

insidensi sebenarnnya fraktur metakarpal masih belum diketahui, banyak

berbagai dokter yang sudah mengobati cedera tersebut.2,3

II. ANATOMI

Tibia adalah tulang tubular panjang dangan penampang berbentuk

segitiga. Batas anteromedial dari tibia adalah jarungan subkutan dan

7

dikelilingi oleh empat buah fasia yang membentuk kompartemen (anterior,

lateral, superficial posterior dan deep posterior). Otot dari kompartemen

anterior adalah untuk dorsofleksi atau ekstensi ibu jari kaki. Sedangkan otot

dari kompartemen lateral, superficial posterior dan deep posterior fleksi

bagian plantar kaki.3,5,6

Fibula adalah tulang yang tipis pada bagian lateral tubuh dari tungkai

bawah. Ini bukan merupakan bagian dari artikulatio pada sendi lutut, tetapi

dibawah dari malleolus lateralis dari sendi pergelangan kaki. Ini bukan

merupakan bagian dari penopang berat tubuh, tetapi ini merupakan bagian

dari perlengketan otot. Fibula ini luas pada bagian proksimal, corpus dan

distal. 7

Suplai darah

Arteri yang menutrisi tibia berasal dari arteri tibialis posterior, yang

memasuki korteks posterolateral distal sampai ke origin dari muskulus

soleus. Pada saat pembuluh darah memasuki kanalis intermedullaris, ia

terbagi menjadi tiga cabang asendens dan satu cabang desendens. Cabang-

cabang ini yang kemudian membentuk endosteal vascular tree, yang

beranastomose dengan arteri periosteal dari arteri tibialis posterior.3

Arteri tibialis anterior bersifat rapuh terhadap trauma karena

perjalanannya yang melalui sebuah celah padah mebran interosseus.3

Apabila arteri yang menutrisi mengalami ruptur akan terjadi aliran

melalui korterks, dan suplai darah periosteal akan menjadi lebih penting.

Hal ini menkankan pentingnya mempertahankan perlekatan periosteum

selama fiksasi.3

Fibula berperan sebesar 6%-17% dalam menopang berat badan. Pada

bagian leher fibula berjalan nervus peroneus komunis yang sangat dekat

dengan permukaan kulit. Hal ini menyebabkan nervus peroneus

komunisrentan terhadap trauma langsung pada daerah leher fibula. 3

8

Gambar 5. Tibia dan Fibula5

9

(a) (b)(b)(a)

Gambar 6. Kompartemen dari tungkai bawah

(a) Anterior compartment; (b) Lateral compartment; (c) Superficial posterior compartment;

(d) Deep posterior compartment. 6

III. MEKANISME TERJADINYA FRAKTUR

Fraktur dapat disebabkan dari kecelakaan, stress yang berulang

maupun gangguan pada tulang (fraktur patologis). (1,2,3,8,9)

1. Fraktur yang disebabkan karena kecelakaan

Pada umumnya fraktur disebabkan oleh kekuatan yang berlebihan

yang terjadi secara tiba-tiba, yang dapat terjadi secara langsung maupun

tidak langsung.

Langsung

o Energi tinggi: kecelakaan kendaraan bermotor

Sebagian besar berupa fraktur transversal, comminuted,

displaced fractures.

Angka kejadian kerusakan terhadap jaringan sangat tinggi.

10

o Penetrasi: luka tembakan

Pola luka bervariasi.

Pada senjata genggam dengan kecepatan rendah tidak dapat

menyebabkan gangguan pada tulang maupun kerusakan

jaringan seperti yang disebabkan oleh energy tinggi

(kecelakaan bermotor) atau kecepatan tinggi (senjata

tembak dan senjata mematikan lainnya).

o Bending: three- or four-point (ski boot injuries)

Obliq yang pendek maupun fraktur transversal dapat

timbul, dengan kemungkinan menghasilkan potongan

butterfly.

Timbulnya crush injury.

Pola comminuted dan segmental sangat berhubungan

dengan kerekatan janringan disekitarnya.

Kemungkinan terjadinya kompartemen sindrom harus

diperhatikan

o Fraktur corpus fibula: Akibat dari trauma langsung dari bagian

lateral tungkai bawah.

Tidak langsung

o Mekanisme terpelintir

Terputarnya kaki dan terjatuh dari ketinggian rendah

merupakan penyebab utama.

Spiral, tidak ada pergeseran pada bagian fraktur yang

memiliki hubungan yang sedikit terhadap kerusakan

jaringan sekitar.

o Fracture Stres

Pada pelatihan militer, jenis kecelakaan ini sangat sering

timbul pada sambungan antara metafisis dan diafisis,

11

ditandai dengan bagian sklerotik pada kortexpostero

medial.

Pada penari balet, fraktur ini biasanya muncul pada 1/3

tengah, yang biasanya tersembunyi akibat penggunaan yang

berlebihan.

Temuan radiologi dapat tertunda sampai beberapa minggu.

2. Fraktur karena stres berulang:

Fraktur jenis ini muncul pada tulang yang normal yang menanggung

berat secara berulang-ulang, biasanya terjadi pada atlet, penari dan anggota

militer yang selalu melakukan latihan. Beban yang berat akan menimbulkan

deformitas yang menginisiasi proses normal dari remodeling tulang,

gabungan dari proses reabsropsi tulang dan pembentukan tulang baru sesuai

dengan hukum Wolff’s. Ketika terpajan oleh stress serta proses deformasi

yang berulang dan memanjang, reabsorpsi timbul lebih cepat daripada

penggantian, sehingga meninggalkan daerah yang kosong dan menyebabkan

fraktur. Masalah yang sama timbul pada orang yang sedang dalam

pengobatan sehingga mengganggu keseimbangan proses reabsorpsi dan

penggantian tulang baru.

3. Fraktur Patologi:

Fraktur dapat terjadi dengan stres yang normal jika tulang melemah

akibat perubahan pada strukturnya (contohnya pada osteoporosis,

osteogenesis imperfekta atau Paget’s disease) atau sebuah lesi litik

(contohnya kista pada tulang atau sebuah metastasis).

12

Gambar 7. Beberapa pola fraktur dapat dijadikan sebagai patokan mekanisme penyebab:

(a) pola spiral (terputar); (b) pola obliq pendek (kompresi); (c) potongan segitiga ‘butterfly’

(tertarik) dan (d) pola transversal (tertekan). Pola spiral dan beberapa obliq (panjang)

seringkali terjadi akibat kecelakaan energi rendah secara tidak langsung; pola tertarik dan

transversal disebabkan kecelakaan energy tinggi secara langsung. 1

Penyebab dari fraktur femur bisa karena:10

- High-energy trauma seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari

ketinggian atau tembakan senjata tajam adalah penyebab terbanyak

menyebabkan fraktur pada femur

- Low energy trauma menyebabkan fraktur badan femur pada kasus

patologik atau tulang yang mengalami osteoporosis

Fraktur spiral biasanya terjadi apabila jatuh dengan posisis kaki

melekat erat pada dasar sambil terjadi puataran yang diteruskan pada femur,

fraktur transversal dan oblik terjadi karena trauma langsung dan trauma

angulasi.

IV. KLASIFIKASI MULLER

Secara universal, didasarkan pada posisi anatomis, komunikasi dan

berbagai data dari banyak negara dan populasi, yang berkontribusi dalam

penelitian dan tatalaksana. Sebuah klasifikasi alfanumerik yang

dikembangkan oleh Muller dan kawan-kawan saat ini telah diadaptasi dan

direvisi (Muller et al., 1990; Marsh et al., 2007; Slongo and Audige 2007).

Walaupun hal tersebut belum sepenuhnya divalidasi untuk reabilitas dan

reproduksibilitas, sementara diusahakan secara komprehensif.1

13

Gambar 9 Klasifikasi Muller (a) Masing-masing tulang panjang memiliki tiga segmen-

proximal, diafisis dan distal; fragmen proksimal dan distal dibatasi oleh segiempat dari

ukuran terlebar tulang (b,c,d) fraktur pada segmen diafisis dapat sederhana, tajam maupun

kompleks. (e,f,g) fraktur pada bagian proksimal dan distal dapat berupa ekstraartikular,

partial artikular dari articular lengkap.1

VI. TIPE FRAKTUR DARI TIBIA DAN FIBULA

Gambar 10 (5) Tipe fraktur dari Tibia dan Fibula6

Klasifikasi Gustilo dan Anderson untuk fraktur terbuka1,2,3

Fraktur terbuka dibagi menjadi tiga kelompok :

1. Grade I :

Fraktur terbuka dengan luka kulit kurang dari 1 cm dan bersih kerusakan

jaringan minimal, frakturnya simple atau oblique dan sedikit kominutif .

2. Grade II :

14

Fraktur terbuka dengan luka robek lebih dari 1 cm, tanpa ada kerusakan

jaringan lunak, flap kontusio avulsi yang luas serta fraktur kominutif sedang

dan kontaminasi sedang .

3. Grade III :

Fraktur terbuka segmental atau kerusakan jaringan lunak yang luas atau

amputasi traumatic,derajad kontaminasi yang berat dan trauma dengan

kecepatan tinggi .

Fraktur grade III dibagi menjadi tiga yaitu :

Grade IIIa :

Fraktur segmental atau sangat kominutif penutupan tulang dengan jaringa

lunak cukup adekuat.

Grade IIIb :

Trauma sangat berat atau kehilangan jaringan lunak yang cukup luas ,

terkelupasnya daerah periosteum dan tulang tampak terbuka , serta adanya

kontaminasi yang cukup berat.

Grade IIIc :

Fraktur dengan kerusakan pembuluh darah.

VII. DIAGNOSIS

Mendapatkan informasi mengenai riwayat yang lengkap dan

pemeriksaan fisis sangat penting ketika memeriksa seseorang yang diduga

mengalami fraktur tibia. Dapat diketahui bagaimana mekanisme perlukaan,

waktu terjadinya perlukaan dan syndrome nyeri yang akan muncul. Sangat

penting untuk menentukan apakah perlukaan ini termasuk tinggi-atau

rendah energi, perlukaan dengan energi yang tinggi juga akan sangat

signifikan akan mengalami perlukaan jaringan lunak pada sekitar daerah

fraktur.

15

Fraktur corpus tibia disebabkan oleh perlukaan energi rendah yang

berpotensi dengan keadaan patologik atau kondisi osteopenik. Ini sangat

penting untuk menanyakan mengenai lokasi dan berat ringannya nyeri pada

tungkai bawah termasuk panggul, lutut dan pergelangan kaki. Penanganan

harus hati-hati pada associated injuries. Dari pemeriksaan fisis, biasanya

ditemukan nyeri pada sisi yang fraktur yang berhubungan dengan hematom

dari jaringan lunak.2 Pemeriksaan Neurovascular Distal (NVD) penting

dilakukan. Arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior harus diraba

untuk dievaluasi dan kita laporkan hasilnya, khususnya pada fraktur terbuka

vascular biasanya mengalami gangguan. Nervus peroneal comunis dan

tibialis harus kita lakukan pemeriksaan. 3

IX. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan Radiologi (Foto x-ray) yang harus dilakukan pada fraktur

femur adalah foto AP dan lateral dari femur, sendi hip dan lutut harus

nampak pada foto tersebut. Ditambah dengan foto pelvis proyeksi AP.3

Pemeriksaan radiologi pada fraktur tibia dan fibula harus mencakup

semua tibia (posisi anteroposterior [AP] dan lateral) dengan visualisasi sendi

pergelangan kaki dan sendi lutut. Posisi oblik dapat membantu untuk

melihat karakteristik fraktur. Foto radiologi post- reduksi harus mencakup

lutut dan pergelangan kaki untuk aligment dan rencana preoperatif.3

Seorang ahli bedah sebaiknya melihat ciri- ciri foto radiologi AP dan lateral

seperti berikut: 3

- Lokasi dan morfologi fraktur harus ditentukan.

- Adanya garis fraktur sekunder: garis ini dapat berubah selama operasi.

- Adanya fraktur komunitive: hal ini menandakan cedera- energi tinggi.

- Jarak fragmen tulang yang telah berubah dari lokasi normalnya:

pergeseran fragmen yang luas menunjukkan bahwa jaringan lunak

yang terikat telah rusak dan fragmen mungkin avaskular.

- Defek osseus: hal ini menunjukkan adanya tulang yang hilang.

16

- Garis fraktur dapat meluas ke proksimal hingga ke lutut atau ke distal

hingga ke pergelangan kaki.

- Keadaan tulang: Apakah ada bukti adanya osteopenia, metastasis, atau

fraktur sebelumnya?

- Osteoarthritis atau adanya artroplasti lutut: hal tersebut dapat

mengubah metode pengobatan yang dipilih oleh ahli bedah.

- Gas dalam jaringan: hal ini biasanya akibat sekunder dari fraktur

terbuka tetapi juga dapat menandakan adanya gas gangren, necrotizing

fasciitis, atau infeksi anaerob lainnya.

Pemeriksaan X-ray adalah hal yang wajib. Harus diingat rule of twos: 1

- Two views - Sebuah fraktur atau dislokasi tidak dapat terlihat hanya

dari satu posisi foto X- ray dan setidaknya dibutuhkan dua posisi

(anteroposterior dan lateral) yang harus diambil.

- Two joints – Pada lengan bawah atau tungkai bawah, satu tulang dapat

fraktur dan mengalami angulasi. Angulasi tidak mungkin terjadi

kecuali tulang lainnya juga rusak, atau sendi dislokasi. Keduanya,

sendi atas dan bawah fraktur harus diambil pada film x-ray.

- Two limbs - Pada anak-anak, adanya epifisis yang imatur dapat

membingungkan dengan diagnosis fraktur; foto x-ray dari ekstremitas

yang tidak terluka diperlukan untuk perbandingan.

- Two injuries – cedera yang parah sering menyebabkan cedera pada

lebih dari satu level. Jadi, pada fraktur calcaneum atau femur penting

dilakukan foto x-ray pelvis dan spine.

- Two occasions - Beberapa fraktur yang sangat sulit untuk dideteksi

segera setelah cedera, tapi pemeriksaan x-ray yang lain satu atau dua

minggu kemudian dapat menunjukkan adanya lesi. Contoh umum

adalah undisplaced fraktur ujung distal klavikula, scaphoid, neck

femur dan maleolus lateralis dan juga fraktur stress dan cedera fiseal

yang tidak berpindah dimanapun terjadi.

Computed tomography dan magnetic resonance imaging (MRI)

biasanya tidak diperlukan. Technetium scan tulang dan MRI dapat berguna

17

dalam mendiagnosis stress fraktur sebelum cederanya menjadi jelas pada

foto polos. Angiografi diindikasikan jika dicurigai terdapat cedera arteri.3

X. PENATALAKSANAAN

Dari semua penanganan kecelakaan, atasi syok merupakan langkah

awal dan fraktur dibidai sebelum dipindahkan. Bidai fraktur dengan metode

Thomas-type splint untuk mengurangi perdarahan dan rasa nyeri. Berikan

antibiotik dan analgetik intravena.1

Fraktur Tibia Fibula

Non-operative 3

Reduksi fraktur diikut dengan pengaplikasian long leg cast dengan

pemberian beban secara progresif dapat digunakan untuk mengisolasi dan

menutup fraktur berenergi rendah dengan pergeseran dan pola kominutive

yang minimal.

Cast pada lutut dengan sudut fleksi 0-5º untuk memperbolehkan beban

ditopang secepat mungkin oleh pasien dengan percepatan untuk pemberian

beban secara penuh pada minggu kedua dan keempat.

Setelah empat sampai enam minggu, long leg cast dapat diganti dengan

patella-bearing cast atau fraktur brace.

Kesuksesan union mencapai 97%, namun pemberian beban yang terlambat

dapat menyebabkan penyetuan tulang terlambat atau malunion.

Reduksi fraktur yang dapat diterima

Direkomendasikan angulasi varus/valgus < 5º

Direkomendasikan angulasi anterior/posterior < 10º (disarankan < 5º)

Direkomendasikan deformitas rotasional < 10º dengan eksternal rotasi

dapat ditoleransi lebih baik dibandingkan internal rotasi.

Pemendekan < 1 cm; 5 mm distraksi dapat menunda penyembuhan antara

8-12 bulan.

18

Direkomendasikan jika kontak lebih dari 50%.

Diperkirakan, spina iliaca anteroposterior, bagian tengah dari patella dan

dasar dari jari kedua dalam satu garis.

Waktu untuk Union

Waktu rata-rata adalah 16±4 minggu. Hal ini bervariasi tergantung pada

pola fraktur dan kerusakan jaringan.

Union yang terlambat didefinisikan > 20 minggu.

Fraktur Stres Tibia

Pengobatan terdiri dari penghentian aktivitas yang beresiko.

Sebuah short leg cast mungkin diperlukan, dengan ambulation partial-

weight-bearing.

Fraktur Corpus Fibula

Pengobatan terdiri dari weight bearing yang ditoleransi.

Meskipun tidak diperlukan untuk penyembuhan, imobilisasi dalam waktu

singkat dapat digunakan Nonunion: Timbul saat secara klinis baik secara

klinis dan radiologi, memperlihatkan tanda-tanda potensi untuk union

hilang, termasuk lesi sklerotik dan celah yang tidak berubah dalam

beberapa minggu. Nonunion juga didefinisikan sebagai penyembuhan

yang tidak terjadi dalam 9 bulan setelah fraktur.

untuk meminimalkan rasa sakit.

Nonunion jarang terjadi karena lampiran otot yang luas.

Pengobatan Operatif 3

Intramedullary (IM) Nailing

IM nailing memiliki keuntungan dalam menjaga suplai darah periosteal

dan membatasi kerusakan jaringan lunak. Selain itu, keuntungan

biomekaniknya adalah dapat mengontrol alignment, translasi dan

rotasi. Oleh karena itu direkomendasikan pada sebagian besar pola

fraktur.

19

Locked versus unlocked nail

o Locked nail: Alat ini memberikan kontrol rotasi; efektif dalam

mencegah pemendekan pada fraktur comminutive dan pada

orang-orang dengan kehilangan tulang yang signifikan.

Interlocking screws dapat dibuka pada lain waktu untuk

dinamisasi lokasi fraktur, jika diperlukan, untuk penyembuhan.

o Nonlocked nail: Alat ini memungkinkan impaksi pada lokasi

fraktur dengan weight bearing, tetapi sulit untuk mengontrol

rotasi. Nonlocked nail jarang digunakan.

Reamed versus unreamed nail

o Reamed nail: Hal ini diindikasikan untuk kebanyakan fraktur

tertutup dan terbuka. Hal ini memungkinkan IM splint yang

sangat baik pada fraktur dan penggunaan diameter yang lebih

besar, nail yang lebih kuat.

o Unreamed nail: Hal ini dirancang untuk menjaga suplai darah IM

pada fraktur terbuka di mana suplai periosteal telah hancur. Saat

ini disediakan untuk fraktur terbuka dengan derajat tinggi;

kerugiannya adalah bahwa alat ini secara signifikan lebih lemah

dari reamed nail yang lebih besar dan memiliki risiko yang lebih

tinggi terjadinya implant fatigue failure.

Flexible Nails (Enders, Rush Rods)

Beberapa pin IM yang menggunakan tenaga pegas untuk menahan

angulasi dan rotasi, dengan kerusakan minimal pada sirkulasi medula.

Alat ini jarang digunakan di Amerika Serikat karena dominasi pola fraktur

yang tidak stabil dan sukses dengan interlocking nails.

Hal ini direkomendasikan hanya pada anak-anak atau remaja dengan

physes terbuka.

Fiksasi Eksternal

20

Terutama digunakan pada fraktur terbuka yang parah, juga dapat

digunakan pada fraktur tertutup dengan komplikasi, seperti sindrom

kompartemen, adanya cedera kepala bersamaan, atau luka bakar.

Popularitasnya di Amerika Serikat telah berkurang dengan meningkatnya

penggunaan reamed nails untuk sebagian besar fraktur terbuka.

Tingkat union: Hingga 90%, dengan rata-rata 3,6 bulan untuk union.

Insiden infeksi saluran pin adalah 10% -15%.

Plates and Screws

Biasanya dilakukan pada fraktur yang meluas ke metafisis atau epifisis.

Tingkat keberhasilan yang dilaporkan adalah 97%.

Tingkat komplikasi infeksi, kerusakan luka, dan malunion atau nonunion

meningkat pada pola cedera-energi yang tinggi.

Fraktur Proksimal Tibia

Fraktur ini mencapai sekitar 7% dari semua fraktur diafisis tibia.

Patah tulang ini terkenal sulit untuk nailing, sering terjadi malaligned,

deformitas tersering adalah valgus dan angulasi apeks apeks.

Nailing membutuhkan penggunaan teknik khusus seperti blocking screws.

Penggunaan plat yang dimasukkan secara perkutaneus sering digunakan

akhir-akhir ini.

Fraktur Distal Tibia

Resiko malalignment ada dengan menggunakan IM nail.

Dengan IM nailing, fibula plating atau penggunaan blocking screws

sekrup dapat membantu untuk mencegah malalignment.

Penggunaan plat yang dimasukkan secara perkuteneus sering digunakan

akhir-akhir ini.

21

Fraktur Tibia dengan Fibula yang utuh

Jika fraktur tibia yang tidak mengalami pergeseran, pengobatan terdiri dari

long leg cast dengan early weight bearing. Observasi yang cermat

diindikasikan untuk mengenali kecenderungan terjadinya varus.

Beberapa penulis merekomendasikan IM nailing walaupun fraktur tibia

tidak mengalami pergeseran.

Sangat beresiko terjadinya varus jika ada malunion, terutama pada pasien

dengan usia > 20 tahun.

Fasciotomy

Adanya bukti terjadinya kompartemen syndrome yang merupakan indikasi

untuk dilakukan fasciotomy pada semua empat otot kompartemen tungkai

bawah (anterior, lateral, superfisial dan deep posterior) melalui satu atau

beberapa teknik insisi. Setelah operasi fiksasi fraktur, pembukaan fasia

tidak boleh reapproximated.

XI. KOMPLIKASI (3)

Komplikasi yang dapat terjadi ada 2 jenis, yaitu komplikasi dini dan

komplikasi lanjut. Yang termasuk komplikasi dini adalah syok, emboli

lemak, trauma pembuluh darah besar, trauma saraf, tromboemboli, dan

infeksi. Sedangkan yang termasuk kompliksai lanjut adalah delayed union,

non union, malunion, kaku sendi otot, dan refraktur. 1,4,6

o Malunion:

Hal ini termasuk deformitas yang tidak sesuai dengan posisi anatominya.

o Nonunion:

Hal ini terkait dengan cedera- berkecepatan tinggi, fraktur terbuka

(terutama Gustilo grade III), infeksi, fibula yang intak, fiksasi yang tidak

adekuat dan fraktur yang pada awalnya mengalami pergeseran.

o Dapat terjadi infeksi.

22

o Dapat terjadi kekakuan pada lutut dan / atau pergelangan kaki.

oNyeri pada lutut: Hal ini merupakan komplikasi yang paling umum yang

berhubungan dengan IM tibial nailing.

oKerusakan hardware: Kerusakan nail dan locking screw tergantung pada

ukuran nail yang digunakan dan jenis logamnya. Reamed nail yang lebih

besar memiliki cross screw yang lebih besar; insidens kerusakan nail dan

screw lebih besar pada undreamed nail yang memanfaatkan locking screw

dengan diameteter- kecil.

oNekrosis akibat suhu dari diafisis tibia dengan reaming merupakan hal

yang tidak biasa dan merupakan komplikasi yang serius. Risiko meningkat

dengan penggunaan reamer yang tumpul dan reaming dengan kontrol

tourniquet.

oReflex simpatik distrofi: Hal ini merupakan hal yang paling umum terjadi

pada pasien yang tidak bisa menggunakan bear weight early dan dengan

imobilisasi cast yang lama. Hal ini ditandai dengan nyeri dan bengkak

yang diikuti oleh atrofi ekstremitas. Tanda-tanda radiografi adalah

demineralisasi bercak-bercak pada kaki dan distal tibia serta pergelangan

kaki equinovarus. Hal tersebut diobati dengan stoking kompresi elastis,

weight bearing, blok simpatis, dan orthoses kaki, disertai dengan terapi

fisik yang agresif.

oKompartemen syndrome: Kompartemen anterior merupakan kompartemen

yang paling sering terkena. Tekanan tertinggi terjadi pada saat reduksi

terbuka atau tertutup. Hal ini memerlukan fasiotomi. Kematian otot terjadi

setelah 6 sampai 8 jam. Kompartemen syndrome deep posterior mungkin

terlewatkan karena tidak terkenanya kompartemen superficial diatasnya,

dan menyebabkan claw toes.

oCedera neurovaskular: Cedera vascular jarang terjadi kecuali jika cedera

berkecepatan tinggi, adanya pergeseran nyata, sering pada fraktur terbuka.

Hal ini paling sering terjadi pada arteri tibialis anterior yang melintasi

membran interoseus tungkai bawah bagian proksimal. Hal ini mungkin

memerlukan saphenous vein interposition graft. Nervus peroneal komunis

23

rentan terhadap cedera langsung pada fibula proksimal serta fraktur

dengan angulasi varus yang signifikan. Traksi yang berlebihan dapat

mengakibatkan cedera pada saraf, dan cetakan cast/ padding yang tidak

adekuat dapat mengakibatkan neurapraksia.

o Dapat terjadi emboli lemak.

oDeformitas claw toes. Hal ini terkait dengan jaringan parut pada tendon

ekstensor atau iskemia dari posterior otot kompartemen.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nalyagam S. Principles of Fractures. In: Solomon L. Apley’s System of

Orthopaedics and Fractures. Ninth edition. UK: 2010. p. 687-693.

2. Bucholz, Robert W.; Heckman, James D. Fractures of The Tibia and Fibula.

In: Court-Brown, Charles M. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 7th

Edition. UK: Lippincott Williams & Wilkins. 2006. p. 1868-76.

3. Koval, Kenneth J.; Zuckerman, Joseph D. Handbook of Fractures, 4th

Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.p. 464-75.

4. Thompson, John C. Thigh/Hip: Netter's Concise Orthopaedic Anatomy. 2th

Edition..Philadelphia: Saunders Elsevier. 2010.p. 250-3, 266-8.

5. Agur AMR, Dalley AF. Grant’s Atlas of Anatomy 12th edition. New York:

Lippincott William Wilkins. 2009. p. 422-5.

6. Thompson, John C. Leg and Knee in: Netter's Concise Orthopaedic Anatomy.

2th Edition..Philadelphia: Saunders Elsevier. 2010.p. 294, 316-9.

24

7. Snell RS. The Lower Limb. Clinically Anatomy by Regions. 8th Edition. New

York: Lippincott Williams & Wilkins; p. 595-6.

8. Mostofi SB. Fracture Classification in Clinical Practice. London: Springer.

2006. 59-60.

9. Miller MD, Thompson SR, Hart JA. Review of Orthopaedics 6th Edition.

Philadelphia; Saunder Elsevier. 2012. p. 315-6.

10. James Beaty, Kaser, R james.Rockwood and Wilkins Fracture in Children 7 th

ed.2010.

11. Nalyagam S. Fracture Hip/Thigh. In: Solomon L. Apley’s System of

Orthopaedics and Fractures. Ninth edition. UK: 2010. p. 859-60.

25