BAB IPENDAHULUAN

Dalam kehamilan, keadaan janin yang disebut sebagai presentasi sungsang adalah apabila bagian bokong lebih dulu masuk pintu atas panggul, dan kepala berada di bagian atas atau di fundus uteri. Keadaan ini terjadi pada 3 4% dari seluruh kehamilan. Persentasi persalinan sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan kehamilan yaitu dari 25% pada kehamilan kurang dari 28 minggu, 7% pada persalinan 32 minggu dan 1-3% persalinan saat aterm.1Kematian perinatal meningkat 2-4 kali pada presentasi bokong, tanpa memperhatikan cara persalinan. Kematian kebanyakan berhubungan dengan malformasi, prematuritas dan IUFD.3

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiLetak sungsang didefinisikan sebagai letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong).

2.2 Klasifikasi Terdapat beberapa variasi presentasi letak sungsang, dibedakan berdasarkan sikap janin yaitu:1. Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baik teraba kedua kaki atau satu kaki.3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kaki terletak sebagai bagian yang terendah.

Gambar 1 Frank breech

Gambar 2 Complete breech

Gambar 3 Footling breech

Gambar 4 Knee breech

2.3 EtiologiUmumnya penyebab belum jelas, tetapi ada beberapa faktor predisposisi: Multiparitas Tumor-tumor dalam panggul Oligohidramnion Hidramnion, karena anak mudah bergerak. Anomali uterus, seperti uterus bikornis Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai dengan pintu atas panggul. Letak sungsang pada kehamilan sebelumnya dikarenakan panggul sempit. Gemelli Persalinan prematur Plasenta abnormal, misalnya plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.

2.4 Diagnosis2.4.1 Pemeriksaan LuarPemeriksaan Leopold dan ballottement uterus dapat menentukan adanya presentasi bokong. Bagian yang lunak akan dirasakan pada uterus bagian bawah diatas pintu atas panggul. Dengan Leopold I, bagian keras, bundar dapat ditemukan di daerah fundus. Dengan Leopold II, didapatkan punggung terletak pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada sisi berlawanan. Pada Leopold III, bila belum terjadi engagement, diameter intertrochanter pelvis janin belum melewati pintu atas panggul, bokong dapat digerakkan di atas pintu atas panggul. Setelah engagement, Leopold IV menunjukkan adanya bagian lembut bokong janin pada simfisis. Bunyi jantung janin biasanya terdengar jelas pada daerah diatas umbilicus ibu, sedangkan pada presentasi kepala, bunyi jantung janin lebih jelas terdengar pada daerah di bawah umbilikus.

Gambar 5 Pemeriksaan Leopold2.4.2 Pemeriksaan DalamSelama pemeriksaan vagina, bila bagian terbawah janin telah turun hingga panggul ibu, bagian kepala yang bulat, keras dan licin pada presentasi kepala akan mudah dibedakan dari bokong yang biasanya lembut namun tidak beraturan.

2.4.3 Pemeriksaan RongentPemeriksaan rongent dapat membedakan bokong dari presentasi kepala. Selain itu dapat dapat membantu membedakan jenis presentasi bokong dengan melihat posisi ekstremitas bawah janin. Pemeriksaan ini tidak bisa menentukan ukuran janin. Namun karena risiko pada janin akibat terpapar radiasi sinar x, pemeriksaan ini telah semakin ditinggalkan dan saat ini lebih dipilih pemeriksaan dengan USG.

2.4.4 USGPemeriksaan USG oleh pemeriksa yang berpengalaman dapat menentukan presentasi, sikap, ukuran, kehamilan multipel, lokasi plasenta dan volume cairan amnion. UGS dapat memperkirakan malformasi skeletal dan jaringan lunak janin. Pengukuran dengan USG terhadap diameter biparietal, lingkar perut, panjang femur akan lebih mendekati perkiraan berat badan dan usia kehamilan sesungguhnya.

2.5 Penatalaksanaan 2.5.1 Penatalaksanaan antepartumSetelah memastikan adanya presentasi bokong, ibu harus terus diikuti untuk melihat apakah terjadi versi spontan menjadi presentasi kepala. Jika presentasi bokong menetap setelah 36 minggu, maka perlu dipertimbangkan dilalukan versi luar. Ibu harus diberitahu tentang presentasinya dan pilihan penanganannya.1Melakukan persalinan pervaginam dengan panggul yang inadekuat, berhubungan dengan tingginya kesulitan persalinan dan trauma pada ibu dan janin. Meski demikian kesulitan persalinan pervaginam masih bisa terjadi pada wanita dengan ukuran panggul yang adekuat.

2.5.2 Penatalaksanaan selama persalinan Keputusan untuk menentukan cara kelahiran bayi, harus dibuat secara hati-hati sesuai dengan kondisi individu dengan menggunakan Skor Zatuchni-Andros untuk memprediksi keberhasilan persalinan letak sungsang pervaginam (Tabel 1).

Tabel 1. Skor Zatuchni - AndrosFaktor012

Paritas0 1-

Umur kehamilan39 mgg38 mgg37 mgg

Taksiran berat badan janin> 3600 gr3000-3600 gr< 3000 gr

Dilatasi (cm)23 4

Station - 3-2 -1

Persalinan sungsang terdahulu012 atau lebih

Apabila skornya 4, seksio sesarea dilakukan. Manakala apabila skornya 5, persalinan pervaginan dilaksanakan. Bila mana taksiran berat badan anak 3500 gram, maka dilakukan seksio sesarea.

2.5.2.1 PemeriksaanPasien dengan presentasi bokong janin tunggal, diminta datang ke rumah sakit segera setelah mulai terasa mulas-mulas atau ketuban pecah spontan karena tingginya kemungkinan komplikasi pada tali pusat. Saat datang ke rumah sakit, sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG atau rongent ulang untuk memastikan tipe presentasi bokong dan melihat apakah terjadi defleksi kepala. Bersamaan dengan anamnesis, lakukan pemeriksaan fisik terhadap ibu dan janin yang selanjutnya tentukan cara persalinan.

2.5.2.2 Pemantauan janin secara elektrikPemantauan dilakukan dengan menilai denyut jantung janin dnegan kontraksi uterus. Adanya gawat janin dan terhambatnya jalannya persalinan merupakan indikasi dilakukan seksio sesaria.

2.5.2.3 OksitosinPenggunaan oksitosin untuk penanganan terhambatnya jalan persalinan masih kontroversial. Meski sebagian dokter kebidanan mencela penggunaannya, sebagian lain menganggap penggunaannya bermanfaat tanpa adanya komlikasi. Oksitosin hanya diberikan bila kontraksi uterus kurang baik untuk melanjutkan persalinan normal. Setiap pemberiannya harus terus memonitor janin dan kontraksi uterus.1

2.5.2.4 PersalinanPersalinan dilakukan perabdominal untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas perinatal.3 Keputusan pemilihan cara persalinan harus dibuat secara hati-hati berdasarkan keadaan individu ibu. Kriteria persalinan pervaginam atau seksio sesaria secara garis besar pada Tabel 2.Saat ini seksio sesaria semakin sering dilakukan pada pasien dengan presentasi bokong. Hal ini secara signifikan menurunkan risiko mortalitas dan morbiditas perinatal. Meski demikian, banyak presentasi bokong dapat dilahirkan secara pervaginam dengan aman tanpa risiko tinggi cedera ataupun kematian janin. Data penelitian terbaru menyatakan bahwa pada presentasi bokong, pemilihan cara persalinan tidak berpengaruh pada morbiditas jangka panjang bayi. Perlu dipertimbangkan risiko terhadap ibu pada SC (anestesi, kehilangan darah, infeksi) sedangkan di sisi lain risiko terhdap janin pada persalinan pervaginam (asfiksia, trauma).

Tabel 2. Kriteria persalinan pervaginam atau seksio sesaria pada letak sungsangPersalinan PervaginamSeksio Sesaria

- Letak sungsang bokong murni- Berat janin >3500 gr atau =34 minggu- Ukuran pelvis yang sempit atau perbatasan

- Taksiran berat badan janin 2000 3500 gr - Kepala janin yang defleksi atau hiperekstensi

- Kepala janin fleksi- Pecah ketuban yang lama

- Ukuran pelvis yang memadai - Bagian bawah janin yang tidak engaged

- Tidak ada indikasi ibu maupun anak untuk seksio sesaria- Primi tua (anak mahal)

- Janin yang preamatur (umur kehamilan 25-34 minggu)

- Presentasi kaki

2.6 Persalinan Sungsang2.6.1 Persalinan dengan Seksio sesariaIndikasi untuk seksio sesaria antara lain panggul sempit, janin besar (lebih dari 3500 gram pada primi dan 4000 gram pada multigravida) atau tali pusat menumbung.

2.6.2 Persalinan pervaginamTerdapat tiga macam persalinan sungsang pervaginam, yaitu: Persalinan sungsang spontan: tidak dilakukan penarikan dan manipulasi terhadap bayi. Persalinan sungsang dengan bantuan/ partial breech extraction: merupakan jenis persalinan sungsang yang paling sering. Janin secara spontan dapat lahir hingga pusat, selanjutnya dilakukan bantuan untuk mengeluarkan badan, lengan dan kepala bayi Ekstraksi total/ total breech extraction: mengeluarkan seluruh bagian bayi pervaginam dengan bantuan. Kaki janin digenggam dan badannya ditarik keluar.

2.6.2.1 Persalinan pervaginam spontanSelama persalinan sungsang spontan janin dengan posisi frank breech, tidak diperlukan tindakan tambahan untuk mengeluarkan janin. Penolong hanya menopang badan bayi saat melahirkan.(1)Engagement terjadi saat diameter bitrochanterika janin melewati pintu atas panggul. Bila janin semakin turun, bokong janin menyentuh m. levator ani ibu. Saat ini terjadi rotasi interna, akibatnya pinggul anterior berputar dibawah simfisis pubis, hasilnya posisi sakrum melintang. Diameter bitrokhanterika janin saat ini dalam posisi antroposterior panggul ibu.(1)Bokong kemudian berada pada pintu bawah panggul dan mulai muncul, selanjutnya akan berputar darisakrum melintang menjadi sakrum anterior. Crowning terjadi bila diameter bitrokanterika berada di bawah simfisis pubis. Saat ini terjadi, bahu mulai masuk pintu atas panggul dengan diameter biakromial pada posisi melintang. Saat semakin turun, diameter biakromial akan berputar sehingga menempati diameter oblik atau anteroposterior, sehingga bahu anterior berada di bawah simfisis pubis. Kelahiran bahu anterior terjadi saat bahu ini tergelincir di bawah simfisis pubis. Dengan sedikit mem-fleksi-kan badan bayi ke atas, maka bahu posterior akan lebih mudah keluar. (1)Saat bahu mulai turun, kepala engage pada pintu atas panggul pada posisi melintang atau oblik. Perputaran kepala menjadi posisi occiput anterior terjadi saat kepala masuk pada midpelvis. Occiput kemudian turun di bawah simfisis pubis dan kelahiran kepala terjadi dengan fleksi sehingga dagu, mulut, hidung dan dahi tergelincir pada perineum ibu.

Gambar 6 Mekanisme persalinan sungsang

2.6.2.2 Ekstraksi sungsang sebagian (partial breech extraction)Ekstraksi sungsang sebagian (ekstraksi sungsang dengan bantuan) dilakukan bila operator menilai persalinan spontan tidak akan berlanjut atau persalinan cepat diperlukan karena alasan janin dan ibu. Badan sebelumnya dapat lahir dengan spontan hingga pusat. Operator selanjutnya membantu kelahiran tungkai, bahu, lengan dan kepala.(1)Begitu pusat terlihat pada perineum ibu, operator meletakkan jarinya di tengah paha, demikian juga pada paha yang lainnya, menekan secara lateral untuk memutar panggul bayi menjadi melintang. Sehingga paha terotasi eksterna pada pinggul dan terjadi fleksi lutut dan kedua kaki lahir satu persatu. Selanjutnya lilitkan handuk untuk menopang badan bayi. (1)Bila scapula telah terlihat, putar bayi sebesar 90o kemudian dengan lembut keluarkan lengan anterior bayi dengan menekan sisi dalam siku. Kemudian putar bayi 180o dengan arah sebaliknya, keluarkan lengan yang satunya. Setelah kedua lengan lahir, putar bayi 90o kembali sehingga punggung bayi pada posisi anterior.

Gambar 7 Teknik melahirkan bahu. Bila scapula telah terlihat, (a) putar bayi sebesar 90o kemudian keluarkan lengan anterior bayi dengan menekan sisi dalam siku. Kemudian (b) putar bayi 180o dengan arah sebaliknya, keluarkan lengan yang lainnya.Selanjutnya kepala secara spontan lahir dengan secara lembut mengangkat badan bayi dan dengan memberi tekanan pada fundus untuk mempertahankan kepala bayi tetap fleksi.(1)Operator dapat melakukan bantuan manual dalam melahirkan kepala dengan perasat Mauriceau-Smellie-Viet. Pada perasat ini Gambar 8, jari tengah dan telunjuk dari satu tangan operator diletakkan pada maksila dengan badan bayi ditopang telapak tangan dan lengan bawah operator. Dua jari dari tangan yang lainnya diletakkan pada leher bayi dan menarik ke bawah dengan lembut. Pada saat yang sama, badan bayi diangkat setinggi simfisis pubis, maka mulut, hidung, kening akan lahir melalui perineum.

Gambar 8 Perasat Mauriceau-Smellie-VietNamun bila dengan perasat ini gagal melahirkan kepala, dapat menggunakan forsep Piper. Forsep Piper (Gambar 9) hanya boleh digunakan pada serviks dengan pembukaan lengkap dan kepala telah engage. Episiotomi secara medial sering diindikasikan untuk mempermudah penggunaan forsep dan persalinan.

Gambar 9 Melahirkan kepala dengan menggunakan forsep PiperKesulitan melahirkan kepala pada persalinan sungsang seringkali terjadi pada kehamilan sungsang yang prematur. Pada prematur, kepala janin relatif lebih besar daripada badannya sehingga memerlukan pembukaan serviks yang cukup lebar. Akan tetapi, karena bagian terendah janin ukurannya relatif kecil, sehingga pada serviks dengan pembukaan sebagian, diameter bitrokhanterika dan biakromial dapat melewatinya, namun karena besarnya diameter biparietal, maka kepala mungkin akan terperangkap dan tidak bisa keluar spontan. Pada keadaan ini, diperlukan persalinan yang segera, karena ancaman asfiksia berat pada janin yang dapat menyebabkan kematian. Bila penarikan bahu dan penekanan fundus tidak berhasil, pertimbangkan untuk melakukan insisi Dhrssen pada serviks untuk menyelamatkan nyawa janin. Insisi dapat dilakukan pada serviks bagian posterior pada arah jam 6. Kadang kadang diperlukan insisi tambahan pada jam 2 dan jam 10 bila kepala belum bisa dikeluarkan. Tindakan insisi ini dapat mengeluarkan kepala janin namun konsekuensinya jelek bagi ibu karena dapat terjadi perdarahan. Oleh karena itu, prosedur ini hanya boleh dilakukan pada saat yang darurat. Sedangkan pencegahan terjadinya head entrapment dapat dilakukan dengan melahirkan bayi prematur yang viabel melalui seksio sesaria.

2.6.2.3 Total breech extractionPada total breech extraction seluruh tubuh dilahirkan secara manual. Prosedur ini hanya dilakukan bila terdapat gawat janin sehingga diperlukan persalinan yang cepat serta kondisi persalinan janin kedua dari kehamilan ganda dengan posisi bukan letak kepala dimana bayi pertama berhasil lahir pervaginam. Jenis ekstraksi ini saat ini jarang dilakukan karena telah digantikan oleh seksio sesaria.(1)Untuk presentasi complete atau footing breech, ekstraksi ini dilakukan dengan memegang kedua kaki dan menariknya dengan lembut hingga bokong lahir. Umumnya diperlukan episiotomi medial atau mediolateral. Dengan lembut, operator memegang pinggang bayi dengan kedua ibu jari pada sakrum. Dengan tarikan lembut, ikuti putaran punggung sesuai arah yang lebih mudah hingga kedua skapula terlihat. Untuk melahirkan bahu, lengan dan kepala sesuai prosedur partial breech extraction.(1)

Gambar 10 Total breech extraction(2)2.7 Komplikasi Persalinan Sungsang2.7.1 Anoksia janinKompresi dan prolaps tali pusat dapat terjadi pada persalinan sungsang, yaitu sekitar 5% pada complate breech dan 15% pada footing breech presentation. Ini karena ketidakmampuan menempatkan secara penuh bagian terendah pada panggul ibu, atau berhubungan dengan prematuritas, sehingga tali pusat bisa berada di bawah bokong. Berbeda dengan presentasi frank breech, dimana bagian terendahnya dapat memenuhi panggul ibu, sehingga insedensi prolaps tali pusat pada jenis ini hanya 0,5% atau sama dengan insedensi pada presentasi kepala. (1)Kompresi tali pusat dapat menyebabkan deselerasi denyut jantung janin dan menyebabkan anoksia serta kematian janin.(1)

2.7.2 Cedera lahirInsidensi cedera lahir selama persalinan pervaginam sekitar 6.7%, atau 13 kali lebih besar dari akibat presentasi kepala. Cedera ini berhubungan dengan tindakan forceps, versi interna dan ekstraksi. Jenis cedera lahir yang ditemukan pada persalinan sungsang pervaginam antara lain edema tentorium cerebellum, sefalohematom, kerusakan medula spinalis, brakhial palsy, fraktur tulang panjang, kerusakan m. sternokleidomastoideus. Persalinan sungsang pervaginam juga menyebabkan cedera pada kelenjar adrenal, liver, anus, genital, punggung, sendi paha, nervus sciatik, otot lengan, tungkai dan punggung. (1)Faktor yang mempersulit persalinan sungsang pervaginam antara lain pembukaan serviks sebagian, unilateral/bilateral nuchal arm (lengan berada di belakang kepala), defleksi kepala. Cara persalinan pun berpengaruh dalam keadaan bayi selanjutnya. (1)2.8 PrognosisInsidensi seksio sesaria saat ini semakin bertambah. Di Amerika Serikat, insidensi seksio sesaria pada tahun 1970 sekitar 30 %, sedangkan pada tahun 1997 sekitar 84%. Akan tetapi, secara umum, angka kematian bayi perinatal tidak berkurang secra bermakna, karena banyak dari janin sungsang merupakan bayi prematur atau memiliki lethal congenital malformation. Seksio sesaria pada janin imatur atau yang memiliki kelainan kongenital tidak akan meningkatkan peluang hidup, sehingga pada kasus seperti ini hendaknya cukup dilakukan persalinan pervaginam.(1)Perbedaan rute persalinan pada bayi sungsang tampaknya tidak mempengaruhi angka kematian neonatus. Untuk bayi sungsang dengan berat badan 2000-3500 gr angka kematian neonatus mendekati nol, bagaimanapun rute persalinannya. Sedangkan bayi sungsang prematur (25-34 minggu dengan berat badan 700-2000 gr) serta bayi besar sungsang (berat badan >3500gr) secara bermaknya hasilnya lebih baik jika persalinannya dengan seksio sesaria. Untuk bayi prematur, seksio sesaria akan mencegah terjadinya prolaps tali pusat, tertahannya kepala akibat pembukaan serviks yang masih sebagian dan trauma lahir. Sedangkan untuk bayi besar, seksio sesaria mencegah terjadinya persalinan yang lama dan sulit serta ekstraksi sungsang yang traumatik. (1)

BAB IIITINDAKAN VERSI

Versi adalah tindakan untuk memutar bagian terendah janin menjadi presentasi kepala (cephalic version) atau menjadi presentasi bokong (podalic version). Karena cephalic version dilakukan dengan mengubah posisi janin melalui dinding perut, maka tindakan ini dikenal dengan external cephalic version (versi luar). Sedangkan podalic version dilakukan dengan mengubah posisi janin dari dalam uterus maka tindakan ini dikenal dengan internal podalic version. (1)3.1 Versi luarVersi luar digunakan untuk penanganan presentasi bokong tunggal atau janin kembar kedua yang bukan presentasi kepala. Dengan pemilihan pasien yang tepat, tindakan ini aman untuk janin dan ibunya. Tujuan tindakan ini untuk meningkatkan proporsi presentasi kepala mensekati cukup bulan, sehingga meningkatkan peluang persalinan pervaginam. Tindakan ini sebaiknya dilakukan pada pasien dengan usia kehamilan lebih dari 36 minggu yang belum engage sehingga risiko reversi spontan berkurang, dan jika terjadi komplikasi, persalinan pada janin viabel dapat dilakukan. Angka keberhasilan versi luar sekitar 35-85% dengan rata-rata 60%. Sekali janin dinilai pada presentasi frank breech, biasanya sulit untuk diubah menjadi presentasi kepala karena ekstremitas bawahnya bertindak sebagai belatan bagi tubuh. (1)

3.1.1 IndikasiPasien yang belum engage pada presentasi bokong tunggal dengan umur kehamilan minimal 36 minggu dapat dikakukan versi luar. Tindakan ini lebih berhasil pada multigravida dengan letak lintang. Selama prosedur versi luar, harus dilakukan pengamatan denyut jantung bayi dan USG. Penggunaan tokolitik untuk versi luar masih kontroversi. (1)

3.1.2 KontraindikasiKontra indikasi versi luar antara lain janin telah engagement, adanya oligohidramnion, plasenta previa, anomali uterus, adanya lilitan tali pusat, kehamilan multipel, ketuban pecah dini, riwayat operasi uterus (termasuk myomektomi atau metroplasti), dugaan adanya malformafi kongenital atau abnormalitas janin(termasuk pertumbuhan janin terhambat). (1) Selain itu, versi luar merupakan kontraindikasi bagi panggul sempit absolute, insersi plasenta pada dinding anterior, perdarahan antepartum, hipertensi, dugaan disproporsi kepala panggul, kepala janin defleksi.(4)

3.1.3 Syarat versi luarBeberapa syarat versi luar antara lain(4): Umur kehamilan: untuk letak lintang 34 minggu, sedangkan letak sungsang 36 minggu. Pada letak sungsang, bagian terendah janin masih dapat dimobilisasi Bunyi jantung janin baik Ketuban belum pecah Pada persalinan, pembukaan serviks