KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan kasih karunia-

Nya, penulisan referat dengan judul Diabetic Nephropathy ini dapat diwujudkan dengan baik.

Penulis berharap dengan membaca referat ini, pembaca dapat mengetahui tentang apa itu

Diabetic Nephropathy dan bagaimana cara menangani pasien Diabetic Nephropathy dengan

baik dan benar.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Febie, Sp.PD atas bimbingan dan saran

dari beliau selama penulisan referat ini.Penulis juga berterima kasih kepada semua pihak

yang membantu, baik secara langsung maupun tidak langsung selama penulisan referat ini.

Referat ini tidak terlepas dari berbagai kesalahan.Mohon maaf apabila ada isi dan

kata-kata di dalam tulisan kami yang kurang berkenan di hati pembaca.Semoga referat ini

dapat bermanfaat dan berguna bagi seluruh pembaca.

Jakarta, 1 November 2014

Penulis

i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................... i

DAFTAR ISI......................................................................................................................... ii

DAFTAR TABEL................................................................................................................ iii

DAFTAR GAMBAR............................................................................................................ iv

BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang............................................................................................................ 1

1.2 Tujuan.......................................................................................................................... 2

1.2.1Tujuan umum................................................................................................... 2

1.2.2Tujuan khusus.................................................................................................. 2

1.3. Manfaat....................................................................................................................... 2

1.3.1. Bagi bidang akademik................................................................................... 2

1.3.2. Bagi masyarakat............................................................................................. 2

1.3.3. Bagi pemerintah............................................................................................. 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................................... 3

2.1.Definisi........................................................................................................................ 3

2.2.Etiologi dan Faktor Resiko.......................................................................................... 4

2.3. Patofisiologi............................................................................................................... 5

2.4. Manifestasi Klinis...................................................................................................... 7

2.5. Diagnosis.................................................................................................................... 9

2.6. Tata Laksana.............................................................................................................. 12

2.6.1. Pencegahan....................................................................................................... 12

2.6.2. Terapi............................................................................................................... 12

2.6.3. Rujukan............................................................................................................ 16

2.7. Prognosis.................................................................................................................... 17

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN............................................................................. 18

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................... 19

ii

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Laju Eksresi Albumin Urin .................................................................................. 3

Tabel 2.2. Tahap Nefropati Diabetik..................................................................................... 4

Tabel 2.3. Manifestasi Klinis pada End Stage Renal Disease............................................... 7

Tabel 2.4. Karakteristik Klinis pada Masing-Masing Stadium Albuminuria........................ 10

Tabel 2.5. Strategi dan Tujuan untuk Perlindungan Ginjal dan Jantung pada Pasien dengan

Nefropati Diabetik.................................................................................................................. 13

iii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Pengaruh Diabetes pada Ginjal......................................................................... 2

Gambar 2.2. Skema Akumulasi Homosistein dalam Tubuh.................................................. 6

Gambar 2.3. Skrining Mikroalbuminuria............................................................................... 10

iv

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Nefropati diabetikum adalah sindrom klinis pada pasien diabetes melitus yang

ditandai dengan albuminuria menetap (> 300 mg/24 jam atau >200 µg/menit) pada

minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu tiga sampai 6 bulan.1 Screening

untuk nefropati diabetikum harus dilakukan setelah lima tahun terdiagnosis diabetes

melitus tipe 1 atau lebih cepat jika terjadi pubertas atau kontrol gula darah yang

buruk.Untuk pasien diabetes melitus tipe 2, screening sebaiknya dilakukan saat

didiagnosis sebagai diabetes melitus tipe 2 dan setiap tahunnya.2

Penyakit ginjal ini terjadi pada 40% pasien diabetes melitus. Selain itu,

insidensi nefropati diabetikum meningkat dua kali lipat dari tahun 1991 hingga

2001.2Umumnya nefropati diabetikum terjadi setelah 10 tahun sejak terkena diabetes

melitus tipe 1.3 Angka kejadian nefropati diabetikum sama pada diabetes melitus tipe

1 dan 2, namun karena jumlah pasien diabetes melitus tipe 2 lebih banyak daripada

tipe 1, maka insidens pada tipe 2 lebih besar.1 Nefropati diabetikum tidak

memandang jenis kelamin, dimana insiden untuk pria sama dengan wanita.3

Nefropati diabetikum lebih sering terjadi pada ras Afrika Amerika dan Asia

dibandingkan dengan Kaukasia.2Hal ini dikarenakan faktor sosioekonomi, seperti

diet, kontrol gula darah yang buruk, hipertensi, dan obesitas.3Umumnya orang

dengan nefropati diabetikum juga memiliki retinopati diabetikum.4Pada pasien

diabetes tipe 2, insiden mikroalbuminuria adalah 2% per tahun dan dengan

prevalensi sebaganyak 25%.Proteinuria terjadi pada 15 hingga 40% pasien diabetes

tipe 1 dan umumnya terjadi setelah 15 hingga 20 tahun terkena diabetes melitus.2

Nefropati diabetikum adalah salah satu penyebab terbanyak dari end stage

renal disease (ESRD) di Amerika Serikat4dan penyebab tertinggi transplantasi ginjal

di Inggris.2Nefropati diabetikum meningkatkan risiko kematian melalui penyakit

kardiovaskular.Pasien diabetes melitus membutuhkan diagnosis dini dan

penatalaksanaan karena komplikasi nefropati diabetikum yang dapat menyebabkan

kematian.2Selain itu, pasien diabetes melitu perlu membantu untuk mengontrol diet

sehari-hari agar tidak terjadi keadaan hiperglikemia yang menyebabkan nefropati

diabetikum.

1

1.2. Tujuan

1.2.3. Tujuan umum

1.2.3.1. Mengetahui tentang nefropati diabetikum.

1.2.4. Tujuan khusus

1.2.4.1. Mengetahui definisi, epidemiologi, etiologi, faktor risiko, manifestasi

klinis, diagnosis, dan penatalaksanaan dari nefropati diabetikum.

1.2.4.2. Mengetahui komplikasi dari nefropati diabetikum.

1.3. Manfaat

1.3.3.Bagi bidang akademik

Referat ini berguna untuk menambah informasi mengenai nefropati

diabetikum

1.3.4.Bagi masyarakat

Referat ini berguna untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat mengenai

nefropati diabetikum

1.3.5.Bagi pemerintah

Referat ini dapat digunakan sebagai dumber informasi kebijakan pemerintah

mengenai penyebarluasan informasi mengenai nefropati diabetikum.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Nefropati diabetikum didefinisikan sebagai sindrom klinis pada pasien diabetes

melitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (> 300 mg/24 jam atau > 200

µg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu tiga sampai enam

bulan (gambar 2.1.).1

Gambar 2.1. Pengaruh Diabetes pada Ginjal5

Laju eksresi albumin urin dapat dibagi menjadi tiga yaitu normoalbuminuria,

mikroalbuminuria, dan makroalbuminuria (tabel 2.2.)1

Tabel 2.1. Laju Eksresi Albumin Urin1

KondisiLaju Ekskresi Albumin Perbandingan albumin

urin-kreatinin (µg/mg)24 jam (mg/hari) Sewaktu (24 µg/menit)

Normoalbuminuria < 30 < 20 < 30

Mikroalbuminuria 30-300 20-200 30-300

Makroalbuminuria > 300 > 200 > 300

Mikroalbuminuria merupakan prediktor penting untuk timbulnya nefropati

diabetikum. Namun, perlu diingat pula penyebab mikroalbuminuria selain diabetes

melitus, yaitu tekanan darah tingsgi, kehamilan, asupan protein sangat tinggi, stress,

infeksi sistemik atau saluran kemih, dekompensasi metabolik akut, demam, latihan

3

berat dan gagal jantung. Jika ditemukan mikroalbuminuria perlu diperiksa

pemeriksaan-pemeriksaan lain, karena mikroalbuminuria berhubungan dengan

mikroangiopati diabetik, penyakt kardiovaskular, hipertensi, dan hiperlipidemia.1

Perjalanan penyakit serta kelainan ginjal pada diabetes melitus dapat dibagi

menjadi 5 tahap (tabel 2.1.)1

Tabel 2.2. Tahap Nefropati Diabetikum3

Tahap Karakteristik GFR* Ekskresi

Albumin

Tekanan

Darah

Kronologis

1 Hiperfungsi

dan

hipertrofi

Hiperfiltrasi

glomerulus

meningkat dapat

meningkat

tipe 1: normal,

tipe 2: normal,

hipertensi

ada saat

didiagnosis

2 Silent stage Penebalan

membran

basalis dan

mesangium

normal tipe 1:

normal; tipe

2: < 30-300

mg/hari

tipe 1: normal,

tipe 2: normal,

hipertensi

5 tahun

pertama

3 Incipient

stage

Mikroalbumin

uria

mulai

menurun

30-300

mg/hari

tipe 1:

meningkat,

tipe 2: normal,

hipertensi

6-15 tahun

4 Overt

diabetic

nephropathy

Makroalbumin

uria

dibawah

normal

> 300

mg/hari

hipertensi 15-25 tahun

5 Uremic ESRD 0-10 Menurun hipertensi 25-30 tahun

*GFR: glomerulus filtration rate

2.2. Etiologi dan Faktor Risiko

Penyebab pasti dari nefropati diabetikum hingga saat ini masih belum diketahui

dengan pasti, namun beberapa penelitian menyatakan bahwa penyebab dari penyakit ini

kemungkinan besar adalah keadaan hiperglikemia (gula darah puasa > 140-160 mg/dL

dan A1C > 7-8%)1,4 kronik.4Selain itu keadaan-keadaan yang dapat menyebabkan

nefropati diabetikum adalah kelainan hemodinamik (peningkatan aliran darah ginjal

dan laju filtrasi glomerulus, peningkatan tekanan intraglomerulus), hipertensi sistemik,

sindrom resistensi insulin, inflamasi, perubahan permeabilitas pembuluh darah, asupan

protein berlebih, dan gangguan metabolik (pembentukan advanced glycation end

4

products, peningkatan produksi sitokin), dan hiperlipidemia.1 Genetik juga memiliki

peranan pada penyakit ini.3 Kerusakan dari gen Angiotensin Converting Enzyme (ACE)

akan meningkatkan risiko seseorang terkena nefropati diabetikum.3Selain itu, pasien

dengan keluarga terkena nefropati diabetikum memiliki peningkatan risiko terkena

nefropati diabetikum pula.3

2.3. Patofisiologi

Hiperglikemia kronis merupakan penyebab nefropati diabetik.Selain itu juga

terjadi hiperfiltrasi pada ginjal.Hal ini terjadi karena kompensasi nefron yang masih

sehat. Hiperfiltrasi yang terjadi pada sisa nefron yang sehat lambat laun akan

menyebabkan sklerosis dari nefron tersebut. Selain hiperglikemia, hiperfiltrasi dapat

terjadi akibat dilatasi arteriol aferen oleh hormon vasoaktif, IGF-1, Nitric Oxide,

prostaglandin dan glukagon.1,4

Efek langsung dari hiperglikemia adalah hipertrofi sel, sintesis matriks

ekstraseluler, serta produksi TGF-β yang diperantai oleh aktivasi protein kinase-C

(PKC). PKC memiliki efek kontraksi vaskular, proliferasi sel, peningkatan aliran darah

serta permeabilitas kapiler. Maka dari itu akan terjadi peningkatan tekanan kapiler di

glomerulus.1,3

Glomerulus ginjal juga mengalami perubahan struktural yakni seperti

peningkatan matriks ekstraselular, penebalan membran basalis, ekspansi mesangial dan

fibrosis.Hiperfiltrasi dan hipertrofi ginjal mulai terjadi pada tahun-tahun pertama sejak

onset diagnosis diabetes mellitus ditegakkan. Kemudian dalam 5 tahun diabetes,

membran basalis akan menebal, hipertrofi glomerulus dan ekspansi volume mesangial

seiring penurunan filtrasi glomerulus. Setelah 5 – 10 tahun diabetes, kurang lebih 40%

terjadi mikroalbuminuria. Mikroalbuminuria didefinisikan sebagai ekskresi albumin

sejumlah 30 – 299 mg/hari dalam urin 24 jam atau 30 – 299 µg/mg kreatinin dalam urin

sewaktu. Hanya kurang lebih 50% akan mengalami progresi dari mikroalbuminuria

menjadi makroalbuminuria.1

Apabila mikroalbuminuria telah terjadi, laju filtrasi glomerulus akan mengalami

penurunan yang bertahap. Setelah itu, penderita akan mengalami gagal ginjal stadium

akhir (End Stage Renal Disease). Kemudian apabila makroalbuminuria terjadi, tekanan

darah akan meningkat dan perubahan patologik akan menjadi irreversibel.1,5

5

Selain mikro atau makroalbuminuria, anemia sering terjadi pada penderita

nefropati diabetik yang berujung pada ESRD. Penyebab anemia pada ESRD yakni

sebagai berikut1 :

a. Defisiensi relatif eritropoeitin

b. Umur eritrosit yang pendek

c. Bleeding diathesis

d. Defisiensi besi

e. Hiperparatiroid atau fibrosis sumsum tulang

f. Inflamasi kronik

g. Defisiensi asam folat atau B12

h. Hemoglobinopati

i. Kondisi komorbid : kehamilan, hipo/hipertiroid, HIV-AIDS, autoimun, obat

imunosupresan

Pada nefropati diabetik, juga dapat terjadi kondisi hiperhomosisteinemia.Terdapat

hipotesa bahwa ginjal meregulasi GFR dengan metabolisme homosistein.Homosistein

adalah asam amino dan merupakan hasil metabolit methionine.Tubuh mendapatkan

methionine dari asupan makanan seperti telur, daging dan ikan.6 Homosistein memiliki

efek vasokontriksi, meningkatkan reabsorbsi Natrium dan membuat arteri menjadi

kaku. Hal inilah yang dapat menyebabkan hipertensi apabila kadar homosistein terlalu

tinggi dalam darah.7

Gambar 2.2. Skema Akumulasi Homosistein dalam Tubuh7

6

2.4. Manifestasi Klinis

Pada awal terjadinya nefropati diabetik, tidak ada gejala yang dapat ditemukan

atau asimptomatik.Keluhan yang biasa dialami setelah neftropati diabetik lebih

mengalami progresivitas yakni urin yang berbusa, cepat lelah dan kaki bengkak.

Apabila sudah masuk dalam End Stage Renal Disease, gejala yang dapat ditimbulkan

menyangkut gangguan elektrolit dan cairan, metabolik dan endokrin, neuromuskular,

kardiovaskular, pulmonal, dermatologi, gastrointestinal dan hematologi maupun

imunologi. Gejala klinis tersebut akan diperinci dalam tabel 2.1. berikut ini :

Tabel 2.3. Manifestasi Klinis pada End Stage Renal Disease1

Cairan dan Elektrolit Neuromuskular Dermatologi

Hiponatremia

Ekspansi volume cairan

Hiperkalemia

Hiperfosfatemia

Lelah

Gangguan tidur

Nyeri kepala

Letargi

Iritabilitas muskular

Neuropati perifer

Restless leg syndrome

Mioklonus

Kejang

Koma

Kram otot

Miopati

Dialysis disequillibrium

syndrome

Pucat

Hiperpigmentasi

Pruritus

Ekimosis

Uremic frost

Nephrogenic fibrosing

dermopathy

7

Tabel 2.3. Manifestasi Klinis pada End Stage Renal Disease (lanjutan)1

Metabolik dan Endokrin Kardiovaskular dan Pulmonal Gastrointestinal

Hiperparatiroid sekunder

Osteomalasia

Resistensi karbohidrat

Hiperurisemia

Penurunan lipoprotein

Kwashiorkor

Gangguan pertumbuhan

dan perkembangan

Disfungsi seksual dan

fertilitas

Amenorrhea

Amyloidosis

Hipertensi arterial

Gagal jantung kongestif

dan edema pulmo

Perikarditis

Kardiomiopati tipe

hipertrofi atau dilatasi

Uremic lung

Atherosklerosis

Hipotensi dan aritmia

Kalsifikasi vaskular

Anoreksia

Mual dan muntah

Gastroenteritis

Ulkus peptikum

Perdarahan gastrointestinal

Asites idiopatik

Peritonitis

Hematologi

Anemia

Limfositopenia

Leukopenia

Trombositopenia

Hipoalbuminemia

Definisi hiperfosfatemia yakni ketika level fosfat dalam darah lebih dari 1,8

mmol/L (5,5 mg/dL).1 Keadaan hiperfosfatemia biasa ditemukan pada gagal ginjal akut

dan kronik serta hipoparatiroid, intoksikasi vitamin D, akromegali, asidosis,

rhabdomiolisis dan hemolisis. Pada gagal ginjal akut atau kronik, hiperfosfatemia dapat

terjadi akibat penurunan filtrasi dan ekskresi fosfat.8 Sebagai akibat dari

hiperfosfatemia, Kalsium Fosfat akan terdeposisi di jaringan dan menyebabkan

hipokalsemia. Deposisi Kalsium Fosfat pun akan mengakibatkan gangguan seperti

nefrokalsinosis dan aritmia jantung.1

Manifestasi klinis lainnya seperti osteomalasia disebabkan oleh defisit vitamin D.

Pada keadaan ESRD, terjadi gangguan metabolisme vitamin D yang terjadi di ginjal.

Keluhan yang biasa dikemukakan oleh pasien yakni nyeri difus pada otot skeletal, nyeri

pada tulang.9 Kelemahan otot proksimal tubuh merupakan ciri dari defisiensi vitamin

D. Karakteristik osteomalasia pada gambaran radiologi adalah radiolucent bands

(Loose’s zones atau pseudofractures).1

Anemia dapat mulai terjadi pada kegagalan ginjal stadium 3 atau 4.Tipe anemia

yang terjadi yakni normositik normokrom. WHO mendefinisikan anemia sebagai

keadaan konsentrasi hemoglobin di bawah 13 gr/dL atau hematokrit di bawah 39%

untuk laki-laki dewasa; hemoglobin di bawah 12 gr/dL atau hematokrit di bawah 37%

untuk perempuan dewasa.10 Gejala klinis dari anemia bervariasi, tergantung dari

derajatnya. Anemia yang terjadi secara akut biasanya terjadi akibat perdarahan atau

8

hemolisis.1 Pasien dengan anemia dengan derajat sedang akan mengeluhkan letih,

lemas (tidak berstamina), sesak dan takikardi. Pada pemeriksaan fisik biasanya

ditemukan kulit dan mukosa yang pucat.1,11

Keadaan hipoalbuminemia akibat mikroalbuminuria atau makroalbuminuria dapat

muncul. Definisi hipoalbuminemia yakni dimana kadar albumin dalam darah yakni di

bawah 2,5 gr/dL).1 Hipoalbuminemia akan mengakibatkan penurunan tekanan onkotik

dalam plasma sehingga terjadi transudasi cairan ke interstitium. Hal ini akan

menstimulasi ginjal untuk meretensi Natrium dan menyebabkan edema. Edema pada

gagal ginjal biasanya ditemukan di daerah periorbita saat pasien baru bangun tidur di

pagi hari. Hal ini dikarenakan jaringan ikat di daerah mata merupakan jaringan ikat

yang longgar.4

2.5. Diagnosis

Nefropati diabetikum didiagnosis dengan mengukur albumin pada urin (gambar

2.3.).4Urin tersebut dapat diambil saat pagi hari maupun sewaktu, seperti saat datang

kontrol ke dokter.2Semua hasil yang abnormal perlu dikonfirmasi kembali dengan

pengumpulan tiga sampel urin yang dikumpulkan dalam jangka waktu tiga hingga

enam bulan dikarenakan variabilitas harian dari jumlah ekskresi albumin di

urin.Abnormalitas dua dari tiga sampel mengkonfirmasi albuimnuria.Screening tidak

dilakukan jika terdapat infeksi saluran kencing, hematuria, olahraga berlebihan,

hipertensi tidak terkontrol, dan gagal jantung, dikarenakan semua keadaan tersebut

dapat meningkatkan ekskresi albumin di urin.2,4Masing-masing stadium albuminuria

menunjukkan manifestasi klinis yang berbeda-beda (tabel 2.4.).2

9

Gambar 2.3. Skrining Mikroalbuminuria4

Tabel 2.4. Karakteristik Klinis pada Masing-Masing Stadium Albuminuria2

Stadium Albuminuria Karakteristik Klinis

Mikroalbuminuria 200-199

µg/menit

Peningkatan tekanan darah

30-299 µg/24

jam

Peningkatan trigliserida, low density

lipoprotein (LDL) dan kolesterol total,

saturated fatty acid (SFA)

30-299 mg/g* Disfungsi endotel, retinopati diabetikum,

amputasi, dan penyakit kardiovaskular.

Mikroalbuminuria** ≥ 200 µg/menit Hipertensi

≥ 300mg/24 jam Peningkatan trigliserida dan LDL serta

kolesterol total

> 300 mg/g* Iskemik miokardium dan penurunan

glomerular filtration rate (GFR)

* Sampel urin sewaktu

** Proteinuria ≥500 mg/24 jam atau ≥430 mg/l dalam sampel urin sewaktu

Selain itu, pengukuran albuminuria dapat menggunakandipstick. Hasil dipstick

yang positif perlu dikonfirmasi dengan pengukuran protein dalam urin 24 jam. Jumlah

protein dalam urin 24 jam lebih dari 500 mg/24 jam mengkonfirmasi diagnosis

proteinuria, namun pasien dengan jumlah yang lebih kecil tidak menutup kemungkinan

10

memiliki mikroalbuminuria karena metode ini tidak sensitif untuk pengukuran

mikroalbuminuria.2Proteinuria sebelum lima tahun terkena diabetes melitus, eritrosit

yang dismorfik, dan penurunan mendadak dari fungsi finjal menandakan bahwa

proteinuria tersebut terjadi karena alasan nondiabetik.3

Jika mikroalbuminuria ditemukan, maka perlu memeriksa kreatinin serum,

adanya retinopati, penyebab lain kelainan ginjal, penyakit pembuluh darah perifer, dan

profil lipid.Selain itu perlu juga untuk mentatalaksana hipertensi, memperketat kendali

gula darah, dan berhenti merokok.6

Pengukuran lain yang dapat dilakukan adalah pengukuran ureum dan serum

kreatinin.Hal ini berguna untuk pengukuran glomerulus filtration rate (GFR) yang

berguna untuk memantau perkembangan penyakit ginjal dan menentukan

stadiumnya.Ginjal akan tampak membesar dan mengecil pada stadium akhir dengan

renal ultrasonography. Biopsi ginjal tidak rutin dilakukan pada pasien nefropati

diabetikum.3 Biopsi dilakukan jika terdapat proteinuria yang tidak khas, yaitu dengan

karakteristik sebagai berikut diabetes melitus tipe 1 kurang dari 10 tahun, tidak ada

retinopati diabetikum, proteinuria tanpa didahului mikroalbiminuria, hematuria

mikroskopik, dan cast eritrosit.3,6

Untuk pemeriksaan histopatologis, umumnya ditemukan ekpansi dari mesangial

akibat hiperglikemia dengan peningkatan produksi matriks, penebalan dari membrana

basalis glomerulus, dan sklerosis glomerulus karena hipertensi interglomular yang

disebabkan karena vasodilatasi renal atau iskemia akibat penyempitan pembuluh darah

yang men-supplyglomerulus.3

Nefropati diabetik bersifat ireversibel dan perjalanan penyakit akan semakin

berat. Skrining sangat penting dilakukan agar terapi dapat sesegera mungkin dimulai

untuk menahan laju progesivitas penyakit. Skrining mikroalbuminuria harus dilakukan

pada pasien dengan diabetes tipe 1 yang sudah berlangsung lebih dari 5 tahun, pasien

dengan diabetes tipe 2, dan saat kehamilan. Pada pasien tanpa diabetes,

mikroalbuminuria dapat meningkat pada infeksi saluran kemih, hematuria, gagal

jantung, sakit demam, hiperglikemia berat, hipertensi berat, dan latihan yang

berlebihan.1

11

2.6. Tata Laksana

2.6.1. Pencegahan

Pencegahan dilakukan pada pasien diabetes dengan skrining

mikroalbuminuria negatif (normoalbuminuria).2,4Dasar untuk pencegahan

nefropati diabetik adalah pengobatan faktor risiko yang diketahui: hipertensi,

hiperglikemia, merokok, dan dislipidemia. Hal ini juga merupakan faktor risiko

untuk penyakit kardiovaskular dan harus diperlakukan secara keras.4

a. Kontrol gula darah intensif.

Perawatan intensif dari kadar gula darah dapat mengurangi munculnya

mikroalbuminuria sebanyak 39%.

b. Kontrol tekanan darah intensif.

Pengobatan hipertensi secara drastis mengurangi risiko penyakit jantung

pada pasien dengan diabetes.Pasien diabetes umumnya mengalami

hipertensi, walaupun tidak ada gangguan ginjal. Sekitar 40% dari diabetes

tipe 1 dan 70% dari pasien diabetes tipe 2 dengan normoalbuminuria

memiliki tingkat tekanan darah >140/90 mmHg. Pada pasien dengan

diabetes, tekanan darah harus dapat dipertahankan <130/80 mmHg

c. Pemberian ACE inhibitor atau ARB.

Peran ACE inhibitor dalam pencegahan nefropati diabetik pada pasien

dengan diabetes tipe 1 belum dapat ditentukan, tetapi ACE inhibitor atau

ARB ini dapat mengurangi angka kejadian penyakit jantung pada diabetes

tipe 2. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa ACE inhibitor memiliki

manfaat dalam proteksi jantung maupun ginjal pada pasien dengan diabetes

tipe 2.

2.6.2. Terapi

Tujuan dari terapi adalah mencegah progresivitas dari mikroalbuminuria

ke makroalbuminuria, penurunan fungsi ginjal pada pasien dengan

makroalbuminuria dan penyakit jantung. Prinsip terapi adalah sama dengan

pencegahan nefropati diabetik, dengan cara yang lebih intensif.2,4

American Diabetes Society (ADA) merekomendasikan jumlah konsumsi

protein pada pasien diabetes dengan albuminuria adalah sebanyak 0,8 g/kg/hari.1

12

Tabel 2.5. Strategi dan Tujuan untuk Perlindungan Ginjal dan Jantung

pada Pasien dengan Nefropati Diabetik2

a. Kontrol gula darah intensif.

Kontrol gula darah intensif pada pasien dengan diabetes tipe 1 tidak

memperlambat progresivitas mikroalbuminuria menjadi makroalbuminuria,

tetapikontrol gula darah dan tekanan darah yang rendah pada pasien dengan

diabetes tipe 1 dapat mengurangi penurunan fungsi ginjal dalam hal

proteinuria.1

Pada pasien dengan diabetes tipe 2, efek dari kontrol gula darah yang

ketat pada nefropati diabetik belum jelas, tetapi tetap harus diupayakan pada

semua pasien.Beberapa agen antihiperglikemik oral memberikan efek yang

menguntungkan dalam mencegah komplikasi ginjal pada pasien dengan

diabetes tipe 2, tetapi pemberian obat ini harus memperhatikan fungsi renal.

Metformin tidak boleh digunakan ketika serum kreatinin>1,5mg/dl pada pria

dan >1,4mg/dl pada wanita karena dapat meningkatan risiko asidosis laktat.2

Sulfonilurea dan metabolitnya, kecuali glimepiride, dieliminasi melalui

ekskresi ginjal dan tidak boleh digunakan pada pasien dengan penurunan

fungsi ginjal.Repaglinide dan nateglinide memiliki durasi kerja yang

singkat, diekskresikan secara independen dari fungsi ginjal, dan memiliki

13

profil keamanan pada pasien dengan gangguan ginjal.Namun, pada titik ini,

sulfonilurea dan insulinsecretagoguesbiasanya tidak terlalu efektif karena

rendahnya produksi insulin endogen sebagai akibat dari durasi diabetes yang

lama. Dengan demikian, sebagian besar pasien diabetes tipe 2 dengan

nefropati diabetik harus ditangani dengan insulin.2

b. Kontrol tekanan darah intensif dan blockade sistem renin-angiotensin.

Pasien dengan mikroalbuminuria pada diabetes tipe 1 dan 2

menunjukkan bahwa terapi hipertensi memberikan efek yang

menguntungkan pada albuminuria.

Blokade renin-angiotensin system (RAS) dengan menggunakan ACE

inhibitor atau ARB bertujuan sebagai terapi hipertensi, ternyata juga

memberikan manfaat tambahan pada fungsi ginjal. Obat ini mengurangi

ekskresi albumin dalam urin dan progesifitas mikroalbuminuria.ARB juga

efektif dalam menghambat munculnya makroalbuminuria pada pasien

diabetes tipe 2 dengan mikroalbuminuria. Oleh karena itu, penggunaan obat

ACE inhibitor atau ARB direkomendasikan sebagai terapi lini pertama

untuk pasien diabetes tipe 1 maupun tipe 2 dengan mikroalbuminuria,

walaupun mereka memiliki tekanan darah yang normal.1

1. Pasien dengan proteinuria >1 g/hari dan insufisiensi renal, penurunan

fungsi ginjal akan lebih lambat pada pasien dengan tekanan darah

<125/75mmHg.

2. Pemberian ACE inhibitor pada pasien diabetes tipe 1 dengan proteinuria

atau ARB pada pasien diabetes tipe 2 dengan

makroalbuminuria,Penurunan fungsi ginjal akan lebih lambat.

3. Insiden gagal jantung kongestif lebih rendah pada pasien yang menerima

ARB.

4. Hal ini terjadi awal (dalam waktu 7 hari) setelah pengobatan dimulai dan

berlanjut stabil setelah itu, dan itu tidak tergantung dari penurunan

tekanan darah dan memiliki efek dosis-respon luar dosis yang diperlukan

untuk mengendalikan tekanan darah.

14

Untuk mencapai tujuan tekanan darah 130/80 mmHg pada pasien

diabetes pada umumnya, atau 125/75 mmHg pada pasien dengan proteinuria

>1.0 g/24jam dan peningkatan kreatinin serum, diperlukan 3-4 obat

antihipertensi.

c. Intervensi diet

Mengganti daging merah dengan ayam dapat mengurangi ekskresi

albumin di urin sebesar 46% dan mengurangi produksi kolesterol total,

LDL, dan apolipoprotein B pada pasien diabetes tipe 2 dengan

mikroalbuminuria.Mekanisme diet rendah protein dapat mengurangi

perkembangan nefropati diabetik masih belum diketahui, tetapi mungkin

terkait dengan peningkatan profil lipid dan / atau hemodinamik glomerulus.

d. Dislipidemia

Kolesterol LDL harus diturunkan <100 mg/dl pada pasien diabetes

pada umumnya dan <70 mg/dl untuk pasien diabetes dengan penyakit

kardiovaskular. Pengurangan kadar lipid dapat menggunakan simvastatin 40

mg, hal ini bertujuan untuk mempertahankan GFR dan mengurangi

proteinuria pada pasien diabetes.

e. Anemia

Anemia dapat terjadi pada pasien dengan nefropati diabetik, bahkan

sebelum timbulnya gagal ginjal yang lebih parah (serum kreatinin <1.8

mg/dl), dan hal ini berhubungan dengan defisiensi eritropoietin.Selain itu,

anemia merupakan faktor risiko untuk progesifitas penyakit ginjal dan

retinopati. ACORD (Anemia Correction in Diabetes) menganjurkan untuk

memulai pengobatan eritropoietin ketika kadar Hb<11 g/dl hingga mencapai

target kadar Hb 12-13 g/dl.

f. Penggunaan antiplatelet

Aspirin dosis rendah telah direkomendasikan untuk pencegahan primer

dan sekunder dari kejadian penyakit jantung pada orang dewasa dengan

diabetes.Terapi ini tidak memiliki dampak negatif pada fungsi ginjal

(ekskresi albumin dalam urin atau GFR) pasien diabetes tipe 1 dan tipe 2

15

dengan mikroalbuminuria atau makroalbuminuria. Dosis aspirin yang

digunakan adalah >100-150 mg/hari atau penggunaan agen antiplatelet lain

seperti clopidogrel.2

g. Intervensi multifaktorial

Pasien dengan mikroalbuminuria sering memiliki faktor risiko

kardiovaskular lainnya, seperti hipertensi dan dislipidemia.1,2,4 Intervensi

multifaktorial terdiri dari implementasi bertahap dari:1

1. Pengendalian gula darah (olahraga, diet, obat anti diabetes).

2. Pengendalian tekanan darah (diet rendah garam, obat antihipertensi).

3. Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein, pemberian ACE inhibitor

atau ARB).

4. Pengendalian faktor-faktor komorbiditas lainnya (pengendalian kadar

lemak, mengurangi obesitas).

Kelompok yang ditangani secara intensif mengalami penurunan 61% dalam

risiko menjadi makroalbuminuria, penurunan risiko retinopati 58%,

penurunan risiko neuropati otonom 63%, dan 55% penurunan risiko

kematian akibat masalah pada jantung, infark miokard, prosedur

revaskularisasi, stroke, maupun amputasi.2

h. Pengobatan gagal ginjal terminal

Pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal sehingga GFR

mencapai 10-12 ml/menit (setara klirens kreatinin <15 ml/menit atau serum

kreatinin >6 mg/dL) dianjurkan untuk memulai dialisis (hemodialisis atau

peritoneal dialisis. Pilihan pengobatan gagal ginjal terminal yang lain adalah

cangkok ginjal.1

2.6.3. Rujukan

Baik ADA maupun ISN dan NKF menganjurkan rujukan kepada seorang

dokter yang ahli dalam perawatan nefropati diabetik jika laju filtrasi glomerulus

mencapai <60ml/menit/1.73m2, atau jika ada kesulitan dalam mengatasi

hipertensi atau hiperkalemia, serta rujukan kepada konsultan nefrologi jika laju

filtrasi glomerulus mencapai <30ml/menit/1.73m2, atau lebih awal jika pasien

16

berisiko mengalami penurunan fungsi ginjal yang cepat atau diagnosis dan

prognosis pasien diragukan.1,15

2.7. Prognosis

Apabila mikroalbuminuria telah terjadi, laju filtrasi glomerulus akan mengalami

penurunan yang bertahap. Setelah itu, 50% penderita akan mengalami gagal ginjal

stadium akhir (End Stage Renal Disease) dalam 7 – 10 tahun. Kemudian apabila

makroalbuminuria terjadi, tekanan darah akan meningkat dan perubahan patologik akan

menjadi irreversibel.

17

BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Nefropati diabetikum didefinisikan sebagai sindrom klinis pada pasien diabetes

melitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (> 300 mg/24 jam atau > 200

µg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu tiga sampai enam

bulan.Nefropati diabetikum adalah salah satu penyebab terbanyak dari end stage renal

disease (ESRD) di Amerika Serikat.Penyebab pasti dari nefropati diabetikum hingga

saat ini masih belum diketahui dengan pasti, namun beberapa penelitian menyatakan

bahwa penyebab dari penyakit ini kemungkinan besar adalah keadaan hiperglikemia

kronik yang umumnya terjadi pada pasien diabetes mellitus.Pada awal terjadinya

nefropati diabetik, tidak ada gejala yang dapat ditemukan atau asimptomatik.Keluhan

yang biasa dialami setelah neftropati diabetik lebih mengalami progresivitas yakni urin

yang berbusa, cepat lelah dan kaki bengkak.

Untuk mendiagnosis nefropati diabetikum, yang pertama kali dilakukan adalah

dengan mengukur albumin pada urin.Skrining sangat penting dilakukan agar terapi

dapat sesegera mungkin dimulai untuk menahan laju progesivitas penyakit. Pencegahan

pada pasien diabetes yang mengalami nefropati diabetik adalah dengan cara mengontrol

kadar gula dalah darah dan deteksi mikroalbuminuria secara rutin. Rujukan kepada

seorang dokter yang ahli dalam perawatan nefropati diabetik diperlukan jika laju filtrasi

glomerulus mencapai <60ml/menit/1.73m2, kesulitan dalam mengatasi hipertensi atau

hiperkalemia, jika pasien berisiko mengalami penurunan fungsi ginjal yang cepat, atau

diagnosis dan prognosis pasien diragukan.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyaki

Dalam Jillid 2. Ed. Ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.

2. Gross JL, Azevedo MJ, Silviero SP, Canani LH, Caramori ML, Zelmanovits T. Diabetic

nephropathy: Diagnosis, Prevention, and Treatment. Diabetes Care 2005; 28: 176-188.

3. Batuman V. Diabetic Nephropathy. 2014 [Internet]. [Place unknown]: Medscape; 2014

[updated 2014, cited 2014 Nov 9] Available from:

http://emedicine.emedscape.com/article/238946

4. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison’s

Principles of Internal Medicine. 18thed. New York: Mc-Graw Hill; 2012.

5. Schena FP, Gesualdo L. Pathogenetic Mechanisms of Diabetic Nephropathy. JASN.

2005 Mar 1;16(3 suppl 1):S30–3.

6. Foods highest in Methionine [Internet]. [cited 2014 Nov 17]. Available from:

http://nutritiondata.self.com/foods-000084000000000000000.html

7. Sen U, Tyagi SC. Homocysteine and Hypertension in Diabetes: Does PPARγ Have a

Regulatory Role? PPAR Research. 2010 Jun 29;2010:e806538.

8. Coladonato JA. Control of Hyperphosphatemia among Patients with ESRD. JASN. 2005

Nov 1;16(11 suppl 2):S107–14.

9. Kanis JA, Hamdy NA, Cundy T. Pathogenesis of osteomalacia in chronic renal failure

and its relationship to vitamin D. Ann Med Interne (Paris). 1986;137(3):193–9.

10. World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia

and assessment of severity. World Health Organization; 2011.

11. E Maakaron J. Anemia [Internet]. 2014 [cited 2014 Nov 17]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/198475-overview

12. [Anonim]. HKIII Diabetes Diet Treatment 7 Days To See Results [Internet]. [Place

unknown]: Diabetes diet treatment; 2013 [updated 2013, cited 2014 Nov 9] Available

from: http://diabetesdiettreatment.weebly.com/

13. Vora JP, Ibrahim AAH. Clinical Manifestations and Natura History of Diabetic

Nephropathy. Comprehensive Clinical Nephrology. 2nd ed. St Louis: Mosby. 2001.

p.425.

19

14. Adler AI, Stevenus RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Holman RR. Development and

Progression of Nephropathy in Type 2 Diabetes: The United Kingdom Prospective

Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney International 2003; 63: 225-232.

15. House AA, Eliasziw M, Cattran DC, Churchill DN, Oliver MJ, Fine A, et.al. Effect of B-

Vitamin Therapy on Progression of Diabetic Nephropathy. JAMA. 2010; 303(16):1603-

1609.

20