INTOKSIKASI NITRAZEPAM

DISUSUN OLEH:

Junila Rosa 030.11.151

Hunied Kautsar 030.10.125

Ghayatrie Healthania 030.10.114

Sanni Rizki 1320221149

Genni Putrianti 030.07.097

Mohammad Oksarian 1320221114

DOSEN PENGUJI

Saebani, SKM., Mkes

Residen Pembimbing

dr. Wian

kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Rumah Sakit Umum Dokter Kariadi

Periode 29 Juni – 15 Juli 2015

SEMARANG

2015

LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui oleh dosen pembimbing, referat dari:

Nama/NIM:

Junila Rosa 030.11.151

Hunied Kautsar 030.10.125

Ghayatrie Healthania 030.10.114

Sanni Rizki 1320221149

Genni Putrianti 030.07.097

Mohammad Oksarian 1320221114

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Universitas Trisakti, Universitas Pembangunan Nasional Veteran

Bagian: Ilmu Kedokteran Forensik

Judul: Intoksikasi Nitrazepam

Dosen Pembimbing: Saebani, SKM, Mkes

Residen Pembimbing: dr.Wian

Diajukan guna melengkapi tugas kepanitraan Ilmu Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang.

Semarang, Juli 2015

Dokter Penguji,

Saebani, SKM, Mkes

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat,

hidayah, serta inayahNya kepada penulis dalam menyelesaikan referat yang berjudul “

INTOKSIKASI NITRAZEPAM”, sebagai salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik Ilmu

Kedokteran Forensik dan Medikolegal di RSUP Dr. Kariadi Semarang.

Penulis juga ingin menyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak

Saebani, SKM, Mkes sebagai dosen penguji dan dr.Wian, sebagai residen pembimbing dalam

penulisan referat ini.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan, karen itu penulis

mohon maaf bila terdapat beberapa kesalahan di dalamnya. Penulis juga mengharapkan

kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki kekurangan referat ini di kemudian

hari.

Akhir kata, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Atas perhatian

yang diberikan, penulis mengucapkan terimakasih.

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan .................................................................................................... 1

Kata Pengantar ........................................................................................................... 1

Daftar Isi .................................................................................................................... 1

Bab 1. Pendahuluan .................................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang ........................................................................................ 1

1.2. Rumusan Masalah ................................................................................... 1

1.3. Tujuan Penulisan ...................................................................................... 1

1.4. Manfaat Penulisan .................................................................................... 1

Bab II. Tinjauan Pustaka ............................................................................................. 1

2.1. Nitrazepam ............................................................................................... 1

2.1.1. Definisi ....................................................................................... 1

2.1.2. Kegunaan..................................................................................... 1

2.1.3. Farmakodinamik ........................................................................ 1

2.1.4. Farmakokinetik ......................................................................... 1

2.1.5. Dosis dan Cara Penggunaan........................................................ 1

2.1.6. Indikasi, Kontraindikasi, Efek Samping ..................................... 1

2.2. Intoksikasi Nitrazepam .............................................................................. 1

2.2.1. Definisi ....................................................................................... 1

2.2.2. Etiologi ....................................................................................... 1

2.2.3. Gejala Klinis................................................................................ 1

2.2.4. Pemeriksaan Intoksikasi ............................................................. 1

2.2.5. Tatalaksanaan Intoksikasi............................................................. 1

2.3. Medikolegal Intoksikasi Nitrazepam .......................................................... 1

2.4. Kasus ............................................................................................................. 1

Bab. III. Penutup ................................................................................................................ 1

3.1. Kesimpulan ................................................................................................... 1

3.2. Saran ............................................................................................................. 1

Daftar Pustaka ................................................................................................................. 1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Nitrazepam masuk kelompok obat yang disebut benzodiazepines. Obat ini

mempengaruhi zat kimia di otak yang bisa saja menjadi tidak seimbang.  Ketidakseimbangan

zat kimia dalam otak  dapat menyebabkan gangguan kecemasan dan kegelisahan.

Lorazepam digunakan untuk mengobati gangguan kecemasan. Pada tahun 2011,

data yang didapatkan Badan POM bekerjasama dengan POLRI, menunjukkan jenis

psikotropika yang paling sering disalahgunakan adalah psikotropika golongan III dan IV,

sejumlah 14 sample yang terdiri atas Nitrazepam (28,57%), alprazolam (28,57), Clonazepam

(7,14%), diazepam (21,43%), Estazolam (7,14%), Phenobarbital (7,14%). 4

Penelitian mengenai angka kematian terkait penyalagunaan nitrazepam yang

dilakukan oleh Departemen Kedokteran Forensik di Sydney selama tahun 1997-2012

didapatkan sebanyak 412 kematian. Dari angka tersebut, 80% samplemempunyai riwayat

penggunaan obat-obatan dan alkohol, 57% pecandu obat-obat dengan cara menyuntikan, 32%

didapatkan positif Hepatitis C.

Toksikologi forensik adalah salah satu dari cabang ilmu forensik. Menurut Saferstein

yang dimaksud dengan Forensic science adalah “the application of science to law”, maka

secara umum ilmu forensik dapat dimengerti sebagai aaplikasi untuk pemanfaatan ilmu

pengetahuan tertentu untuk penegakan hukum da peradilan. Ilmu toksikologi adalah ilmu

yang menelaah tentang kerja dan efek berbahaya zat kimia atau racun terhadap zat kimia atau

racun terhadap mekanisme biologis suatu organisme. 6

Gambaran kasus yang memerlukan pemeriksaan toksikologi forensik meliputi

kematian akibat keracunan., kecelakaan fatal maupun tidak fatal yang dapat mengancam

nyawa sendiri maupun orang lain (yang umumnya diakibatkan oleh pengaruh obat-obatan,

alkohol atau narkoba) dan penyalagunaaan narkoba dan kasus-kasu keracunan yang terkait

dengan pemakaian obat, makanan, kosmetik, alat kesehatan dan bahan berbahaya kimia

lainnya yang tidak memenuhi standar kesehatan.

Angkah kejadian intoksikasi Nitrazepam berdasarkan penelitian dari Departemen

Toksikologi Forensik di Swedia pada tahun 2013 melalui pemeriksaan otopsi, cenderung

lebih banyak terjadi pada jenazah dengan jenis kelamin laki-laki (74%) dibandingkkan

perempuan (26%) dan lebih dominan pada rentang umur 20-40 tahun dibandingkan rentang

umur 40-80 tahun. 7

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas maka penulis ingin mengetahui penyalagunaan

nitrazolam, farmakologis nitrazolam, hukum yang mengatur psikotropika, dan contoh kasus

penyalagunaan nitrazepam.

1.3. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum:

Mengetahui intoksikasi dari penggunaan nitrazepam

2. Tujuan Khusus:

a. Mengetahui definisi dari intoksikasi

b. Mengetahui dan memahami farmakodinamik dari nitrazepam

c. Mengetahui dan memahami farmakokinetik dari nitrazepam

d. Mengetahui tanda dan gejala dari intoksikasi nitrazepam

e. Mengetahui dan memahami hukum yang mengatur penggunaan zat

psikotropika di Indonesia.

1.4. Manfaat Penulisan

1. Bagi Mahasiswa

a. Melatih kemampuan mahasiswa dalam penyusunan referat

b. Menambah pengetahuan mengenai intoksikasi dari penyalagunaan

Nitrazepam

2. Bagi Instansi Terkait

Menambah bahan referensi bagi dokter dan calon dokter dalam memahami

intoksikasi dari penyalagunaan nitrazepam.

3. Bagi Masyarakat

Memberikan informasi dan pengetahuan terhadap masyarakat mengenai

intoksikasi dari penyalagunaan nitrazepam.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Nitrazepam

2.1.1 Definisi Nitrazepam

Nitrazepam adalah obat yang dikategorikan sebagai

nitrobenzodiazepine, kelas 1,4 benzodiazepine, nama senyawa

kimianya 7-nitro-5-phenyl-1,3-dihydro-2H-1,4-benzodiazepine-2-

one dengan posisi 5 dan 7 ditempatin oleh golongan phenyl dan

nitro. Formula molekul untuk senyawa ini adalah C15H11N3O3.

Sifat fisika dan kimiawinya adalah tidak berbau, tidak

berasa, bubuk kristal kuning, tidak larut di air tapi larut di

chloroform, ethanol, eter dan asam anorganik. Mempunyai berat

molekul 281.3 g/mold an titik lelehnya 226°-229°C.a

Nitrazepam memiliki nama dagang diantaranya Dumolid,

Alodarm, Arem, Insomo, Insomnia, Mogadon, Nitrados, Nitsosun,

Ormodon, Paxadorm, Remnos dan Somnite. Nitrazepam lebih dikenal masyarakat dengan

nama Nipam, BK, MG, Lekso, Dum, Koplo atau Rohyp.

2.1.2 Efek Nitrazepam

Obat ini adalah obat sedasi-hipnotik dari kelas benzodiazepine, yang digunakan untuk

mengurangi gejala anxietas dan insomnia. Efek sedasi akan menurunkan kecemasan dan

memberikan efek ketenangan. Sedangkan obat hipnotik akan menimbulkan rasa mengantuk

dan mendorong onset dan kelanjutan dari fase-fase tidur. Selain itu, nitrazepan juga memiliki

efek motor-impairing properties seperti amnestik, anti-konvulsi, merelaksasi otot rangka.

Peningkatan dosis yang lebih tinggi dari yang dibutuhkan akan menyebabkan

terjadinya fase anastesi secara umum. Jika dosis lebih ditingkatkan lagi, obat sedasi-hipnotik

akan mendepresi sistem respirasi dan pusat vasomotor di medulla, yang mengarah kepada

koma dan kematian.b

Dibawah ini akan diuraikan beberapa efek obat sedasi-hipnotik golongan

benzodiazepine yang salah satunya merupakan nitrazepam, antara lain :b

a. Sedasi

Obat sedasi-hipotik memberikan efek ketenangan dengan penurunan kecemasan

secara bersamaan dengan dosis obat yang rata-rata rendah. Kebanyakan kasus,

efek dari sedasi dan hipnotik diikuti oleh efek depresi dari psikomotor dan fungsi

kognitif.

b. Hipnosis

Obat sedasi-hipnotik dapat menginduksi tidur jika dosis yang lebih tinggi

diberikan. Efek umum yang diberikan akibat obat sedasi hipnotik pada pola tidur

normal antara lain : (1) masa laten onset tidur menurun (waktu untuk tertidur), (2)

durasi dari tahap 2 tidur nonrapid eye movement (NREM) meningkat, (3) durasi

dari tidur REM menurun, durasi tahap 4 tidur NREM gelombang lambat menurun.

c. Anastesi

d. Anti-konvulsan

Obat yang digunakan untuk mencegah atau menurunkan keparahan kejang.

e. Antispasmodik

Obat yang dapat mensupresi spasme. Spasme biasanya disebabkan oleh kontraksi

otot polos, khususnya tubular organ. Efeknya mencegah spasme pada abdomen,

usus dan kandung kemih

f. Relaksasi otot

Dalam hal ini memberikan efek inhibisi reflex pada post-synaps dan transmisinya,

selain itu juga mendepresi transmisi pada skeletal neuromuscular junction dalam

dosis tinggi.

g. Efek pada fungsi pernafasan dan kardiovaskular

Sedasi-hipnotik dapat menyebabkan depresi pernafasan yang signifikan pada dosis

terapi, jika digunakan oleh pasien yang memiliki penyakit paru. Efeknya

tergantung dengan dosis yang diberikan. Depresi dari pusat pernafasan dapat

terjadi sehingga menyebabkan kematian jika terjadi kelebihan dosis pada obat

sedasi-hipnotik.

Dosis obat yang menyebabkan hipnotik, tidak memberikan efek pada sistem

kardiovaskular jika pada kondisi tubuh sehat. Akantetapi, keadaan hipovolemik, gagal

jantung, dan kelainan jantung lain, kemungkinan dapat menyebabkan depresi dari

kardiovaskular. Pada dosis toksik, kontraksi miokardium dan pembuluh darah keduanya

mengalami depresi yang menyebabkan kolapsnya sistem vaskular.

2.1.3. Farmakodinamika

Efek golongan benzodiazepine mempengaruhi susunan saraf pusat (SSP) dengan

memberi efek, sedasi, hipnotik, mengurangi anxietas, relaksasi otot dan anti-konvulsi.

a. Susunan Saraf Pusat

Walaupun benzodiazepine mempengaruhi semua tingkatan aktivitas saraf, namun

beberapa derivat benzodiazepine pengaruhnya lebih besar terhadap SSP dari derivat yang

lain. Benzodiazepine tidak mampu menghasilkan tingkat depresi saraf sekuat golongan

barbiturate atau anestesi umum lainnya. Semua benzodiazepine memiliki profil farmakologi

yang hampir sama, namun efek utamanya sangat bervariasi, sehingga indikasi kliniknya dapat

berbeda. Peningkatan dosis benzodiazepine menyebabkan depresi SSP yang meningkat dari

sedasi ke hipnotis, dan dari hipnosis ke stupor. Keadaan ini sering dinyatakan sebagai efek

anastesi, tapi obat golongan ini tidak benar-benar memperlihatkan efek anestesi umum yang

spesifik, karena kesadaran pasien tetap bertahan dan relaksasi otot yang diperlukan untuk

pembedahan tidak tercapai. Namun pada dosis preanestetik, benzodiazepine menimbulkan

amnesia anterograd terhadap kejadian yang berlangsung setelah pemberian obat. Sebagai

anestesi umum untuk pembedahan, benzodaizepin harus dikombinasikan dengan obat

pendepresi SSP lain. Belum dapat dipastikan, apakah efek ansietas benzodiazepine identik

dengan efek hipnotik sedatifnya atau merupakan efek lain.

Beberapa benzodiazepine menginduksi hipotonia otot tanpa gangguan gerak otot

normal, obat ini mengurangi kekakuan pada pasien cerebral palsy.

Mekanisme kerja dan tempat kerja pada SSP

Kerja benzodoazepin terutama merupakan interaksinya dengan reseptor

penghambat neurotransmitter yang diaktifkan oleh asam gamma amino butirat

(GABA). Reseptor GABA merupakan protein yang terikat pada membrane

dan dibedakan dalam 2 bagian besar sub-tipe, yaitu reseptor GABAA dan

reseptor GABAB.

Reseptor inotropik GABAA terdiri dari 5 atau lebih sub unit (bentuk

majemuk α, β, dan γ subunit) yang membentuk suatu reseptor kanal ion

klorida kompleks. Reseptor ini berperan pada sebagian besar besar

neurotransmitter di SSP.

Reseptor GABAB, terdiri dari peptide tunggal dengan 7 daerah

transmembran, digabungkan terhadap mekanisme signal transduksinya

oleh protein-G.

Benzodiazepine bekerja pada reseptor GABAA, tidak pada reseptor GABAB.

Benzodiazepine berikatan langsung pada sisi spesifik (subunit γ) reseptor

GABAA (reseptor kanal ion Klorida kompleks), sedangkan GABA berikatan

pada subunit α atau β. Pengikatan ini akan menyebabkan pembukaan kanal

klorida, memungkinkan masuknya ion klorida kedalam sel, menyebabkan

peningkatan potensial elektrik sepanjang membrane sel dan menyebabkan sel

sukar tereksitasi.

b. Pernapasan

Benzodiazepin hanya berefek sedikit pada pernafasan, dosis hipnotik tidak berefek

pada pernafasan orang normal. Penggunaannya perlu diperhatikan pada anak-anak dan

individu yang menderita kelainan fungsi hati. Pada dosis yang lebih tinggi, misalnya pada

anestesi premedikasi atau preendoskopi, benzodiazepine sedikit mendepresi ventilasi alveoli

dan menyebabkan asidosis respiratoar, hal ini terjadikarena hipoksia lebih terangsang

daripada peransangan hiperkapnia; efek ini terutama terjadi pada pasien dengan PPOK yang

dapat mengakibatkan menurunkan ventilasi alveolar dan Po2, serta peningkatan Pco2 dan

menyebabkan narcosis CO2. Obat ini dapat menyebabkan apnea selama anestesi atau bila

diberi bersama opiat. Gangguan pernapasan yang berat pada intoksikasi benzodiazepine

biasanya memerlukan bantuan pernapasan hanya bila pasien juga mengkonsumsi obat

pendepresi SSP yang lain, terutama alkohol.

c. Sistem Kardiovaskuler

Pada dosis praanestesia semua benzodiazepine dapat menurunkan tekanan darah dan

meningkatkan denyut jantung.

d. Saluran cerna

Diduga dapat memperbaiki berbagai gangguan saluran cerna yang berhubungan

dengan adanya ansietas. Diazepam secara nyata menurunkan sekresi cairan lambung waktu

malam.

2.1.4 Farmakokinetik

1. Absorpsi

Nitrazepam diserap cukup cepat dari saluran pencernaan. Waktu untuk konsentrasi

puncak adalah sekitar 2 jam (0,5 sampai 5 jam). Penyerapan makanan bersamaan dengan

nitrazepam berkurang sekitar 30%. Kurva penyerapan nitrazepam pada relawan muda dan

pada pasien usia lanjut yang sakit disajikan pada Gambar 2. Bioavailabilitas bervariasi dari

54% (oral) sampai 94% (iv). Rasio rata-rata penggunaan secara oral / intravena daerah di

bawah kurva waktu konsentrasi sekitar 0,9.

2. Distribusi

Nitrazepam adalah obat lipofilik dan melintasi hambatan membran tubuh secara

mudah. Konsentrasi di cairan serebrospinal, sekitar 10% dari total tingkat plasma, mirip

dengan fraksi protein bebas dari plasma. Meskipun terdapat variasi dari masing-masing

individu, rasio CSF / plasma meningkat secara signifikan. Hal ini terjadi mungkin karena

memperlambat kehilangan nitrazepam dari kompartemen lipid dari CNS (perkiraan paruh di

CSF 68 jam, dalam plasma 27 jam). Konsentrasi nitrazepam dalam plasma yang secara

signifikan lebih rendah daripada yang terikat protein dalam serum 4 jam setelah pemberian

obat. Oleh karena itu paruh dalam plasma secara signifikan lebih lama (rata-rata 40 jam)

dibandingkan serum (berarti 30 jam). Farmakokinetik pada distribusi terlihat rumit oleh

karena terjadinya konsentrasi maksimum kedua mungkin dalam plasma sekitar 4 sampai 8

jam. Tingginya 'sensitivitas' untuk nitrazepam mungkin dijelaskan dengan perubahan

distribusi obat dan memberikan alasan untuk mengurangi dosis nitrazepam pada orang tua.

3. Metabolisme

Metabolisme terjadi di hati untuk 7-aminonitrazepam menjadi 7-acetamidonitrazepam

dan hydroxylated. Nitrazepam tidak menyebabkan induksi enzim hati atau inhibisi dengan

pengobatan jangka panjang.

4.Eliminasi

Fase eliminasi dari nitrazepam terjadi sekitar 4 sampai 12 jam setelah pemberian obat.

Nitrazepam ditandai dengan kehilangan yang lambat dari tubuh manusia. Pada usia yang

berbeda dengan paruh mirip, kecuali untuk pasien lansia, yang menunjukkan waktu paruh

berkepanjangan (sekitar 40 jam). Ini mungkin disebabkan oleh peningkatan volume

distribusi. Hilangnya nitrazepam sebagian dibatasi oleh distribusi dari jaringan ke darah

(mirip dengan flunitrazepam).

5.Eksresi

Urin

Nitrazepam terutama diekskresikan sebagai metabolit urin. Penghapusan total ginjal

selama 120 jam setelah pemberian oral pertama merupakan sekitar 70%. Para peneliti yang

sama menemukan 93% setelah pemberian intravena. Hanya sekitar 1% dari dosis

diekskresikan dalam urin sebagai nitrazepam tidak berubah. Metabolit utama dalam urin

manusia 7 -aminonitrazepam dan 7-acetamidonitrazepam yang bebas dan terkonjugasi.

Variasi antarindividu total metabolit diekskresi sangat besar, berkisar antara 17 dan 99% dari

dosis yang diberikan. Dari jumlah ini, jumlah metabolit terkonjugasi rata-rata 57%.

Feses

Ekskresi fekal dari nitrazepam sekitar 14-26% ditemukan dalam feses setelah dosis

30mg, tetapi hanya 2% setelah dosis 4mg. Dengan dosis klinis biasa, ekskresi feses

tampaknya kurang terlihat.

2.1.5. Dosis

Dosis yang biasa digunakan untuk anak < 1 mg/kg/hari dan pada dewasa < 0,5

mg/kg/hari. Pada kebanyakan pasien, dosis yang digunakan berkisar 1,25 – 10 mg/hari.

Berikut adalah kadar dan jumlah dosis Nitrazepam dalam organ tubuh:

Sumber Dosis Terapi Dosis Toksik Dosis Lethal

Darah

Urin

Liver

Ginjal

Otak

Otot Skeletal

0.01-0.06 mg/L 0.2 mg/L 0.5-9 mg/L

6-10 mg/L

0.06-4 mg/kg

0.08-0.7 mg/kg

0.4 mg/kg

2.1 mg/kg

2.1.6. Cara Penggunaan

Cara penggunaan Nitrazepam adalah secara oral yang sangat umum digunakan.

Penggunaan secara intravena sering menimbulkan dampak buruk secara cepat yaitu berupa

toksikasi sistemik dan CNS (central nervous system), iritasi jaringan local sekitar dan reaksi

paradox.

2.1.7. Indikasi

Indikasi dari penggunaan Nitrazepam dianjurkan untuk digunakan dalam jangka pendek pada

pengobatan insomnia dengan dosis terapi yang biasa digunakan.

2.1.8. Kontraindikasi

Kontraindikasi dari penggunaan Nitrazepam adalah hipersensitivitas, penyakit pernapasan

yang berat dan kronis, gangguan fungsi hati serta sangat diperhatikan pada pasien dengan

gangguan ginjal. Penggunaan pada masa kehamilan tidak dianjurkan, karena telah ada yang

melaporkan dapat terjadinya gejala neonatal withdrawal. Penelitian telah membuktikan

adanya kelainan janin dalam penggunaan benzodiazepine serta turunannya pada masa

kehamilan trimester pertama. Nitrazepam diekskresikan juga dalam ASI, sehingga tidak

boleh digunakan oleh ibu menyusui.

2.1.9. Efek Samping

Efek samping yang umum, yang terjadi dari penggunaan Nitrazepam adalah mengantuk dan

pusing. Dalam hal ini telah ada laporan terjadinya amnesia anterograde. Hal ini terjadi karena

penggunaan dengan dosis maksimum, bahkan dapat juga terjadi dengan dosis terapi yang

normal atau dapatjuga terjadi ketika dikombinasikan dengan pemakain obat-obatan depresn

SSP lainnya. Laporan yang sangat jarang terjadi dapat mengakibatkan angioedema dan reaksi

anafilaksis pada penggunaan Nitrazepam ini. Nitrazepam (dan benzodiazepin lainnya) dapat

meningkatkan depresi, dan tidak direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama. Obat-

obatan ini juga dapat menyebabkan kebingungan dan gejala psikotik pada skizofrenia serta

mania. Beberapa laporan juga mengatakan dapat terjadi reaksi paradoks seperti agitasi,

halusinasi dan agresi.

2.2 Intoksikasi

2.2.1 Definisi intoksikasi

Intoksikasi menurut WHO adalah kondisi yang mengikuti masuknya suatu zat

psikoaktif yang mengikuti masuknya suatu zat pasikoaktif yang menyebabkan gangguan

kesadaran, kognisi, persepsi, afek, perilaku, fungsi, dan respon psokologis.

Intoksikasi sangat bergantung pada tipe dan dosis dari zat tersebut dan dipengaruhi

oleh toleransi masing-masing individu dan faktor lainnya. Sering kali, sebuah zat di gunakan

untuk mencapai derajat tertentu keracunan. Intoksikasi akut sebutan ICD 10 untuk gejala

klinik intoksikasi . Komplikasi dapat berupa trauma, vomitus, delirium, coma, dan konvulsi,

tergantung dari substansi dan metode penggunaan.

www.who.int/substance_abuse/terminology/acute_intox/en/

2.2.2 Gejala Intoksikasi Nitrazepam

Tabel. 1 Adverse reactions attributed to nitrazepam

Site disturbance Manifestasi Klinis

Central Nervous System Depression Drowsiness, fatique, confusion,ataxia

Central Nervous System stimulation or

excitation

Nightmare, hallucinations, insomnia,

agitation

Cutaneus reactions Rash, Pruritus

Other adverse reaction Headache, gangguan gastrointestinal, depresi

pernafasan

Greenblatt DJ . Allen MD . Toxicity of Nitrazepam in Elderly : A Report From The

Boston Collaborative Drug Surveillance Program. 1978;5,407-413

Dose Related Toxicity

Dose related toxicity pada nitrazepam berpengaruh terhadap central nervous system,

biasanya terjadi pada awal pengobatan dan mengilang dengan penurunan dosis. Nitrazepam

juga cenderung untuk berkurang durasi pengobatannya dikarenakan adanya peningkatan dari

toleransi.

Sedasi / Drowsiness

Gejala ini adalah gejala yang paling sering dikeluhkan pasien dan dilaporkan lebih

dari 40 % pada pasien yang mendapat terapi nitrazepam.

Ataxia

Gerakan tidak terkoordinasi atau ataxia kemungkinan adalah gejala nomor dua yang

paling sering ditemukan pada penderita intoksikasi. Menurut penelitian ataxia ditemukan

pada 5 -50 % pasien yang mengkonsumsi nitrazepam pada long term terapi penggunaan

nitrazepam.

behavioral Abnormalities

Perubahan perilaku dan personalitas yang signifikan seperti hiperaktif, perhatian mudah

teralih, restlessness (kurang butuh istirahat), iritabilitas dan agresive dapat terjadi dengan

penggunaan jangka panjang dari benzodiasepin. Nitrazepam juga menginduksi gejala lain

seperti nightmare, insomnia, dan agitasi

Gejala lain yang sering timbul

Kelemahan otot, fatigue, dan hipotonia terkadang dilaporkan muncul setelah penggunaan

nitrazepam.Benzodiazepin tidak boleh diberikan pada pasien dengan myasthenia gravis.

Gangguan visual , penglihatan buran dan diplopia juga dapat terjadi pada penggunaan

benzodiazepine tetapi jarang terjadi.

Anti Epileptic Drugs .Levy RH. Mattson RH. Benzodiazepine Adverse Effect. 5 th editions.

Philladelpia. Lippincot Willians and Wilkins. Pg 215-219

Pemeriksaan Luar

Kasus keracunan merupakan kasus yang cukup rumit, karena gejala sebelum kematian dan tanda-tanda setelah kematian umumnya samar-samar, sedangkan keterangan dari penyidik pun kadang sangat minim.

Nitrazepam dilaporkan berhubungan dengan kejadian kematian yang tidak dapat dijelaskan pada 6 anak-anak dengan umur rata-rata 27,8 bulan yang menerima terapi inisial nitrazepam dengan dosis 0,3-06 mg/kg/hari. 6 kasus yang terjadi overdosis telah dilaporkan, satu diantaranya di akibatkan konsumsi 250 mg nitrazepam. Biasanya pada kasus-kasus keracunan nitrazepam, akan ditemukan kemasan obat tersebut yang berserakan di sekitar pasien.

Anamnesa atau pun aloanamnesa merupakan komponen yang cukup penting, pada keracunan oleh nitrazepam biasanya didapatkan riwayat psikiatri khususnya gangguan cemas, gangguan panik, gangguan tidur dan depresi pada korban. Kadang perlu ditanyakan juga riwayat penggunaan obat jangka panjang nitrazepam atau obat-obat lain. Informasi diatas juga bisa didapatkan melalui catatan rekam medis rumah sakit, informasi dari keluarga, teman, maupun saksi-saksi yang berkaitan. Keterangan-keterangan ini akan diperkuat dengan temuan pada pemeriksaan luar.

Pada pemeriksaan luar, biasanya dapat ditemukan pupil menjadi miosis atau sering disebut dengan istilah pin point. Pin point adalah keadaan dimana pupil menjadi miosis karena kontraksi dari pupil yang di sebabkan oleh efek dari obat atau racun tersebut. Keadaan pin point ini akan bertahan walaupun kaku mayat sudah muncul.

Pemeriksaan Dalam

Tanda–tanda yang khas pada intoksikasi nitrazepam sukar didapat, namun masih ada beberapa petunjuk yang dapat dipakai sebagai acuan. Pada pemeriksaan dalam, dapat ditemukan kongesti viseral dan otak serta edema paru.

Pada pemeriksaan patologi anatomi, paru-paru menunjukan kongesti pseudohemoragik. Pada mesencephalon, ditemukan thrombosis kapiler dengan infiltrasi granulosit, dikelilingi oleh jaringan yang edema dan sel saraf yang degenerasi.

Gambar. Mesencephanlon, terdapat infiltrat thrombi dikelilingi oleh area yang edema.

Sangat sering dalam analisis toksikologi forensik pada kasus keracunan tidak ditemukan senyawa induk, melainkan metabolitnya. Sehingga dalam melakukan analisis toksikologi forensik, senyawa metabolit juga merupakan target analisis. Nitrazepam dan metabolitnya dapat ditemukan di dalam beberapa organ di akibatkan proses distribusinya di dalam tubuh. Dapat ditemukan di darah, serum, vitreus humour, hati, pankreas, dan urin, dan terutama pada jaringan otak. Para dokter hendaknya mengetahui dengan baik bahan apa yang harus di ambil, cara mengawetkan dan cara pengiriman.1

Darah jantung diambil secara terpisah dari sebelah kanan dan sebelah kiri masing-masing sebanyak 50 ml. darah tepi sebanyak 30-50 ml, di ambil dari vena iliaka komunis, bukan darah dari vena porta. Organ lain yang di ambil yaitu otak, jaringan lipoid di dalam otak mempunyai kemampuan untuk menahan racun. Hati, hati merupakan tempat detoksikasi tubuh terpenting. Organ ini mempunyai kemampuan untuk mengkonsentrasikan racun-racun sehingga kadar racun dalam hati bisa sangat tinggi. Urin, penting karena tempat ekskresi sebagian besar racun sehingga dapat untuk tes pendahuluan (spot test). Sebagai contoh temuan yang muncul pada pemeriksaan salah satu kasus intoksikasi nitrazepam di bawah ini. 1

Keterangan konsentrasi molar nitrazepam

Konsentrasi molar 7-aminonitrazepam

Pemeriksaan Penunjang

Walaupun nitrazepam memiliki kadar terapeutik yaitu 0,01-0,06 mg/L dalam darah, namun dapat menimbulkan kadar toksik dalam darah apabila mencapai kadar 0,2 mg/L. Kemudian kadar yang dapat mengakibatkan kematian atau dosis letal dalam darah adalah 0,5-9 mg/L. Kadar letal ini pun dapat ditemukan apabila dalam urin 6-10 mg/L, kadar di hati 0,06-4 mg/kg, ginjal 0,08-0,7 mg/kg, otak 0,4 mg/kg, dan otot skeletal 2,1 mg/kg. data tersebut tergambarkan dalam tabel di bawah ini.2

Konsentrasi terapetik nitrazepam adalah 0,035 sampai 0,084 mg/L. konsentrasi minimum toksik dari darah femoral dari 7-aminonitrazepam yang merupakan hasil metabolit nitrazepam di estimasikan sebanyak 0,5 mg/L.3

2.2.5 Tatalaksana Intoksikasi Nitrazepam

Pada setiap kasus intoksikasi , langkah pertama yang harus dilakukan adalah dengan

mengecek Airway, Breathing, dan Circulation dari pasien. Tatalaksana pada keracunan

benzodiazepine yang paling mendasar adalah dengan supportive care dan monitoring.

Tatalaksana biasanya bergantung dengan jenis obat dan dosis obat yang digunakan. Jika obat

di gunakan dalam waktu kurang dari dua jam , dapat dilakukan gastric lavage. Dengan

procedure ini sebuah tube yang besar dimasukkan ke dalam lambung melalui mulut. Volume

air yang cukup besar dapat mendorong racun dan membersihkan fragment pili. Gastric lavage

hanya digunkan pada pasien yang mengkonsumsi obat secara oral.

Available on www.emedicinehealth.com/script/main/mobilearth-emh.asp?

articlekey=58913

Accesed on; July 4th 2015.

Selain itu juga dibutuhkan terapi kombinasi yang bertujuan :

Mengurani efek obat dalam tubuh

Mengurangi asorbsi lebih lanjut

Mencegah komplikasi jangka panjang

1. Terapi Pre Hospital

Terapi pre hospital untuk pasien dengan keracunan benzodiazepine termasuk di

bawah ini:

- Monitoring Jantung

- Terapi oksigen dan airway support

- IV akses

- Penentuan glukosa sewaktu dan pemberian D5 jika perlu

Naloxone dapat diberikan pada pasien dengan dosis yang sangat rendah (0.05 mg

dengan peningkatan secara bertahap) , jika diagnosis masih tidak jelas dan diduga

mengkonsumsi opiate ( misal jika pasien memiliki depresi pernafasan ). Pada

penelitian dikatakan Naloxone adalah antagonis dari respetor Gama Aminobutyric

Acid (GABA) . Lebih jauh dikatakan naloxone dapat mengantagonize berbagai

macam gangguan tingkah laku yang di induksi oleh benzodiazepine.

Flumazenil adalah antagonis reseptor GABA yang dapat digunakan sebagai

pengangkal untuk overdosis benzodiazepine secara cepat karena onsetnya cepat

namun kerjanya kurang lebih setengah samapi satu jam. Flumazenil dapat digunakan

sebagai manajemen dari persistent withdrawal symptom dari penggunaan

benzodiazepine. Dosis yang di gunakan adalah antara 1.0 sampai 2.0 mg flumazenil

bolus iv selama 1 sampai 3 jam .Obat ini kontraindikasi pada pasien yang berada

dalam penggunaan benzodiazepine jangka panjang , atau pada pasien yang memiliki

takikardi, kompleks QRS yang melebar pada EKG , tanda-tanda anti kolinergik.

Karena kontra indikasi ini dan kemungkinan dapat menyebabkan efek samping

pusing, mual , muntah,sampai gejala berat termasuk kejang dan efek pada jantung.

disebagian besar kasus tidak ada indikasi untuk pengggunaan flumazenil dalam

pengelolaan overdosis benzodiazepine karena risiko pad umumnya lebih besar

daripad manfaat.

Hood SD. Norman A. Hince DA. Benzodiazepine dependence and its treatment

with dose flumazenil. British Journal Of Clinical Pharmacology. 2012.77:2.285-

294

2.3. Aspek medikolegal intoksikasi nitrazepam

PSIKOTROPIKA

Menurut UU RI No 5/1997, Psikotropika adalah: zat atau obat, baik alamiah maupun

sintetis bukan narkotika, yang berkhasiat psikoaktif melalui pengaruh selektif pada susunan

saraf pusat yang menyebabkan perubahan khas pada aktivitas mental dan perilaku.3

Psikotropika terdiri dari 4 golongan:

1. Golongan I : Psikotropika yang hanya dapat digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan

dan tidak digunakan dalam terapi, serta mempunyai potensi kuat mengakibatkan

sindroma ketergantungan. Contoh: Ekstasi.

2. Golongan II : Psikotropika yang berkhasiat pengobatan dan dapat digunakan dalam

terapi dan atau untuk tujuan ilmu pengetahuan serta mempunyai potensi kuat

mengakibatkan sindroma ketergantungan. Contoh: Amphetamine.

3. Golongan III : Psikotropika yang berkhasiat pengobatan dan banyak digunakan dalam

terapi dan atau untuk tujuan ilmu pengetahuan serta mempunyai potensi sedang

mengakibatkan sindroma ketergantungan. Contoh: Phenobarbital.

4. Golongan IV : Psikotropika yang berkhasiat pengobatan dan sangat luas digunakan

dalam terapi dan atau untuk tujuan ilmu pengetahuan serta mempunyai potensi ringan

mengakibatkan sindroma ketergantungan. Contoh: Diazepam, Nitrazepam.

hal- hal penting menyangkut psikotropika tercantum pada UU no.5 tahun 1997 tentang

psikotropika:

Pasal 2

(1) Ruang lingkup pengaturan di bidang psikotropika dalam undang-undang ini adalah segala

kegiatan yang berhubungan dengan psikotropika yang mempunyai potensi mengakibatkan

sindroma ketergantungan.

(2) Psikotropika yang mempunyai potensi mengakibatkan sindroma ketergantungan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digolongkan menjadi :

a. psikotropika golongan I;

b. psikotropika golongan II;

c. psikotropika golongan III;

d. psikotropika golongan IV.

(3) Jenis-jenis psikotropika golongan I, psikotropika golongan II, psikotropika golongan III,

psikotropika golongan IV sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk pertama kali ditetapkan

dan dilampirkan dalam undang-undang ini, yang merupakan bagian yang tak terpisahkan.

(4) Ketentuan lebih lanjut untuk penetapan dan perubahan jenis-jenis psikotropika

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur oleh Menteri.

Pasal 3

Tujuan pengaturan di bidang psikotropika adalah :

a. menjamin ketersediaan psikotropika guna kepentingan pelayanan kesehatan dan ilmu

pengetahuan;

b. mencegah terjadinya penyalahgunaan psikotropika;

c. memberantas peredaran gelap psikotropika.

Pasal 4

(1) Psikotropika hanya dapat digunakan untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan/atau

ilmu pengetahuan.

(2) Psikotropika golongan I hanya dapat digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan.

(3) Selain penggunaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), psikotropika golongan I

dinyatakan sebagai barang terlarang.

Pasal 59

(1) Barang siapa:

a. menggunakan psikotropika golongan I selain dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2); atau

b. memproduksi dan/atau menggunakan dalam proses produksi psikotropika golongan

I sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6; atau

c. mengedarkan psikotropika golongan I tidak memenuhi ketentuan sebagaimana

dimaksud dalam pasal 12 ayat (3); atau

d. mengimpor psikotropika golongan I selain kepentingan ilmu pengetahuan; atau

e. secara tanpa hak milik, menyimpan dan/ atau membawa psikotropika golongan I.

dipidana dengan pidana penjara paling singkat 4 (empat) tahun, paling lama 15 (lima belas)

tahun dan pidana denda paling sedikit Rp. 150.000.000,00 (seratus lima puluh juta rupiah)

dan paling banyak Rp. 750.000.000,00 (tujuh ratus lima puluh juta rupiah).

(2) Jika tindak pidana sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan secara terorganisasi

dipidana dengan pidana mati atau pidana penjara seumur hidup atau pidana penjara selama 20

(dua puluh) tahun dan denda sebesar Rp. 750.000.000,00 (tujuh ratus lima puluh juta rupiah).

(3) Jika tindak pidana dalam pasal ini dilakukan oleh korporasi, maka disamping dipidananya

pelaku tindak pidana, kepada korporasi dikenakan pidana denda sebesar Rp.

5.000.000.000,00 (lima milyar rupiah).

Pasal 62

Barangsiapa yang secara tanpa hak, memiliki, menyimpan dan/ atau membawa psikotropika

dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan pidana denda paling banyak

Rp. 100.000.000,00 (seratus juta rupiah).

Pasal 64

Barangsiapa:

a. menghalang-halangi penderita sindroma ketergantuan untuk menjalani pengobatan dan/

atau perawatan pada fasilitas rehabilitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37; atau

b. menyelenggarakan fasilitas rehabilitas yang tidak memiliki izin sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 39 ayat (3);

dipidana dengan pidana penjara paling lama 1 (satu) tahun dan/ atau pidana denda paling

banyak Rp. 20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah).

Pasal 65

Barangsiapa tidak melaporkan adanya penyalahgunaan dan/ atau pemilikan psikotropika

secara tidak sah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 54 ayat (2) dipidana dengan pidana

penjara paling lama 1 (satu) tahun dan/ atau pidana denda paling banyak Rp. 20.000.000,00

(dua puluh juta rupiah).

Pasal 72

Jika tindak pida Psikotropika dilakukan dengan menggunakan anak yang belum berumur 18

(delapan belas) tahun dan belum menikah atau orang yang dibawah pengampuan atau ketika

melakukan tindak pidana belum lewat dua tahun sejak selesai menjalani seluruhnya atau

sebagian pidana penjara yang dijatuhkan kepadanya, ancaman pidana ditambah sepertiga

pidanya yang berlaku untuk tindak pidana tersebut.

Bab III

PENUTUP

1. Kesimpulan

2. Saran

1. Bagi mahasiswa

Diharapkan mahasiswa dapat meningkatkan pengetahuan dan

pemahaman mengenai intoksikasi nitrazepam

2. Bagi institusi pendidikan

Memberikan pembekalan materi dan keterampilan mengenai kasus intoksikasi

nitrazepam, cara mendeteksi, memberi terapi serta pengetahuan aspek medikolegalnya

Indonesia.

DAFTAR PUSTAKA