REFERAT

Tatalaksana pada Gangguan Panik

Disusun oleh: Kelompok 3

Yohanna 11-2012-131

Mitzi 11-2012-161

Muhammad Afiq bin Maslan Malik 11-2012-304

Mohamad Faisal bin Mohammed Nasim 11-2013-038

Muhammad Hasif bin Hussin 11-2013-052

Dosen Pembimbing: dr. Adhi, SpKJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Ketergantungan Obat

17 Februari 2014 – 7 Maret 2013

Definisi Panik

Gangguan panik merupakan salah satu jenis gangguan cemas kronik yang ditandai

oleh serangan panik parah yang berulang dan tak terduga. Frekuensi serangannya bervariasi

mulai dari beberapa kali serangan dalam setahun hingga beberapa serangan dalam sehari.

Serangan panik dapat pula terjadi pada gangguan cemas yang lain, namun hanya pada

gangguan panik, serangan terjadi meskipun tidak terdapat faktor presipitasi yang jelas.

Serangan panik terjadi mendadak tanpa disebabkan oleh obat (seperti kafein), pengobatan,

atau kondisi medis (seperti tekanan darah tinggi), dan selama serangan penderita mungkin

mengalami sensasi seperti detak jantung meningkat atau tidak teratur, sesak napas, pusing,

atau takut kehilangan kontrol atau “gila”.

Pasien gangguan panik sering ditemukan pada mereka yang berada pada usia

produktif yakni antara 18-45 tahun. Selain itu penderita gangguan panik lebih umum

ditemukan pada wanita, terutama mereka yang belum menikah serta wanita post-partum.

Serangan panik jarang ditemukan pada wanita hamil.1

Diagnostik

Berdasarkan PPDGJ III:

Di dalam klasifikasi ini, suatu serangan panik yang terjadi pada suatu situasi fobik

yang sudah dianggap sebagai ekspresi dari keparahan fobia tersebut. Gangguan panik baru

menjadi diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya salah satu gangguan fobia seperti yang

tercakup dalam F40.

Untuk diagnosis pasti, beberapa serangan berat dari anxietas otonomik harus terjadi dalam

periode kira-kira satu bulan.

a. Pada keadaan di mana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya.

b. Tidak terbatas hanya pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga

sebelumnya.

c. Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala anxietas dalam periode antara

serangan-serangan panik (meskipun sering terjadi juga anxietas antipatorik).2

Menurut DSM-IV:

Kriteria diagnosis gangguan panik harus dibuktikan dengan adanya serangan panik

yang berkaitan dengan kecemasan persisten lebih dari 1 bulan terhadap:

(1) Serangan panik baru

(2) Konsekuensi serangan, atau

(3) Terjadi perubahan yang signifikan berhubung dengan serangan

Selain itu mendiagnosis serangan panik kita harus menemukan minimal 4 gejala dari 13

gejala berikut ini:

Merasa pusing, tidak stabil berdiri, hingga pingsan

Merasa kehilangan kontrol, seperti mau gila

Takut mati

Leher terasa dicekik

Palpitasi, berdebar-debar, denyut jantung bertambah cepat

Nyeri dada, rasa tidak nyaman di dada

Merasa sesak, nafas pendek

Mual atau distres abdominal

Gemetaran

Berkeringat

Rasa panas di kulit, menggigil

Mati rasa, kesemutan

Derealisasi, depersonalisasi (merasa seperti terlepas dari diri sendiri) selama serangan

panik, pasien senantiasa berkeinginan untuk kabur dan merasa ajalnya hampir

menjelang akibat perasaan tercekik dan berdebar-debar.

Gejala lain yang dapat timbul pada serangan panik adalah sakit kepala, tangan terasa dingin,

timbulnya pemikiran-pemikiran yang mengganggu, dan merenung.2,3

Tatalaksana Panik

Penatalaksanaan panik terdiri dari penatalaksanaan secara farmakoterapi dan

psikoterapi.3 Tujuan utama penatalaksanaan gangguan panik adalah untuk mengurangi atau

mengeliminasi gejala serangan panik, mencegah dan mengantisipasi ansietas serta mengatasi

keadaan komorbid yang menyertainya.2 Penggunaan modalitas terapi harus diperhatikan dari

segi faktor resiko serta keuntungan dari masing-masing terapi sesuai dengan kebutuhan

masing-masing dari penderita.

Alprazolam (Xanax®) dari golongan benzodiazepin dan paroksetin (Paxil®) dari

golongan Selective Serotonine Reuptake Inhibitor (SSRI) adalah dua obat yang disetujui

untuk terapi gangguan panik. Kombinasi SSRI atau obat trisiklik dan benzodiazepin atau

SSRI dan litium atau obat trisiklik dapat dicoba. Apabila terapi yang digunakan efektif, terapi

dilanjutkan selama 8 sampai 12 bulan. Pada terapi yang tidak memberikan respon harus dikaji

ulang adanya keadaan komorbid seperti depresi, penggunaan alkohol atau penggunaan zat.

A. Golongan Obat

SSRI dan Serotonine-nerephinephrine reuptake inhibitor (SNRI) telah disetujui digunakan

pada semua gangguan ansietas utama, seperti gangguan panik. Walaupun antidepresan yang

tua dan obat sedatif-hipnotik masih tetap digunakan untuk terapi gangguan ansietas, SSRI

dan SNRI telah banyak menggantikan ini.

Benzodiazepin memberikan keringanan yang cepat pada generalized anxiety dan

panik daripada yang dilakukan oleh antidepresan. Namun bagaimanapun juga, antidepresan

paling tidak memperlihatkan sama efektifnya atau mungkin lebih efektif dari benzodiazepin

pada terapi gangguan ansietas jangka panjang. Lagi pula, antidepresan tidak menyebabkan

resiko dependensi dan toleransi seperti yang terjadi dengan benzodiazepin.4

B. Cara penggunaan

1. Pemilihan obat

Semua jenis obat anti panik (Trisiklik, Benzodiazepin, Reversible Inhibitor of

Monoamine Oxydase-A (RIMA), SSRI) sama efektifnya menanggulangi sindrom

panik pada tahap sedang dan pada stadium awal dari gangguan panik. Bagi

mereka yang sensetif terhadap efek samping golongan trisiklik atau adanya

penyakit organik sebagai penyulit, dapat beralih ke golongan SSRI atau RIMA di

mana efek samping relatif lebih ringan. Alprazolam merupakan obat yang paling

kurang toksik dan “onset of action” yang lebih cepat.2

2. Pengaturan dosis

Cara terbaik untuk melihat apakah terdapat keseimbangan antara efek samping

dan khasiat obat adalah dengan meneliti sebaik mungkin antara waktu pemberian

obat dan dosis, dalam hubungan dengan jumlah serangan panik dalam periode

waktu tertentu. Mulai dengan dosis rendah, secara perlahan-lahan dosis dinaikkan

dalam beberapa minggu untuk meminimalkan efek samping dan mencegah

terjadinya toleransi obat. Dosis efektif dicapai dalam waktu 2-3 bulan. Apabila

dosis tidak dinaikkan secara perlahan-lahan, penderita tidak akan merasakan

manfaatnya, atau malah akan mundur dari perkembangan yang sudah mulai

membaik pada awal pengobatan dalam beberapa minggu.3

Dosis efektif untuk Alprazolam pada umumnya sekitar 4 mg/hari, pada

beberapa kasus dapat mencapai 6 mg/hari. Untuk golongan Trisiklik, dosis efektif

biasanya sekitar 150-200 mg/hari. Alprazolam umumnya telah mulai berkhasiat

dalam waktu beberapa hari setelah pemberian obat, sedangkan Trisiklik/RIMA/

SSRI baru menunjukkan efek setelah pemberian 4-6 minggu.

Imipramin atau Clomipramine dapat dimulai dengan 25-50 mg/hari, (dosis

tunggal pada malam hari), dinaikkan secara bertahap dengan penambahan 25

mg/hari dengan selang waktu beberapa hari sampai 1 minggu, hingga tercapai

dosis efektif yang mampu mengendalikan sindrom panik (biasanya sampai sekitar

150-200 mg/hari), dengan efek samping yang dapat ditoleransi oleh penderita.

Dosis efektif dipertahankan sekitar 6 bulan, kemudian dikurangi perlahan-lahan

sampai 1-2 bulan.

Dosis pemeliharaan (maintenance) umumnya agak tinggi, meskipun sifatnya

individual, Imipramin/Clomiperamin sekitar 100-200 mg/hari dan Setraline sekitar

100 mg/hari, serta bertahan untuk jangka waktu yang lama (1-2 tahun).

3. Lama pemberian

Batas lamanya pemberian obat bersifat individual, umumnya selama 6 bulan

sampai 12 bulan, kemudian dihentikan secara bertahap selama 3 bulan bila kondisi

penderita sudah memungkinkan (bebas gejala dalam kurun waktu tertentu). Dalam

3 bulan setelah bebas obat sekitar 75% penderita menunjukkan gejala kambuh.

Dalam keadaan ini maka pemberian obat dengan dosis semul diulangi untuk

selama 2 tahun. Setelah itu diboba lagi diberhentikan perlahan-lahan dalam kurun

waktu 3 bulan dan seterusnya. Ada beberapa penderita yang memerlukan

pengonatan bertahun-tahun untuk mempertahankan bebas gejala dan bebas dari

disabilitas.2

C. Sediaan obat anti-panik dan dosis anjuran

No Nama Generik Golongan Sediaan Dosis Anjuran

1. Imipramine Trisiklik Tab. 25 mg 75-150 mg/hari

2. Clomipramine Tab. 25 mg 75-150 mg/hari

3. Alprazolam

Benzodiazepin

Tab. 0,25-0,5-1

mg

3x 0,25-0,5 mg/hari

4. Diazepam Tab. 25 mg Peroral 10-30

mg/hari, 2-3x/hari,

Parental IV/IM 2-

10 mg/kali, setiap

3-4 jam

5. Klordiazepoksoid Tab. 5 mg

Caps. 5 mg

15-30 mg/hari

2-3 x/hari

6. Lorazepam Tab. 0,5-2 mg 2-3x 1 mg/hari

7. Clobazam Tab. 10 mg 2-3x 10 mg/hari

8. Brumazepin Tab. 1,5-3-6 mg 3x 1,5 mg/hari

9. Oksazolom Tab. 10 mg 2-3x 10 mg/hari

10. Klorazepat Caps. 5-10 mg 2-3x 5 mg/hari

11. Prazepam Tab. 5 mg 2-3x 5 mg/hari

12. Moclobemide RIMA (Reversible Inhibitor

of Monoamine Oxydase-A)

Tab. 150 mg 300-600 mg/hari

13. Sertraline

SSRI (Selective Serotonine

Reuptake Inhibitor)

Tab. 50 mg 50-100 mg/hari

14. Fluoxetine Caps. 10-20 mg 20-40 mg/hari

15. Parocetine Tab. 20 mg 20-40 mg/hari

16. Fluvoxamine Tab. 50 mg 50-100 mg/hari

17. Citalopram Tab. 20 mg 20-40 mg/hari

18. Buspiron Obat lain Tab. 10 mg 15-30 mg/hari

Tabel 1: Nama generik, golongan, sediaan, dan dosis anjuran anti panik (sumber:

Farmakologi dan terapi FKUI, 2007)

D. Farmakoterapi Antipanik

1. Antidepresan

a. Selective Serotonine Reuptake Inhibitor (SSRI)

SSRI menjadi lini pertama dalam pengobatan farmakoterapi pada gangguan

mood dan ansietas, termasuk gangguan panik. SSRI efektif untuk terapi

gangguan panik akut maupun sebagai pengobatan jangka panjang gangguan

panik. Terapi awal pemberian SSRI dapat memberikan efek seperti

meningkatnya ansietas, rasa gelisah, gemetar dan agitasi. Oleh karena itu

pemberian initial dose harus diberikan dalam dosis kecil, yang kemudian

dititrasi meningkat secara perlahan. Terapi dosis inisial rendah diberikan

selama 3 sampai 7 hari, kemudian peningkatan dosis dilakukan perlahan

tergantung dari toleransi tiap individu hingga mencapai standar dosis terapi

rumatan. Obat diberikan selama 3 sampai 6 bulan atau lebih, tergantung dari

kondisi individu agar kadarnya stabil dalam darah sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan.3

Efek samping yang paling sering ditimbulkan SSRI antara lain adalah

sakit kepala, irirabel, mual serta gangguan gastrointestinal lainnya, insomnia,

disfungsi seksual, meningkatnya ansietas, rasa kantuk dan tremor. Dilihat dari

efek samping yang ditimbulkan, SSRI lebih aman dibandingkan dengan

antidepresan jenis lain seperti TCA (Tricyclic Antidepressan) dan MAO

(Monoamine Oxidase Inhibitors).2

Dosis pemberian obat SSRI sebaiknya diturunkan secara perlahan

(tapering) apabila pengobatan akan dihentikan, minimal 7 sampai 10 hari

sebelum menghentikan pengobatan. Terapi SSRI yang dihentikan secara tiba-

tiba dapat menyebabkan discontinuation syndrome pada sistem neurosensorik

(parestesia. Shock-like reaction, mialgia), gastrointestinal (mual, diare),

neurophsyciatric (cemas, iritabel), vasomotor (berkeringat) dan berbagai

manifestasi lainnya seperti insomnia, pusing, sakit kepala serta rasa elah.

Apabila terjadi gejala diskontinuitas tersebut, maka terapi SSRI diberikan

kembali sesuai dengan dosis terakhir diberikan selama beberapa hari diikuti

penurunan dosis secara perlahan.5

Berikut ini adalah beberapa obat yang tergolong dalam SSRI:

Paroksetin

Paroksetin memiliki efek sedatif dan membuat pasien lebih tenang.

Pemberian dimulai pada dosis kecil dan dititrasi meningkat secara

perlahan. Pemberian awal 5 sampai 10 mg per hari selama 1 sampai 2

minggu pertama kemudian dosisnya ditingkatkan 10 mg setiap 1

sampai 2 minggu hingga dosis maksimum 60 mg. Apabila sedasi tidak

dapat ditoleransi, dosis diturunkan kembali hingga 10 mg per hari dan

diganti fluoxetine pada 10 mg per hari dan dititrasi meningkat.

Pendekatan konservatif adalah dengan memulai paroksetin, sentralin

(Zoloft®) atau fluvoxamin (Luvox®) pada gangguan panik terisolasi.

Dosis rumatan 20-40 mg/hari.5 Mekanisme aksi terhadap

neurotransmiter lain terbatas, termasuk pada reseptor muskarinik.

Konsentrasi plasma dicapai setelah 5 jam. Metabolisme di hati dan

diekskresi melalui urin dan feces dalam bentuk metabolit.6

Fluoxetine

Merupakan SSRI yang potensial. Fluoxetin tidak berikatan dengan

adenoreseptor atau histamin, GABA-B atau reseptor muskarinik.

Konsentrasi plasma dicapai setelah 6-8 jam. Penggunaan jangka

panjang fluoxetin (Prozac®) adalah efektif untuk panik yang bersamaan

dengan depresi. Efek samping awalnya dapat menyerupai gejala panik

selama beberapa minggu. Dosis rumatan 20-40 mg/hari.6

Fluvoxamin

Fluvoxamin merupakan derivat alkylketone, bekerja dalam mencegah

pengambilan (reuptake) serotonin di neuron otak. Diabsorbsi secara

oral pada traktus gastrointestinal. Metabolisme di hati menjadi bentuk

inaktif melalui proses oksidasi demetilasi dan deaminasi, ikatan protein

plasma 70%. Ekskresi melalui urin. Dosis efektif 100-300 mg/hari.6

Sertralin

Sertra lin adalah penghambat ambilan (reuptake) serotonin 5-HT yang

poten dan spesifik pada CNS neuronal sehingga meningkatkan

konsentrasi 5-HT pada synaptic cleft.6 Dosis rumatan 100-200 mg/hari.

Citalopram

Merupakan SSRI dengan sedikit atau tanpa efek terhadap

noradrenergik, dopamin dan GABA. Memiliki afinitas yang sangat

rendah dan tidak berikatan terhadap reseptor 5-HT1A, 5-HT2, D1 dan

D2, Beta-adrenoreseptor, histamin, reseptor muskarinik, kolinergik,

benzodiazepin dan reseptor opioi. Dosis rumatan 20-40 mg/hari.

Escitalopram

Memiliki mekanisme aksi yang serupa dengan sertralin serta memiliki

efek yang minimal pada pengambilan norepinefrin dan dopamin

neuronal. Dosis rumatan 10-20 mg/hari.

b. Serotonine-nerephinephrine reuptake inhibitor (SNRi)

Obat golongan SNRi huga diberikan dengan dosis awal rendah yang

kemudian ditingkatkan secara perlahan dan bertahap. Beberapa individu

memerlukan dosis yang lebih tinggi dan memiliki toleransi terhadap

pemberian dosis yang lebih tinggi. Obat-obat golongan SNRi yang dapat

dibuktikan efektif untuk mengatasi gangguan panik adalah Venlaxapin dan

Venlaxapin ER pada dosis 75-225 mg/hari.6

c. Tricyclic Antiepressan

Efek samping obat-obatan trisiklik bersifat toksik pada penggunaan

dosis tinggi yang di mana diperlukan untuk mencapai efektifitas terapi

gangguan panik, sehingga penggunaan obat trisiklik lebih sedikit

dibandingkan dengan obat-obatan SSRI. Efek samping yang paling sering

ditemukan antara lain adalah 1) efek antikolinergik: mulit kering, konstipasi,

kesulitan berkemih, peningkatan denyut jantung dan pandangan yang menjadi

kabur; 2) berkeringat berlebihan; 3) gangguan tidur; 4) hipotensi ortostatik dan

dizziness; 5) rasa lemah dan kelelahan; 6) gangguan kognitif; 7) peningkatan

berat badan, terutama pada penggunaan jangka panjang; 8) gangguan fungsi

seksual.5 Dosis harus dinaikkan secara perlahan untuk menghindari stimulus

berlebihan. Obat-obatan golongan trisiklik ini tidak dapat diberikan pada

keadaan glaukoma dan pembesaran kelenjar prostat.2,5

Beberapa obat golongan trisiklik, antara lain:

Imipramin (tofranil)

Imipramin menghambat pengambilan noradrenalin. Imipramin dan

clomipramin merupakan jenis obat trisiklik yang paling efektif

mengatasi gangguan panik, tetapi imipramin lebih efektif dibandingkan

clomipramin. Dosis awal diberikan 10 mg/hari, dosis rumatan 100-300

mg/hari.

Clomipramin

Merupakan SSRI yang potensial di otak. Merupakan antagonis

kolinergik dan alfa 1-reseptor yang signifikan. Clomipramin juga

merupakan antagonis lemah reseptor dopamin yang juga memiliki efek

antidepresan, sedatif dan efek antikolinergik.6 Dosis rumatan 50-150

mg/hari.

Desipramin

Lebih bersifat noradrenergik sehingga kurang efektif dibandingkan

dengan jenis yang bersifat serotonergik. Dosis rumatan 100-200

mg/hari.

Nortriptilin

Adalah bentuk metabolit aktif dari amitriptilin. Merupakan

dibenzocycloheptadine tricyclic antidepressan.Nortriptilin mencegah

reuptake noadrenalin dan serotonin di saraf terminal.6 Dosis rumatan

50-150 mg/hari.

d. Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOi)

Penggunaan obat MAO dalam penatalaksanaan terhadap gangguan

panik masih memerlukan penelitian lebih lanjut. Obat-obatan MAO dapat

menginduksi krisis hipertensi pada penggunaan tiramin. Oleh karena itu

pengobatan dengan MAO perlu diawasi dan dilakukan diet rendah tiramin.

Pemberian MAO bersamaan dengan obat lain seperti antidepresan lain (SSRI),

antibiotik linezolid, analgesik (meperidin, tramadol), dekstromorphan dosis

tinggi, serta obat-obatan yang bersifat serotonergik dapat mengakibatkan efek

samping yang berakibat fatal, yaitu “serotonine syndrome” dengan gejala

seperti konfusi, agitasi, hipertermia, tanda vital tidak stabil, dan gangguan

neuromuskular (tremor, hiperefleksia, klonus, myoklonus, ataksia). Obat yang

dianggap efektif adalah fenelzin (Nardil®). Sejumlah data juga menyokong

penggunaan tranilsipromin (Parnate®).6 Dosis penuh baru dapat dicapai

sedikitnya 8 sampai 12 minggu agar efektif.6

e. Antidepresan lain

Antidepresan lain yang telah dilakukan penelitian dan saat ini dianggap

efektif,2,3 antara lain adalah venlafaxin (Pollack et al. 1996), nefazodon (Papp

et al. 2000) dan mirtazapin (Boshuisen et al. 2001). Nefazodon merupakan

antidepresan phenilpiperazin yang secara struktural menyerupai traodon,

menghambat pengambilan serotonin di neuron presinap dan merupakan

antagonis reseptor 5-HT2 di postsinap. Nefazodon juga menghambat Alfa 1-

adrenoreseptor yang berhubungan dengan efek samping hipotensi postural.

Nefaodon menghambat pengambilan noradrenalin.6

2. Benzodiazepin

Metabolisme hepar memiliki fungsi untuk klirens seluruh benzodiazepin. Namun,

pola dan nilai dari metabolisme tergantung pada setiap obat itu sendiri.

Alprazolam dan triazolam mengalami α-hidroksilasi, dan hasil metabolitnya

memberikan efek farmakologi yang pendek karena mereka secara cepat

dikonjugasi membentuk glukoronida inaktif.

Biasanya, ansietas diikuti oleh kesadaran fisik, seperti peningkatan

kewaspadaan, motor tension, dan hiperaktivitas otonom. Ansietas bisa terjadi

akibat sekunder dari penyakit organik, seperti infark miokard akut, angina

pektoris, ulkus gastrointestinal, dll; kesemua itu memerlukan terapi yang spesifik.

Kelas ansietas sekunder lainnya yaitu situational anxiety disebabkan akibat dari

keadaan yang di mana menuntut untuk dihadapi selama beberapa kali, seperti

antisipasi dari ketakutan akan pengobatan, prosedur terapi gigi, penyakit keluarga,

atau kejadian yang mengundang stres lainnya. Walaupun hal ini merupakan self-

limiting, terapi sedatif-hipnotik yang digunakan jangka pendek boleh diberikan.

Kecemasan yang berlebihan atau tidak ada alasan mengenai kondisi

kehidupan, gangguan panik, dan agorafobia disetujui menggunakan terapi obat,

bahkan terkadang dengan terapi tambahan psikoterapi. Benzodiazepin secara luas

digunakan untuk managemen ansietas dan mengontrol panic attacks. Bisa juga

digunakan dalam terapi jangka panjang untuk generalize anxiety disorder (GAD)

dan gangguan panik. Gejala ansietas dapat dikurangi dengan penggunaan

benzodiazepin. Alprazolam yang biasa digunakan untuk terapi gangguan panik

dan agorafobia lebih selelktif dibandingkan benzodiazepin lainnya. Pemilihan

benzodiazepin untuk ansietas berdasarkan dari beberapa prinsip farmakologik:

1. Rapid inset of action;

2. Indeks terapi yang cukup tinggi, ditambah ketersediaan flumazenil sebagai

terapi jika terjadi overdosis;

3. Risiko rendah interaksi obat berdasarkan dari induksi enzim hati;

4. Efek minimal pada fungsi kardiovaskular dan otonom.

Awitan kerja paling cepat, sering pada minggu pertama dapat digunakan untuk waktu

yang lama tanpa timbul toleransi terhadap efek antipanik. Alprazolam paling luas

digunakan untuk gangguan panik. Lorazepam (Ativan®) dan klonazepam (Klonopin®)

juga menunjukkan efektifitas yang sama. Benzodiazepin dapat digunakan awal

bersama serotonergik dan dosis dititrasi hingga dosis terapeutik hingga 4-12 minggu.

Dosis dapat diturunkan selama 4 sampai 10 minggu dan obat serotonergik (SSRI)

diteruskan. Pemberian singkat alprazolam bersamaan dengan SSRI dapat digunakan

pada keadaan yang lebih berat, diikuti dengan penurunan dosis secara perlahan.2

Benzodiazepin dapat menyebabkan gangguan kognitif terutama pada penggunaan

jangka panjang. Penghentian benzodiazepin dapat menimbulkan gejala putus zat dan

meningkatkan angka kekambuhan pada gangguan panik. Berikut ini adalah beberapa

golongan benzodiazepin yang digunakan pada terapi gangguan panik:

Alprazolam

Memiliki efek anti-ansietas, muscle relaxan, antikonvulsan,

antidepresi.7 Alprazolam berikatan dengan reseptor-reseptor spesifik

yang terdapat pada susunan saraf pusat seperti GABA. Seperti senyawa

benzodiazepin lainnya, alprazolam menyebabkan depresi susunan saraf

pusat yang bervariasi. Konsentrasi plasma dicapai setelah 1-2 jam.

Lorazepam

Merupakan benzodiazepin jenis short-acting yang memodulasi

GABAA reseptor. Konsentrasi plasma dicapai dalam 2 jam. Onset

pemberian secara intramuskular sekitar 20-30 menit untuk memberikan

hipnosis, efek sedasi melalui intravena dicapai dalam 5-20 menit,

sedangkan onset peroral adalah 30-60 menit.

Clonazepam

Merupakan antikonvulsan yang efektif dengan meningkatkan aktivitas

GABA dan bekerja sebagai anti cemas. Kadar plasma dicapai dalam 4

jam. Clonazepam dapat melewati sawar plasenta.2

3. Obat-obat lain

a. Antikonvulsan

Data mengenai penggunaan antikonvulsan untuk mengatasi gangguan

panik masih terbatas. Asam valproat adalah antikonvulsan mood

stabilizer yang dilaporkan efektif dalam mengatasi gangguan panik

dalam sebuah penelitian (Woodman and Noyes 1994). Antikonvulsan

lain yang juga terbukti efektif adalah Gabapentin dengan dosis 600-

3600 mg/hari (Pande et al. 2000). Gabapentin dan asam valproat dapat

digunakan sebagai terapi tunggal atau kombinasi bersama

antidepresan.7

b. Antihipertensi

Golongan calcium channel blocker dan penyekat beta-adrenergik adalah obat-

obatan yang dikatakan dapat digunakan pada terapi gangguan panik. Namun

penelitian yang telah dilakukan belum cukup dapat membuktikan efektifitas

penggunaan yang bermakna pada gangguan panik. Golongan penyekat beta

dapat digunakan untuk mengurangi efek somatik seperti palpitasi. Pemberian

penyekat beta adrenergik ini dapat mengakibatkan efek samping seperti

kelelahan, gangguan tidur dan kemungkinan dapat memperburuk keadaan

depresi sehingga tidak dianjurkan untuk diberikan sebagai terapi rutin pada

gangguan panik.8

c. Buspiron

Merupakan agonis parsial reseptor serotonin 5-HT1A. Terapi tunggal buspiron

tidak terlalu efektif untuk gangguan panik, tetapi dapat digunakan sebagai

terapi tambahan bersama antidepresan dan benzodiazepin.2

What are the first-line treatments? SSRIs and the SNRI venlafaxine

Cognitive-behavorial therapy

When should treatment be stopped because the

lack of efficacy?

After 4-6 weeks

What if partial response occurs after 4-6 weeks? Treat another 4-6 weeks with increased dose

before changing the treatment strategy

What are the treatment options for treatment-

resistant cases?

- Switching from one SSRI to another

- Switching from venlafixine to an SSRI or

vice verca

- Switching to tricyclic antidepressants

- Switching to benzodiazepines,

reboxetine, phenelzine, or

moclobeminde.

- Switching to drugs that have been

effective in preliminary open studies or

case reports: mirtazapine, valproate,

inositol, ondansetron, gabapentin,

tiagabine, vigabatrin

- Switching to drugs that were effective in

other anxiety disorders in double-blind,

placebo-controlled studies: duloxetine,

quetiapine, buspirone.

Can antipanic drugs be combined? Usually, monotherapy is the better option.

Combinations of drug may be used in treatment-

resistant cases. These combination are supported

by studies:

- Benzodiazepines may be used in

combination in the first weeks, before

onset of efficacy of the antidepressants.

- Augmentation of fluoxetine with

pindodol

- Augmentation of clomipramine with

lithium

- Augmentation with olanzapine

Tabel 2: algoritme Penatalaksanaan Gangguan Panik (Stein, DJ et al. Textbook of Anxiety

Disorders, 2009)

Psikoterapi

Psikoterapi merupakan terapi atau pengobatan yang menggunakan cara-cara

psikologis, yang dilakukan oleh seseorang yang terlatih khusus yang menjalin hubungan

kerjasama secara professional dengan seorang pasien dengan tujuan untuk menghilangkan,

mengubah, atau menghambat gejala-gejala dan penderitaan akibat penyakit.4 Psikoterapi

dilakukan dengan wawancara atau interview. Hal penting dalam wawancara adalah tujuan

terapeutik dan penegakan diagnosis yang diperoleh dengan menjalin hubungan interpersonal

yang baik dari waktu ke waktu setiap kali wawancara dilakukan.

Terapi kognitif dan perilaku

Merupakan terapi yang efektif untuk gangguan panik yang memerlukan usaha serta

kerjasama dari terapis dan individu itu sendiri. Beberapa penelitian mengatakan bahwa

psikoterapi ini mengungguli terapi secara farmakologis, beberapa yang lain mengatakan hal

yang sebaliknya. Tetapi kombinasi farmakologi dan psikoterapi lebih efektif dibandingkan

terapi itu secara tersendiri.3 Dua fokus utama terapi kognitif gangguan panik adalah instruksi

mengenai keyakinan salah pasien dan informasi mengenai serangan panik. Instruksi

mengenai keyakinan yang salah berpusat pada kecenderungan pasien untuk salah

mengartikan sensai tubuh ringan sebagai tanda khas akan terjadinya serangan panik, ajal atau

kematian. Informasi mengenai serangan panik mencakup penjelasan bahwa, ketika serangan

panik terjadi, serangan ini terbatas waktu dan tidak mengancam nyawa.

Terapi ini secara tidak langsung mengajak individu untuk membentuk kembali pola

perilaku menjadi lebih rasional serta restrukturisasi kognitif. Individu dilatih untuk membuat

daftar pengalaman harian serta cara individu dalam menyikapi berbagai peristiwa yang

dialami dan dilakukan evaluasi setiap kali pertemuan. Pada sebuah penelitian mengenai

perbandingan terapi kognitif dan perilaku dengan terapi perilaku itu sendiri, diperoleh fakta

bahwa terapi kognitif dan perilaku, keduanya menjadi kombinasi terapi yang lebih unggul

secara bersama-sama dibandingkan dengan terapi perilaku secara tunggal.9

Terapi Relaksasi

Terapi ini bermanfaat secara relatif cepat untuk meredakan serangan panik dan

memenangkan individu. Tujuan terapi relaksasi adalah memberikan pasien rasa kendali

mengenai tingkat ansietas dan relaksasi. Teknik dasar menggunakan terapi relaksasi otot dan

membayangkan situasi yang membuat santai, sehingga pasien menguasai teknik yang dapat

membantu saat terjadi serangan panik.3,10 Individu diperkenalkan kepada sensasi ketegangan

dan sesudah itu sensasi relaks. Individu harus bisa membedakan antara sensasi saat panik

dengan sensasi relaks. Lazarus menggabungkan teknik terapi relaksasi dengan pernapasan.7

Hiperventilasi dianggap berhubungan dengan serangan panik yang mungkin berkaitan dengan

sejumlah gejala seperti pusing dan pingsan, pendekatan langsung adalah melatih pasien untuk

melakukan hiperventilasi. Lazarus juga mengatakan bahwa terapi hipnosis dapat digunakan

untuk menginduksi relaksasi.

Relaksasi dapat berfungsi sebagai teknik tunggal atau sebagai kombinasi bersama

terapi lainnya, seperti terapi perilaku dan desentisasi sistematik. Sebelum dilakukan terapi

relaksasi, individu perlu dipersiapkan dan diberi penjelasan yang cukup agar dapat bekerja

sama dan memfokuskan dirinya untuk melakukan relaksasi itu sendiri.2 Tehnik relaksasi ini

sebaiknya tidak digunakan untuk keadaan asma bronkial, pasien dengan psikosis akut,

depresi agitatif atau yang mudah terkena disosiasi. Pada permulaan terapi relaksasi pada

gangguan panik dapat timbul ansietas yang diinduksi oleh relaksasi itu sendiri.

Pelatihan pernapasan.

Karena hiperventilasi yang berhubungan dengan serangan panik mungkin berkaitan

dengan sejumlah gejala seperti pusing dan pingsan, satu pendekatan langsung untuk

mengendalikan serangan panik adalah melatih pasien mengendalikan dorongan untuk

melakukan hiperventilasi. Setelah pelatihan seperti itu, pasien dapat menggunakan tehnik

untuk membantu mengendalikan hiperventilasi selama serangan panik.

Pajanan in vivo.

Pajanan in vivo dahulu merupakan terapi perilaku lazim untuk gangguan panik.

Tehnik ini meliputi pemajanan pasien terhadap stimulus yang ditakuti yang semakin lama

semakin berat: dari waktu ke waktu pasien menjadi mengalami desensitisasi terhadap

pengalaman tersebut. Dahulu, fokusnya adalah pada stimulus eksternal; baru-baru ini, tehnik

ini telah mencakup pajanan sensasi internal yang ditakuti pasien (contohnya, takipnea dan

rasa takut mengalami serangan panik).11

Psikoterapi dinamik

Psikoterapi dinamik merupakan sebuah terapi psikiatri yang diterapkan dari teori

Sigmund Freud. Terapi berfokus membantu pasien mengerti arti ansietas yang tidak disadari

telah dihipotesiskan, simbolis situasi yang dihindari, kebutuhan untuk menekan impuls dan

keuntungan sekunder gejala tersebut. Individu diajak untuk lebih memahami diri dan

lingkungannya (berdasarkan tilikan), bukan hanya sekedar menghilangkan gejalanya semata.

Pengalaman traumatik yang terutama terjadi pada awal kehidupan dapat menimbulkan

konflik psikologis. Sebagian besar aktivitas mental dipengaruhi oleh alam bawah sadar dan

pikiran sadar dilindungi dari pengalaman konflik dengan mekanisme yang dirancang untuk

mengurangi kecemasan. Mekanisme tersebut berkembang dalam kehidupan dewasa dan

menghasilkan gejala psikologis atau kurangnya kemampuan untuk pertumbuhan dan

pemenuhan personal. Keluarga individu dan hubungan pribadi sebelumnya dapat bermakna

dalam mencapai tujuan psikoterapi itu sendiri, yaitu pemahaman dan perubahan pada

individu. Pada sebuah penelitian, penerapan psikoterapi dinamik dengan pemberian

klomipramin menunjukkan bahwa angka kekambuhan berkurang dibandingkan dengan terapi

klomipramin itu sendiri.12

Terapi Psikososial Lain

a. Terapi keluarga

Keluarga pasien dengan gangguan panik dan agoraphobia juga mungin telah dipengaruhi

oleh gangguan anggota keluarga. Terapi keluarga yang ditujukan pada edukasi dan

dukungan sering bermanfaat.

b. Psikoterapi Berorietasi tilikan

Psikoterapi berorietasi tilikan dapat memberikan keuntungan di dalam terapi gangguan

panik dan agoraphobia.Terapi berfokus membantu pasien mengerti arti ansietas yang

tidak disadari yang telah dihipotesiskan, simbolisme situasi yang dihindari, kebutuhan

untuk menekan impuls, dan keuntungan sekunder gejala tersebut. Suatu resolusi konflik

pada masa bayi dini dan Oedipus dihipotesiskan berhubungan dengan resolusi stress saat

ini.12

Daftar Pustaka

1. McLean PD & Woody SR. Panic Disorder And Agoraphobia. In: Anxiety Disorders

inAdults. Vancouver: Oxford University Press; 2001. Cp.5

2. Sadock J Bejamin, Sadock A Virginia. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Jakarta: EGC; 2010.

Edisi 2. H. 239-41, 259-63, 477-83, 484-6. 522-9.

3. Kusumadewi I, Elvira SD. Gangguan Panik. Dalam: Buku Ajar Psikiatri Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Edisi Kedua. Badan Penerbit FK UI. Jakarta: 2013.

Hal 258-263

4. Lydiard RB, Johnson RH. Assessment and Management of Treatment-Resistance in

Panic Disorder. Focus psychiatry guideline. June 1, 2011. Vol IX ; No. 3. Diunduh

tanggal 28 Febuari 2014.

5. Stein DJ, Hollander E et al. Textbook of Anxiety Disorders. American Psychiatric

Publishing. 2009. 399-435

6. Antidepressan, Anxyolitics Drugs. MIMS Guideline. April 2011. Diunduh tanggal 27

Febuari 2014.

7. Lydiard RB, Johnson RH. Assessment and Management of Treatment-Resistance in

Panic Disorder. Focus psychiatry guideline. June 1, 2011. Vol IX ; No. 3. Diunduh

tanggal 28 Febuari 2014.

8. Stein MB et al. Practice Guideline For The Treatment of Patients With Panic Disorder.

Second Edition. American Psychiatric Association guideline. 2009. Diunduh tanggal 28

Febuari 2014.

9. Manjula M, Kumariah, V et al. Cognitive Behavior Therapy In The Treatment of Panic

Disorder. Indian Journal of Psychiatry. 2009 Apr-Jun; 51(2): 108-110

10. Greist JH & Jefferson JW. Anxiety disorder. In: Review of General Psychiatry. 5th Ed.

Baltimore: Vishal. 2000. Cp.21.

11. Elvira SD. Psikoterapi. Dalam: Buku Ajar Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Edisi Kedua. Badan Penerbit FK UI. Jakarta: 2013. Hal 390-405

12. Adikusumo A. Relaksasi. Dalam: Buku Ajar Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Edisi Kedua. Badan Penerbit FK UI. Jakarta: 2013. Hal 416-420