Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
Transcript of Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
1/38
Pembimbing : dr. Markus Rambu, Sp.THT
Disusun Oleh : DM Dini Fadilla (H1A 008 043)
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYASMF PENYAKIT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM2013
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
2/38
Pada prinsipnya setiap dokter perlu mengenalprinsip-prinsip dasar dalam perawatan pasiendengan cedera muka.
Dengan makin meningkatnya angka-angkakecelakaan dari kendaraan rekreasi, volumekecelakaan mobil yang konstan, dan cedera
konflik antar individu Maka setiap dokter pada suatu waktu dapat
dihadapkan dengan pasien yang memerlukanperawatan trauma muka
Pendahuluan
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
3/38
Fraktur muka ini dibagi atas fraktur pada organyang terjadi yaitu:
1) fraktur tulang hidung,
2) fraktur tulang zigoma dan arkus zigoma,
3) fraktur tulang maksila (mid facial),
4) fraktur tulang orbita, 5) fraktur tulang mandibula.
Pada trauma muka paling sering terjadi frakturhidung.
Pendahuluan
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
4/38
Anatomi
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
5/38
Anatomi
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
6/38
Beberapa fungsi hidung antara lain
Sebagai jalan nafas
Pengatur kondisi udara (air conditioning)
Sebagai penyaring dan pelindung
Indra Penghidu
Resonansi suara
Proses bicara
Refleks nasal
Fisiologi Hidung
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
7/38
Fraktur tulang hidung adalah patah, pecah atau
kontinuitas tulang hidung (os nasale) hilang
disertai atau tidak kerusakan pada septum nasi dan
tulang yang berhubungan dengan tulang hidung.5
Tidak termasuk di sini fraktur yang mengenai
tulang maksila.5
Definisi
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
8/38
Fraktur tulang hidung dapat terjadi akibat
rudapaksa, seperti pukulan, benturan dalam
kecelakaan lalu lintas, perkelahian atau olahraga.5
Penyebabnya pada daerah perkotaan oleh karena
perkelahian, kecelakaan kendaraan dan olah raga.
Pada daerah pedesaan umumnya karena
kecelakaan kerja atau kecelakaan pertanian.7
Etiologi
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
9/38
Bentuk fraktur dapat dipengaruhi oleh arah tekanan dan
besar tekanan. Arah tekanan dari depan dapat menyebabkan hidung
melesak, sedang tekanan dari samping dapat
menyebabkan hidung deviasi (miring ke sampingkontralateral).
Tekanan yang keras dapat merusak pula tulang dan tulang
rawan septum nasi, menyebabkan deviasi.5
Patofisiologi
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
10/38
Dengan memahami patofisiologi trauma nasal diharapkan kegagalan
terapi trauma nasal dapat dihindari.
Trauma nasal yang dihasilkan dari suatu pukulan bervariasi tergantung
pada :
(1) usia pasien yang sangat berpengaruh pada fleksibilitas jaringan
dalam meredam energi dari pukulan,
(2) besarnya tenaga pukulan,
(3) arah pukulan dimana akan menentukan bagian nasal yang rusak,
(4) kondisi dari obyek yang menyebabkan trauma nasal.6
Patofisiologi
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
11/38
Trauma jaringan lunak yang umum terjadi meliputi:
laserasi, ekimosis, hematom di luar dan di dalam rongga
hidung.
Trauma pada kerangka hidung meliputi fraktur
(putusnya hubungan, lebih sering pada usia lanjut),
dislokasi (pada anak-anak), dan fraktur dislokasi.
Trauma dislokasi dapat mengenai artikulasi kerangka
hidung luar atau pada septum nasi.7,9,10,11
Patofisiologi
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
12/38
Pola terjadinya fraktur nasal dibedakanmenurut arah trauma, meliputi :
(1) trauma lateral (trauma dari arah samping),
(2) trauma sagital (trauma dari arah depan),
(3) trauma inferior (trauma dari arah bawah).7
Patofisiologi
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
13/38
Trauma dari arah lateral paling sering terjadi dan bervariasi
beratnya mulai dari fraktur sederhana ipsilateral (simple-fracture)
sampai kerusakan lengkap (complete-fracture) dari tulang nasal
disertai trauma jaringan lunak intranasal dan ekstranasal.7
Trauma dari arah depan energi rendah biasanya memecahkan
septum lebih dahulu sebelum menyebabkan trauma piramidnasal. Pada trauma dengan energi yang lebih besar
menyebabkan pemisahan nyata dari tulang nasal yang
merupakan bagian dari fraktur nasoorbital ethmoid kompleks.7
Patofisiologi
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
14/38
Gambar 2.4.Menunjukkan adanya peningkatan derajat kerusakan karenapeningkatan kekuatan trauma berdasar pola trauma dari: A.arah frontal,B.arah
lateral.8
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
15/38
Trauma dari arah inferior yang tersering terjadi hancurnya spina pre-
maksilaris septum kompleks.
Trauma seperti ini menyebabkan fragmen yang satu masuk ke dalamfragmen yang lain menyebabkan pemendekan hidung atau
penyumbatan salah satu sisi jalan nafas.
Terjadinya fraktur pada tulang nasal jarang terjadi kecuali pada
trauma energi besar yang menyebabkan avulsi tulang nasal dan
hancurnya jaringan lunak sekitarnya.
Tenaga sebesar 25 75 pons per meter persegi cukup untuk
membuat fraktur nasal.
7
Patofisiologi
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
16/38
Riwayat trauma yang jelas mengenai hidung harus dicurigai
kemungkinan terjadinya trauma nasal.
Jika disertai epistaksis kemungkinan besar terjadi fraktur
terbuka.
Jika pasien mengeluhkan adanya perubahan bentuk hidung
dan adanya riwayat obstruksi jalan nafas, fraktur nasal selalu
terjadi.
Harus dicari riwayat terjadinya trauma, menggunakan alat
apa, arah pukulan dan akibatnya.7,12,13.
Anamnesis
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
17/38
Beberapa pertanyaan umum saat menerima pasien yang diduga mengalami fraktur nasal,
meliputi :.
(1) adakah perubahan penampakan bentuk hidung setelah trauma ?,
(2) berapa lama sejak terjadinya trauma ?, (3) pernahkah terdapat riwayat rusaknya bentuk hidung sebelumnya ?,
(4) pernahkah menjalani operasi hidung sebelumnya ?,
(5) dapatkah bernafas dengan lancar melalui kedua lubang hidung sebelum mengalami
trauma nasal ?,
(6) dengan apa hidung anda terbentur ?,
(7) apakah mempunyai riwayat alergi hidung atau sinusitis ?,
(8) apakah mempunyai foto diri yang baik sebelum terjadinya trauma ?, dan
(9) apakah ada riwayat penggunaan obat intranasal, kokain, afrin sebelum mengalami
trauma nasal ? 10
Anamnesis
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
18/38
Penegakan diagnosa trauma nasal
memerlukan pemeriksaan fisik yang baik,
oleh karena separuh dari pasien trauma nasal
yang datang ke ruang emergensi tidak
terdiagnosa karena edema sering menutupi
trauma pada daerah piramid nasal.11.
Pemeriksaan Fisik
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
19/38
Inspeksi sisi luar dan dalam dicari adanya perubahan bentuk,
pergeseran (deviasi) atau bentuk yang tidak normal.
Adanya hematom, laserasi dan robekan mukosa sangatmencurigakan adanya fraktur.
Edema kelopak mata, ekimosis periorbita, ekimosis sklera, dan
perdarahan subkonjungtiva, trauma lakrimal merupakan tanda-
tanda klinis tambahan.
Intranasal didapatkan adanya dekongesti mukosa dan terdapatnya
bekuan darah yang perlu diangkat dengan hati-hati. kebocoran
cairan serebrospinal, penyimpangan atau tonjolan septum nasal.7,14
Pemeriksaan Fisik
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
20/38
Palpasi dilakukan secara sistematik untuk menilai adanya nyeri dan gangguan
stabilitas.
Adanya depresi tulang nasal, perubahan posisi tulang (displacement),pergerakan
palsu tulang (false movement),krepitasi, dapat didiagnosa adanya fraktur nasal.
Dengan meletakkan elevator di dalam hidung dan ujung jari di sisi luar dapat
mengetahui mobilitas tulang hidung..
Tulang rawan nasal dan septal harus diperiksa terhadap terjadinya dislokasi dari
perlekatannya.
Ujung hidung harus didorong ke arah occiput untuk memeriksa integritas
penyokong septal.
Adanya nyeri pada palpasi bimanual dan adanya pukulan dari arah lateral spina
maksilaris dicurigai adanya trauma septal.7
Pemeriksaan Fisik
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
21/38
Diperkirakan 10 - 47% penderita dengan diagnosa
fraktur nasal yang sudah cukup jelas ditetapkan
secara klinis, ternyata pada gambaran radiologisnya
sulit ditentukan adanya gambaran fraktur.
Garis sutura dan pola vaskuler menyulitkan diagnosis
dan menghasilkan banyak positif-palsu dan negatif-
palsu kecuali dihubungkan dengan informasi klinis.
Pemeriksaan Penunjang
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
22/38
Pemeriksaan radiografi yang dipilih adalah foto nasal lateral
(memakai film oklusi gigi), frontal, dan Waters.
Foto lateral dipakai untuk melihat separasi dan depresi.
Gambaran frontal dapat memperlihatkan problem alignment
dari tulang septum dan bentuk dari rima piriformis.
Foto Waters dapat memperlihatkan simetris atau tidak
simetrisnya tulang wajah, pergeseran prosessus frontalis
maksila, pergeseran tulang rawan septal, dan fraktur orbita.7
Pemeriksaan Penunjang
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
23/38
Fraktur tulang hidung dapat tertutup, terbuka atau
kombinasi.5 Fraktur tulang hidung dapat pula berupa
fraktur sederhana, terbuka maupun kompleks yang
melibatkan nasoorbitoetmoid.2
Klasifikasi Trauma Nasal berdasarkan kerusakan fisik yang
terjadi pada regio nasal dan sekitarnya, meliputi :7
Fraktur usia dewasa
Fraktur pada usia anak-anak
Klasifikasi Patologi
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
24/38
Fraktur Usia Dewasa
Unilateral
Bilateral : Simpel
Bilateral : Kompleks
Bilateral dengan Fraktur Maksila Medial
Fraktur Septum
Fraktur pada usia anak-anak
Pada anak-anak dapat terjadi fraktur nasal tipe open-bookoleh karena
belum bersatunya tulang nasal di posisi tengah wajah sampai setelah
usia remaja.
Klasifikasi Patologi
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
25/38
Klasifikasi trauma nasal dapat juga dikelompokkan berdasarkan konsep transfer energi
antar obyek yang saling bertumbukan, meliputi :
Trauma Energi Rendah
Pola trauma tulang berupa fragmen-fragmen tulangyang tidak kominutif, penyebab
tersering karena pukulan tangan saat perkelahian, trauma olahraga, jatuh
tersandung, atau kecelakaan kendaraan kecepatan rendah.7,15
Trauma Energi Tinggi
Pada trauma ini sejumlah energi yang besar diabsorbsi oleh kerangka nasal dan
wajah, menyebabkan putusnya fragmen tulang, rusaknya jaringan lunak regio nasal
dan rusaknya kerangka orbital wajah
Penyebabnya biasanya pukulan keras tongkat atau pipa, jatuh dari ketinggian,
kecelakaan olahraga dengan proyektil (bola) yang bergerak cepat, atau kecelakaan
kendaraan kecepatan tinggi.7
Klasifikasi Patologi
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
26/38
Fraktur hidung sederhana
Jika hanya fraktur tulang hidung saja, dapat dilakukan
reposisi fraktur tersebut dalam analgesia lokal. Akan
tetapi pada anak-anak atau orang dewasa yang tidak
kooperatif tindakan penanggulangan memerlukan
anestesi umum. Analgesia local dapat dilakukan
dengan pemasangan tampon lidocain 1-2% yang
dicampur dengan epinefrin 1:1000%.2
Penatalaksanaan
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
27/38
Fraktur hidung sederhana
Tampon kapas yang berisi obat analgesia local ini dipasang masing-masing 3
buah, pada setiap lubang hidung.
Tampon pertama diletakkan pada meatus superior tepat di bawah tulang
hidung,
Tampon kedua diletakkan antara konka media dan septum dan bagian distal
dari tampon tersebut terletak dekat foramen sfenopalatina,
Tampon ketiga ditempatkan antara konka inferior dan septum nasi.
Ketiga tampon tersebut dipertahankan selama 10 menit.
Kadang-kadang diperlukan penambahan penyemprotan oxymethaxolin spray
beberapa kali, melalui rinoskopi anterior untuk memeperoleh efek anaestesi
dan efek vasokonstriksi yang baik.2
Penatalaksanaan
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
28/38
Teknik reduksi tertutup pada fraktur tulang hidung
Tindakan reduksi ini dikerjakan 1-2 jam sesudah trauma,
dimana pada waktu tersebut edema yang terjadi mungkin
sangat sedikit.
Namun demikian tindakan reduksi secara local masih dapat
dilakukan sampai 14 hari sesudah trauma.
Sesudah waktu tersebut, tindakan reduksi mungkin sulit
dikerjakan karena sudah terjadi kalsifikasi sehingga harus
dilakukan rinoplasti osteotomi.
2
Penatalaksanaan
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
29/38
Teknik reduksi tertutup pada fraktur tulang hidung
Alat-alat yang dipakai pada tindakan reduksi adalah:2
Elevator tumpul yang lurus (Boeis Nasal FractureElevator)
Cunam Asch Cunam Walsham
Spekulum hidung pendek dan panjang (Killian)
Penatalaksanaan
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
30/38
Fraktur tulang hidung terbuka
Fraktur tulang hidung terbukamenyebabkan perubahan tempat daritulang hidung tersebut yang juga disertailaserasi pada kulit atau mukoperiosteum
rongga hidung. Kerusakan atau kelainan pada kulit dari
hidung diusahakan untuk diperbaiki ataudirekonstruksi pada saat tindakan.2
Penatalaksanaan
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
31/38
Fraktur tulang nasoorbitoetmoid kompleks
Jika nasal pyramid rusak karena tekanan atau pukulandengan beban berat akan menimbulkan fraktur hebat pada
tulang hidung, lakrimal, etmoid, maksila dan frontal. Tulang hidung bersambungan dengan prosessus frontalis os
maksila dan prosessus nasais os frontal. Bagian dari nasalpyramid yang terletak antara dua bola mata akanterdorong ke belakang.
Terjadilah fraktur nasoetmoid, fraktur nasomaksila danfraktur nasoorbita.
Fraktur ini dapat menimbulkan komplikasi atau sekuele dikemudian hari. Komplikasi yang terjadi tersebut antara lain:1) komplikasi neurologik, 2) komplikasi pada mata, 3)
komplikasi pada hidung.
2
Penatalaksanaan
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
32/38
Fraktur tulang nasoorbitoetmoid kompleks
Kavum nasi dan lasernasi harus dibersihkan dandiperiksa kemungkinan terjadinya fistula cairan serebrospinal.
Integritas tendon kantus media harus dievaluasi, untukini diperlukan konsultasi ahli mata.
Klasifikasi nasoorbitaetmoid kompleks
Tipe I mengenai satu sisi noncomminuted fragmensentral tanpa robeknya tendo kantus media.
Tipe II, mengenai fragmen sentral tanpa robeknyatendo kantus media.
Tipe III mengenai kerusakan fragmen sentral berat
dengan robeknya tendo kantus media.2
Penatalaksanaan
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
33/38
Fraktur tulang nasoorbitoetmoid kompleks
Pada keadaan terjadinya trauma hidungtersebut, jika terdapat kerusakan padasusunan saraf otak, memerlukan bantuan ahlibedah saraf otak dan ahli mata untuk evaluasikerusakan pada mata.2
Rekonstruksi dapat dilakukan denganmenggunakan kawat (stainless steel) atauplate &screw.2
Penatalaksanaan
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
34/38
Komplikasi fraktur nasal dibagi menjadi komplikasi segera (early
complication)dan komplikasi lambat (late complication).16,18
Komplikasi Segera Komplikasi segera bersifat sementara, meliputi edema, ekimosis,
epistaksis, hematoma, infeksi dan kebocoran liquor.
Umumnya sembuh spontan tapi hematom membutuhkan drainase.
Komplikasi Lambat
Obstruksi jalan nafas, perubahan bentuk sekunder, perlekatan, fibrosis
(pembentukan jaringan ikat) atau kontraktur (pemendekan jaringanotot nasal) , hidung pelana, dan perforasi septal merupakan komplikasilambat dari fraktur nasal.
Komplikasi ini sebaiknya dapat dicegah lebih awal, disproporsinasofasial dapat terjadi dengan terbentuknya hidung yang panjangkhususnya pada masa pubertas.
Komplikasi
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
35/38
Fraktur tulang hidung dapat terjadi akibat rudapaksa, seperti pukulan,
benturan dalam kecelakaan lalu lintas, perkelahian atau olahraga.
Gejala dan tanda fraktur nasal adalah perubahan bentuk, perdarahan,pembengkakan, nyeri, pergerakan palsu, dan obstruksi nasal.
Deteksi awal dan drainase hematom septal diperlukan untuk mencegahperubahan bentuk hidung pelana.
Adanya pergeseran (deviasi) bagian piramid nasal harus dicurigaiterjadinya fraktur septal nasal.
Fraktur tulang hidung dapat tertutup, terbuka atau kombinasi. Sebagian besar fraktur nasal dapat diterapi dengan reposisi tertutup,
kecuali fraktur nasal yang kompleks dengan pergeseran (deviasi) bagiannasal lebih dari setengah lebar nasal, akan membutuhkan reposisiterbuka.
Kesimpulan
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
36/38
Wilson, Kent, Trauma Rahang-Wajah. Dalam: Adams, G., Boeis, L., Higler, P., Boeis: Buku Ajar Penyakit THT.
Edisi keenam. Jakarta:EGC, 1997, h. 510-513
Munir, M., Widiarni, D., Trimartani, Trauma Muka. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku Ajar IlmuKesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi keenam. Jakarta: FKUI, 2010, h. 199-202
Soetjipto, D., Mangunkusumo, E., Wardani, R., Hidung. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku Ajar IlmuKesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi keenam. Jakarta: FKUI, 2010, h. 118 122
Probst, R., Grevers, G., dan Iro, H. Anatomy, Physiology, and Immunology of the Nose, Paranasal Sinuses,and Face. Dalam: Basic Otorhinolaryngology. New York: Thieme, 2006, h. 2 13
Mulyarjo., Kentjono, W., Kusuma, H., Soerarso, B., Fraktur Tulang Hidung. Dalam: RSU Dr.SoetomoSurabaya. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok. Edisiketiga. Surabaya:FKUNAIR, 2005, h. 42-43
Gregory Staffel. Nasal Fracture. Current Therapy in Otolaringology Head and Neck Surgery. 6th ed. SaintsLouis: Mosby Company 1998.p.133-4
James K Pitcock, Robert M Bumsted. Nasal Fractures. In: Raymond J Fonseca, Robert V Walker, editors. Oraland Maxillofacial Trauma. Philadelphia: WB Saunders; 1991.p.600-15
Mathog RH. In: Cummings CW [ed]: Otolaringology. Head and Neck Surgery. St. Louis, CV Mosby1986; Vol 1,p.626
Daftar Pustaka
-
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
37/38
Thamrin M. Trauma Hidung. In: Efiaty AS, Nurbaiti I, editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI; 2000.p.163-6.
Michael F Zide. Nasal and Nasoorbital Ethmoid Fractures. In: Dina K Rubin, Delois Patterson, Darlene BC, editors.Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia: Lippincott; 1992.p.547-57.
Weller MD, Drake AB. A Review of Nasal Trauma. Bri Med J. London 2006; 8 (1): 21-8.
Bartkiw TP, Pynn BR, Brown DH. Diagnosis and Management of Nasal Fractures. Int J Trauma Nurs 1995; 1: 11-8.
Franke Gordon. A Practical Guide to the Management of Nasal Fractures. Patient Care, Mississauga 2003; 14 (10): 47-9.
Brian Rubinstein, Bradley Strong. Management of Nasal Fractures. Arch Fam Med 2000; 9: 738-42
Oluwasanmi AF, Pinto AL. Management of Nasal Trauma Widespread misuse of Radiographs. Bri J Clin Gov 2000; 5:
83-5
Manuel A Lopez, James HL, Benjamin Hartley. Septal Hematoma and Abscess after Nasal Trauma. Clin Ped 2000; 39:609-10
Marshall AH, Johnston MN, Jones NS. Principles of Septal Correction.J Laryngol & Otolog 2004; 118: 129-34
Green KMJ, Board T, Mason JDT. Alar Haematoma. J Laryngol & Otol 1999; 113: 1104-5.
Daftar Pustaka
http://proquest.umi.com/pqdweb?index=1&did=569678081&SrchMode=1&sid=2&Fmt=4&VInst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName=PQD&TS=1190295091&clientId=72459http://proquest.umi.com/pqdweb?index=1&did=569678081&SrchMode=1&sid=2&Fmt=4&VInst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName=PQD&TS=1190295091&clientId=72459http://proquest.umi.com/pqdweb?index=1&did=569678081&SrchMode=1&sid=2&Fmt=4&VInst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName=PQD&TS=1190295091&clientId=72459http://proquest.umi.com/pqdweb?index=1&did=569678081&SrchMode=1&sid=2&Fmt=4&VInst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName=PQD&TS=1190295091&clientId=72459http://proquest.umi.com/pqdweb?index=1&did=569678081&SrchMode=1&sid=2&Fmt=4&VInst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName=PQD&TS=1190295091&clientId=72459http://proquest.umi.com/pqdweb?index=1&did=569678081&SrchMode=1&sid=2&Fmt=4&VInst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName=PQD&TS=1190295091&clientId=72459 -
8/14/2019 Referat Fraktur Nasal_Dini Fadilla ^^.pptx
38/38