referat klaudikasio

8/9/2019 referat klaudikasio

1/19

TINJAUAN PUSTAKA

Klaudikasio didefinisikan sebagai kelemahan, ketidaknyamanan atau nyeri yang terjadi

pada sekumpulan otot tungkai yang spesifik saat iskemi yang dipicu oleh aktivitas. Individu

dengan klaudikasio mempunyai aliran darah yang cukup saat istirahat sehingga tidak akan adakeluhan. Dalam keadaan olahraga, akan terjadi peningkatan kebutuhan otot lokal untuk

mendukung metabolik, sehingga pada individu dengan PAD di ekstremitas bawah, kebutuhan ini

tidak akan tercapai sehingga akan timbul keluhan kelelahan otot dan nyeri. Iskemi di tungkai bawah ini biasanya dikarenakan aterosklerosis, walaupun bisa juga

karena sebab lain yaitu emboli, arteritis radiasi, buergers disease tromboangitis obliterans!,

koarktasio, popliteal entrapment , penyakit kistik adventisia, "#D, dan trauma. $asa nyeri yang

berkurang dengan istirahat ini sering disebut sebagai klaudikasio intermiten yang sebenarnya

cukup disebut klaudikasio saja. %okasi dari stenosis arteri berhubungan dengan keluhan di kaki yang spesifik. &klusi di

arteri iliaka dapat mencetuskan nyeri di paha, pinggul dan pantat serta betis. &klusi di arteri

femoralis dan poplitea dapat menyebabkan nyeri betis dan nyeri di kaki dan baal walau lebih

jarang!. Patofisiologi klaudikasio sangat kompleks, bukan hanya sekedar gangguan di aliran

darah, tetapi lebih luas lagi meliputi gangguan di otot skelet karena metabolik!, neurologis, efek

inflamasi. Iskemia tungkai kritis dapat menyebabkan nyeri saat istirahat, ulserasi dan gangren.

'eratnya gejala iskemi dapat diklasifikasikan berdasarkan tabel berikut(

Tabel Klasifikasi PAD: Tingkatan Fontaines dan kategori Rutherford

Fontaine Rutherford)tage Klinis *rade Kategori KlinisI asimtomatik + + asimtomatik IIa Klaudikasio ringan I Klaudikasio ringanIIb Klaudikasio sedang-

berat

I Klaudikasio sedang

III /yeri iskemik saat

istirahat

I 0 Klaudikasio berat

I1 2lserasi3gangren II 4 /yeri iskemik saat

istirahatIII 5 Kehilangan jaringan

minor I1 6 2lserasi 3 gangrene

Dikutip dari Dormandy dkk.

1


2/19

Klaudikasio vaskular juga harus dibedakan dengan penyakit lain yang menyebabkan nyeri

kaki dengan aktivitas, yang disebut pseudoklaudikasio. Penyebab lainnya adalah penyakit

obstruktif vena berat, sindrom kompartemen kronis, penyakit lumbar dan stenosis saraf tulang

belakang, osteoarthritis dan penyakit otot inflamasi. Perbedaan ini dapat terlihat dari tabel 5

berikut ini(

Tabel Diagnosis banding dari Klaudikasio Inter iten

Kondisi !okasi

n"eri

Karakterist

ik

#ubungan

denganolahraga

$fek

istirahat

$fek

%osisitubuh

Karakteristi

k lain

Klaudika

sio

intermitte

n

Pantat,

paha dan

betis.

7arang

kaki.

Kram, nyeri,

kelemahan,

kelelahan,

nyeri

pinggang

Pada derajat

olahraga

tertentu

8epat

hilang

9idak ada Dapat

berulang

Kompresi

akar saraf herniasi

diskus!

#enjalar

ke kaki,terutama

di bag

belakang

9ajam, nyeri

lancinating

)esegera

mungkinsetelah

onset

9idak

cepathilang

serig

tetap ada

saat

istirahat!

/yeri

dapat berkurang

dengan

penyesuai

an posisi

punggung

$iwayat

keluhan di punggung

)tenosis

saraf

tulang

belakang

Pinggul,

pantat,

paha,

mengikuti

dermatom

%ebih utama

kelemahan

otot

dibandingka

n nyeri

)etelah

berjalan

atau berdiri

dlm bbrp

wkt

:ilang

hanya

dengan

perubaha

n posisi

'erkurang

dengan

fleksi

lumbal

spine

duduk,

stooping

$iwayat

keluhan di

punggung,

akibat

peningkatan

tekanan

intra-

2


3/19

ke depan! abdomenArthritis,

proses

inflamasi

Kaki /yeri

aching

)etelah

berolahraga

dlm derajat

tertentu

9idak

cepat

hilang

serigtetap ada

saat

istirahat!

Dapat

berkurang

dgn

mengurango beban

tubuh

1ariabel,

tergantung

tingkat

aktivitas

Arthritis

pinggul

Pinggul,

paha,

pantat

Ketidaknya

manan di

regio piggul

dan pantat

)etelah

berolahraga

dlm derajat

tertentu

9idak

cepat

hilang

serig

tetap ada

saat

istirahat!

%ebih

nyaman

duduk,

mengambi

l alih

beban di

kaki

1ariabel,

tergantung

tingkat

aktivitas,

perubahan

udara

Kista

'aker;s

simptoma

tik

Di

belakang

lutut, betis

bawah

'engkak,

lunak,

Dengan

olahraga

#uncul

saat

istirahat

9idak ada 9idak

intermitten

Klaudika

sio vena

)eluruh

kaki,

terutama

daerah

kemaluan

/yeri

bursting di

paha

)etelah

berjalan

#enghil

ang

pelan-

pelan

:ilang

lebih

cepat

dengan

elevasi

$iwayat

D19, tanda

kongesti

vena

)indrom

komparte

men

kronik

&tot betis /yeri

bursting di

paha

)etelah

berolahraga

berat

#enghil

ang

sangat

perlahan

:ilang

lebih

cepat

dengan

elevasi

'iasanya

pada atlet

berotot

Dikutip dari :irsch dkk.

3


4/19

Algoritma manajemen dari klaudikasio sesuai dengan gambar berikut (

4

Keluhan klaudikasio klasik :Kelemahan otot, kram, nyeri

berhubungan dengan olahraga, hilang

Dokumentasi riwayat gangguan berjalan(bebas nyeri dan jarak total berjalan) dan

keterbatasan gaya hidup spesi k

!emeriksaan nadi

"#$ "#$ %

Execise "#$ ( #$, tekanan

segmental, Duppleksltrasound)

*asilabnorm

al

*asilnormal

idak ada !"D, ataupertimbangkan adanya

arterial entrapment

egakkan diagnosis !"D

+ormalisasi aktor risiko : *entikan merokok sesegera

mungkin "tasi hipertensi sesuai -+. / "tasi dislipidemia sesuai +.0!

" ! $$$

5eduksi risiko( armakologis) :

!enanganan klaudikasio


5/19

Penanganan klaudikasio


6

erdiagnosis !"D

idak adadisabilitas

Keluhan (7)keterbatasan gaya

Keluhan (7) keterbatasan gayahidup ada bukti aliran

idak diperlukanterapi untukklaudikasio

.he k8up rutin19 tahun untukmemantau adanyagejala iskemik di

!rogramsupervised

!er obaan 3 bulan

est preprogram danpostprogram exercisetesting untuk e kasi

"daperbaikanklinis :;ollow upmin 19tahun

;armakologi terapi :.ilostaaskular,dengan adanya !"Daliran out?ow, dengan

0>aluasi endo>askulartambahan ataure>askularisasi bedah

!emeriksaandiagnostiknon8in>asilebih jauh

erapiendo>askularatau bypass(bedah)


6/19


7/19

brakhialis dengan di paha bagian atas, maka terdapat stenosis signifikan di aortoiliaka. Perbedaan

tekanan gradien sebesar =? sudah cukup menunjukkan adanya stenosis fokal yang penting.

@ /yeri kaki yang atipikal didefinisikan sebagai ketidaknyamanan ekstremitas bawah, yang tidak

secara konsisten menghilang dengan istirahat, dan tidak secara konsisten membatasi olahraga

pada jarak berlipat atau memenuhi kriteria kuesioner $ose.

(a bar Ankle-Brachial Index


%" readmill-&xercise testing

/

"#$ kanan : ekanan tertinggi di pergelangankaki kanan ekanan tertinggi dilengan kiri

$nterpretasi "#$ : % 1,3& idak dapat terkompresi 1,&& A 1,2' +ormal &,'1 A &,'' #orderline (ekui>okal) &,41 A &,'& !"D ringan8sedang &,&& A &,4& !"D berat

ekanansistolik

ekanansistolik

ekanan sistolikpergelangan ekanan sistolik

pergelangan kiri


8/19

9es ini dapat mengevaluasi signifikansi klinis dari stenosis arteri perifer dan dapat menyajikan

bukti objektif dari kapasitas berjalan pasien. 7arak paling awal terjadinya klaudikasio ialah saat

pasien tidak dapat melajutkan berjalan karena ketidaknyamanan di kaki yang berat. Protokol yang

digunakan adalah memakai treadmill dengan monitor yang sudah ditentukan kecepatan dan sudut

kemiringannya. 'iasanya tes dimulai dengan tingkat kemiringan ? dengan kecepatan ,5-

mil3jam. 9es treadmill ini dapat menyediakan data apakah stenosis yang terjadi berkontribusi

pada keluhan pasien terhadap nyeri kaki saat aktivitas.4. $ekaman volume nadi '(ulse )olume Recording* $ekaman volume nadi ini merekam ilustrasi perubahan volume dalam grafik pada suatu

segmen dari batang tubuh, yang terjadi di setiap denyutan. Kontur volume yang normal

dipengaruhi oleh tekanan arterial lokal dan distensibilitas dinding pembuluh darah sehingga

menyerupai bentuk gelombang tekanan darah, yaitu upstroke sistolik yang tajam, cepat menuju

puncak, a dicrotic notch dan a concave downslope hingga kembali ke baseline. Kontur dari

gelombang nadi ini akan berubah di distal dari stenosis.

Tabel Kontur gelo bang nadi nor al dibandingkan "ang engala i stenosis

Nadi nor al Stenosis+pstroke 8epat, upstroke sistolik yang

tajam

+pstroke sistolik melambat

Dicrotic notch -

Amplitudo /ormal #enurun (ulse wave /ormal #e nurun iskemi tungkai kritis!Dikutip dari 8reager dkk.

," Duplex +ltrasound $maging

Pencitraan dengan Duplex ultrasound ini adalah metoda non-invasif untuk menilai baik

karakteristik anatomis dari arteri perifer dan juga fungsi akibat stenosis arteri.

B


9/19

(a bar Du%le) ultrasonogra di bifurkasio arteri fe oralis* *ambar atas menunjukkan

gambar normal gray-scale dari arteri dimana intima tidak menebal dan lumen paten dan lebar.

*ambar bawah adalah rekaman pulse Doppler velocity . #uncul profil trifasik, selubung yang

tipis dan peak systolic velocity nya dalam batas normal. Dikutip dari 8reager dkk.

Color-assisted duplex ultrasound imaging dapat secara efektif menunjukkan lokasi stenosis

arteri. Arteri normal mempunyai aliran laminar, dengan bagian tengahnya mempunyai kecepatan

tertinggi. Barna biasanya homogen, dengan corak dan intensitas yang konstan. Pada arteri yang

mengalami stenosis, kecepatan aliran darah akan meningkat pada lumen yang menyempit. Karena

kecepatan yang meningkat ini, akan ada desaturasi progresif dari warna yang tampak, dan akan

ada gangguan aliran di distal stenosis, sehingga terdapat corak dan warna yang berbeda. )eperti

diperlihatkan di gambar +, kenaikan kali lipat atau lebih pada peak systolic velocity di tempat

plak aterosklerosis mengindikasikan adanya stenosis lebih besar dari 5+?. Peningkatan tiga kali

lipat menggambarkan adanya >5?, sedangkan bila tidak ada aliran sama sekali mengindikasikan

adanya oklusi.

'


10/19

(a bar Du%le) ultrasonogra dari arteri iliaka eksterna* *ambar atas menunjukkan

gambar berwarna dari arteri dimana ada heterogenitas dan desaturasi dari warna yang

mengindikasikan adanya aliran berkecepatan tinggi melewati stenosis. *ambar bawah adalah

rekaman pulsed doppler velocity dari arteri iliaka eksterna. Puncak kecepatan 05+cm3detik

terlewati, yang konsisten menunjukkan stenosis yang signifikan. Dikutip dari 8reager dkk.

" Magnetic Resonance Angiography #$A!

#$A dapat secara non-invasif memvisualisasikan aorta dan arteri perifer. #$A memiliki

persetujuan antar pengamat yang sangat baik, dengan sensitivitas =0- ++? dengan spesifisitas

=6- ++? untuk aorta, arteri iliaka, femoropoplieal dan tibioperoneal. )aat ini #$A adalah

modalitas terbaik untuk mengevaluasi pasien yang simtomatik untuk pembuatan keputusan untuk

dilaukan tindakan endovaskular dan intervensi bedah atau pada pasien penyakit ginjal, alergi dan

komplikasi lain selama angiografi konvensional.

1&


11/19

(a bar Gadolinium-enhanced &RA dari aorta dan kedua kaki+ dari %aha kiri sa %ai

%ergelangan kaki .A. Atherosklerosis aortoiliaka dengan stenosis arteri iliaka komunis kiri. '. &klusi arteri

femoralis superfisial bilateral dengan rekonstitusi di porsi distal kanan dan arteri femoralis

superfisialis kiri. 8. Arteri tibialis anterior, arteri tibialis posterior dan arteri peroneal yang paten

di masing-masing kaki. Dikutip dari 8reager dkk.

." Computed omographic Angiography 'C A*

89A menggunakan kontras yang disuntikkan secara intra vena. 89A lebih baik dari #$A,

dikarenakan dapat digunakan pada pasien dengan stent, mental clips , pacu jantung, sedangkan

kerugiannya terdapat efek merugikan dari Cat kontras dan radiasi.

P$NATA!AKSANAAN

klaudikasio adalah medis, dengan operasi dicadangkan untuk kasus yang parah.

9ujuan dari manajemen medis adalah untuk menghambat perkembangan penyakit oklusi

arteri perifer PA&D!.

o Pada pasien yang merokok, cara yang paling bijaksana untuk menghambat

kemajuan PA&D adalah menghentikan penggunaan tembakau.

o 'ukti ekstensif menunjukkan bahwa berhenti merokok meningkatkan prognosis.

11


12/19

o )etelah berhenti merokok, ada peningkatan kemampuan berjalan kaki dan tekanan

pada pergelangan kaki teratasi.

%atihan memainkan peran penting dalam pengobatan klaudikasio.

o Pasien mengurangi berjalan sehari-hari mereka karena nyeri klaudikasio dan takut

kerusakan lebih lanjut. Ini mengarah ke gaya hidup yang semakin menetap yang bahkan lebih

merugikan.

o Program berjalan secara teratur menghasilkan peningkatan substansial pada

kebanyakan pasien dengan klaudikasio.Perbaikan telah berkisar +- 04? dalam studi

terkontrol.

o )ebuah program berjalan harian 45-6+ menit dianjurkan. Pasien diinstruksikan

untuk berjalan sampai nyeri klaudikasio terjadi, beristirahat sampai rasa sakit reda, dan ulangi

siklus.

o )edangkan mekanisme yang tepat untuk perbaikan dalam jarak berjalan kaki

dengan olahraga tetap tidak diketahui, &lahraga teratur diperkirakan untuk membuat kondisi

otot-otot bekerja lebih efisien lebih banyak darah tersuplai! dan meningkatkan pembentukan

pembuluh kolateral

Perawatan medis tambahan termasuk kontrol dari profil lipid, diabetes, dan hipertensi.

'erhenti merokok

Penggunaan terapi trombolitik dalam pengobatan penyakit 'uerger telah diusulkan, tetapi data

untuk pengobatan ini tetap tidak meyakinkan dan pengobatan yang demikian dianggap

eksperimental. 'aru-baru ini, Isner dan rekan melaporkan peningkatan kesembuhan ulkus

iskemik dan nyeri istirahat dalam serangkaian kecil pasien dengan penyakit 'uerger

menggunakan transfer gen intramuskular faktor pertumbuhan endotel vaskular. E +F

$&K&K

)trategi berikut adalah penting dalam pencegahan komplikasi dari penyakit 'uerger(

Penggunaan pelindung alas kaki! yg baik dan pas untuk mencegah trauma dan cedera

termal kaki atau kimia

12


13/19

Pengobatan dini terhadap cedera ekstremitas untuk melindungi terhadap infeksi

#enghindari lingkungan yang dingin

#enghindari obat yang menyebabkan vasokonstriksi

Perawatan 'edah

#engingat sifat segmental difus thromboangiitis obliterans dan fakta bahwa penyakit ini terutama

mempengaruhi arteri kecil dan menengah, revaskularisasi bedah untuk penyakit 'uerger biasanya

tidak layak dan sangat langka di Amerika )erikat.

:owever, make every effort to improve distal arterial flow in patients with 'uerger disease, and

consider autologous vein bypass of coe


14/19

farmakologis umumnya telah tidak efektif dalam pengobatan Penyakit 'uerger, termasuk

8alsium 8hannel 'locker, steroid, reserpin, pento


15/19

A ( oral baik, cepat diserap lambung G usus kecil bagian atas

D ( menyebar ke seluruh jaringan tubuh dan transelular

# ( dihidrolisis jadi asam salisilat di hati

H ( ginjal, sebagian kecil keringat G empedu

Hfek samping( rasa tidak enak di perut, mual, perdarahan saluran cerna

,asodilator

/A /I9$&P$2)ID I.1.

#erupakan prodrug dari /itric &


16/19

Hkstrimitas atas dan bawah yang menyengkut kelainan keganasan

c. Indikasi operasi

$ekuren lokal dari tumor primer high grade tanpa tanda metastasis

Keterlibatan vaskular utama

Keterlibatan saraf utama

Kontaminasi jaringan lunak yang luas saat eksisi dengan perdarahan yang banyak

"raktur patologis

Infeksi

)arkoma high grade

d. Kontra indikasi operasi

Kondisi umum yang buruk, )arkoma dengan metastasis relatif!

e. Pemeriksaan Penunjang

- Darah lengkap, faal hemostasis fungsi hati, fungsi ginjal, rontgen thora


17/19

sekitarnya kira-kira cm, diligasi dua kali dengan benang monofilamen nonabsorbable

dan dipotong dengan pisau serta dibiarkan masuk kembali ke jaringan sekitarnya.

4. Kauter digunakan untuk membuka periosteum, kemudian dilakukan osteotomi dengan

gergaji *igh, dan tepi tulang di kikir untuk menghilangkan tepi tajam.

5. Dilakukan myodesis dua lapis dengan menjahitkan otot-otot menutupi ujung tulang.

uadriseps dan hamstring dijahitkan satu sama lain untuk menutupi tulang. Adduktor

ditendodesis dengan otot di ujung femur. 9ahap ini penting agar kekuatan dan kestabilan

femur tetap terjaga.

6. )ubkutis dan kulit ditutup lapos demi lapis dan dipasang drain.

>. Dilakukan balutan ketat dan dipasang sarung stump diujung stump

A %utasi -a.ah !utut

. Pasien terlentang

. Kulit ditandai dengan marker untuk garis insisi dan pemotongan tulang dibawah lutut.

*aris insisi berbentuk mulut ikan dengan puncak pada sisi medial dan lateral paha. 'atas

osteotomi juga ditandai sebelum insisi. )emakin panjang stump yang ditinggalkan,

semakin baik hasil fungsionalnya

0. Dilakukan diseksi dan pemotongan kulit, fasia superfisal dan jaringan subkutan secara

vertikal dari tepi insisi. Kemudian bergerak miring sesuai arch garis insisi menuju puncak

irisan sampai tulang.Pembuluh darah besar diligasi . /ervus ditarik keluar dari jaringan

sekitarnya kira-kira cm, diligasi dua kali dengan benang monofilamen nonabsorbable

dan dipotong dengan pisau 'ertadibiarkan masuk kembali ke jaringan sekitarnya.

4. Kauter digunakan untuk membuka periosteum, kemudian dilakukan osteotomi dengan

gergaji *igli, dan tepi tulang di kikir untuk menghilangkan tepi tajam. . #inimal 5 cm

tibia diperlukan untuk fungsi dan pemasangan prostesis. "ibula selalu dipotong lebih

pendek dari tibia

5. Dilakukan myodesis dua lapis dengan menjahitkan otot-otot menutupi ujung tulang.

6. )ubkutis dan kulit ditutup lapos demi lapis dan dipasang drain.

1/


18/19

>. Dilakukan balutan ketat dan dipasang sarung stump diujung stump

Ko %likasi o%erasi

a. Perdarahan

'ila hemostasis tidak baik, dapat terjadi perdarahan di daerah operasi. Pada insisional biopsi

tumor, mudah terjadi perdarahan. 'ila perdarahan merembes dan tidak dapat dijahit jaringan

rapuh!, dilakukan penekanan dan balut tekan diatas titik perdarahan

b.Infeksi

Infeksi dapat muncul bila tehnik aseptik tidak dilaksanakan dengan tepat, atau sudah ada

infeksi di daerah yang di biopsy

&ortalitas$endah

Pera.atan Pas/a -edah

J Hlevasi tungkai selama 0 sampai 5 hari ilntuk mencegah edema post operasi

J Drain diangkat kira-kira pada hari ke 5 bila produsi minimal

J Antibiotika diberikan selama 0 sampai 5 hari sampai drain diangkat

J Isometrik e


19/19

DA"9A$ P2)9AKA

:irsch A9, :askal 7, :ertCer /$, 'akal 8B, 8reager #A, :alperin 7%,et al. A883A:A ++5

Practice *uidelines for the management of patients with peripheral arterial disease %ower

e

referat klaudikasio

Documents

Transcript of referat klaudikasio