Nephrolithiasis

NephrolithiasisDicha Oseanni AndriswariIdentitas PasienNama: Ny. AUmur: 33 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: Palimanan BaratMasuk RS: 15 Januari 2015Status pernikahan: MenikahPekerjaan: Ibu rumah tanggaAnamnesis (Autoanamnesis)Keluhan utama:Air seni berdarah sejak satu hari SMRS.Riwayat penyakit sekarang:Pasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun dengan keluhan air seni berdarah sejak satu hari SMRS. Keluhan disertai dengan nyeri yang hilang timbul di daerah pinggang sejak dua hari SMRS.

Pasien juga mengeluhkan adanya demam dan mual. Pasien menyangkal adanya nyeri saat maupun usai berkemih, nyeri perut, buang air kecil berpasir, keluar batu usai berkemih, trauma pada perut. Pasien tidak sedang dalam mengonsumsi obat-obatan.Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat penyakit batu saluran kemih, ginjal, asam urat, kolesterol.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada riwayat keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien. Tidak ada riwayat penyakit batu saluran kemih, ginjal, asam urat, kolesterol.Pemeriksaan FisikPemeriksaan Umum:1. Kesan Umum: Sedang2. Kesadaran: Compos mentis3. Tanda Utama: Frekuensi nadi: 112 x/menit, reguler.Frekuensi napas: 24 x/ menitSuhu : 380 CelsiusTekanan darah: 110/70mmHg

Pemeriksaan KhususKepala Bentuk: Normochepal Posisi: Simetris Mata Exophthalmus: Tidak ada Enopthalmus: Tidak ada Edema kelopak : Tidak ada Konjungtiva Pucat: +Sklera ikterik: Telinga Pendengaran: Baik Darah & cairan:Tidak ditemukan Mulut Stomatitis (+)Trismus : Tidak ada Faring : Dalam batas normal Lidah : LeukoplakiaUvula : Letak ditengah, tidak deviasi Tonsil : T1-T1 Leher Trakea : Tidak deviasi Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran Kelenjar limfe: Tidak ada pembesaran JVP : ( 5+0 cmH2O)

Paru-paru:

KananKiriDepan :InspeksiPergerakan simetrisPergerakan simetrisPalpasiFremitus normalFremitus normalPerkusiSonorSonorAuskultasiVesikular, ronki (-), mengi (-)Vesikular, ronki (-), mengi (-)KananKiriBelakang :InspeksiPergerakan simetrisPergerakan simetrisPalpasiFremitus normalFremitus normalPerkusiSonorSonorAuskultasiVesikular, ronki basah kasar (-), mengi (-)Vesikular, ronki basah kasar (-), mengi (-)JantungInspeksi:Iktus cordis tidak terlihat Palpasi:Iktus cordis teraba di 1 cm medial ICS 5 linea midclavicula sinistra Perkusi:Batas jantung kanan di ICS 4 linea sternalis dextra Batas jantung kiri di ICS 4 linea midclavikula sinistra Batas pinggang jantung di ICS 2 linea parasternalis sinistra Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, gallop (-) murmur (-)

Abdomen Inspeksi: Datar Auskultasi: Bising usus (+)Perkusi: Timpani pada seluruh kuadran Palpasi: Nyeri tekan ulu hati (+), hepatomegali (-), permukaan rata, nyeri tekan (-), splenomegali (-).

Ekstremitas Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiri. Tidak terdapat edema.

Status Urologis:Status lokalis ad regio flank:CVA: -/+Massa: -/-Nyeri tekan: -/+

Status lokalis ad regio supra pubik:Inspeksi: tidak terlihat massaPalpasi: tidak teraba kandung kemih, NT (-)

Status lokalis ad regio genitalia eksterna:Inspeksi: tak tampak kelainanPalpasi: tak terba kelainan

Rectal toucher:Tonus sphincter ani baik, ampula rekti tidak kolaps, mukosa rektum licin, nyeri (-)Handscoon: feses (-), darah (-), lendir (-)

Ringkasan Data DasarSeorang wanita berusia 33 thn datang ke IGD dengan keluhan air seni berdarah sejak 1 hari SMRS. Terdapat keluhan tambahan mual, nyeri pinggang yang hilang timbul, dan demam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan takikardi, febris, konjungtiva pucat, dan nyeri ketok CVA sinistra.Diagnosis banding:Hematuria ec susp. nephrolithiasis sinistraPyelonephritisDiagnosis kerja:Hematuria ec susp. nephrolithiasis sinistraRencana PengelolaanRencana pemeriksaan:- Cek lab:- Hb- Leukosit- Ureum - Kreatinin- Kalsium- Asam urat- Urinalisis- Foto polos abdomen- BNO IVP- USGData LaboratoriumLeukosit: 57.52 10e3/uLHb: 8.1 mg/dLHasil USGPyonephrosis sinistra dengan nephrolithiasis sinistraBayanga hiperekoik dengan fluid level di bawah vesica urinaria ec blood clotEfusi pleura sinistraIntra abdominal fluid collection di cavum douglasi post ovulasiTatalaksana konservatif- Non medikamentosa:Konsul spesialis bedahMedikamentosa:IVFD RL 20 tpmTransfusi PRC 3 x 150 ccRanitidin 2 x 1 ampulOndancetron 3 x 1 ampulKetorolac 3 x 1 ampulCefazoline 3 x 1 ampulParacetamol 3 x 500 tabTatalaksana operatifNefrolitektomi sinistraPrognosisQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamTinjauan PustakaGINJAL

ANATOMI GINJALGinjal terletak di rongga retroperitonium dan terlindung oleh otot-otot punggung di sebelah posterior dan oleh organ-organ intraperitoneal di sebelah anteriornya.

Ginjal berwarna cokelat kemerahan dan terletak di belakang peritoneum, setinggi dinding posterior abdomen di samping kanan dan kiri columna vertebralis, dan sebagian besar tertutup oleh arcus costalis.

Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri, karena adanya lobus hepatis dextra yang besar.

Ginjal mempunyai selubung sebagai berikut :Capsula fibrosa Capsula adiposa : meliputi capsula fibrosaFascia renalis Corpus adiposum pararenale, membentuk sebagian lemak retroperitoneal

Capsula adiposa, fascia renalis, dan corpus adiposum pararenale menyokong dan memfiksasi ginjal pada posisinya di dinding posterior abdomen.

Struktur ginjal :Cortex renalis Medulla renalis. Sinus renalis merupakan ruangan di dalam Ahillum renalis, berisi pelebaran ke atas ureter, yang disebut pelvis renalis. Pelvis renalis terbagi menjadi dua atau tiga calyx renalis major yang masing-masing akan bercabang manjadi dua atau tiga calices renalis minores. Setiap calyx minor diinvaginasi oleh apex piramida renalis yang disebut papilla renalis.

PERDARAHAN GINJAL Arteri renalis berasal dari aorta setinggi vertebra lumbalis II. Arteri segmentalis arteri lobarisarteri interlobaris CortexArteri arcuata di antara piramida renalisarteri interlobularis Arteriol aferen glomerulus.Vena renalis keluar dari hilum renalis di depan arteri renalis dan mengalirkan darah ke vena cava inferior.

Aliran limfDialiri oleh nodi aortici lateralis berada di sekitar pangkal arteri renalis.

Persarafan Dipersarafi oleh serabut plexus renalis. Serabut-serabut aferen yang berjalan melalui plexus renalis masuk ke medulla spinalis melalui nervi thoracici 10, 11 dan 12.

FISIOLOGI GINJALKedua ginjal berfungsi mensekresikan sebagian besar produk sisa metabolisme. Ginjal mempunyai peran penting mengatur keseimbangan air dan elektrolit di dalam tubuh dan mempertahankan keseimbangan asam-basa darah. Produk sisa meninggalkan ginjal sebagai urin yang mengalir ke bawah di dalam ureter menuju ke vesica urinaria (kandung kemih) yang terletak di dalam pelvis. Urin keluar dari tubuh melalui uretra.

NEFROLITHIASISDEFINISISuatu penyakit dengan gejala ditemukannya satu atau beberapa massa keras seperti batu yang terdapat di dalam tubuli ginjal, kaliks, infundibulum, pelvis ginjal, serta seluruh kaliks ginjal.

ETIOLOGIGangguan aliran urine Gangguan metabolik Infeksi sal. kemih Dehidrasi

Ada 2 faktor : Intrinsik herediter, umur, jenis kelamin

Ekstrinsik geografi, iklim dan temperatur,asupan air, diet, pekerjaan

Pembentukan batu dipengaruhi : suhu pH larutan koloid dalam urine konsentrasi solut dalam urine laju aliran urine dalam sal. kemih korpus alienum

Komposisi batu : kalsium oksalat kalsium fosfat asam urat magnesiumamonium-fosfat batu infeksi xanthyn sistein

Teori Terbentuknya Batu Saluran KemihTeori Nukleasi: Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus).

Teori Matriks: Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.

Penghambat kristalisasi: Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal,

KLASIFIKASI BATU SALURAN KEMIHBatu kalsium Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar 70%-80% dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur tersebut.

Batu asam urat Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia > 60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK

Batu Struvit (magnesium-amonium fosfat) Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak

Batu Sistin Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%.

DIAGNOSISANAMNESISKeluhan yang bervariasi mulai dari tanpa keluhan, sakit pinggang ringan sampai dengan kolik, disuria, hematuria, retensio urin, anuria. Keluhan ini dapat disertai dengan penyulit berupa demam, tanda-tanda gagal ginjal.

GEJALA KLINISRasa nyeri tergantung lokasi Demam Infeksi Hematuria dan kristaluria Mual dan Muntah

NEFROLITIASISURETEROLITIASISTidak ada gejala atau tandaNyeri pinggang, sisi kostovertebralHematuria makroskopik/ mikroskopikPielonefrtitis dan/ atau sistitisPernah mengeluarkan batu saat miksiNyeri tekan kostovertebralTampak batu pada pemeriksaan radiologiGangguan faal ginjalKolik:Serangan nyeriMual muntahGelisah

Nyeri alih ke regio inguinalIleus paralitikHematuriaTampak batu pada pemeriksaan radiologiPEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik umum: hipertensi, febris, anemia.Pemeriksan fisik khusus urologi- Sudut kosto vertebra: nyeri tekan, nyeri ketok, pembesaran ginjal- Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh- Genitalia eksterna : teraba batu di uretra- Colok dubur : teraba batu pada buli-buli (palpasi bimanual)

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium :Darah lengkap (mild leukocytosis, WBC > 15.000/uL infeksi ginjal/ sistemik)Sedimen urine : leukosituria, hematuria, kristal pembentuk batu

Foto polos abdomen:Batu radio-opak di saluran kemih

Batu di ginjal

Batu di ureter

Pielografi Intra Vena (PIV) :- Anatomi dan fungsi ginjal- Deteksi batu semi-opak atau non-opak

Ultrasonografi :- Pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PI- Deteksi batu di ginjal / buli-buli, hidronefrosis,- Pionefrosis, pengkerutan ginjal

Batu di PVC

PENATALAKSANAANKonservatif Medikamentosa : batu < 5 mm batu keluar spontantujuan : * mengurangi nyeri NSAID*memperlancar aliran urine diuretikum Minum sehingga diuresis 2 liter/ hariBatas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi.Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan.

2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) : pemecahan batu tanpa tindakan invasif & pembiusan efek samping: nyeri kolik dan hematuria

SYARAT ESWLUkuran batu antara 1-3 cm atau 5-10 mm dengan gejala yang mengganggu.Jenis batu yang mengandung kalsium atau asam urat lebih rapuh dan mudah dipecah.Lokasi batu di ginjal atau ureter bagian proksimal dan medial.Tidak adanya obstruksi ginjalKondisi kesehatan pasien memenuhi syarat

3. EndourologiPNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu.Litotripsi memecah batu bull-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik.c.Ureteroskopi/Uretero-renoskopid.Ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia).

TINDAKAN OPERASINefrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di dalam ginjal.Ureterolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di ureter. Vesikolitomi merupakan operasi tebuka untuk mengambil batu yang berada di vesica urinaria. Uretrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di uretra.

Indikasi operatif pengeluaran batu saluran kemih yaitu:Adanya obstruksi traktus urinariusInfeksi traktus urinariusNyeri menetap atau berulang-ulangBatu yang makin membesarMenimbulkan kerusakan jaringan ginjal dan hematuria yang menetap

PENCEGAHANHindari dehidrasiDiet kadar zat-zat komponen pembentuk batuAktivitas harian cukupMedikamentosaDiet mengurangi kekambuhan :Rendah protein , karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam Rendah oksalatRendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri Rendah purin

PROGNOSISPrognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya.Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal

ALHAMDULILLAHTERIMA KASIH