REFERAT

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Oleh

Dea Lita Barozha, S. Ked151802016

Pembimbing:Dr. dr. Taufiqurrahman, Sp.OG (K)

KEPANITERAAN KLINIKSMF OBSTETRI DAN GYNEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGRUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDOEL MOELOEK2015BAB IPENDAHULUAN

Upaya meningkatkan kesehatan ibu dan menurunkan angka kematian ibu (AKI) telah menjadi topik pembicaraan penting dalam konferensi internasional sejak tahun 1980. Salah satu dari delapan Millennium Development Goals (MDGs) adalah meningkatkan kesehatan ibu. Komunitas internasional telah berkomitmen untuk menurunkan AKI di negara masing-masing sebanyak 75% antara tahun 1999 sampai tahun 2015.1 Angka kematian ibu bersama dengan angka kematian bayi senantiasa menjadi indikator keberhasilan pembangunan pada sektor kesehatan. Menurut World Health Organization (WHO), diperkirakan kematian maternal terjadi lebih dari 500.000 kasus per tahun di seluruh dunia, yang terjadi akibat proses reproduksi. Salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas ibu dan janin adalah hipertensi dalam kehamilan khususnya preeklamsi dengan angka kejadiannya berkisar antara 0,51% - 38,4%. Menurut Depkes RI, pada tahun 2005 kasus preeklamsia dan eklamsia memiliki persentase kasus sebesar 4,91% dari seluruh ka\sus obstetri di rumah sakit di Indonesia, dengan Case Fatality Rate sebesar 2,35% yang merupakan penyebab kematian ibu terbesar.1 Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5-15% penyulit kehamilan dan merupakan salah satu dari tiga penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas ibu bersalin. Di Indonesia mortalitas dan morbiditas hipertensi dalam kehamilan juga masih cukup tinggi. Hal ini disebabkan selain etiologi tidak jelas, juga oleh perawatan dalam persalinan masih ditangani oleh petugas non medis dan sistem rujukan yang belum sempurna.3 Ada 2 hipertensi dalam kehamilan tanpa proteinuria yaitu hipertensi kronik dan hipertensi gestasional dan ada 2 hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria yaitu preeklampsia-eklampsia dan hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia. Dimana kombinasi proteinuria selama kehamilan secara nyata meningkatkan risiko mortalitas dan morbiditas perinatal. Hipertensi saja berkaitan dengan peningkatan angka kematian janin sebesar tiga kali lipat.4Memburuknya hipertensi terutama apa bila disertai proteinuria merupakan pertanda buruk. Sebaliknya proteinuria tanpa hipertensi hanya menimbulkan efek keseluruhan yang kecil pada angka kematian bayi.4Selain menyebabkan mortalitas pada janin. Hipertensi dalam kehamilan juga bisa mempengaruhi berat badan lahir bayi. Berat badan lahir bayi adalah berat yang ditimbang dalam waktu 1 jam pertama setelah lahir. Ada beberapa klasifikasi untuk bayi baru lahir diantaranya klasifikasi menurut berat lahir dan klasifikasi menurut usia gestasi atau umur kehamilan. Wanita dengan hipertensi dalam kehamilan berisiko untuk melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah. Berat badan lahir rendah adalah bayi yang dilahirkan dengan berat < 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Pada preeklampsia berat, perfusi uteroplasenta berkurang sehingga menyebabkan peningkatan insiden Intra Uterine Growth Retardation (IUGR), hipoksia janin dan kematian perinatal. Dimana, intra uterine growth retardation ini bisa mempengaruhi setiap organ walaupun efeknya pada tiap organ tidak sama. Jika gangguan pertumbuhan terjadi pada akhir kehamilan, pertumbuhan jantung, otak dan tulang rangka tampak paling sedikit terpengaruh. Sedangkan ukuran hati,limpa dan timus sangat berkurang. Keadaan klinis ini disebut gangguan pertumbuhan asimetris yang biasanya terjadi pada bayi yang dilahirkan dari wanita penderita hipertensi dalam kehamilan. Selain itu berat lahir ditentukan oleh kedua durasi kehamilan dan laju pertumbuhan janin.Pada tahun 2014 di RS. Abdul Moeloek didapatkan data dari rekam medis yaitu jumlah kasus hipertensi kehamilan khusunya preeklamsi dan eklamsi sebanyak 365 kasus dan merupakan salah satu kasus tersering. Masih besarnya angka kejadian hipertensi kehamilan di RS. Abdul Moeloek, membuat peneliti berniat untuk membuat suatu karya ilmiah tentang hipertensi dalam kehamilan.

BAB IIHIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

2.1. DefinisiHipertensi adalah tekanan darah sistolik lebih besar dari atau sama dengan 140 mmHg dan / atau diastolik BP lebih besar dari atau sama dengan 90 mmHg. Kenaikan tekanan darah sistolik lebih besar dari atau sama dengan 30 mmHg dan / atau peningkatan tekanan darah diastolik lebih besar dari atau sama dengan 15 mmHg. Hipertensi berat pada kehamilan adalah didefinisikan TD sistolik lebih besar atau sama dengan 160 mmHg dan / atau diastolik lebih besar dari atau sama dengan 110 mmHg. Hipertensi berat memerlukan penilaian cepat dan manajemen yang aktif.1

Pengukuran tekanan darah teknik pengukuran yang benar sangat penting untuk diagnosis yang benar dari gangguan hipertensi. Konfirmasi hipertensi dilakukan dua kali pemeriksaan berjarak 4-6 jam pada wanita yang sebelumnya normotensi. Bila didapatkan tekanan darah sistolik dan diastolik (140/90 mmHg) maka lakukan pemeriksaan kadar protein urin dengan tes celup urin atau protein urin 24 jam dan tentukan diagnosis dalam rawat inap atau rawat jalan.8

2.2. Etiologi, Faktor Predisposisi, dan Faktor ResikoHipertensi sering disebut sebagai "disease of theories" dikarenakan etiologi masih belum diketahui secara pasti, namun terdapat beberapa hipotesis mengenai faktor predisposisi pre-eklampsia. Predisposisi genetik, imunologi, endokrinologi, nutrisi, invasi trofoblas abnormal, kelainan koagulasi, kerusakan endotel vaskular, maladaptation kardiovaskular, kekurangan atau kelebihanmakanan, dan infeksi telah diusulkan sebagai faktor etiologi untuk preeklamsia / eklamsia5. Produksi prostanoid tidak seimbang dan peningkatan plasma antiphospholipids juga telah terlibat dalam preeklampsia-eklampsia5.Berikut ini dianggap faktor risiko untuk terjadinya hipertensi dalam kehamilan5: nullipara riwayat keluarga preeklampsia, preeklampsia sebelumnya dan eklampsia Hasil buruk dari kehamilan sebelumnya, termasuk keterbelakangan pertumbuhan intrauterine, solusio plasenta, atau kematian janin multifetal kehamilan, mola hidatidosa, hidrops janin, primigravida usia ibu saat hamil 35 tahun primigravida status sosial ekonomi rendah

Kondisi medis yang sudah ada berikut ini juga dianggap faktor risiko4: Obesitas hipertensi kronis Penyakit ginjal Sindrom antibodi antifosfolipid thrombophili Kekurangan Kekurangan protein Defisiensi Antithrombin Vaskular dan gangguan jaringan ikat Gestational diabetes lupus erythematosus sistemik

2.3. Klasifikasi5Klasifikasi Hipertensi dalam Kehamilan Hipertensi Kronis Preeklampsia-eklampsia Hipertensi kronis dengan superimposed preeclampsia Hipertensi gestasional

Penjelasan Pembagian Klasifikasi Hipertensi Kronik: hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap sampai 12 minggu pasca persalinan. Preeklampsia: hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria. Eklampsia: preeklampsia yang disertai dengan kejang-kejang dan/atau koma. Hipertensi kronik denga superimposed preeclampsia: hipertensi kronik disertai dengan tanda-tanda preeclampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria. Hipertensi gestasional (disebut juga transient hypertension): hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan Penjelasan tambahan Hipertensi adalah tekanan darah sistolik dan diastolik 140/90 mmHg. Pengukuran tekanan darah sekurang-kurangnya dilakukan 2 kali selang 4 jam. Proteinuria adalah adanya 300mg protein dalam urin selama 24 jam atau sama dengan 1+ dipstick. Edema, dahulu edema tungkai dipakai sebagai tanda-tanda preeclampsia, tetapi sekarang edema tungkai tidak dipakai lagi, kecuali edema generalisata (anasarka).

1. HIPERTENSI KRONISDiagnosis dari hipertensi kronis dalam kehamilan dapat menjadi sulit pada wanita yang tekanan darah sebelum kehamilan atau awal trimester pertama tidak diketahui. Sangat jarang preeclampsia dapat terdiagnosis sebelum usia kehamilan 20 minggu dan abnormalitas tekanan darah pada trimester kedua dapat mengaburkan diagnosis hipertensi kronis.9

Wanita dengan hipertensi kronis memiliki peningkatan risiko hipertensi pada trimester ketiga, preeklamsia, kelainan pertumbuhan janin, solusio plasenta, persalinan prematur dan IUFD. Peristiwa ini terlihat lebih sering pada wanita yang mengalami preeklamsia. Hal ini dikarenakan tidak terkontrolnya hipertensi pada trimester pertama yang menyebabkan morbiditas janin dan ibu dan kematian yang meningkat nyata. Indikator lain dari prognosis buruk dari kegagalan tekanan darah normal pada trimester kedua adalah adanya hipertensi sekunder, riwayat hipertensi yang buruk sebelum kehamilan, penyakit jantung dan / atau penyakit ginjal.2

Wanita dengan hipertensi kronis, baik primer atau sekunder, harus sering dinilai selama kehamilan oleh dokter kandungan dengan menejemen hipertensi pada kehamilan. Manfaat terapi untuk pengobatan hipertensi kronis ringan dalam kehamilan belum terbukti. Secara umum, pengobatan dipertimbangkan ketika tekanan darah sistolik melebihi 160 mmHg dan / atau tekanan diastolik melebihi 110 mmHg. Pengobatan dini memberikan manfaat termasuk pengurangan masuk rumah sakit (ketika hipertensi bukan karena pre-eklampsia) dan perpanjangan usia kehamilan. Saat hipertensi yang tidak terkontrol akan menyebabkan perujukan kehamilan.8

2.4. Penilaian dasar6Ibu Pemeriksaan tekanan darah Pemeriksaan Mata. Protein urin: rasio kreatinin mana ada keraguan tentang proteinuria pada dipstick, yaitu, 1 atau +2 Proteinuria. Elektrolit serum. EKG Katekolamin urin jika pada hipertensi berat.Janin Dasar USG untuk penilaian anatomi janin. Tindak lanjut USG pada 26-28 minggu. Dari 28 minggu, USG setiap 2-3 minggu untuk mengevaluasi pertumbuhan janin.

2.5. Penatalaksanaan7 A. Obat anti hipertensi oral yang digunakan dalam kehamilan1. Sympatetic Nervous System Inhibitora. MetildopaMetildopa emrupakan obat pilihan pertama untuk hipertensi kronik berat pada kehamilan yang dapat menstabilkan aliran darah uteroplasentadan hemodinamik janin. Obat ini merupakan golongan a2 agonis sentral yang memiliki mekanisme kerja dengan menstimulasi reseptor a2 adenergik di otak. Stimulasi ini akan mempengaruhi aliran simpatik dari pusat vasomotor di otak sehingga meningkatkan aktivitas parasimpatik yang akan menurunkan denyut jantung, cardiac output, resistensi perifer, aktivitas renin plasma, dan reflek baroreseptor. Metildopa aman bagi ibu dan anak karena telah digunakan dalam jangka waktu yang lama. Dan belum ada laporan efek samping pada pertumbuhan dan perkembangan anak.

b. KlonidinKlonisin merupakan obat agonis a2 yang megurangi aliran adrenergik setral cara kerja klonidin adalah langsung pada sistem saraf pusat, sehinngga aman untuk ibu hamil. Klonidin tidak menurunkan aliran darah ginjal atau filtrasi glomerular dan karenanya berguna untuk pengobatan hipertensi yang mempunyai komplikasi penyakit ginjal. Klonidin termasuk dalam kategori C dikarenakan data penelitiannya masih kurang akan tetapi tingkat keamanannya sama dengan metildopa.

2. Peripherally acting agenta. DaksazosinMerupakan penyekat kompetitif selektif reseptor a1. Obat ini memang bermanfaat untuk hipertensi dengan menyebabkan relaksasi otot polos arteri dan vena. Efek sampingnya juga ringan dan hanya merubah sedikit curah jantung, dan individu yang telah diobati oat ini tidak menjadi toleran terhadap kerjanya, sehingga aman untuk ibu hamil.b. LabetalolLabetalol merupakan obat antihipertensi golongan a dan b bloker yang akan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan resistensi perifer. Obat ini tergoong katagori C dapat menyebabkan efek penurunan berat badan janin dan penurunan aliran darah ke plasenta serta pada dosis besar akan berefek hipoglikemia pada janin.

3. Calcium chanel blocker (CCB)Nifedipin merupakan kalsium antagonis dengan kerja yang sangat cepat dan bisa diberikan peroral. Nifedipin merupakan obat yang aman diberikan kepada ibu hamil dna poten untuk menurunkan tekanan darah pada kondisi hipertensi berat yang diinduksi kehamilan. Serta penggunannya aman digunakan pada wanita hamil karena tidka menimbulkan efek teratogenik pada janin yang dilahirkan.

4. Direct vasodilatorsa. HidralazinBekerja sebagai anti hipertensi dengan cara merelaksasi otot polos pembuluh arteriola. Hidralazin merupakan obat anti hipertensi yang poten digunakan untuk ibu hamil pada kondisi kritis hipertensi bila dibandingkan dengan nifedipin yang biasanya digunakan di Indonesia untuk menurunkan tekanan darah dengan cepat.

b. Natrium nitroprussidObat ini dikontraindikasikan secara relatif karena berisiko terjadinya intoksikasi sianida pada fetus. Mekanisme obat ini adalah menghambat NO secara non selektif sehingga merelaksasi otot-otot polos pembuluh darah sehingga terjadi vasodilatasi dan menurunkan tekanan darah. Indikasi pemeberian obat ini diguanakn dalam kondisi emergency.

B. Obat Hipertensi Yang Tidak Direkomendasikan Untuk Digunakan Dalam Kehamilana. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) dan Angiotensin Receptor Blocker (ARB)Obat golongan ACEI dan ARB dikontraindikasikan pada kehamilan trimester kedua dan ketiga karena menyebabkan penurunan perfusi renal pada ginjal janin. Penggunaan kedua golongan ini juga dihubungkan terhadap angka kejadian malformasi kardiovaskuler dan sistem saraf pusat.b. DiuretikObat golongan diuretik juga tidak digunakan pada ibu hamil mengingat efek pengurangan volume plasma dan berkurangnya tekanan pada plasma yang dapat menggangu kesehatan janin.c. ReserpinSebaiknya tidak digunakan kepada ibu hamil karena dapat menyebabkan hilangnya fungsi pengaturan suhu tubuh bayi.d. Obat-obat penyekat NeuroadrenergikObat seperti debrisokuin dan guanetidin dapat menyebabkan hipotensi postural dan menurunkan perfusi uretero plasenta.

2.6. Pencegahan51. Memperhatikan pola makan. Memperbanyak konsumsi sayuran, ikan, buah-buahan, serta air putih. Penuhi kebutuhan gizi ibu hamil setiap hari dan pasyikan kebutuhan protein, mineral, karbohidrat, vitamin dan serat tercukupi. Selain itu, kurangi konsumsi makanan yang mengandung hidrat arang dan garam.2. Konsumsi makanan yang dapat menurunkan tekanan darah seperti ikan, coklat, pisang, dan jeruk.3. Terapkan pola hidup sehat. Kebiasaan mengonsumsi alkohol dan merokok dapat memicu timbulnya hipertensi. Bahkan pola hidup yang kurang sehat sehat tersebut dapat berdampak buruk pada kesehatan janin.4. Olahraga. Olahraga bermanfaat melancarkan sirkulasi darah dan oksigen dalam tubuh. Olahraga ringan seperti jalan kaki, yoga, renang, dan sebagainya dapat membantu menurunkan tekanan darah.5. Hindari stress, karena stress dapat memicu tekanan darah naik. Maka dari itu, agar tekanan darah tetap normal usahakan agar ibu tetap tenang dan gembira.6. Hindari kelelahan. Kelelahan dan kurangnya istirahat dapat menyebankan tekanan darah tinggi.7. Rajinlah mengontrol kondisi kandungan pada dokter kandungan atau bidan. Dengan melakukan pengecekan pada tekanan darah secara rutin untuk deteksi dini hipertensi dalam kehamilan.2. PREEKLAMSIA3,4,5Preeklampsia adalah sindrom klinis didefinisikan sebagai onset baru hipertensi dan proteinuria pada trimester kedua kehamilan. Seseorang mengalami preeklampsia apabila tekanan darah 140/90 mmHg setelah usia kehamilan 20 minggu dalam wanita dengan tekanan darah yang normal sebelumnya dan terdapat proteinuria (>0,3 gr protein urin di 24 jam)3.

Diagnosis dapat dibuat ketika: Hipertensi muncul setelah usia kehamilan 20 mingguDikonfirmasi pada 2 atau lebih kali Disertai dengan satu atau lebih dari:proteinuria signifikan rasio protein urin acak / kreatinin lebih besar dari atau sama dengan 30 mg / mmol ekskresi urin 24 jam tidak umumnya diperlukanketerlibatan ginjal serum atau plasma kreatinin lebih besar dari atau sama dengan 90 mikromol / L atau oliguriaketerlibatan hematologi trombositopenia hemolysis DICketerlibatan hati mengangkat transaminase parah nyeri kuadran atas epigastrium atau kananketerlibatan neurologis sakit kepala parah gangguan visual persisten (katung, scotomata, kebutaan kortikal, vasospasme retina) hyperreflexia dengan klonus berkelanjutan kejang (eklampsia) Strokeedema paruGangguan pertumbuhan janin intrauterin (IUGR)placental abruption.6

PATOFISIOLOGI51) Teori kelainan vaskularisasi plasentaPada kehamilan normal, rahim dan plasenta mendapatkan aliran darah dari cabang-cabang arteri uterina dan arteri ovarika yang menembus miometrium dan menjadi arteri arkuata, yang akan bercabang menjadi arteri radialis. Arteri radialis menembus endometrium menjadi arteri basalis dan arteri basalis memberi cabang arteri spiralis5.

Pada hamil normal, terjadi invasi trofoblas ke dalam lapisan otot arteri spiralis, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut sehingga terjadi distensi dan vasodilatasi arteri spiralis, yang akan memberikan dampak penurunan tekanan darah, penurunan resistensi vaskular, dan peningkatan aliran darah pada utero plasenta. Akibatnya aliran darah ke janin cukup banyak dan perfusi jaringan juga meningkat, sehingga menjamin pertumbuhan janin dengan baik. Proses ini dinamakan remodelling arteri spiralis5.

Gambar 1. Invasi Trofoblas pada Hamil Normal dan pada Preeklampsia.

Pada preeklampsia terjadi kegagalan remodelling menyebabkan arteri spiralis menjadi kaku dan keras sehingga arteri spiralis tidak mengalami distensi dan vasodilatasi. Sehingga aliran darah utero plasenta menurun dan terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta5.2) Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotela. Iskemia plasenta dan pembentukan radikal bebasKarena kegagalan remodelling arteri spiralis akan berakibat plasenta mengalami iskemia, yang akan merangsang pembentukan radikal bebas, yaitu radikal hidroksil (-OH) yang dianggap sebagai toksin. Radikal hidroksil akan merusak membran sel, yang mengandung banyak asam lemak tidak jenuh menjadi peroksida lemak. Peroksida lemak juga akan merusak nukleus dan protein sel endotel5.

Gambar 2. Kerusakan Pembuluh Darah pada Preeklampsiab. Disfungsi endotelKerusakan membran sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi endotel, bahkan rusaknya seluruh struktur sel endotel. Keadaan ini disebut disfungsi endotel, yang akan menyebabkan terjadinya : Gangguan metabolisme prostaglandin, yaitu menurunnya produksi prostasiklin (PGE2), yang merupakan suatu vasodilator kuat. Agregrasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi trombosit memproduksi tromboksan (TXA2), yaitu suatu vasokonstriktor kuat. Dalam keadaan normal, kadar prostasiklin lebih banyak dari pada tromboksan. Sedangkan pada preeklampsia kadar tromboksan lebih banyak dari prostasiklin, sehingga menyebabkan vasokonstriksi yang akan menyebabkan peningkatan tekanan darah. Perubahan khas pada sel endotel kapiler glomerulus (glomerular endotheliosis). Peningkatan permeabilitas kapiler Peningkatan produksi bahan-bahan vasopresor, yaitu endotelin. Kadar NO menurun, sedangkan endotelin meningkat. Peningkatan faktor koagulasi.

3) Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janinPada perempuan normal, respon imun tidak menolak adanya hasil konsepsi yang bersifat asing. Hal ini disebabkan adanya human leukocyte antigen protein G (HLA-G), yang dapat melindungi trofoblas janin dari lisi oleh sel natural killer (NK) ibu. HLA-G juga akan mempermudah invasi sel trofoblas ke dalam jaringan desidua ibu5.Pada plasenta ibu yang mengalami PE, terjadi penurunan ekspresi HLA-G, yang akan mengakibatkan terhambatnya invasi trofoblas ke dalam desidua. Kemungkinan terjadi Immune-Maladaptation pada preeklampsia5.

4) Teori adaptasi kardiovaskularPada kehamilan normal, pembuluh darah refrakter terhadap bahan vasopresor. Refrakter berarti pembuluh darah tidak peka terhadap ransangan vasopresor, atau dibutuhkan kadar vasopresor yang lebih tinggi untuk menimbulkan respon vasokonstriksi. Refkrakter ini terjadi akibat adanya sintesis prostaglandin oleh sel endotel.Pada PE terjadi kehilangan kemampuan refrakter terhadap bahan vasopresor, sehingga pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap bahan vasopresor sehingga pembuluh darah akan mengalami vasokonstriksi dan mengakibatkan hipertensi dalam kehamilan5.

5) Teori genetikWanita yang mengalami PE pada kehamilan pertama akan meningkat mendapatkan PE pada kehamilan berikutnya. Odegard dkk di Norwegia menemukan risiko 13,1% pada kehamilan kedua bila dengan partner yang sama dan sebesar 11,8% jika berganti pasangan. Mostello mengatakan kejadian PE akan meningkat pada kehamilan kedua bila ada kehamilan dengan jarak anak yang terlalu jauh. Cincotta menemukan bahwa bila dalam keluarga ada riwayat pernah PE maka kemungkinan mendapat PE pada primigravida tersebut akan meningkat empat kali5.

6) Teori defisiensi giziBeberapa hasil penelitian menunjukan bahwa defisiensi gizi berperan dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Hal ini dibuktikan oleh penelitian pemberian berbagai elemen seperti zinc, kalsium, dan magnesium untuk mencegah preeklampsia. Pada populasi umum yang melakukan diet tinggi buah-buahan dan sayuran yang memiliki aktivitas antioksidan, seperti tomat, wortel, brokoli, apel, jeruk, alpukat, mengalami penurunan tekanan darah.

Penelitian terakhir membuktikan bahwa konsumsi minyak ikan, dapat mengurangi risiko preeklampsia. Minyak ikan mengandung banyak asam lemak tidak jenuh yang dapat menghambat produksi tromboksan, menghambat aktifasi trombosit, dan mencegah vasokonstriksi pembuluh darah5.

7) Teori stimulus inflamasiTeori ini berdasarkan bahwa lepasnya debris trofoblas di dalam sirkulasi darah merupakan rangsangan utama terjadinya proses inflamasi. Pada kehamilan normal, pelepasan debris trofoblas masih dalam batas wajar, sehingga reaksi inflamasi juga masih dalam batas wajar. Berbeda dengan proses apoptosis pada PE, dimana pada PE terjadi peningkatan stres oksidatif sehingga produksi debris trofoblas dan nekrorik trofoblas juga meningkat. Keadaan ini mengakibatkan respon inflamasi yang besar juga. Respon inflamasi akan mengaktivasi sel endotel dan sel makrofag/granulosit yang lebih besar pula, sehingga terjadi reaksi inflamasi sistemik yang menimbulkan gejala-gejala PE pada ibu5.Dalam perjalanannya faktor-faktor di atas tidak berdiri sendiri, tetapi kadang saling berkaitan dengan titik temunya pada invasi trofoblas dan terjadinya iskemia plasenta. Pada Preeklampsia ada dua tahap perubahan yang mendasari patogenesanya. Tahap pertama adalah: hipoksia plasenta yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dalam arteri spiralis. Hal ini terjadi karena kegagalan invasi sel trofoblas pada dinding arteri spiralis pada awal kehamilan dan awal trimester kedua kehamilan sehingga arteri spiralis tidak dapat melebar dengan sempurna dengan akibat penurunan aliran darah dalam ruangan intervilus diplasenta sehingga terjadilah hipoksia plasenta5.Hipoksia plasenta yang berkelanjutan ini akan membebaskan zat-zat toksis seperti sitokin, radikal bebas dalam bentuk lipid peroksidase dalam sirkulasi darah ibu, dan akan menyebabkan terjadinya stres oksidatif yaitu suatu keadaan di mana radikal bebas jumlahnya lebih dominan dibandingkan antioksidan. Stres oksidatif pada tahap berikutnya bersama dengan zat toksis yang beredar dapat merangsang terjadinya kerusakan pada sel endotel pembuluh darah yang disebut disfungsi endotel yang dapat terjadi pada seluruh permukaan endotel pembuluh darah pada organ-organ penderita preeklampsia. Pada disfungsi endotel terjadi ketidakseimbangan produksi zat-zat yang bertindak sebagai vasodilator seperti prostasiklin dan nitrat oksida, dibandingkan dengan vasokonstriktor seperti endotelium I, tromboksan, dan angiotensin II sehingga akan terjadi vasokonstriksi yang luas dan terjadilah hipertensi5.

Klasifikasi Preeklampsia:Preeklampsia terbagi menjadi preeklampsia ringan dan preeklampsia berat.1. Preeklampsia ringanPreeklampsia ringan merupakan sindroma spesifik kehamilan dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah dan aktivasi endotel. Diagnosis preeklampsia ringan ditegakkan berdasarkan timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau edema setelah kehamilan 20 minggu5. Tekanan darah 140/90 mmHg. Proteinuria 300 mg/24 jam atau +1 dipstik Edema: edema pada lengan, muka, perut, dan edem generalisata.

2. Preeklampsia beratPreeklampsia berat merupakan preeklampsia dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 110 mmHg disertai proteinuria lebih 5 gr/24 jam. Diagnosis preeklampsia berat ditegakkan berdasarkan kriteria berikut 5: Tekanan darah 160/110 mmHg dan tidak menurun meskipun ibu sudah melakukan tirah baring. Proteinuria 5gr/24 jam atau +4 dalam pemeriksaan kualitatif. Oligouria, produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam. Gangguan visus dan serebral: penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma, dan pandangan kabur. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen. Edema paru dan sianosis. Trombositopenia berat: 2 minggu2. Proteinuria menetap selama > 2 minggu3. Hasil tes laboratorium abnormal4. Adanya gejala atau tanda satu atau lebih preeklamsia berat Pemeriksaan dan monitoring pada ibu:1. Pengukuran desakan darah tiap 4 jam kecuali ibu tidur2. Pengamatan yang cermat adanya edema pada muka dan abdomen3. Penimbangan berat badan pada waktu ibu masuk RS dan penimbangan dilakukan setiap hari4. Pengamatan dengan cermat gejala preeklampsia dengan impending eklampsia: nyeri kepala frontal atau oksipital, gangguan visus, nyeri kuadran kanan atas perut dan nyeri epigastrium. Pemeriksaan laboratorium:1. Proteinuria 2. Hematokrit dan trombosit 3. Tes fungsi hepar4. Tes fungsi ginjal5. Pengukuran produksi urin tiap 3 jam Pemeriksaan kesejahteraan janin:1. Pengamatan gerakan janin setiap hari2. NST 2 kali seminggu3. Profil Biofisik janin bila NST non reaktif4. Evaluasi pertumbuhan janin dengan USG setiap 3-4 minggu5. Ultrasound Doppler arteri umbilicalis dan arteri uterina

Preeklampsia BeratDasar pengobatan adalah istirahat, diet, sedatif, obat anti hipertensi, dan induksi persalinan. Penderita dapat ditangani secara konservatif maupun aktif. Pada perawatan konservatif, kehamilan dipertahankan bersamaan dengan pemberian pengobatan medisinal. Sedangkan pada pengobatan aktif, kehamilan segera diinduksi dengan pemberian pengobatan medisinal.Pengelolaan Preeklampsia Berat:Rawat bersama dengan bagian yang terkait ( Penyakit dalam, Penyakit saraf, Mata, Anestesi , dll ).1. Perawatan Aktifa. IndikasiBila didapatkan satu/ lebih keadaan dibawah ini :I. Ibu :1. kehamilan > 37 minggu2. adanya gejala impending eklamsiII. Janin :1. adanya tanda tanda gawat janin2. adanya tanda tanda PJT yang disertai hipoksiaIII. Laboratorik :Adanya HELLP syndrome: kenaikan SGOT, SGPT, LDH, Trombositopenia 150.000/ml.

b. Pengobatan medisinal1. Infus larutan Ringer Laktat2. Pemberian MgSO4

Cara pemberian MgSO4 :1. pemberian melalui intravena secara kontinyu ( dengan menggunakan infusion pump)Dosis awal : 4 gram ( 20 cc MgSO4 20 % ) dilarutkan kedalam 100 cc ringer laktat, diberikan selama 15 20 menitDosis pemeliharaan : 10 gram ( 50cc MgSO4 20% ) dalam 500 cc cairan RL, diberikan dengan kecepatan 1 2 gram/jam ( 20 30 tetes per menit ) 2. Pemberian melalui intramuskuler secara berkala :a. Dosis awal : 4 gram MgSO4 ( 20 cc MgSO4 20% ) diberikan secara i.v. dengan kecepatan 1 gram/ menit b. Dosis pemeliharaan Selanjutnya diberikan MgSO4 4 gram ( 10 cc MgSO4 40% ) i.m. setiap 4 jam tambahkan 1 cc lidokain 2% pada setiap pemberian i.m. untuk mengurangi perasaan nyeri dan panas.

Syarat syarat pemberian MgSO41. harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu kalsium glukonas 10 % ( 1 gram dalam 10 cc ) dibrikan i.v. dalam waktu 3 5 menit2. Refleks patella ( + ) kuat3. Frekuensi pernafasan 16 kali per menit4. Produksi urin 30 cc dalam 1 jam sebelumnya ( 0,5 cc/Kg bb/jam )

Sulfas magnesikus dihentikan bila :Ada tanda tanda intoksikasi (respiratory rate 1 + atau protein / kreatinin> 25g / L protein / kreatininRata-rata TD 140/90 mm Hgdan proteinuria 25 g / L

Rata-rata TD 140/90 mm Hgdan proteinuria > 1 + atau Protein / kreatinin rasio> 25g / L

USG +/-CTG

USG +/-CTG

USG +/-CTG

USG +/-CTG

Lakukan penilaian ulang, minta rujukan spesialis atau konsultan

Lakukan penilaian ulang dan tegakkan diagnosis HDKLakukan penilaian ulang dan tegakkan diagnosis HDK

Apakah Lab darah danKeadaan janin baik?

TIDAKdokter melakukan penilaian ulang, jika uji diagnostik telah dapat dipastikan, maka lakukan rujukan ke spesialis ataukonsultanIYAdokter melakukan penilaian ulang, jika uji diagnostik telah dapat dipastikan, maka lakukan rujukan ke spesialis ataukonsultan

4. HIPERTENSI KRONIS DENGAN SUPERIMPOSSED PREEKLAMSI4,5,8Hipertensi kronik superimpose preeklampsia berat merupakan hipertensi kronik yang disertai tanda-tanda pre-eklampsia berat, di mana hipertensi kronik sendiri mempunyai arti:a. Hipertensi yang terjadi sebelum usia 20 minggu kehamilan, ataub. Hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah usia kehamilan 20 minggu dan kondisi hipertensi tersebut menetap sampai 12 minggu pasca persalinan.c. KlasifikasiRingan: tekanan sistolik 140-159 mmHg, tekanan diastolik 90-109 mmHgBerat: tekanan sistolik 160 mmHg, tekanan diastolik: 110 mmHg.Seorang wanita dengan sebelumnya terdiagnosis penyakit vaskular kronis, yang terlihat untuk pertama kalinya pada 20 minggu, sering memiliki tekanan darah dalam kisaran normal. Selama trimester ketiga, namun, dapat terjadi tekanan darah kembali ke level awalnya hipertensi, sehingga sulit untuk menentukan apakah hipertensi kronis atau diinduksi oleh kehamilan. Bahkan pencarian bukti kerusakan end-organ yang sudah ada mungkin sia-sia karena banyak wanita-wanita memiliki penyakit ringan. Dengan demikian, mungkin tidak ada bukti dari hipertrofi ventrikel, perubahan pembuluh darah retina kronis, atau disfungsi ginjal ringan.

Pada beberapa wanita dengan hipertensi kronis, tekanan darah akan meningkat jauh di atas , dan ini biasanya setelah 24 minggu. Jika disertai oleh proteinuria, maka superimposed preeklampsia didiagnosis. superimposed preeklampsia umumnya dapat berkembang pada awal kehamilan dari preeklampsia "murni". Superimposed preeklampsia cenderung lebih parah dan sering disertai dengan pertumbuhan janin terhambat. Kriteria yang sama juga digunakan untuk mengetahui keparahan karakter preeklampsia.

BAB IIIKESIMPULAN

Hipertensi dalam kehamilan adalah sindrom klinis didefinisikan sebagai onset baru hipertensi (tekanan darah 140/90 mmHg) dengan atau tanpa proteinuria pada trimester kedua kehamilan atau setelah usia kehamilan 20 minggu, dan pada wanita dengan tekanan darah yang normal sebelumnya, serta terdapat proteinuria. Banyak faktor yang dapat mempengaruhi hipertensi dalam kehamilan yaitu kondisi ibu seperti penyakit penyerta, infeksi, serta riwayat hipertensi sebelumnya. Banyak teori yang dapat menyebabkan terjadinya hipertensi dalam kehamilan namun yang dipakai sekarang adalah teori kelainan vaskularisasi plasenta dan pembentukan radikal bebas. Penatalaksanaan untuk hipertensi yang kurang dari 160/110 mmHg hanya memerlukan pemantauan keadaan umum, tanda vital, pengawasan diet dan pengurangan faktor risiko seperti merokok, obesitas, dan pola hidup. Untuk preeklamsi dan hipertensi kronik dengan superimpossed preeklamsi dilakukan penatalaksanaan pencegahan kejang dengan pemberian MgSO4. Setelah keadaan umum baik lanjutkan dengan manajemen aktif dan konservatif.

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Maternal Mortality in 2005. Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and the World Bank. Geneva: WHO Press; 20072. Hasnawati, Sugito, Purwanto H, Brahim R, editors. Pofil Kesehatan Indonesi. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 20093. Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Pre-eklampsia dan eklampsia. In: Winkjaosastro H, editor. Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka; 2010.4. Leveno KJ, Cunningham FG,Gant NF; Alecander JM, Bloom SL, Dashe JS, et al. Obstetri Williams . Edisi 21. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009. 5. Rachimhadhi S., Wiknjasastro T. Hipertensi dalam Kehamilan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010.6. Clinical Guidelines. Complications of pregnancy, Hypertension in pregnancy. Maternal Fetal Assessment Unit - Quick Reference Guide Gestational Hypertension And Pre eclamsia. UK: Women and New Born Health Service; 20147. Anggraini DI, Darwis I. Farmakoterapi Pada Kehamilan Evidence Based Medicine. Lampung: Aura Printing & Publishing; 20138. Clinical Guidelines. Complications of pregnancy, Hypertension in pregnancy. Medical Management. UK: Women and New Born Health Survive; 2014.9. Maternity and Neonatal Clinical Guidelines. 2010. Hypertensive disorders of pregnancy. USA: Queensland Clinical Guidelines.