REFERAT

INFEKSI NIFAS

Oleh

Alifian

1102007022

Pembimbing:

dr. Herman Sasongko, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT MOH. RIDWAN MEURAKSA

Periode 21 November 2011 – 28 Januari 2012

Jakarta

2012

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur khadirat ALLAH SWT atas rahmat dan karunia-Nya sehingga

penyusun telah dapat menyelesaikan referat yang berjudul “INFEKSI NIFAS”. Referat ini

merupakan salah satu syarat akademik guna memenuhi tugas kepaniteraan klinik dibagian

Ilmu Kebidanan dan Kandungan RS. M. Ridwan Meuraksa.

Pada Kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih kepada dr. Herman

Sasongko, Sp.OG yang telah banyak memberikan bimbingan, baik selama pembuatan referat

maupun dalam pelaksanaan kepaniteraan klinik Ilmu kebidanan dan Kandungan di RS. M.

Ridwan Meuraksa.

Dalam penyusunan referat ini, penyusun menyadari masih banyak kekurangan dan

kesalahan, untuk itu penyusun mengharapkan saran dan kriktik yang membangun dari semua

pihak.

Akhir kata penyusun berharap semoga referat ini bermanfaat bagi kita semua,

khususnya di bidang Ilmu Kebidanan dan Kandungan.

Jakarta, Desember 2011

Penyusun

i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................................... i

DAFTAR ISI ....................................................................................................................... ii

BAB I. PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................. 2

1. Definisi ..................................................................................................... 2

2. Frekuensi .................................................................................................. 2

3. Etiologi ..................................................................................................... 2

4. Faktor Predisposisi ................................................................................... 3

5. Patologi .................................................................................................... 6

6. Manifestasi Klinik ................................................................................... 10

7. Diagnosis ................................................................................................. 12

8. Diagnosis Banding .................................................................................. 13

9. Pencegahan ............................................................................................. 13

10. Pengobatan ........................................................................................... 14

11. Prognosa ............................................................................................... 15

DAFTAR PUSTAKA

ii

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi nifas adalah keadaan yang mencakup semua peradangan pada traktus genitalis

yang terjadi setelah persalinan, yang ditandai dengan kenaikan suhu badan sampai 38 C atau

lebih selama dua hari dalam sepuluh hari pertama post partum, dengan mengecualikan 24 jam

pertama.1 Dan suhu badan harus diukur peroral sedikitnya 4 kali sehari.

Dahulu infeksi nifas merupakan sebab kematian maternal paling penting, karena

menyebabkan mortalitas dan morbiditas yang tinggi pada ibu pasca bersalin, selain itu derajat

komplikasinya bervariasi dan sangat tajam muali dari mastitis hingga adanya koagulasi

intravaskular diseminata.2

Akan tetapi berkat kemajuan ilmu kebidanan, khususnya pengetahuan tentang sebab

infeksi nifas serta pencegahannya dan penemuan obat-obat bar seperti sulfa dan antibiotik

lainnya, maka di negara-negara maju peranannya sebagai penyebab kematian tersebut sudah

berkurang. Sedangkan di negara berkembang dengan pelayanan kebidanan yang masih jauh

dari sempurna, peranan infeksi nifas sebagai penyebab kematian masih sangat besar. Demam

dalam masa nifas sebagian besar disebabkan oleh infeksi nifas, maka demam dalam masa

nifas merupakan gejala penting dari penyakit ini. Namun demam dapat juga disebabkan olh

sebab lainnya seperti pyelitis, infeksi pernafasan, malaria, typhus, dan sebagainya.2

Kuman-kuman penyebab infeksi nifas dapat berasal dari luar ataupun dari jalan lahir

penderita sendiri, tetapi golongan yang kedua lebih sering menyebabkan infeksi. Cara

terjadinya infeksi nifas ada beberapa macam dan kemungkinan terbesar adalah dari si

penolong atau pemeriksa sendiri, yaitu pada saat pemeriksaan dalam di mana tangan

pemeriksa atau penolong dapat membawa bakteri yang sudah ada di dalam vagina kedalam

uterus, atau dapat juga karena sarung tangan atau alat-alat sudah terkontaminasi kuman-

kuman dari hidung / tenggorokan penolong atau pemeriksa. Selain itu keadaan umum ibu

yang buruk juga turut memegang peranan dalam terjadinya infeksi nifas. Oleh karena itu

maka hendaknya ditingkatakan kebersihan selama persalinan, kepada penolong persalinan

senantiasa perlu diberikan pada persalinan lama dan pada ketuban pecah dini. Pasien dan

keluarganya perlu diberi penerangan tentang tanda-tanda dini infeksi nifas.2

i

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI

Infeksi nifas adalah infeksi bakteri pada traktus genitalis, yangh terjadi sesudah

melahirkan ditandai dengan kenaikan suhu tubuh sampai 38 C atau lebih selama 2 hari dalam

10 hari pertama pasca persalinan dengan mengecualikan 24 jam pertama.1,2,3,4,5

`

2. FREKUENSI

Dibawah ini deikemukakan angka kejadian infeksi nifas. Walaupun ditiap-tiap

institusi berbeda-beda, namun frekuensi infeksi nifas adalah 1-3%.

Secara proporsional angka infeksi menurut jenis infeksi adalah :

- Infeksi jalan lahir 25-55% dari kasus-kasus infeksi

- Infeksi saluran kencing 30-60% dari kasus-kasus infeksi

- Infeksi pada mamma 5-10% dari kasus-kasus infeksi

- Infeksi campuran 2-5% dari kasus-kasus infeksi4

3. ETIOLOGI

Kuman-kuman penyebab infeksi nifas dapat berasal dari :

- Eksogen : kuman datang dari luar

- Autogen : kuman masuk dari tempat lahir dalam tubuh

- Endogen : kuman berasal dari jalan lahir sendiri, penyebab yang terbanyak dan lebih

dari 50% oleh streptococcus anaerob. Kuman-kuman yang sering menyebabkan

infeksi :

- Streptococcus haemolyticus aerobicus. Streptococcus ini merupakan penyebab infeksi

yang terberat, khususnya golongan A. Infeksi ini biasanya eksogen ( dari penderita,

alat atau kain tidak steril, infeksi tenggorokan lain )

- Staphylococcus aureus. Kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas, walaupun

kadanhg-kadang menjadi sebab infeksi umum. Staphylococcus banyak ditemukan di

rumah sakit dan dalam tenggorokan orang yang tampaknya sehat.

- Escherichia coli. Kuman ini umumnya berasal dari kandung kencing atau rectum dan

dapat menyebabkan infeksi terbatas pada perineum, vulva, dan endometrium. Kuman

ini menyebabkan sebab penting dari infeksi traktus urinarius.

ii

- Clostridium welchii. Infeksi kuman ini, yang bersifat anaerobik jarang ditemukan,

akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi lebih sering terjadi pada abortus kriminalis.

Cara terjadinya infeksi adalah sebagai berikut :

Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada pemeriksaan

dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina ke dalam uterus.

Kemungkinan lain ialah bahwa sarung tangan atau alat – alat yang dimasukan ke

dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman.

Roplet infection . sarung tangan atau alat-alat yang terkena kontaminasi bakteri yang

berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau penolong-penolongnya. Oleh karena

itu, hidung dan mulut petugas yang bekerja di kamar bersalin harus ditutup dengan

masker dan penderita infeksi saluran pernafasan dilarang memasuki kamar bersalin.

Dalam rumah sakit selalu banyak kuman-kuman patogen, berasal dari penderita-

penderita dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran

udara kemana-mana, antara lain ke handuk, kain alat-alat yang suci hama, dan yang

digunakan untuk merawat wanita dalam persalinan atau pada waktu nifas.

Koitus pada akhir kehamilan tidak merupakan infeksi penting, kecuali bila

mengakibatkan pecahnya ketuban.

Infeksi intrapartum sudah dapat memperlihatkan gejala-gejala pada waktu

berlangsungnya persalinan. Infeksi intrapartum biasanya terjadi apda partus lama,

apalagi jika ketuban sudah lama pecah dan beberapa kali dilakukan pemeriksaaan

dalam. Gejala-gejalanya adalah kenaikan suhu, biasanya disertai leukositosis dan

takikardi, denyut jantung janin dapat meningkat pula. Air ketuban menjadi keruh dan

berbau. Pada infeksi intra partum kuman – kuman dapat menimbulkan infeksi piula

pada janin. Prognosis infeksi intrapartum sangat tergantung dari jenis kuman, lamanya

infeksi berlangsung, dan dapat tidaknya persalinan berlangsung tanpa banyak

perlukaan jalan lahir.1

4. FAKTOR PREDISPOSISI

Partus lama, partus terlantar dan ketuban pacah lama.

Tindakan obstetrik operatif baik pervaginam maupun perabdominal.

Tertinggalnya sisa-sisa plasenta, selaput ketuban dan bekuan darah dalam rongga

rahim.

i

Keadaan-keadaan yang menurunkan daya tahan: perdarahan, kelelahan, malnutrisi,

preeklamsi, eklamsi, infeksi lain yang diderita ibu dan penyakit ibu (penyakit jantung,

tbc paru, pneumonia, dan lain-lain).1,2,3,4,5

5. PATOLOGI

Setelah kala III daerah bekas insersio plasenta merupakan sebuah luka dengan

diameter kira-kira 4 cm. Permukaannya tidak rata, berbenjol-benjol karena banyaknya vena

yang ditutupi trombus. Daerah ini merupakan tempat yang baik untuk tumbuhnya kuman-

kuman dan masuknya jenis-jenis yang patogen dalam tubuh wanita. Serviks sering

mengalami perlukaan pada persalinan, demikian juga vulva, vagina, dan perineum, yang

semua merupakan tempat msuknya kuman-kuman patogen. Proses radang dapat terbats pada

luka-luka tersebut atau dapat menyebar di luar luka asalnya.

Infeksi nifas dapat dibagi dalam dua golongan yaitu :

Infeksi yang terlokalisir pada jalan lahir/ yang terbatas pada perineum, vulva, vagina,

serviks, dan endometrium.

Penyebaran ke tempat lain melalui; vena-vena, pembuluh limfe dan permukaan

endometrium.1,4

1. Infeksi yang terlokalisir pada jalan lahir; pada perineum, vulva, vagina, serviks, dan

endometrium

a. Vulvitis

Luka bekas episiotomi atau robekan pada perineum , epi luka menjadi merah dan

bengkak, jahitan mudah terlepas dan luka terbuka menjadi ulkus dan mengeluarkan

pus.

b. Vaginitis

Luka pada vagina akibat tindakan persalinan yang terinfeksi , baik secar langsung

pada luak vagina ataupun melalui perineum. Permukaan mukosa membengkak dan

kemerahan, terjadi ulkus, dan getah mengandung nanah yang keluaar dari daerah

ulkus. Penyebaran dapat terjadi, tetapi pada umumnya infeksi tinggal terbatas.

c. Servisitis

ii

infeksi serviks sering juga terjadi, akan tetapi biasanya tidak menimbulkan banyak

luka. Luka serviks yang dalam dan meluas dan langsusng ke ligamentum latum dapat

menyebabkan infeksi yang menjalar ke parametrium.

d. Endometriotis

jenis infeksi yang paling sering adalah endometriotis. Biasanya kuman-kuman

memasuki endometrium pada luka bekas insersio plasenta, dan dalam waktu singkat dapat

mengenai seluruh endometrium. Pada infeksi dengan kuman yang itdak seberapa patogen,

radang terbatas pada endometrium. Jaringan desidua bersama-sama bekuan darah menjadi

nekrosis dan mengeluarkan getah berbau dan terdiri atas keping-keping nekrosis serta cairan.

Pada batas antara daerah yang meradang dan daerah yang sehat terdapat lapisan terdiri atas

leukosit-leukosit. Pada infeksi yang berat batas endometrium dapat dilampaui dan terjadilah

penjalaran.

2. Penyebaran melalui pembuluh-pembuluh darah

Septikemia dan piema

Septikemia adalah keadaan di mana kuman-kuman atau toksinnya langsung masuk kedalam

peredaran darah umum dan menyebabkan infeksi umum. Piema dimulai dengan

tromboflebitis vena-vena daerah perlukaan lalu lepas menjadi embolus-embolus kecil dibawa

ke peredaaran darah umum dan terjadinalh infeksi abses pada oragn-organ tubuh yang

dihinggapinya seperti paru-paru, ginjal, otak, dan sebagainya.2

Kuman penyebabnya yang sangat patogen biasanya Streptococcus haemolyticus golongan A.

Infeksi ini amat berbahaya dan merupakan 50% dari sebab kematian karena infeksi nifas.

Penyebarab melalui jalan limfe dan jalan lain

A. Peritonitis

Peritonitis dapat terjadi dari :

1. Penyebaran melalui pembuluh darah limfe dari uterus.

2. Dari parametritis yang meluas ke peritoneum.

3. Dari salpingo-ooforitis meluas ke peritoneum.

4. Langsung sewaktu tindakan perabdominal

Peritoneum yang terlokalisir hanya dalam rongga pelvis disebut pelvioperitonitis, bila

meluas keseluruh rongga peritonium disebut peritonitis umum, dan ini sangat berbahaya yang

menyebabkan kematian 33% dari seluruh kematian karena infeksi.

i

B. Parametritis (sellulitis pelvika)

Parametritis yaitu infeksi jaringan ikat pelvis, yang dapat terjadi melalui beberapa jalan:

Dari servisitis atau endometriosis tersebar melalui pembuluh darah limfe.

Langsung meluas dari servisitis ke dasar ligamentum sampai perimetrium.

Penyebaran sekunder dari tromboemboflebitis pelvika. Proses ini dapat tinggal

terbatas pada dasar ligamentum atau menyebar ekstrapritoneal ke semua jurusan. Jika

menjalar ke atas, dapt diraba pada dinding parut sebelah lateral diatas ligamentum

inguinalis, atau pada fossa iliaka.

Penyebaran pada permukaan endometrium

Salpingitis, ooforitis

Kadang-kadang walaupun jarang infeksi menjalar ke tuba fallopii, bahkan sampai ke

ovarium. Di sini terjadi salpingitis dan atau oovoritis yang sukar dipisahkan dari

pelvioperitonitis.1

ii

6. MANIFESTASI KLINIK

1. Infeksi pada perineum, vulva, vagina, dan serviks

Gejala berupa rasa nyeri serta panas pada tempat infeksi, dan kadang-kadang perih

bila kencing. Bila getah radang bisa keluar, biasanya keadaan tidak berat, suhu sekitar 38 C,

dan nadi di bawah 100 kali per menit. Bila luka terinfeksi tertutup jahitan dan getah radang

tidak keluar, demam bisa naik sampai 39-40 C, dan kadang-kadang disertai menggigil.

2. Endometritis

Gambaran klinik tergantung dari jenis dan virulensi kuman, daya tahan penderita, dan

derajat trauma jalan lahir. Kadang-kadang lokia tertahan oleh darah, sisa-sisa plasenta dan

selaput ketuban. Keadaan ini dinamakan lokiometra dan dapat menyebabkan kenaikan suhu.

Uterus agak membesar serta nyeri pada perabaan, dan lembek. Pada endometritis yang tidak

meluas, penderita pad ahari-hari pertama merasa kurang sehat dan perut nyeri. Mulai hari ke-

3 suhu meningkat, nadi menjadi cepat, akan tetapi dalam beberapa hari suhu dan nadi

menurun dan dalam waktu kurang dari satu minggu keadaan sudah kembali normal. Lokia

pada endometritis, biasanya bertambah kadang-kadang berbau. Hal ini tidak boleh

menimbulkan tanggapan bahwa infeksinya berat. Malahan infeksi berat kadang-kadang

disertai oleh lokia yang sedikit dan tidak berbau.

3. Septikemia dan Piemia

o Baik septikemia maupun piemia merupakan infeksi berat.

o Gejala septikemia lebih akut dari piemia, ibu kelihatan sakit dan lemah.

o Suhu badan naik 39 - 40 C, keadaan umum jelek, menggigil, nadi cepat 140-160 atau

lebih per menit.

o Tekanan darah turun bila keadaan umum memburuk.

o Sesak nafas, kesadaran menurun, gelisah.

o Pada piemia penderita tidak lama pstopartum sudah merasa sakit, perut nyeri, dan

suhu aga meningkat. Tetapi gejala infeksi umum dengan suhu tinggi serta menggigil

terjadi setelah kuman dengan emboli memasuki peredaran darah umum. Ciri khas

pasien dengan piemia adalah berulang-ulang suhu meningkat dengan cepat disertai

mengigil, kemudian diikuti dengan turunnya suhu. Lambat laun timbul gejala abses

paru, pneumonia, pleuritis.

i

4. Peritonitis

o Pelvioperitonitis: demam, nyeri perut bawah tetapi keadaan umum tetap baik. Pada

pelvioperitonitis bisa terdapat pertumbuhan abses. Nanah yang terkumpul dalam

kavum duglas harus dikeluarkan dengan kolpotomia posterior untuk mencegahnya

nanah melalui rektum atau kandung kencing.

o Peritonitis umum; merupakan penyakit yang paling berat dan bahaya, disebabkan

oleh kuman yang sangat patogen. Suhu badan tinggi, nadi cepat dan kecil, perut

kembung dan nyeri, ada defance muskulaire. Muka penderita yang mulanya

kemerahan menjadi pucat, mata cekung, kulit muka dingin, yang disebut sebagai

facies hippocratica.

5. Sellulitis pelvika

Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai rasa nyeri di kiri atau kanan

dan nyeri pada pemeriksaan dalam, perlu dicurigai adanya sellulitis pelvika. Pada

perkembangannya gejala akan lebih jelas. Pada pada pemeriksaan dalam dapat diraba

tahanan padat dan nyeri disebelah uterus. Ditengah jaringan yang meradang itu bisa

timbul abses. Delam keadaan ini suhu yang mula-mual tinggi menetap menjadi naik

turun disertai menggigil. Pasien tampak sakit, nadi cepat, dan perut nyeri.

6. Salpingitis dan Ooforitis

Salpingitis adalah peradangan dari adneksa dapat timbul dalam 2 manifestasi:

o Salpingitis akut

o Salpingitis kronik

Diagnosis dan gejala klinis hampir sama dengan parametritis. Bila infeksi berlanjut

dapat terjadi piosalping.

7. DIAGNOSIS

Untuk menegakkan diagnosis diperlukan seksama. Perlu diketahui apakah infeksi

terbatas pada tempat masuknya kuman keadaan badan (porte d’entree) atau menjalar keluar

ke tempat lain;

Pasien denganinfeksi meluas diluar porte de’entree tampaknya sakit, suhu meningkat,

kadang-kadang disertai menggigil, nadi cepat, dan keluhan lebih banyak. Pada septikemia

gejala-gejala berat termasuk panas tinggi dan keadaan umum yang tidak baik, sudah tampak

segera setelah persalinan selesai. Pada piemia gejala adanya infeksi berat muali tampak tidak

ii

lama sesudah persalinan selesai dan dalam waktu singkat diikuti oleh tanda-tanda peritonitis

nyata. Pada pelvoperitonitis dan sellulitis pelvika gejala umumnya tidak seberat penyakit-

penyakit tersebut di atas. Pada penyakit ini perlu diawasi kemungkinan timbulnya abses.

Untuk mengetahui etiologi infeksi dan untuk menentukan antibiotik yang paling tepat untuk

pengobatan lakukan pemeriksaan pembiakan getah vagina sebelah atas dan pada infeksi yang

berat ambil darah untuk maksud yang sama.1,4,5

8. DIAGNOSA BANDING

o Radang saluran peranfasan ( bronchitis, pneumonia, dan sebagainya)

o Mastitis

9. PENCEGAHAN INFEKSI NIFAS

1. Dalam kehamilan :

Mengurangi atau mencegah faktor-faktor predisposisi anemia, malnutrisi, dan mengobati bila

ada penyakit-penyakit yang diderita ibu. Karena keadaan gizi merupakan faktor yang penting

maka diet yang baik harus diperhatikan.

Pemeriksaan dalam jangan dilakukan bila tidak ada indikasi yang perlu. Begitu pula koitus

pada hamil tua hendaknya dilarang atau dikurangi dan dilakukan hati-hati karena dapat

menyebabkan pecahnya ketuban sehingga muah terjadi infeksi.

2. Dalam persalinan :

Pada prinsipnya adalah melakukan usaha-usaha pencegahan dengan membatasi sebanyak

mungkin masuknya kuman dalam jalan lahir, menjaga supaya persalinan tidak berlarut-larut,

menyelesaikan persalinan dengan trauma sedikit mungkin, dan mencegah terjadinya

perdarahan yang banyak.

Usaha-usaha pencegahan tersebut antara lain:

a. Hindari pemeriksaan dalam berulang-ulang, lakukan bila ada indikasi dan dengan

sterilitas yang baik, apalagi bila ketuban telah pecah.

b. Hindari partus terlalu lama dan ketuban pecah lama

c. Jagalah sterilitas kamar bersalin dan pakai masker, alat-alat persalinan harus suci

hama.

d. Perlukaan-perlukaan jalan lahir karena tindakan pervaginam maupun perabdominal

dibersihkan, dijahit sebaik-baiknya dan menjaga sterilitas.

i

e. pakaina dan barang-barang atau alt-alt yang berhubungan dengan penderita harus

terjaga kesucian hamanya.

f. perdarahan yang banyak harus dicegah, bila terjadi perdarahan yang banyak harus

segera dilakukan transfusi darah.

3. Dalam Nifas

a. Luka-luka dirawat dengan baik jangan sampai kena infeksi, oleh sebab itu alat-alat,

pakaian, dan kain yang berhubungan dengan alat genital harus suci hama.

b. Pengunjung-pengunjung dari luar hendaknya dibatasi sedapat mungkin

c. penderita dengan tanda-tanda infeksi nifas sebaiknya diisolasi dalam ruangan khusus,

tidak bercampur dengan ibu yang sehat.1,4

10. PENGOBATAN INFEKSI NIFAS

1. Sebaiknya segera dilakukan pembiakan kultur dari sekret vagina serta serviks dan dari

darah, kemudian dilakukan uji kepekaan untuk mendapatkan antibiotik yang tepat

dalam pengobatan.

2. Lalu berikan dosis yang cukup dan adekuat.

3. Karena hasil pemeriksaan memerlukan waktu, maka berikan antibiotik spektrum luas

sambil menunggu hasil.

4. Disamping pengobatan dengan antibiotik, tinfdakan-tindakan untuk mempertinggi

daya tahan tubuh tetap perlu dilakukan, sehingga penting dilakukan perawatan yang

baik, seperti memberikan makanan yang mengandung zat-zat yang diperlukan tubuh,

infus, dan transfusi darah bila dilakukan.

5. Pada sellulitis pelvika dan pelvio peritonitis bila terjadi abses, abses harus dibuka

dengan menjaga agar nanah tidak masuk ke dalam rongga peritoneum dan pembuluh

darah yang besar jangan sampai dilukai.1,4

11. PROGNOSA

Prognosa baik bila diatasi dengan pengobatan yanhg sesuai. Menurut derajatnya

septikemia merupakan infeksi paling berat dengan mortalitas tinggi, diikuti dengan

peritonitis umum dan piemia.

ii

DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardiman M. Infekis Nifas; Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawiroharjo. Jakarta 1997: 689-699.

2. Bagian Obstetri Ginekologi FK UNPAD. Infeksi Puerpuralis; Obstetri Patologi; 1983;

244-262

3. Prof. dr. Abdul Bari Saifudin, SPOG, M.P.H. Infeksi Nifas; Accuan Nasional

Pelayanan kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi pertama. Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawiroharjo. Jakarta 2001: 259-267

4. Mochtar R. Infeksi Nifas; Sinopsi Obstetri, Edisi kedua, Jakarta, Penerbit buku

kedokteran EGC; 1998: 365-372

5. Infeksi Nifas, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Media Aesculapius, FKUI

1999: 316-320

i