BAB I

PENDAHULUAN

"Sekali cesarea, akan selalu bedah cesarea." Kata-kata ini dimulai

sejak tahun 1916 oleh para dokter kandungan di Amerika Serikat kepada

New York Asosiasi Obstetricians & Gynecologists. Sehingga, selama 50-60

tahun kedepan, mencerminkan sebagian besar pengelolaan kepada para

pasien dengan kelahiran secara cesarea sebelumnya.Caughey 2011 Dulu,

dikatakan bahwa seorang wanita yang pernah melahirkan secara cesarea,

untuk anak berikutnya sang ibu akan melahirkan dengan cara yang

sama.Flamm 1997 Pada 1988, tingkat kelahiran melalui seksio cesarea dari

seluruh persalinan sebanyak 25% yang mengalami peningkatan sebanyak

5% pada awal tahun 1970. Angka kelahiran cesarea di Amerika meningkat

dari 5-20.8% antara tahun 1970 dan 1995, dan mencapai 24.7% pada 1998.

Hanya sekitar 3% dari bayi lahir hidup melalui persalinan pervaginam setelah

riwayat sesarea sebelumnya.Caughey 2011

Saat ini banyak wanita yang pernah melahirkan secara cesarea dapat

melahirkan secara vaginal dengan aman yang disebut kelahiran “Vaginal

Birth After Cesareaean” (VBAC). Meskipun upaya percobaan persalinan

pervaginam setelah riwayat cesarea sebelumnya secara praktik dapat

diterima, namun tingkat percobaan persalinan pervaginam yang sukses

setelah cesarea sebelumnya mengalami penurunan dalam 10 tahun terakhir.

Terdapat sekitar 40-50% wanita yang mencoba VBAC pada tahun 1996 dan

sedikitnya terdapat 20% dari pasien dengan kelahiran cesarea sebelumnya

yang melakukan percobaan persalinan pervaginam pada tahun 2002. Hobbins

2008; Caughey 2011

Penanganan persalinan pada bekas seksio sesarea dapat dengan

melakukan persalinan pervaginam/Vaginal Birth After Cesarean, jika gagal

dilanjutkan dengan seksio cesarea darurat atau dengan seksio cesarea

1

ulangan. Keuntungan dan kerugian mengulangi seksio sesarea dan mencoba

persalinan pervaginam pada pasien dengan bekas seksio cesarea harus

benar-benar dipertimbangkan. Persalinan pervaginam dilakukan apabila

syarat-syarat “Trial of Scar “ terpenuhi.Scott JR, 1997

Salah satu komplikasi dari percobaan VBAC yaitu terjadinya ruptur

uteri. Beberapa penelitian telah melaporkan adanya percobaan VBAC yang

gagal dan berakhir dengan ruptura uteri. Sebagian orang khawatir terjadinya

ruptura uteri saat percobaan VBAC, yang mengakibatkan turunnya jumlah

VBAC di negara maju dan meningginya angka bedah cesarea.Cheung 2008 Pada

tahun 1999, sebuah pedoman dari American College of Obstetricians dan

Gynecologists (ACOG) dengan jelas menyatakan bahwa pasien yang

menjalani percobaan VBAC memerlukan kehadiran dari dokter kandungan,

ahli anestesi, dan staf lainnya yang mampu melaksanakan suatu kelahiran

cesarea darurat pada percobaan VBAC yang gagal.Hobbins 2008

Dalam upaya untuk mengatasi tingkat kelahiran secara sectio

cesareaea yang meningkat, American College of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG) pada tahun 1988 merekomendasikan bahwa

kebanyakan wanita dengan satu kelahiran cesarea sebelumnya dengan insisi

uterus melintang rendah, harus diberi konseling untuk mencoba kelahiran

melalui vagina pada kehamilan berikutnya. Dengan demikian, frekuensi

persalinan pervaginam setelah bedah cesarea sering disebut sebagai VBAC

meningkat secara signifikan. Cunningham 2010

Berikut ini akan diajukan suatu kasus dengan Diagnosa G2P1A0H1

parturient aterm kala I fase aktif + Bekas SC, Janin Hidup Tunggal Intra

Uterin, Presentasi Bokong Sakrum Depan HII-III. Pasien diterminasi dengan

Seksio Cesarea lahir bayi Laki-laki dengan berat badan 3282 gram, panjang

badan 50 cm, dan A/S : 8/9. Masalah yang timbul pada kasus ini adalah

pasien merupakan bekas SC dengan letak bokong datang dalam kondisi

inpartu dan mengalami kemajuan persalinan dengan his yang adekuat. Pada

pasien ini dilakukan terminasi secara seksio cesarea dengan pertimbangan

2

bahwa malpresentasi merupakan kontraindikasi untuk dilakukan VBAC. SOGC,

1997 dan Scott, 1997, Perhimpunan Kedokteran Fetomaternal, 2011

Hal yang menarik disini adalah kepustakaan yang ada hanya

menyebutkan kontraindikasi VBAC pada letak sungsang, pada kehamilan

cukup bulan yang tidak inpartu, sedangkan pada kasus ini pasien datang

dalam kondisi inpartu dimana ada kemungkinan besar bayi bisa dilahirkan

secara pervaginam tetapi pasien ditatalaksana secara seksio cesarea, oleh

karena itu penulis tertarik untuk mengambil kasus ini sebagai bahan

presentasi kasus dimana pada kasus ini penulis lebih setuju ditatalaksana

secara pervaginam diluar kelaziman tindakan.

3

BAB II

KASUS

Nama : Ny. Desmawati

Umur : 29 tahun

No. RM : 78 07 56

Alamat : Kampung Jua no.44

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk : 10-4- 2012

Seorang pasien wanita usia 29 tahun datang ke KB RSMJ tanggal 10-4-2012,

pukul 15.45 WIB kiriman RSUD Air Pacah dengan Diagnosa G2P1A0H1

Inpartu kala I fase aktif +anak hidup tunggal intra uterin+Letsu+Bekas SC

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang menjalar keari-ari sejak 7 jam yang lalu

Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 7 jam yang lalu

Keluar air-air yang banyak dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu

Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)

Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu, menarche usia 13 tahun. siklus

haid 3 bulan terakhir, tidak teratur lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 x

ganti duk, nyeri (-), kontrasepsi minum pil KB dari tahun 2008-2010

HPHT : lupa, (terakhir haid bulan juli) TP : sukar ditentukan

Gerak anak dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu.

Riwayat hamil muda : mual (-), muntah (-), perdarahan (-).

Pasien kontrol kehamilan ke bidan tiap bulan.

Riwayat hamil tua : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :4

Tidak ada riwayat alergi

Tidak ada riwayat penyakit asma dan penyakit paru lainnya

Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi

Tidak ada riwayat penyakit kencing manis

Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, hati, dan ginjal lainnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat keluarga mempunyai penyakit keturunan, menular dan

kejiwaan.

Riwayat Perkawinan : 1x bulan agustus Tahun 2007

Riwayat Kehamilan / Persalinan / Abortus : 2 / 0 / 1

I. Tahun 2008, ♀ , 3300 gr, cukup bulan, SC a.i PRM lama, RS

swasta, anak hidup, luka operasi sembuh dalam 7 hari.

II. Sekarang

Riwayat Kontrasepsi : minum pil kontrasepsi dari tahun 2008-2010

Riwayat Imunisasi : (-)

Pemeriksaan Fisik

KU : Sedang

Kesadaran : Komposmentis, kooperatif

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 65 kg

BB sebelum hamil : 55 Kg

LILA : 26 cm

BMI : 24,4 kg/m2

TD : 130/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 37 C⁰

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cm H2O, kelenjar tiroid tidak teraba membesar5

Thorak :

- Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di LMCS ICS V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

o Kanan : ICS IV parasternal dekstra

o Kiri : ICS II midclavikula sinistra

o Atas : ICS II parasternal sinistra

Auskultasi : bunyi jantung murni reguler, murmur (-)

- Pulmo

Inspeksi : simetris, kiri=kanan

Palpasi : vokal fremitus, kiri=kanan

Perkusi : sonor, kiri=kanan

Auskultasi : vesikuler, kiri=kanan, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : status obstetrikus

Genitalia : status obstetrikus

Ekstremitas : edema -/-, Refleks Fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-

Status Obstetrikus

Muka : Chloasma gravidarum (+)

Mammae : membesar, areolla & papilla hiperpigmentasi, colostrum (+)

Abdomen :

Inspeksi : Tampak membuncit sesuai kehamilan aterm

Linea mediana hiperpigmentasi, sikatrik (+)

Panensteil, striae gravidarum (+)

Palpasi : L1 - Fundus uteri teraba 3 jari bawah proc. xypoideus

Teraba massa bulat keras, melenting

L2 - Tahanan terbesar janin teraba di sebelah kiri

Bagian kecil janin teraba di sebelah kanan

L3 - Teraba massa besar, lunak , noduler

6

L4 - paralel

TFU : 33 cm TBA : (33-12)x155=3255 gram

His : 3-4x / 45” / K

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal, DJJ : 149 x/mnt

Genitalia :

Inspeksi : Vulva & uretra tenang, tumor (-), varikoses (-),

lividae (+), sikatriks (-)

Vaginal Toucher : Ø 6-7cm

Ketuban (-) mekonium (+)

Teraba bokong-sakrum depan HII-III

UPD :

- Promontorium sulit dinilai

- Linea inominata sulit dinilai

- Dinding samping panggul sulit dinilai

- os. Sacrum cekung

- Spina ischiadica tidak menonjol

- os. Coccigeus mudah digerakkan

- Arcus pubis > 90⁰

UPL : DIT dapat dilewati satu tinju orang dewasa (>10.5cm)

Kesan : Panggul luas

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :

Hb : 12,9 gr/dl

Lekosit : 14.600/mm³

Hematokrit : 41%

Trombosit : 313.000/mm3

Diagnosis : G2P1A0H1 parturient aterm kala I fase aktif + Bekas SC

7

Janin hidup tunggal intra uterin, presentasi bokong sakrum

depan HII-III

Sikap :

Kontrol keadaan umum,tanda vital, his, dan DJJ

Informed consent

Siapkan darah ke PMI

Antibiotika (skin test)

Konsul anestesi dan lapor OK

Rencana : SC sito

Tanggal 10 -4- 2012,

Pukul 16.55 WIB : Dilakukan SCTPP

Pukul 17.00 WIB

Lahir seorang bayi laki-laki (♂) secara SCTPP, dengan :

- Berat Badan : 3282gram

- Panjang Badan : 50 cm

- APGAR Score : 8/9

Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan pada tali pusat, lengkap, 1 buah,

ukuran 17x16x2.5 cm, berat ± 500 gr, panjang tali pusat ± 50cm, insersi

parasentralis.

Dilakukan pemasangan IUD

Perdarahan selama tindakan : ± 250 cc

Diagnosis : P2A0H2 Post SCTPP a.i Bekas SC+ Letsu + akseptor IUD

Ibu dan anak dalam perawatan

Sikap : Awasi Pasca Tindakan

Pasca Tindakan8

Jam Waktu TD Nadi Respirasi Suhu TFU Kontraksi Kandung PPV

            Uterus Kemih  

I 17.00 110/70 80 20 36.4 2 jbpst Baik    

  17.15 110/70 80 20 2 jbpst Baik    

  17.30 110/70 80 22 2 jbpst Baik 40cc  

II 18.00 110/70 80 20 36.7 2 jbpst Baik    

  18.30 110/70 82 20 2 jbpst Baik

19.00 110/70 82 20 2 jbpst Baik 50cc 1 duk

Tanggal 10 -4- 2011

19.00 wib

Keluhan : demam (-), perdarahan pervaginam (-), ASI +/+, BAK (+) via

kateter, BAB (-)

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Komposentis, kooperatif

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36.7 C⁰

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cm H2O, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorak : Cor dan Pulmo dalam batas normal

Abdomen :

Inspeksi : tampak sedikit membuncit, luka operasi tertutup verband

Palpasi : Fundus uteri teraba 2 jari di bawah pusat, nyeri tekan (-),

nyeri lepas (-), defense muscular (-)

Perkusi : Timpani

9

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : vulva dan uretra tenang, perdarahan pervaginam (-)

Ekstremitas : edema -/-, Refleks Fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-

Diagnosis : P2A0H2 Post SCTPP a.i Bekas SC+Letsu+Nifas hari I

Ibu dan anak baik

Sikap :

Kontrol keadaan umum, tanda vital, perdarahan pervaginam

Pasien tidur telentang dengan satu bantal

IVFD RL:D5% : 3:1 28 tetes / menit

Cek HB post operasi

Ceftriaxon 2x1gr

Pronalges supp K/P

Boleh minum bila BU (+) normal

Tanggal 11 April 2012, jam 07.00 wib

Keluhan : demam (-), perdarahan pervaginam (-), ASI +/+, BAK (+) via

kateter, BAB (-)

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Komposentis, kooperatif

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36.5 C⁰

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cm H2O, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorak : Cor dan Pulmo dalam batas normal

Abdomen :

10

Inspeksi : tampak sedikit membuncit, luka operasi tertutup verband

Palpasi : Fundus uteri teraba 2 jari di bawah pusat, nyeri tekan (-),

nyeri lepas (-), defense muscular (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : vulva dan uretra tenang, perdarahan pervaginam (-)

Ekstremitas : edema -/-, Refleks Fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-

Diagnosis : P2A0H2 Post SCTPP a.i bekas SC+Letsu+akseptor IUD Nifas

hari II

Ibu dan anak baik

Sikap :

Kontrol keadaan umum, tanda vital, perdarahan pervaginam

Diet tinggi kalori tinggi protein

Breast care dan vulva hygiene

Mobilisasi

Terapi : Ceftriaxon 2 x 1 gram

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Benovit C 1 x 1 tab.

Rencana :pindah KR

Pukul 18.00 pasien minta pulang paksa dengan alasan takut gempa.

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA11

A. Vaginal Birth After Cesarean (VBAC)

1. Definisi

Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) ialah proses persalinan

pervaginam yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami

seksio cesarea pada kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami

operasi pada kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami operasi

pada dinding rahim (misalnya satu ataupun lebih miomektomi

intramural).Scott JR, 1997

2. Faktor-faktor yang mempengaruhi VBAC

Awal tahun 1989, karena terdapatnya peningkatan jumlah

wanita yang melahirkan pervaginam, semakin banyak laporan yang

mengenai peningkatan angka kejadian ruptura uteri. Morbiditas dan

mortalitas perinatal mengakibatkan beberapa ahli menyarankan bahwa

VBAC mungkin lebih berisiko Flamm, 1997; Leveno , 1999; Scott, 1991.

Pada tahun 1998 dan 1999, American College of Obstetricians

and Gynecologists (ACOG) mengeluarkan pernyataan terbaru untuk

mendukung VBAC, akan tetapi memerlukan tindakan yang hati-hati

dalam melaksanakan VBAC. Selanjutnya, terdapat presentase wanita

yang lebih sedikit untuk melakukan VBAC, dan ada peningkatan yang

sesuai pada tingkat kelahiran cesarea secara keseluruhan. Pada

tahun 2007, tingkat VBAC di AS turun ke tingkat 8.5% (Hamilton dan

rekan, 2009). Cunningham 2010

Menurut ACOG tahun 1999 memberikan rekomendasi untuk

menyeleksi pasien yang direncanakan untuk persalinan pervaginam

pada bekas seksio cesarea.

Kriteria seleksinya adalah sebagai berikut :

12

Riwayat 1 atau 2 kali seksio cesarea dengan insisi segmen bawah

rahim

Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik

Tak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus

Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan

monitoring, persalinan dan seksio cesarea emergensi

Sarana dan personil anestesi siap untuk menangani seksio

cesarea darurat

Dalam menentukan kesuksesan persalinan pervaginam pada

pasien bekas SC ada beberapa penilaian yang dapat dipakai. Diantara

beberapa sistem penilaian yang telah diajukan untuk memprediksi

keberhasilan persalinan pervaginam pada wanita yang mempunyai

riwayat persalinan seksio cesarea pada persalinan terdahulunya, salah

satunya adalah sistem penilaian Flamm - Geiger. Pada sistem

penilaian Flamm - Geiger, variabel yang digunakan untuk memprediksi

keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio cesarea

adalah usia ibu < 40 tahun, riwayat persalinan pervaginam sebelum

seksio cesarea dan indikasi seksio cesarea terdahulu selain distosia,

penipisan serviks saat masuk, pembukaan saat masuk ≥ 4 cm. Untuk

meramalkan keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas

seksio cesarea, Flamm - Geiger menetapkan sistem penilaian seperti

yang tertera pada tabel 1 di bawah ini. Cuningham, 2010

No Karakteristik Skor

13

1

2

3

4

5

Usia < 40 tahun

Riwayat persalinan pervaginam

- sebelum dan sesudah seksio cesarea

- persalinan pervaginam sesudah seksio cesarea

- persalinan pervaginam sebelum seksio cesarea

- tidak ada

Alasan seksio cesarea terdahulu yang lain

Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah

Sakit dalam keadaan inpartu:

- 75 %

- 25 – 75 %

- < 25 %

Dilatasi serviks 4 cm

2

4

2

1

0

1

2

1

0

1

Tabel 1 Skoring menurut Flamm dan Geiger

Dari variabel-variabel tersebut didapatkan nilai total 0 - 2 maka

kesempatan untuk melahirkan pervaginam setelah bekas seksio

cesarea sebesar 49%, untuk nilai total 3 – 7 memiliki rata – rata untuk

keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio cesarea

sebesar 77%, di mana untuk skor 3 didapatkan angka keberhasilan

pervaginam sebesar 59,9% dan untuk skor 7 didapatkan angka

keberhasilan persalinan pervaginam sebesar 92,6%, jika skor 8 – 10

kesempatan untuk melahirkan pervaginam pada pasien dengan bekas

seksio cesarea sebesar 95%.Cuningham, 2010

Dari hasil penelitian Flamm dan Geiger terhadap score

development group diperoleh hasil seperti tabel dibawah ini :

14

Skor Angka Keberhasilan (%)

0-2

3

4

5

6

7

8-10

42-49

59-60

64-67

77-79

88-89

93

95-99

Total 74-75

Tabel 2 Angka keberhasilan VBAC menurut Flamm dan Geiger

Weinstein dkk juga telah membuat suatu sistem skoring yang

bertujuan untuk memprediksi keberhasilan persalinan pervaginam

pada bekas seksio cesarea, adapun sistem skoring yang digunakan

adalah

FAKTOR TIDAK YA

Bishop Score 4

Riwayat persalinan pervaginam sebelum seksio

cesarea

Indikasi seksio cesarea yang lalu

Malpresentasi, Preeklampsi/Eklampsi, Kembar

HAP, PRM, Persalinan Prematur

Fetal Distres, CPD, Prolapsus tali pusat

Makrosemia, IUGR

0

0

0

0

0

0

4

2

6

5

4

3

Tabel 3 Skoring menurut Weinstein dkk

15

Angka keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio

cesarea pada sistem skoring menurut Weinstein dkk adalah seperti

di tabel berikut:

Nilai scoring Keberhasilan

4

6

8

10

12

58 %

67 %

78 %

85 %

88 %

Tabel 4 Angka keberhasilan VBAC menurut Weinstein dkk

Indikasi seksio yang lalu Keberhasilan VBAC

1. Letak sungsang

2. Fetal distress

3. Solusio plasenta

4. Plasenta previa

5. Gagal induksi

6. Disfungsi persalinan

91

84

100

100

79.6

63.4

 Dikutip dari Flamm Cuningham, 2010

Tabel 5. Hubungan indikasi seksio cesarea lalu dengan keberhasilan 

               penanganan persalinan pervaginam bekas seksio cesarea

a. Karakteristik Maternal

Dalam percobaan VBAC, terdapat 3 penelitian yang semuanya

menunjukkan bahwa wanita dengan obesitas memiliki risiko lebih

tinggi gagal dalam percobaan VBAC. Peningkatan berat badan selama

hamil telah terbukti dapat meningkatkan risiko kegagalan dalam VBAC,

16

akan tetapi penurunan berat badan selama kehamilan tidak

menunjukkan perbaikan dalam keberhasilan VBAC. Caughey 2011

Usia ibu juga diteliti dalam beberapa studi dalam literatur VBAC.

Wanita yang lebih tua dari 40 tahun yang telah mengalami kelahiran

cesarea sebelumnya memiliki risiko yang lebih tinggi, yaitu sekitar 3

kali lipat untuk gagal dibandingkan dengan wanita yang lebih muda

dari 40 tahun. Dalam satu sistem penilaian, wanita yang lebih muda

dari 40 tahun diberi jalur tambahan sebagai prediktor untuk VBAC

yang sukses (Flamm et al, 1997). Caughey 2011

b. Jenis Insisi pada uterus

1. Klasik histerotomi

Tidak diragukan lagi, seorang dokter tidak akan merasa

aman membiarkan seorang pasien yang telah memiliki riwayat

histerotomi klasik sebelumnya untuk menjalani suatu VBAC.

Pasien dengan histerotomi klasik sebelumnya memiliki risiko

terjadinya ruptura uteri yang lebih tinggi pada kehamilan

berikutnya. Risiko ruptura uteri dapat dihindari dengan jalan

persalinan dilakukan sebelum kehamilan 36-37 minggu. Meskipun

data yang tersedia terbatas, risiko ruptura uteri pada kelompok

pasien diatas diperkirakan sebesar 6-12%. Caughey 2011

2. Low vertikal (Krönig) histerotomi

Penelitian kohort retrospektif telah menunjukkan bahwa

risiko terjadinya ruptura uteri tidak lebih besar pada pasien yang

telah mengalami sayatan vertikal di segmen bawah uterus

dibanding mereka dengan sayatan melintang. Tingkat terjadinya

ruptura uteri dari studi ini sebesar 0.8-1.3%. Ketika

membandingkan pasien dengan histerotomi Krönig sebelumnya

dengan pasien dengan sayatan melintang rendah, tidak ada

17

perbedaan statistik, baik analisis univariat maupun multivariat. Caughey 2011

3. Low transverse (Kerr) histerotomi

Kebanyakan bayi yang dilahirkan melalui abdominal dengan

sayatan melintang di segmen bawah rahim (Kerr hysterotomy).

Dalam beberapa penelitian kohort retrospektif yang besar, tingkat

ruptura uteri yang dilaporkan sebesar 0.3-1%. Tingkat ruptura uteri

sebesar 0.5-1% (1 dari 200 - 1 dari 100) biasanya didapat pada

pasien tanpa resiko tambahan lainnya. Caughey 2011

c. Riwayat infeksi sebelumnya

Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa perempuan yang

memiliki riwayat infeksi pada saat melahirkan secara cesarea

sebelumnya memiliki risiko terjadinya ruptura uteri yang lebih tinggi

saat melakukan percobaan VBAC. Mekanisme kausal diasumsikan

oleh karena penyembuhan yang buruk dari histerotomi terhadap

infeksi.

d. Berat lahir

Berat janin lebih dari 4000 gram berhubungan dengan 4 kali

risiko untuk seksio cesarea. Angka keberhasilan VBAC untuk janin

dengan berat lebih dari 4000 gram adalah 58-73%, sedangkan untuk

janin dengan berat lebih dari 4500 gram adalah 43%.

e. Riwayat obstetri dan Indikasi persalinan cesarea sebelumnya

Adanya riwayat obstetri sangat penting untuk menentukan

keberhasilan sebuah VBAC. Indikator dari meningkatnya sebuah

keberhasilan VBAC termasuk diantaranya tidak terdapat riwayat sectio

cesarea yang berulang pada persalinan sebelumnya misalnya untuk

indikasi presentasi sungsang, plasenta previa dan adanya riwayat

18

persalinan secara pervaginam sebelumnya. Riwayat disproporsi

cephalopelvic (CPD), partus tidak maju, tidak adanya riwayat

persalinan pervaginam sebelumnya, atau kelahiran cesarea

sebelumnya dilakukan pada kala dua persalinan sebagai prediktor

negatif keberhasilan dalam persalinan berikutnya. Caughey 2011

Pasien dengan lebih dari satu kali seksio cesarea meningkatkan

risiko terjadinya ruptura uteri hingga mencapai 5 kali dibandingkan

dengan pasien yang hanya 1 kali seksio cesarea sebelumnya.

Beberapa studi telah meneliti indikasi untuk kelahiran cesarea

sebelumnya sebagai prediktor hasil dalam VBAC. Dalam semua studi,

CPD memiliki tingkat keberhasilan VBAC terendah (60-65%), fetal

distres memiliki tingkat keberhasilan kedua terendah VBAC (69-73%).

Indikasi Nonrecurrent, seperti kelahiran sungsang, herpes, dan

plasenta previa, dikaitkan dengan tingkat keberhasilan tertinggi (77-

89%). Partus tidak maju, CPD, atau distosia sebagai indikasi yang

terkait dengan proporsi yang lebih tinggi pada pasien untuk tidak

melakukan VBAC. Dalam meta analisis dari literatur yang ada sebelum

tahun 1990, Rosen et al menunjukkan bahwa wanita dengan riwayat

persalinan cesarea sebelumnya atas indikasi CPD, mempunyai

kemungkinan VBAC yang besar untuk gagal. Cunningham 2010

f. Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya

Pasien dengan riwayat persalinan pervaginam sebelumnya

memiliki kemungkinan berhasilnya VBAC yang lebih tinggi

dibandingkan dengan pasien tanpa kelahiran pervaginam sebelumnya.

Selanjutnya, wanita yang berhasil melakukan VBAC memiliki tingkat

keberhasilan yang lebih tinggi dalam persalinan berikutnya

dibandingkan dengan wanita yang tidak memiliki riwayat persalinan

pervaginam setelah sectio cesarea. Dalam perbandingan yang

disesuaikan, pasien dengan satu persalinan pervaginam sebelumnya

19

memiliki tingkat keberhasilan VBAC 89% dibandingkan dengan pasien

tanpa riwayat persalinan pervaginam sebelumnya, yaitu sekitar 70%.

Penelitian lain juga menyebutkan, pasien dengan VBAC sebelumnya,

tingkat keberhasilan 93% dibandingkan dengan pasien tanpa VBAC

sebelumnya, yaitu sebanyak 85 %. Caughey 2011

Hanya satu studi meneliti dengan seksama mengenai riwayat

persalinan pervaginam sebelumnya sebagai variabel. Sebuah studi

pada tahun 2000 oleh Zelop et al menunjukkan bahwa pasien dengan

persalinan pervaginam sebelumnya memiliki risiko sebesar 0.2% untuk

terjadinya ruptura uteri dibandingkan dengan pasien tanpa riwayat

persalinan pervaginam sebelumnya, yaitu sebesar 1.1%. Rasio odds

yang disesuaikan mengendalikan faktor pembaur adalah 6.2. Tidak

ada penelitian yang membandingkan tingkat ruptura uteri pada pasien

dengan VBAC sebelumnya dengan mereka yang melahirkan melalui

vagina sebelum kelahiran cesarean.Caughey 2011

Setiap persalinan melalui vagina sebelumnya, baik sebelum

atau setelah melahirkan cesarea, secara signifikan meningkatkan

prognosis untuk melakukan persalinan melalui vagina selanjutnya baik

secara spontan atau diinduksi (Grinstead dan Grobman, 2004; Hendler

dan rekan kerja, 2004; Mercer dan rekan, 2008). Adanya riwayat

persalinan melalui vagina juga menurunkan resiko ruptura uteri

berikutnya dan morbiditas lainnya (Cahill dan rekan kerja, 2006; Zelop

dan rekan, 2000). Memang, faktor prognosis yang paling

menguntungkan adalah adanya riwayat persalinan melaui vagina

sebelumnya. American College of Obstetricians and Gynecologists

(ACOG) 2004, telah menetapkan bahwa bagi wanita dengan dua

kelahiran cesarea secara low transverse, hanya bagi mereka yang

pernah melahirkan melalui vagina sebelumnya harus dipertimbangkan

untuk menjadi calon untuk percobaan VBAC. Cunningham 2010

20

g. Dilatasi serviks pada persalinan cesarea sebelumnya

Hanya satu studi dengan hati-hati yang menguji dilatasi serviks

pada saat kelahiran cesarea sebelumnya. Dalam studi ini, tingkat

dilatasi serviks dalam penyampaian sebelumnya secara langsung

berhubungan dengan kemungkinan keberhasilan dalam persalinan

berikutnya. Misalnya, pasien dengan dilatasi serviks sebanyak 5 cm

atau kurang pada saat persalinan mereka memiliki kemungkinan 67%

VBAC yang sukses dibandingkan dengan pasien dengan dilatasi

serviks sebesar 6-9 cm, yaitu sebanyak 73%. Tingkat keberhasilan

yang jauh lebih rendah bagi pasien dengan partus tidak maju pada

kala dua, hanya sekitar 13% dari pasien dengan dilatasi serviks yang

lengkap saat persalinan memiliki VBAC sukses. Dalam studi yang

sama, pasien dengan riwayat persalinan cesarea sebelumnya pada

kala satu dari persalinan memiliki kemungkinan yang lebih kecil untuk

keberhasilan VBAC dibanding dengan mereka yang telah memasuki

kala dua persalinan. Namun, dalam studi ini, terdapat sekitar 66%

VBAC yang berhasil dari pasien yang menjalani persalinan secara

cesarea sebelumnya. Caughey 2011

Serviks yang sudah berdilatasi atau mendatar pada saat

persalinan berhubungan dengan keberhasilan persalinan pervaginam.

Flamm et al menunjukkan bahwa pasien dengan dilatasi serviks lebih

atau sama dengan 4 cm mempunyai angka keberhasilan VBAC kurang

lebih 86 %.

h. Usia Gestasi

Sebuah penelitian menunjukan hasil yang hampir sama antara

cara persalinan dan usia kehamilan pada wanita tanpa riwayat

kelahiran cesarea sebelumnya, usia kehamilan yang lebih tua

dikaitkan dengan tingkat menurunya angka keberhasilan VBAC. Tiga

21

faktor yang berpotensi dan berkaitan dengan hubungan antara

bertambahnya usia kehamilan dengan tingkat peningkatan kelahiran

cesarea yaitu, berat lahir meningkat, meningkatnya risiko intoleransi

janin terhadap persalinan, dan meningkatnya kebutuhan untuk induksi

persalinan. Namun, dalam studi terbaru, untuk berat lahir dan induksi /

augmentasi tenaga kerja, usia kehamilan yang lebih dari 41 minggu

masih dikaitkan dengan gagalnya percobaan VBAC. Caughey 2011

i. Jarak Kehamilan

Tampaknya logis untuk mengasumsikan bahwa terjadinya risiko

ruptur uteri akan meningkat jika bekas luka histerotomi tidak punya

waktu yang cukup untuk penyembuhan. Berdasarkan pencitraan

resonansi magnetik, penyembuhan dari miometrium menunjukkan

bahwa involusi rahim lengkap dan pemulihan anatomi mungkin

memerlukan minimal 6 bulan.Cunningham 2010

Dalam analisis lainnya, wanita yang memiliki jarak kehamilan

lebih dari 18 bulan memiliki kemungkinan VBAC untuk berhasil

sebanyak 86%, sementara wanita dengan jarak kehamilan yang

kurang dari 18 bulan memiliki tingkat keberhasilan VBAC sebesar

79%. Perbedaan ini secara statistik tidak signifikan, dan apakah jarak

kehamilan memang memiliki efek pada keberhasilan atau lebih

memiliki efek pada risiko ruptura uteri belum begitu jelas. Caughey 2011

Untuk mengeksplorasi masalah ini lebih lanjut, Shipp dan rekan

(2001) menguji hubungan antara interval interdelivery dan uterus pada

2409 wanita yang memiliki satu kelahiran caesar sebelumnya.

Berdasarkan observasi didapatkan 29 orang wanita atau sebanyak 1,4

persen perempuan yang menjadi ruptur uteri. Jarak persalinan selama

18 bulan atau kurang dikaitkan dengan risiko tiga kali lipat pada

persalinan berikutnya dibandingkan dengan interval persalinan lebih

dari 18 bulan. Demikian pula, Stamilio dan rekan kerja (2007)

22

mencatat tiga kali lipat peningkatan risiko ruptur uteri pada wanita

dengan interval kehamilan kurang dari 6 bulan dibandingkan dengan

jarak persalinan 6 bulan atau lebih. Namun, interval persalinan 6

sampai 18 bulan, tidak meningkatkan risiko ruptur uteri atau morbiditas

ibu. Cunningham 2010

j. Riwayat histerotomi yang tidak diketahui

Bila seorang dokter kandungan tidak memperoleh adanya

riwayat laporan operasi cesarea sebelumnya, riwayat kehamilan

mungkin dapat membantu untuk menentukan jenis sayatan uterus.

Sebagai contoh, seorang pasien yang menjalani kelahiran cesarea

untuk presentasi sungsang di usia kehamilan 28 minggu memiliki risiko

jauh lebih tinggi untuk dilakukannya suatu sayatan pada rahim secara

vertikal. Karena sebagian besar kelahiran cesarea melalui low

transverse hysterotomy, risiko terjadinya ruptura uteri untuk pasien

dengan bekas luka uterus yang tidak diketahui biasanya hampir sama

dengan pasien yang memiliki riwayat low transverse histerotomi

sebelumnya. Caughey 2011

Beberapa penelitian meneliti masalah ini telah menunjukkan

bahwa tingkat terjadinya ruptura uteri untuk pasien dengan insisi

uterus yang tidak diketahui adalah sekitar 0.6% (Leung, Petani, et al,

1993). Caughey 2011

3. Syarat

a.Usia kehamilan cukup bulan (37 minggu - 41 minggu)

b.Presentasi belakang kepala (verteks) dan tunggal

c.Tidak ada tanda-tanda infeksi

d.Janin dalam keadaan sejahtera dengan pemeriksaan Doppler atau

NST Scott, 1997

23

4. Indikasi

a. Seksio cesarea hanya satu kali

b. Insisi seksio cesarea yang lalu adalah segmen bawah rahim

c. Indikasi seksio cesarea yang lalu bukan indikasi tetap

d. Post operatif seksio cesarea yang lalu tidak ada komplikasi

e. Tidak ada komplikasi pada kehamilan sekarang Achadiat C, 2004

5. Kontraindikasi VBAC setelah Seksio Cesarea

a.Seksio cesarea terdahulu adalah seksio corporal (klasik) atau

inverted T.

b.Sebelumnya telah menjalani operasi hysterotomy atau

myomectomy yang menembus kavum uteri.

c.Telah terjadi riwayat ruptur uteri sebelumnya.

d.Kontraindikasi pada persalinan seperti plasenta previa atau

malposisi/malpresentasi.

e.Wanita yang menolak partus percobaan setelah seksio cesarea

dan atas permintaan seksio cesarea elektif.

f. Tiga atau lebih riwayat seksio cesarean SOGC, 1997 dan Scott, 1997, Perhimpunan

Kedokteran Fetomaternal, 2011

6. Ruptura Uteri

Ruptura uteri merupakan suatu komplikasi yang serius dari

percobaan VBAC. Ruptura uteri didefinisikan sebagai terjadinya

robekan dari miometrium dengan atau tanpa ekstrusi dari bagian-

bagian janin ke dalam rongga peritoneum ibu, dan sehingga

membutuhkan laparatomy segera. Risiko terjadinya ruptura uteri pada

24

VBAC cukup jarang, namun erat kaitannya dengan morbiditas dan

mortalitas ibu serta janin. Tanda yang paling umum dari ruptura uteri

selain adanya nonreassuring pada detak jantung janin, juga terdapat

tanda-tanda klinis lainnya termasuk terhentinya kontraksi, tidak

terdeteksinya presentasi janin pada pemeriksaan vagina, adanya nyeri

perut, perdarahan pervaginam, hematuria, atau ketidakstabilan dari

kardiovaskular ibu. Marie 2005

Tanda-tanda ruptura uteri adalah sebagai berikut :

1. Nyeri akut abdomen

2. Sensasi popping ( seperti akan pecah )

3. Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan Leopold

4. Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung bayi

5. Preseting partnya tinggi pada pemeriksaan pervaginam

6. Perdarahan pervaginam Caughey 2011

Sampel penelitian (N) Jumlah

Miller (1994) 10,880 63 kasus ruptura uteri (0.6%) *

Flamm (1994) 5,022 39 kasus ruptura uteri (0.8%)

McMahon (1996) 3,49 10 kasus ruptura uteri (0.3%)

25

Shipp (1999) 2,912 28 kasus ruptura uteri (1%)

Landon (2004) 17,898 124 kasus ruptura uteri (0.7%)

* Termasuk kasus yang tidak diketahui

Tabel 6 Tingkat Ruptura Uteri

Risiko ruptura uteri tinggi Risiko ruptura uteri rendah

Riwayat dua atau lebih bedah

cesarea sebelumnya

Partus spontan

Klasik hysterotomy Persalinan pervaginam

sebelumnya

Induksi persalinan Jarak persalinan yang jauh

Penggunaan prostaglandin

Infeksi saat melahirkan

cesarea sebelumnya

Tabel 7 Prediktor Ruptura Uter

7. Penatalaksanaan

a. Pada kehamilan

Pemeriksaan antenatal harus sering untuk mencegah terjadinya

komplikasi pada kehamilan.

Jika terjadi anemia harus segera diatasi.

26

Pasien harus dirujuk segera mungkin / trimester III ke RS

Kabupaten.

Awasi kemungkinan terjadinya ruptura uteri spontan sebelum ibu

in partu Saifuddin AB 2006

b. Pada persalinan

1. Jika pasien dalam fase persalinan, pasien harus diawasi ketat :

- Tanda-tanda vital

- Rasa sakit pada parut / uterus bagian bawah

- Perdarahan dan tanda-tanda ruptura uteri spontan

2. Tentukan letak / presentasi janin dan turunnya presentasi.

3. Jika janin presentasi kepala lakukan partus percobaan, jika

kriteria untuk persalinan pervaginam dipenuhi dan tidak ada

kontraindikasi.

4. Lakukan penilaian partus percobaan setiap dua jam, kalau tidak

ada kemajuan lakukan seksio cesarea ulangan.

5. Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau

ekstraksi forseps (cunam).

6. Indikasi untuk melakukan seksio cesarea elektif adalah :

- Seksio cesarea yang lalu adalah korporal

- Ada panggul sempit / CPD

- Malpresentasi

- Diabetes mellitus

- Penyembuhan luka seksio cesarea yang lalu tidak baik.

B. Persalinan Sungsang

1. Definisi

27

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak

memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di

bagian bawah kavum uteri cunningham 2010, wiknjosastro H 2010 . Tipe letak

sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ;

Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai

bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas

ekstensi, presentasi kaki Cunningham 2010

2. Insiden

Letak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan cunningham 2010. Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya

usia kehamilan. Letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 28

minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32 minggu 7% dan, 1-3% pada

kehamilan aterm .Richard F 2002

3. Etiologi

Mendekati masa kelahiran, ruang uterus biasanya

mengakomodasi fetus pada letak longitudinal dengan presentasi

kepala. Faktor lain selain umur kehamilan yang merupakan

predisposisi presentasi bokong meliputi hidramnion, paritas tinggi

dengan uterus yang berelaksasi, kehamilan multiple, oligohidramnion,

hidrosefali, anensefali, kelahiran bokong sebelumnya, anomaly uterus,

plasenta previa, implantasi plasenta di fundus, dan tumor pelvis.

Venditteli dan rekan (2008) baru-baru saja mendeskripsikan

peningkatan insiden sebanyak dua kali lipat pada presentasi bokong

dan riwayat kelahiran sesar sebelumnya Cunningham 2010

4. Diagnosis

Diagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi

gerakan janin oleh ibu, pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut

28

jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaan dalam, USG dan Foto

sinar-X cunningham 2010.

5. Jenis Persalinan

Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni

dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai

apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan.

Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan

perabdominan, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat,

khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan

pervaginam, jika nilai lebih dari 5 dilahirkan pervaginam Setjalilakusuma L.

ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam

yaitu jenis letak sungsang adalah frank atau bokong komplit, kepala

fetus tidak hiperekstensi dan taksiran berat janin 2500-3600 gram

serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan pada

janin letak sungsang.

6. Prinsip Dasar Persalinan Sungsang

a. Persalinan pervaginam

I. Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan

tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut Bracht.

II. Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian

dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan

tenaga penolong.

III. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan

seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

b. Persalinan perabdominan (seksio cesarea) iii cunningham 2010, wiknjosastro H,

Setjalilakusuma L 2007

Prosedur persalinan sungsang secara spontan :

29

1. Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan

fase yang tidak berbahaya.

2. Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini

kepala janin masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.

3. Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala

keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar

yang tekanannya lebih rendah sehingga kepala harus dilahirkan

perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial

(adanya tentorium cerebellum) Setjalilakusuma L 2007

Teknik persalinan Setjalilakusuma L 2007

1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.

2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat

bokong mulai membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin

intramuskulus. Dilakukan episiotomi.

3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara

Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha,

sedangkan jari-jari lain memegang panggul.

4. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan

terlebih dahulu.

5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi

gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut

ibu, gerakan ini disesuaikan dengan gaya berat badan janin.

Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten melakukan

ekspresi kristeller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat

sehingga fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin

tetap dalam posisi fleksi, dan menghindari ruang kosong antara

fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak teradi lengan

menjungkit.

30

6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut,

bahu, lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.

7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu Setjalilakusuma L 2007

Keuntungan :

1. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga

mengurangi infeksi.

2. Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada

janin.

Kerugian :

Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar,

jalan lahir kaki, misalnya primigravida lengan menjungkit atau

menunjuk.

Prosedur manual aid (partial breech extraction) :

Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya

terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala.

Tahapan :

1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu

sendiri.

2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan

cara klasik (Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.

3. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid

and Martin Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper. Setjalilakusuma L 2007

Cara klasik : Setjalilakusuma L 2007, cunningham 2010

31

1. Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena

lengan belakang berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru

kemudian melahirkan lengan depan di bawah simpisis tetapi jika

lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar menjadi

lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah

belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.

2. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada

pergelangan kakinya dan dielevasi ke atau sejauh mungkin

sehingga perut janin mendekati perut ibu.

3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam

jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu

janin sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan

gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.

4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki

janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke

bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.

5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

6. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi

lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir

dicengkram dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa

sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan

sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain

mencengkram dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin

sehingga lengan depan terletak di belakang kemudian lengan

dilahirkan dengan cara yang sama. Setjalilakusuma L 2007

Cara Mueller :

32

1. Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu

dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan

belakang.

2. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari

penolong diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk

pada crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram paha bagian

depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai

bahu depan tampak dibawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan

dengan mengait lengan di bawahnya.

3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang

masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu

ke belakang lahir. Bila bahu belakang tak lahir dengan sendirinya,

maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah

dengan kedua jari penolong. Setjalilakusuma L 2007

Keuntungan :

Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga

bahaya infeksi minimal.

Cara louvset :

1. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-

balik sambil dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang

sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simpisis.

2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan

traksi curam ke bawah, badan janin diputar setengah lingkaran,

sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil

dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang berlawanan

setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu

belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.

Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :

33

1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke

dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari

telunjuk dan jari ke 4 mencengkram fossa kanina, sedangkan jari

lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas lengan

bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk

dan jari ke 3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari

arah punggung.

2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah

sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga

tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang

mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput

tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan

suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu,

mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir

seluruh kepala janin. Setjalilakusuma L 2007

Cara cunam piper :

Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama

dengan pemasangan lengan pada letak belakang kepala. Hanya

pada kasus ini, cunam dimasukkan pada arah bawah, yaitu sejajar

pelipatan paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan

dari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Setelah

suboksiput tampak dibawah simpisis, maka cunam dielevasi ke atas

dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir

dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir. Setjalilakusuma

L 2007

Prosedur persalinan sunggang perabdominan

34

Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang

harus perabdominam adalah :

1. Primigravida tua

2. Nilai sosial tinggi

3. Riwayat persalinan yang buruk

4. Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg

5. Dicurigai kesempitan panggul

6. Prematuritas Setjalilakusuma L 2007

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis

untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dapat dilahirkan

pervaginam atau perabdominan, sebagai berikut : Saifuddin, Setjalilakusuma L 2007.

0 1 2

Paritas Primigravida Multigravida

Umur kehamilan >39 mgg 38 mgg < 37 mgg

Taksiran Berat Janin >3630 gr 3629 gr – 3176

gr

< 3176 gr

Pernah letak sungsang Tidak 1x >2x

Pembukaan serviks <2 cm 3 cm >4 cm

Station <-3 <-2 -1 atau

lebih

rendah

Arti nilai :

< 3 persalinan perabdomen

4 evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila

nilainya tetap maka dapat dilahirkan pervaginam

> 5 dilahirkan pervaginam.

C. VBAC pada Letak Sungsang

35

Beberapa literatur kebanyakan hanya membahas perbandingan

seksio cesarea yang terencana dengan dilakukan nya trial of labour pada

letak sungsang. Tidak ada literatur yang membahas VBAC pada kondisi yang

sudah inpartu, Beberapa literatur menjadikan kontraindikasi dilakukan VBAC

pada malpresentasi dengan kehamilan aterm. SOGC, 1997 dan Scott, 1997, Perhimpunan

Kedokteran Fetomaternal, 2011

Perinatal dan neonatal outcome menunjukan hasil yang lebih baik bila

dilakukan seksio cesarea elektif berencana bila dibandingkan dengan

dilakukan VBAC pada pasien dengan presentasi sungsang yang aterm. SOGC,

1997

BAB IV

PEMBAHASAN

36

Pasien Ny. D, 29 tahun datang ke RSUP Dr. M.Djamil Padang pada

tanggal 10 april 2012 pukul 15.45 WIB. Pada kasus ini terdapat beberapa

hal yang perlu dibahas, antara lain :

1. Apakah diagnosa pada pasien ini sudah tepat?

2. Apakah penatalaksanaan yang dilakukan pada kasus ini sudah

tepat?

Ad 1. Diagnosa pada pasien ini

Pasien didiagnosa dengan G2P1A0H1 Parturient Aterm Kala I

Fase Aktif + Bekas SC, Janin Hidup Tunggal Intra Uterin, Presentasi

Bokong Sakrum Depan HII-III. Diagnosa G2P1A0H1 didapatkan dari

anamnesa bahwa pasien ini hamil yang kedua,pernah melahirkan satu

bayi hidup sebelumnya dan tidak pernah mengalami keguguran.

Diagnosa parturien aterm kala I fase aktif ditegakan dari anamnesis

dimana pada pasien ini ditemukan tanda inpartu yaitu nyeri pinggang

menjakar keari-ari, keluar lendir bercampur darah, pada pemeriksaan

dalam ditemukan pembukaan 6-7 dengan ketuban sudah pecah dan

ditemukan adanya mekonium. Diagnosa aterm didapat kan dari

anamnesa bahwa pasien ini sudah tidak haid sejak 9 bulan yang lalu

dan pada pemeriksaan Leopold didapatkan tinggi fundus uteri 3 jari

dibawah procesus xipoideus. Karena HPHT pada pasien ini lupa

Sebaiknya dilakukan pemeriksaan Ultrasonografi untuk melihat apakah

janin sudah aterm atau masih pretem. Pemeriksaan ultrasonografi

juga berguna untuk melihat apakah posisi kepala bayi fleksi atatu

defleksi, dan juga untuk menilai ketebalan SBR. Diagnosa janin hidup

tunggal intra uterin didapatkan dari pemeriksaan fisik dan auskultasi

denyut jantung janin dimana pada pemeriksaan denyut jantung janin

ditemukan hanya satu janin dalam rahim. Diagnosa presentasi bokong

sacrum depan HII-III didapatkan dari pemeriksaan Leopold dan pada 37

pemeriksaan dalam teraba sacrum didepan berada di hodge II-III.

Dengan ini disimpulkan bahwa diagnosa yang ditegakan pada pasien

ini sudah benar.

Ad.2 Apakah penatalaksanaan pasien ini sudah tepat

Pasien didiagnosa dengan G2P1A0H1 Parturient Aterm Kala I

Fase Aktif + Bekas SC, Janin Hidup Tunggal Intra Uterin, Presentasi

Bokong Sakrum Depan HII-III. Pasien ini diterminasi secara Seksio

Cesarea dengan merujuk pada literatur yang mengatakan bahwa

persalinan dengan malpresentasi pada bekas SC yang sudah aterm

merupakan kontraindikasi dilakukan VBAC. SOGC, 1997 dan Scott, 1997, Perhimpunan

Kedokteran Fetomaternal, 2011

Perinatal dan neonatal outcome menunjukan hasil yang lebih

baik bila dilakukan seksio cesarea elektif berencana bila dibandingkan

dengan dilakukan VBAC pada pasien dengan presentasi sungsang

yang aterm. SOGC, 1997

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan pada pasien ini adalah :

1. Bekas SC

2. Letak sungsang

3. Inpartu

4. Terdapat kemajuan persalinan

Literatur yang ada hanya menyebutkan bahwa kontraindikasi

dilakukan VBAC pada malpresentasi atau sungsang hanya pada

kondisi kehamilan tanpa tanda inpartu. Jadi pada kasus ini, pasien

datang dengan kondisi inpartu dimana pada pemeriksaan dalam

didapatkan pembukaan 6-7cm, teraba bokong-sakrum depan HII-III.

Pemeriksaan ukuran panggul dalam dan ukuran panggul luar

memberikan kesan panggul luas. Disini dapat dilihat bahwa kemajuan

persalinan baik . Ditambah lagi pasien ini memiliki His yang adekuat

untuk mendukung keberhasilan VBAC

38

Pada pasien ini memenuhi kriteria untuk dilakukanya VBAC yaitu

1. Riwayat 1 kali seksio cesarea dengan insisi SBR

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

pada tahun 2004 menyimpulkan bahwa, walaupun ada bukti yang

terbatas, wanita yang melahirkan dengan insisi low transverse

sebelumnya tanpa insisi ke fundal, dapat menjadi kandidat VBAC

yang baik. Cunningham, 2010

Pada pasien ini didapatkan datanya pernah dilakukan seksio

cesarea satu kali dengan insisi di SBR, Seksio Cesarea yang

dahulu atas indikasi PRM lama.

2. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik

Beberapa studi telah meneliti indikasi untuk kelahiran cesarea

sebelumnya sebagai prediktor hasil dalam VBAC. Dalam semua

studi, CPD memiliki tingkat keberhasilan VBAC terendah (60-65%),

fetal distres memiliki tingkat keberhasilan kedua terendah VBAC

(69-73%). Indikasi Nonrecurrent, seperti kelahiran sungsang,

herpes, dan plasenta previa, dikaitkan dengan tingkat keberhasilan

tertinggi (77-89%). Partus tidak maju, CPD, atau distosia sebagai

indikasi yang terkait dengan proporsi yang lebih tinggi pada pasien

untuk tidak melakukan VBAC. Dalam meta analisis dari literatur

yang ada sebelum tahun 1990, Rosen et al menunjukkan bahwa

wanita dengan riwayat persalinan cesarea sebelumnya atas indikasi

CPD, mempunyai kemungkinan VBAC yang besar untuk gagal. Cunningham 2010

Pada pemeriksaan didapatkan ukuran panggul dalam dan

ukuran panggul luar pasien memberikan kesan panggul luas, hal

ini memenuhi salah satu syarat untuk dilakukan VBAC.

3. Tidak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus

39

Riwayat penyembuhan luka operasi pada pasien ini baik

dimana luka operasinya sembuh dalam 7 hari, dan tidak ada

ditemukan bekas ruptur uteri dan bekas operasi lain pada uterus.

4. Indikasi operasi sebelumnya bukan merupakan indikasi mutlak

Dari autoanamnesis didapatkan bahwa Seksio Cesarea yang

dahulu dilakukan atas indikasi PRM lama.

5. Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring,

persalinan dan seksio cesarea emergensi

6. Sarana dan personil anestesi siap untuk menangani seksio cesarea

darurat

Berdasarkan sistem skoring dari Weinstein didapatkan prediksi

keberhasilan VBAC yaitu :

1. Skor bishop lebih dari 4 didapatkan point 4

2. Indikasi SC terdahulu adalah PRM didapatkan point 5

Total skor didapatkan 9, berdasarkan prediksi keberhasilan

VBAC dengan skor 9 pada sistem skoring Weinstein angka

keberhasilan VBAC sekitar ≥ 78 . Skor ini memberikan gambaran yang

cukup baik bila dilakukan VBAC pada pasien ini.

Dari skor Flamm dan Geiger didapatkan prediksi angka

keberhasilan untuk VBAC sangat baik

1. Usia < 40 tahun

pasien ini berusia 29 tahun sehingga didapatkan skor 2

2. Alasan seksio cesarea pasien dahulu adalah PRM lama sehingga

diberikan skor 1 pada pasien ini

3. Pasien masuk Rumah sakit dalam keadaan inpartu dimana

penipisan serviknya sudah lebih dari 75% sehingga didapatkan

skor 2

40

4. Pada pasien ini dilatasi serviknya saat masuk 7 cm sehingga

diberikan skor 1

Total skor Flamm dan Geiger pada pasien ini adalah 6 dimana

angka keberhasilannya jika dilakukan VBAC sekitar 88-89%. Jadi

terminasi pada pasien ini secara seksio cesarea kurang tepat,

sebaiknya pasien ini diikuti proses persalinanya, jika dalam observasi

proses kemajuan persalinan mengalami hambatan atau gawat janin

perlu dipertimbangkan tindakan seksio cesarea.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

41

KESIMPULAN

1. Diagnosa pada pasien ini sudah tepat, tapi untuk lebih mendukung lagi

sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG pada pasien ini untuk melihat

apakah kepala janin dalam kondisi fleksi atau ekstensi yang nantinya

berkaitan dengan prognosis persalinanya.

2. Terminasi pada pasien ini secara seksio cesarea kurang tepat, literatur

yang ada hanya menyebutkan bahwa malpresentasi dalam kehamilan

menjadi kontraindikasi dilakukan VBAC, namun tidak ada yang

menyebutkan kontraindikasi pada keadaan inpartu, pada kasus ini

kondisi pasien sudah inpartu dan memiliki kemungkinan besar untuk

dilakukan VBAC , maka persalinan secara pervaginam pada pasien ini

adalah pilihan yang tepat.

SARAN

1. Pada pasien hamil dengan riwayat bekas SC, pemeriksaan ANC

sebaiknya dilakukan oleh oleh dokter dan dilakukan kontrol kehamilan

sesering mungkin.

2. Persalinan selanjutnya hanya boleh dilakukan di rumah sakit yang

lengkap kamar operasinya.

DAFTAR PUSTAKA

Achadiat C. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi . Jakarta:EGC. 2004.

42

Caughey AB, Vaginal Birth After Cesarean Delivery, Updated : Mar 9, 2011. Diakses

dari http://emedicine.medscape.com/article/272187-overview#showall

Cheung, Vincent Y.T. Sonographic Measurement of the Lower Uterine Segment

Thickness: Is it Truly Predictive of Uterine Rupture? February JOGC, 2008.

Cunningham FG dkk. Williams Obstetrics 23rd ed, McGraw-Hill Companies, 2010.

Flamm, Bruce L. Vaginal Birth after Cesarean Delivery: An Admission Scoring

System. Obstet Gynecol 1997; 90:907-10 Diakses dari

http://www.obgyn.net/women/women.asp?page=/jr/review17

Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Planned cesarean section versus planned

vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicenter trial.

Lancet 2000;356: 1375-83.

Hobbins JC, Vaginal birth after Cesarean Section Revisited, University of Colorado

Health Sciences Center, Mercer BM, et al. Obstet Gynecol; 111: 285-294,

Denver, 2008

Marie-Jocelyne Martel. Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth.

SOGC Clinical Practice Guidelines No 155, February 2005

National Center for Health Statistics. Health, United States, 2003. Hyattsville, MD:

National Center for Health Statistics, 2003

Perhimpunan Kedokteran Fetomaternal. Vaginal Birth After Caesarean Section.

Clinical Guideline. 2011

Rosen MG, Dickinson JC. Vaginal birth after cesarean: a meta-analysis of indicators

for success. Obstet Gynecol. 1990;76:865-869.

Saifuddin AB. Buku Acuan Nasional, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Cetakan IV, Jakarta, 2006. Hal

315-322.

Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Buku Acuan Nasional, Ilmu Bedah Kebidanan.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Cetakan VII, Jakarta, 2007.

Hal 106

43

Scott JR.Avoiding Labor Problems During Vaginal birth After Cesarean

Delivery. In : Clinical Obtetrics and Gynecology.1997;40:533

Society of Obstetricans and Gynaecologists of Canada. Vaginal birth after

previous Cesarean birth. Clinical Practice Guideline No. 68. Ottawa (ON):

SOGC; 1997.

Society of Obstetricans and Gynaecologists of Canada. SOGC statement on vaginal

breech. Ottawa (ON): SOGC; 1999.

Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. Vaginal birth after

caesarean section (VBAC). Queensland Government. November, 2009.

Wiknjosastro H. Patologi Persalinan dan Penangananya, Ilmu Kebidanan, edisi ke-3

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta 2005.

44