presentasiletak sunsang

7/28/2019 presentasiletak sunsang

1/28


2/28

BAB I

PENDAHULUAN

Dalam kehamilan, keadaan janin yang disebut sebagai presentasi sungsang

adalah apabila bagian bokong lebih dulu masuk pintu atas panggul, dan kepala

berada di bagian atas atau di fundus uteri. Keadaan ini terjadi pada 3 4% dari

seluruh kehamilan. Persentasi persalinan sungsang berkurang dengan

bertambahnya umur kehamilan kehamilan yaitu dari 25% pada kehamilan kurang

dari 28 minggu, 7% pada persalinan 32 minggu dan 1-3% persalinan saat aterm.1

Kematian perinatal meningkat 2-4 kali pada presentasi bokong, tanpa

memperhatikan cara persalinan. Kematian kebanyakan berhubungan dengan

malformasi, prematuritas dan IUFD.3


3/28

BAB II

LETAK SUNGSANG

2.1 Definisi

Letak sungsang didefinisikan sebagai letak memanjang dengan bokong

sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong).

2.2 Klasifikasi

Terdapat beberapa variasi presentasi letak sungsang, dibedakan

berdasarkan sikap janin yaitu:

1. Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadibagian depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.

2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong terabakaki, baik teraba kedua kaki atau satu kaki.

3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu ataukedua kaki terletak sebagai bagian yang terendah.

Gambar 1Frank breech


4/28

Gambar 2 Complete breech

Gambar 3Footling breech


5/28

Gambar 4Knee breech

2.3 Etiologi

Umumnya penyebab belum jelas, tetapi ada beberapa faktor predisposisi:

Multiparitas Tumor-tumor dalam panggul Oligohidramnion Hidramnion, karena anak mudah bergerak. Anomali uterus, seperti uterus bikornis Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang

sesuai dengan pintu atas panggul.

Letak sungsang pada kehamilan sebelumnya dikarenakan panggul sempit. Gemelli Persalinan prematur Plasenta abnormal, misalnya plasenta previa karena menghalangi turunnya

kepala ke dalam pintu atas panggul.


6/28

2.4 Diagnosis

2.4.1 Pemeriksaan Luar

Pemeriksaan Leopold dan ballottement uterus dapat menentukan adanya

presentasi bokong. Bagian yang lunak akan dirasakan pada uterus bagian bawah

diatas pintu atas panggul.

Dengan Leopold I, bagian keras, bundar dapat ditemukan di daerah fundus.

Dengan Leopold II, didapatkan punggung terletak pada salah satu sisi perut dan

bagian-bagian kecil pada sisi berlawanan. Pada Leopold III, bila belum terjadi

engagement, diameter intertrochanter pelvis janin belum melewati pintu atas

panggul, bokong dapat digerakkan di atas pintu atas panggul. Setelah engagement,

Leopold IV menunjukkan adanya bagian lembut bokong janin pada simfisis.

Bunyi jantung janin biasanya terdengar jelas pada daerah diatas umbilicus ibu,

sedangkan pada presentasi kepala, bunyi jantung janin lebih jelas terdengar pada

daerah di bawah umbilikus.

Gambar 5 Pemeriksaan Leopold


7/28


8/28


9/28

Umur kehamilan 39 mgg 38 mgg 37 mgg

Taksiran berat badan janin > 3600 gr 3000-3600 gr < 3000 gr

Dilatasi (cm) 2 3 4

Station - 3 -2 -1

Persalinan sungsang terdahulu 0 1 2 atau lebih

Apabila skornya 4, seksio sesarea dilakukan. Manakala apabila skornya

5, persalinan pervaginan dilaksanakan. Bila mana taksiran berat badan anak

3500 gram, maka dilakukan seksio sesarea.

2.5.2.1 Pemeriksaan

Pasien dengan presentasi bokong janin tunggal, diminta datang ke rumah

sakit segera setelah mulai terasa mulas-mulas atau ketuban pecah spontan karena

tingginya kemungkinan komplikasi pada tali pusat. Saat datang ke rumah sakit,

sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG atau rongent ulang untuk memastikan tipe

presentasi bokong dan melihat apakah terjadi defleksi kepala. Bersamaan dengan

anamnesis, lakukan pemeriksaan fisik terhadap ibu dan janin yang selanjutnya

tentukan cara persalinan.


10/28

2.5.2.2 Pemantauan janin secara elektrik

Pemantauan dilakukan dengan menilai denyut jantung janin dnegan

kontraksi uterus. Adanya gawat janin dan terhambatnya jalannya persalinan

merupakan indikasi dilakukan seksio sesaria.

2.5.2.3 Oksitosin

Penggunaan oksitosin untuk penanganan terhambatnya jalan persalinan

masih kontroversial. Meski sebagian dokter kebidanan mencela penggunaannya,

sebagian lain menganggap penggunaannya bermanfaat tanpa adanya komlikasi.

Oksitosin hanya diberikan bila kontraksi uterus kurang baik untuk melanjutkan

persalinan normal. Setiap pemberiannya harus terus memonitor janin dan

kontraksi uterus.1

2.5.2.4 Persalinan

Persalinan dilakukan perabdominal untuk mengurangi mortalitas dan

morbiditas perinatal.3

Keputusan pemilihan cara persalinan harus dibuat secara hati-hati

berdasarkan keadaan individu ibu. Kriteria persalinan pervaginam atau seksio

sesaria secara garis besar pada Tabel 2.

Saat ini seksio sesaria semakin sering dilakukan pada pasien dengan

presentasi bokong. Hal ini secara signifikan menurunkan risiko mortalitas dan

morbiditas perinatal. Meski demikian, banyak presentasi bokong dapat dilahirkan

secara pervaginam dengan aman tanpa risiko tinggi cedera ataupun kematian


11/28


12/28


13/28

Engagementterjadi saat diameter bitrochanterika janin melewati pintu atas

panggul. Bila janin semakin turun, bokong janin menyentuh m. levator ani ibu.

Saat ini terjadi rotasi interna, akibatnya pinggul anterior berputar dibawah simfisis

pubis, hasilnya posisi sakrum melintang. Diameter bitrokhanterika janin saat ini

dalam posisi antroposterior panggul ibu. (1)

Bokong kemudian berada pada pintu bawah panggul dan mulai muncul,

selanjutnya akan berputar darisakrum melintang menjadi sakrum anterior.

Crowningterjadi bila diameter bitrokanterika berada di bawah simfisis pubis. Saat

ini terjadi, bahu mulai masuk pintu atas panggul dengan diameter biakromial pada

posisi melintang. Saat semakin turun, diameter biakromial akan berputar sehingga

menempati diameter oblik atau anteroposterior, sehingga bahu anterior berada di

bawah simfisis pubis. Kelahiran bahu anterior terjadi saat bahu ini tergelincir di

bawah simfisis pubis. Dengan sedikit mem-fleksi-kan badan bayi ke atas, maka

bahu posterior akan lebih mudah keluar. (1)

Saat bahu mulai turun, kepala engage pada pintu atas panggul pada posisi

melintang atau oblik. Perputaran kepala menjadi posisi occiput anterior terjadi

saat kepala masuk pada midpelvis. Occiput kemudian turun di bawah simfisis

pubis dan kelahiran kepala terjadi dengan fleksi sehingga dagu, mulut, hidung dan

dahi tergelincir pada perineum ibu.


14/28

Gambar 6 Mekanisme persalinan sungsang

2.6.2.2 Ekstraksi sungsang sebagian (partial breech extraction)

Ekstraksi sungsang sebagian (ekstraksi sungsang dengan bantuan) dilakukan

bila operator menilai persalinan spontan tidak akan berlanjut atau persalinan cepat

diperlukan karena alasan janin dan ibu. Badan sebelumnya dapat lahir dengan

spontan hingga pusat. Operator selanjutnya membantu kelahiran tungkai, bahu,

lengan dan kepala.(1)


15/28

Begitu pusat terlihat pada perineum ibu, operator meletakkan jarinya di

tengah paha, demikian juga pada paha yang lainnya, menekan secara lateral untuk

memutar panggul bayi menjadi melintang. Sehingga paha terotasi eksterna pada

pinggul dan terjadi fleksi lutut dan kedua kaki lahir satu persatu. Selanjutnya

lilitkan handuk untuk menopang badan bayi. (1)

Bila scapula telah terlihat, putar bayi sebesar 90o kemudian dengan lembut

keluarkan lengan anterior bayi dengan menekan sisi dalam siku. Kemudian putar

bayi 180o dengan arah sebaliknya, keluarkan lengan yang satunya. Setelah kedua

lengan lahir, putar bayi 90o kembali sehingga punggung bayi pada posisi anterior.

Gambar 7 Teknik melahirkan bahu. Bila scapula telah terlihat, (a) putar bayi

sebesar 90o kemudian keluarkan lengan anterior bayi dengan menekan

sisi dalam siku. Kemudian (b) putar bayi 180o dengan arah sebaliknya,

keluarkan lengan yang lainnya.


16/28

Selanjutnya kepala secara spontan lahir dengan secara lembut mengangkat

badan bayi dan dengan memberi tekanan pada fundus untuk mempertahankan

kepala bayi tetap fleksi.(1)

Operator dapat melakukan bantuan manual dalam melahirkan kepala dengan

perasat Mauriceau-Smellie-Viet. Pada perasat ini Gambar 8, jari tengah dan

telunjuk dari satu tangan operator diletakkan pada maksila dengan badan bayi

ditopang telapak tangan dan lengan bawah operator. Dua jari dari tangan yang

lainnya diletakkan pada leher bayi dan menarik ke bawah dengan lembut. Pada

saat yang sama, badan bayi diangkat setinggi simfisis pubis, maka mulut, hidung,

kening akan lahir melalui perineum.

Gambar 8 Perasat Mauriceau-Smellie-Viet

Namun bila dengan perasat ini gagal melahirkan kepala, dapat menggunakan

forsep Piper. Forsep Piper (Gambar 9) hanya boleh digunakan pada serviks

dengan pembukaan lengkap dan kepala telah engage. Episiotomi secara medial

sering diindikasikan untuk mempermudah penggunaan forsep dan persalinan.


17/28

Gambar 9 Melahirkan kepala dengan menggunakan forsep Piper

Kesulitan melahirkan kepala pada persalinan sungsang seringkali terjadi

pada kehamilan sungsang yang prematur. Pada prematur, kepala janin relatif lebih

besar daripada badannya sehingga memerlukan pembukaan serviks yang cukup

lebar. Akan tetapi, karena bagian terendah janin ukurannya relatif kecil, sehingga

pada serviks dengan pembukaan sebagian, diameter bitrokhanterika dan

biakromial dapat melewatinya, namun karena besarnya diameter biparietal, maka

kepala mungkin akan terperangkap dan tidak bisa keluar spontan. Pada keadaan

ini, diperlukan persalinan yang segera, karena ancaman asfiksia berat pada janin

yang dapat menyebabkan kematian.

Bila penarikan bahu dan penekanan fundus tidak berhasil, pertimbangkan

untuk melakukan insisi Dhrssen pada serviks untuk menyelamatkan nyawa

janin. Insisi dapat dilakukan pada serviks bagian posterior pada arah jam 6.


18/28

Kadang kadang diperlukan insisi tambahan pada jam 2 dan jam 10 bila kepala

belum bisa dikeluarkan. Tindakan insisi ini dapat mengeluarkan kepala janin

namun konsekuensinya jelek bagi ibu karena dapat terjadi perdarahan. Oleh

karena itu, prosedur ini hanya boleh dilakukan pada saat yang darurat. Sedangkan

pencegahan terjadinya head entrapmentdapat dilakukan dengan melahirkan bayi

prematur yang viabel melalui seksio sesaria.

2.6.2.3 Total breech extraction

Pada total breech extraction seluruh tubuh dilahirkan secara manual.

Prosedur ini hanya dilakukan bila terdapat gawat janin sehingga diperlukan

persalinan yang cepat serta kondisi persalinan janin kedua dari kehamilan ganda

dengan posisi bukan letak kepala dimana bayi pertama berhasil lahir pervaginam.

Jenis ekstraksi ini saat ini jarang dilakukan karena telah digantikan oleh seksio

sesaria.(1)

Untuk presentasi complete atau footing breech, ekstraksi ini dilakukan

dengan memegang kedua kaki dan menariknya dengan lembut hingga bokong

lahir. Umumnya diperlukan episiotomi medial atau mediolateral. Dengan lembut,

operator memegang pinggang bayi dengan kedua ibu jari pada sakrum. Dengan

tarikan lembut, ikuti putaran punggung sesuai arah yang lebih mudah hingga

kedua skapula terlihat. Untuk melahirkan bahu, lengan dan kepala sesuai prosedur

partial breech extraction.(1)


19/28

Gambar 10 Total breech extraction(2)

2.7 Komplikasi Persalinan Sungsang

2.7.1 Anoksia janin

Kompresi dan prolaps tali pusat dapat terjadi pada persalinan sungsang,

yaitu sekitar 5% pada complate breech dan 15% padafooting breech presentation.

Ini karena ketidakmampuan menempatkan secara penuh bagian terendah pada

panggul ibu, atau berhubungan dengan prematuritas, sehingga tali pusat bisa

berada di bawah bokong. Berbeda dengan presentasifrank breech, dimana bagian

terendahnya dapat memenuhi panggul ibu, sehingga insedensi prolaps tali pusat

pada jenis ini hanya 0,5% atau sama dengan insedensi pada presentasi kepala. (1)


20/28

Kompresi tali pusat dapat menyebabkan deselerasi denyut jantung janin dan

menyebabkan anoksia serta kematian janin.(1)

2.7.2 Cedera lahir

Insidensi cedera lahir selama persalinan pervaginam sekitar 6.7%, atau 13

kali lebih besar dari akibat presentasi kepala. Cedera ini berhubungan dengan

tindakan forceps, versi interna dan ekstraksi. Jenis cedera lahir yang ditemukan

pada persalinan sungsang pervaginam antara lain edema tentorium cerebellum,

sefalohematom, kerusakan medula spinalis, brakhial palsy, fraktur tulang panjang,

kerusakan m. sternokleidomastoideus. Persalinan sungsang pervaginam juga

menyebabkan cedera pada kelenjar adrenal, liver, anus, genital, punggung, sendi

paha, nervus sciatik, otot lengan, tungkai dan punggung. (1)

Faktor yang mempersulit persalinan sungsang pervaginam antara lain

pembukaan serviks sebagian, unilateral/bilateral nuchal arm (lengan berada di

belakang kepala), defleksi kepala. Cara persalinan pun berpengaruh dalam

keadaan bayi selanjutnya. (1)


21/28

2.8 Prognosis

Insidensi seksio sesaria saat ini semakin bertambah. Di Amerika Serikat,

insidensi seksio sesaria pada tahun 1970 sekitar 30 %, sedangkan pada tahun 1997

sekitar 84%. Akan tetapi, secara umum, angka kematian bayi perinatal tidak

berkurang secra bermakna, karena banyak dari janin sungsang merupakan bayi

prematur atau memiliki lethal congenital malformation. Seksio sesaria pada janin

imatur atau yang memiliki kelainan kongenital tidak akan meningkatkan peluang

hidup, sehingga pada kasus seperti ini hendaknya cukup dilakukan persalinan

pervaginam.(1)

Perbedaan rute persalinan pada bayi sungsang tampaknya tidak

mempengaruhi angka kematian neonatus. Untuk bayi sungsang dengan berat

badan 2000-3500 gr angka kematian neonatus mendekati nol, bagaimanapun rute

persalinannya. Sedangkan bayi sungsang prematur (25-34 minggu dengan berat

badan 700-2000 gr) serta bayi besar sungsang (berat badan >3500gr) secara

bermaknya hasilnya lebih baik jika persalinannya dengan seksio sesaria. Untuk

bayi prematur, seksio sesaria akan mencegah terjadinya prolaps tali pusat,

tertahannya kepala akibat pembukaan serviks yang masih sebagian dan trauma

lahir. Sedangkan untuk bayi besar, seksio sesaria mencegah terjadinya persalinan

yang lama dan sulit serta ekstraksi sungsang yang traumatik.

(1)


22/28

BAB III

TINDAKAN VERSI

Versi adalah tindakan untuk memutar bagian terendah janin menjadi

presentasi kepala (cephalic version) atau menjadi presentasi bokong (podalic

version). Karena cephalic version dilakukan dengan mengubah posisi janin

melalui dinding perut, maka tindakan ini dikenal dengan external cephalic version

(versi luar). Sedangkan podalic version dilakukan dengan mengubah posisi janin

dari dalam uterus maka tindakan ini dikenal dengan internal podalic version. (1)

3.1 Versi luar

Versi luar digunakan untuk penanganan presentasi bokong tunggal atau

janin kembar kedua yang bukan presentasi kepala. Dengan pemilihan pasien yang

tepat, tindakan ini aman untuk janin dan ibunya. Tujuan tindakan ini untuk

meningkatkan proporsi presentasi kepala mensekati cukup bulan, sehingga

meningkatkan peluang persalinan pervaginam. Tindakan ini sebaiknya dilakukan

pada pasien dengan usia kehamilan lebih dari 36 minggu yang belum engage

sehingga risiko reversi spontan berkurang, dan jika terjadi komplikasi, persalinan

pada janin viabel dapat dilakukan. Angka keberhasilan versi luar sekitar 35-85%

dengan rata-rata 60%. Sekali janin dinilai pada presentasi frank breech, biasanya

sulit untuk diubah menjadi presentasi kepala karena ekstremitas bawahnya

bertindak sebagai belatan bagi tubuh. (1)


23/28

3.1.1 Indikasi

Pasien yang belum engage pada presentasi bokong tunggal dengan umur

kehamilan minimal 36 minggu dapat dikakukan versi luar. Tindakan ini lebih

berhasil pada multigravida dengan letak lintang. Selama prosedur versi luar, harus

dilakukan pengamatan denyut jantung bayi dan USG. Penggunaan tokolitik untuk

versi luar masih kontroversi. (1)

3.1.2 Kontraindikasi

Kontra indikasi versi luar antara lain janin telah engagement, adanya

oligohidramnion, plasenta previa, anomali uterus, adanya lilitan tali pusat,

kehamilan multipel, ketuban pecah dini, riwayat operasi uterus (termasuk

myomektomi atau metroplasti), dugaan adanya malformafi kongenital atau

abnormalitas janin(termasuk pertumbuhan janin terhambat). (1) Selain itu, versi

luar merupakan kontraindikasi bagi panggul sempit absolute, insersi plasenta pada

dinding anterior, perdarahan antepartum, hipertensi, dugaan disproporsi kepala

panggul, kepala janin defleksi.(4)

3.1.3 Syarat versi luar

Beberapa syarat versi luar antara lain

(4)

:

- Umur kehamilan: untuk letak lintang 34 minggu, sedangkan letaksungsang 36 minggu.

- Pada letak sungsang, bagian terendah janin masih dapat dimobilisasi- Bunyi jantung janin baik


24/28

- Ketuban belum pecah- Pada persalinan, pembukaan serviks


25/28

3.1.5Teknik versi luarMerupakan suatu tindakan untuk mengubah letak janin dalam rahim yang

dikerjakan dari luar melalui dinding abdomen.

Gambar 11 Versi luar

3.1.6 Versi luar ulangan

- Dilakukan setiap kunjungan antenatal, maksimal 3 kali selama tidak adakontra indikasi

- Dilakukan oleh residen kepala/konsulen- Jika masih gagal dicoba lagi saat pasien masuk dalam persalinan, apabila

syarat terpenuhi


26/28

3.2 Versi Dalam (in ternal podalic version)

Versi dalam saat ini jarang dilakukan karena tingginya angak kematian dan

kesakitan ibu dan janin akibat indakan ini. Tindakan ini hanya dilakukan untuk

menyelamatkan nyawa janin kedua dari kehamilan kembar.

3.2.1 Indikasi

Versi dalam hanya alternatif dari seksio sesaria untuk melahirkan janin

dengan cepat pada janin kedua dari kehamilan kembar dengan bukan presentasi

kepala, jika gagal dilakukan versi luar. Jadi tindakan ini terpaksa dilakukan jika

tidak memungkinkan dilakukan seksio sesaria, atau terjadi keadaan yang

mengancam nyawa janin (perdarahan ibu akibat ablasio plasenta, gawat janin,

prolas tali pusat). Tindakan ini hanya dilakukan bila pembukaan serviks telah

lengkap dan ketuban masih utuh. (1)

3.2.2 Kontraindikasi

Versi dalam dikontraindikasikan pada kasus ketuban telah pecah atau

oligohidramnion. Tindakan ini seharusnya tidak dilakukan pada pembukaan

serviks yang belum lengkap atau uterus berkontraksi kuat menekan janin. (1)

3.2.3 Komplikasi

Tindakan versi dalam berhubungan dengan cedera lahir baik pada janin

maupun ibu. Saat prosedur ini masih sering dilakukan (sebelum 1950), sekitar 5%

dari kematian ibu terjadi akibat ruptur uterus dan perdarahan setelah dilakukan


27/28

tindakan ini. Tingkat kematian perinatal sekitar 5-25%. Oleh karena itu,

hendaknya tidak melakukan versi dalam bila lebihmemungkinkan dilakukan

seksio sesaria.(1)

3.2.4 Teknik versi dalam

Versi dalam dilakukan dengan cara sebagai berikut(1):

1. Tempatkan pasien pada posisi dorsolithotomi, masukkan tangan ke dalamuterus dari serviks dengan pembukaan lengkap, susuri badan janin hingga

teraba kedua kaki, tarik kedua kaki hingga ke panggul, hingga keluar ke

introitus. Genggam keduanya dengan kuat. Lakukan amniotomi. Lakukan

tarikan dorsal pada kedua ekstremitas bawah hingga kedua kaki lahir lewat

vagina. Selanjutnya lakukan tindakan sesuai total breech extraction untuk

melahirkan badan hingga kepala.

Gambar 12 Versi dalam dilanjutkan ekstraksi


28/28

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F; Leveno, K; Bloom, S; Hauth, J; Gilstrap III, L; Wenstrom, K.2005. Breech presentation and delivery. In Williams Obstetrics. 22

ndedition.

New York. McGraw-Hill Companies. p565583

2. Fischer, R. 2009. Breech Presentation. Available inhttp://www.emedicine.com/med/topic3272.htm(di akses tanggal 3 Juni 2009)

3. Krisnandi, S; Mose, J; Effendi, J (editor). 2005. Versi luar. Dalam PedomanDiagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS. Dr. Hasan Sadikin (bagian

pertama). Bandung. Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUP/RSHS. Hal. 34

4. Krisnandi, S; Mose, J; Effendi, J (editor). 2005. Skor Zatuchni - Andros.Dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS. Dr. Hasan

Sadikin (bagian pertama). Bandung. Bagian Obstetri dan Ginekologi

FKUP/RSHS. Hal. 28

5. Krisnandi, S; Mose, J; Effendi, J (editor). 2005. Letak Sungsang. DalamPedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS. Dr. Hasan

Sadikin (bagian pertama). Bandung. Bagian Obstetri dan Ginekologi

FKUP/RSHS. Hal. 9091
http://www.emedicine.com/med/topic3272.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic3272.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic3272.htm

presentasiletak sunsang

Documents

Transcript of presentasiletak sunsang