Diare pada pasien dengan HIV

Diare merupakan keluarnya tinja dengan konsistensi cair atau lunak dengan atau tanpa disertai darah dan lendir, dengan frekuensi lebih dari atau sama dengan 3 kali perhari. Pada pasien dengan HIV diare dapat menyebabkan morbiditas yang berpengaruh terhadap penurunan kualitas kehidupan. Di afrika, diare kronik dijadikan prediktor (ubahan u/ meramalkan) seropositif HIV pada orang dewasa. Seara garis besar, etiologi diare dibagi menjadi infeksi dan non-infeksi. Neoplasma gastrointestinal, reaksi obat, intoleransi laktosa, dan insufisiensi pankreas merupakan penyebab diare non-infeksi. Diare yang persisten berlangsung 15-30 hari disertai dengan demam tinggi dan nyeri abdomen menandakan adanya enterokolitis infeksiosa. Hal ini disebabkan oleh reson pejamu yang lemah sehingga meningkatkan insidensi infeksi oportunistik seperti bakteri, jamur, protozoa.

Etiologi diare pada pasien HIV

Diare akibat jamur

Di Indonesia, infeksi jamur belum berhasil dibasmi secara tuntas baik yang bersifat endemik maupun oportunistik. Insidensi tertinggi infeksi oportunistik jamur disebabkan oleh kandidiasis. Jamur tersebut merupakan flora normal di saluran pencernaan, saluran urogenital, dan kulit. Namun, jamur jarang menyebabkan diare pada pasien HIV. Sebelum era HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy), penderita AIDS yang menderita kriptokokus berkisar 5-10%.

Struktur dan pertumbuhan jamur

Secara garis besar, jamur dibagi menjadi yeast (ragi) dan molds (kapang). Yeast merupakan sel tunggal berbentuk bulat atau elips yang tumbuh secara aseksual (pertunasan). Nantinya, hifa rantai panjang akibat kegagalan pelepasan diri dari spesies disebut pseudohifa. Disisi lain, molds tumbuh dengan filamen panjang yang disebut hifa. Hifa ada yang berbentuk kusut seperti anyaman tikar yang disebut miselium dan ada yang membentuk dinding yang disebut hifa bersepta.

Sel jamur terdiri dari dua bagian penting yaitu :

1. Dinding sel jamur terdiri dari polisakarida, glikoprotein, dan lipid2. Mmembran sel jamur mengandung ergosterol

Karakter penting jamur lainnya adalah dimorfik termal sehingga molds baru terbentuk pada keadaan saprofit dengan temperatur ebbas dan yeast terbentuk pada temperatur tubuh pejamu. Sebagian besar jamur bersifat aerob obligat dan sisanya anaerob fakultatif. Selain itu, kebanyakan jamur berkembang biak secara aseksual dengan spora seksual yang disebut zigospora, acospora, atau basidiospora. Kemudian, jamur membutuhkan sumber nitrogen dan karbohidrat untuk pertumbuhannya.

Patogenesis

Kulit yang intak merupakan pertahanan tubuh yang efektif dalam mencegah masuknya jamur, selain adanya asam lemak pada kulit yang menghambat pertumbuhan dermatofit. Netrofil dan fagosit mempunyai peranan penting dalam mengeliminasi infeksi jamur. Sebagai respon imun spesifik, jamur yang masuk ke dalam tubuh menyebabkan produksi IgM dan IgG yang kini belum

diketahui fungsinya. Sel T CD4+ dan T CD8+ bekerjasama dalam mengeliminasi jamur. Respon dari sel Th1 bersifat protektif sedangkan Th2 bersifat merugikan karena merusak jaringan dengan pembentuan granuloma. Selain itu, aktivasi dari imunitas diperantarai seluler dapat menghasilkan respon delayed hypersensitivity.

Oleh karena itu, individu yang imunokopeten umumnya resisten terhadap infeksi jamur. Sebaliknya, jamur (kandidiasis) maupun filamen jamur (aspergillus, zigomycetes, cryptococcus neoformans:noncandida patogen) dapat menjadi infeksi oportunistik pada individu imunosupresi, seperti HIV. Infeksi dapat terjadi me lalui inhalasi dan inokulasi kulit.

Kandidiasis paling sering disebabkan oleh Candida albicans. Semua jenis yang patogen dapat ditemukan sebagai organisme komensal pada kulit, tinja, mulut, dan vagina. Masuknya kandida ke aliran darah pada saat ketahanan fisik fagositik pejamu menurun dapat menyebabkan kandidiasis sistemik yang ditandai dengan demam tinggi. Kandida juga dapat masuk saat keutuhan kulit dan membran mukosa terganggu akibat trauma, luka bakar yang berat, pemasangan kateter atau infus, serta penyalahgunaakn obat bius intravena. Kemudian, semua jenis Candida seperti C. Albicans, C.tropicalis, C. Parapsilosis, C. Krusei kecuali C. Glabrata tampak dalam jaringan sebagai jamur maupun pseudohifa. Kandidiasis viseral akan menyebabkan komplikasi berupa neutropenia. Hal ini membuktikan bahwa netrofil berperan utama dalam mekanisme pertahanan pejamu terhadap jamur ini.

Jamur dimorfik histoplasmosis, Histoplasma capsulatum, dapat masuk ke dalam tubuh melalui inhalasi menuju paru. Pada saat ini neutrofil dan fagosit berusaha untuk menghancurkannya, dan yang berhasil lolos akan menuju nodus limfatikus. Untuk selanjutnya sel T tersensitisasi oleh antigen jamur yang mengaktivasi neutrofil dan makrofag. Di jaringan mikroorganisme ini berubah menjadi yeast. Selain itu, jamur ini tetap menghasilkan substansi alkali seperti bikarbonat dan amonia di dalam makrofag agar terhindar dari degradasi fagolisosom, mikroorganisme yang bertahan di dalam makrofag menyebar luas secara hematogen yang bermanifestasi pada histoplasmosis diseminata, khususnya pada pasien dengan CD4+ < 150 sel/mm3. Gejala yang tampak adalah demam, berkeringat malam, penurunan berat badan, nafsu makan turun , dan kelemahan.

Diare akibat virus

Diare akibat infeksi rotavirus atau virus lainnya relatif sering dan biasanya dapat sembuh sendiri (self-limiting) pada orang dewasa sehat. Pada pasien HIV dengan CD4+ < 50 sel/mm3 dapat menyebabkan kolitis, namun menurun secara drastis sejak era HAART. CMV ini secara histologik dapat menyebabkan badan inklusi pada sel epitel, endotel, dan otot polos.

Diare akibat bakteri

Pada pasien HIV, toksin Clostridium difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, dan E.coli 0157 H7 dapat menyebabkan diare. Infeksi bakteri ada yag bersifat invasif dan non-invasif. Bakteri non-invasif mengeluarkan enterotoksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit setelah diproduksi. Sedangkan bakteri invasif seperti Salmonella dan Shigella merusak dinding usus sehingga nekrosis dan ulserasi. Oleh karena itu diare dapat disertai lendir dan darah. Pada pasien dengan CD4+ < 75 sel/mm3, maka terdapat kemungkinan penyebabnya adalah M. Avium

complex (MAC) sehingga dilakukan pemeriksaan tinja atau kultur darah. Selain diare, MAC menyebabkan demam, anemia, berat badan turun, neutropenia, dan hepatosplenomegali.

Diare akibat parasit

Parasit penyebab diare tersering adalah Cryptosporidium, Microsporidium, dan Entamoeba histolytica. Cryptosoridium parvum menyebar luas di seluruh dunia dan menular melalui air minum yang terkontaminasi kista pada tinja herbivora. Parasit ini dapat menyebabkan dehidrasi dan gangguan kadar ion di dalam tubuh. microsporidium adalah bakteri berspora seperti Enterocytozoon bieneusi dan Encephalitozoon intestinal. Kemudian, E. Histolytica biasanya asimptomatik karena berkolonisasi. Jika simptomatik, gejala yang muncul meliputi kram, nyeri perut, dan tinja berdarah. Terakhir, Giardia lamblia tersebar di seluruh dunia dan ditransmisikan melalui air, fekal-oral. Gejala yang timbul bervariasi muali dari kram, diare, kembung, flatulens, dan penurunan berat badan. Keseluruhan parasit menyebabkan diare dengan merusak dinding usus.

Patofisiologi diare akibat infeksi oportunistik pada HIV

Pada dasarnya, mekanisme diare pada pasien HIV dan non-HIV adalah sama. Keparahan diare bergantung pada daya penetrasi merusak sel mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus, dan daya lekat kuman.

Toksin yang dihasilkan bakteri non-invasif menyebabkan kegiatan berlebihan Nikotinamid Adenin Dinukleotida (NAD) sehingga meningkatkan cAMP dalam sel. Pada akhirnya, sel menyekresikan aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kalium dan natrium. Pompa natrium sendiri tidak terganggu sehingga absorbsi ion natrium dapat dikompensasi dengan pemberian larutan glukosa. Diare sekretorik yang terjadi ditandai dengan meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus, menurunnya absorbsi, dan volume tinja banyak sekali. Meskipun dilakukan puasa makan dan minum, diare akan tetap berlangsung. Sedangkan diare yang disebabkan oleh jamur seperti Candida, mekanismenya belum diketahui.

Pemeriksaan dan tatalaksana diare terkait HIV

Pemeriksaan diare meliputi :

1. Penilaian awal. Pada awalnya, penting bagi kita untuk menanyakan riwayat bepergian, pengobatan, dan makanan. Selanjutnya, melakukan pengukuran kadar CD4+ dan menentukan lokasi anatomis kelainan apakah di usus halus atau usus besar.

2. Menentuksn etiologi dari diare. Beberapa mikroorganisme memiliki karakteristik, seperti C. Difficile berkaitan dengan penggunaan antibiotik klindamisin dan penisilin.

3. Investigasi. Melakukan pemeriksaan mikroskopik, mikrobiologi, dan kultur darah. Jika mikroorganisme tidak ditemukan di tinja, maka lakukan biopsi. Selain itu, jika diare disertai demam, lakukan pemeriksaan kultur darah, radiografi dada, dan urinalisis.

Komplikasi HIV

Infeksi oportunistik memberi andil sekitar 80% kematian pada pasien AIDS. Adapun infeksi oportunistik atau kondisi yang sesuai dengan kriteria diagnosis AIDS adalah sebagai berikut :

- CMV ( selain hati, limfa, atau kelenjar getah bening)- Ensefalopati HIV yang ditandai oleh gangguan kognitif dan disfungsi motorik- Herpes simpleks, ulkus kronik, bronkitis, pneumonitis, atau esofagitis- Histoplasmosis diseminata atau ekstraparu - Isosporiasis dengan diare kronik (lebih dari 1 bulan): penyakit karena parasit Isospora belli- Kandidiasis bronkus, trakea, paru- Kandidiasis esofagus- Kanker serviks invasif- Koksidiomikosis diseminata atau ekstraparu- Kriptokokosis ekstraparu- Kriptosporidiosis dengan diare kronik

- Leukoensefalopati multifokal progresif- Limfoma Burkitt, imunoblastik, primer pada otak- MAC, M. Kansasii, M. Tuberculosis yg paru, diseminata atau ekstraparu- Pneumonia akibat Pneumonitis carinii dan pneumonia rekuren- Sarkoma Kaposi- Septikemia Salmonella rekuren- Wasting syndrome yaitu penurunan berat badan lebih dari 10% ditambah diare kronik,

kelemahan kronik, dan demam lama (>30 hari, intermiten atau konstan) tanpa dapat dijelaskan oleh penyakit lain selain HIV

Perjalanan penyakit akan lebih progresif pada penggunaan narkotika. Sekitar 80% pengguna narkotika mengidap hepatitis c dan infeksi katup jantung. Lamanya penggunaan jarum suntik berbanding lurus dengan infeksi pneumonia dan TB. Di Indonesia, koinfeksi TB dengan HIV sering dijumpai. Risiko untuk mengalami infeksi sangat tinggi pada orang dengan CD4+ < 200 sel/mm3. Nantinya infeksi oportunistik ini akan mempercepat pembelahan virus dan mereaktivasi virus di dalam limfosit T. Dengan demikian perjalanan penyakit akan semakin progresif.

Alhamdulillah

Tambahan referensi:

HIV AIDS

December 1, 2012 in Kesehatan | Tags: AID, CD4, cryptosporidiosis, cytomegalo virus, HIV, jarum suntik, keringat dingin, lymphoma, pneumocystic pneumonia, salmonellosis, toxoplasmosis, transfusi darah, tuberculosis, wasting syndrome | 2 comments

1.Pendahuluan

HIV adalah singkatan dari Human immunodeficiency virus; adalah suatu lentivirus (termasuk famili retrovirus) yang dapat menyebabkan AIDS (acquired immunodeficiency syndrome), suatu kondisi dimana sistem kekebalan tubuh mengalami kegagalan secara progresif sehingga penderitanya dapat meninggal karena infeksi (infeksi opportunistik) atau kanker.

HIV menyerang sistem immun seperti T Helper (terutama sel CD4+ T), sel makrofag, dan sel denrit. Apabila jumlah sel CD+4 turun hingga mencapai level tertentu maka immun sistem selluler akan hilang dan penderita akan dengan mudah terserang penyakit opportunistik1.

HIV adalah penyakit yang ditularkan lewat hubungan sek. HIV juga bisa ditularkan lewat transfusi darah yang terinfeksi HIV, atau dari ibu ke bayinya waktu hamil, waktu melahirkan atau waktu menyusui. Untuk berkembang dari HIV menjadi AIDS bisa diperlukan beberapa tahun.

Hingga tulisan ini dibuat, masih belum ada obat untuk menyembuhkan HIV/AIDS. Yang ada adalah suatu obat yang dapat menghambat perjalanan HIV menjadi AIDS atau menghambat kematian penderita AID. Obat-obatan ini mengurangi jumlah kematian penderita HIV/AIDS di negara yang sudah maju. Di negara Afrika, Haiti dan beberapa negara Asia penderita HIV/AIDS terus bertambah2.

Sekitar 170.000 sampai 210.000 dari 220 juta penduduk Indonesia mengidap HIV/AIDS. Perkiraan prevalensi keseluruhan adalah 0,1% di seluruh negeri, dengan pengecualian Provinsi Papua, di mana angka epidemik diperkirakan mencapai 2,4%, dan cara penularan utamanya adalah melalui hubungan seksual tanpa menggunakan pelindung (kondom).

Jumlah kasus kematian akibat AIDS di Indonesia diperkirakan mencapai 5.500 jiwa. Epidemi tersebut terutama terkonsentrasi di kalangan pengguna obat terlarang melalui jarum suntik dan pasangan intimnya, orang yang berkecimpung dalam kegiatan prostitusi dan pelanggan mereka, dan pria yang melakukan hubungan seksual dengan sesama pria. Sejak 30 Juni 2007, 42% dari kasus AIDS yang dilaporkan ditularkan melalui hubungan heteroseksual dan 53% melalui penggunaan obat terlarang3.

Tulisan ini menitik beratkan pada gejala dan komplikasi. Hendaknya yang merasa menderita HIV cepat berkonsultasi ke tenaga medis yang siap akan membantu.

2.Gejala

Gejala dari HIV dan AIDS tergantung dari fase infeksi.

2.1.Infeksi primer atau infeksi HIV akuta.

Sebulan atau dua bulan setelah terinfeksi virus HIV, penderita mengalami apa yang disebut sebagai infeksi primer atau infeksi HIV akuta yang berlangsung beberapa minggu dengan gejala diantaranya:

2.1.1.Panas

2.1.2.Nyeri otot

2.1.3.Keluar bintik-bintik di kulit (ruam)

2.1.4.Sakit kepala

2.1.5.Sakit tenggorokan

2.1.6.Timbul ulkus pada genital atau mulut

2.1.7.Kelenjar terutama sekitar leher membengkak

2.1.8.Linu persendian

2.1.9.Berkeringat di malam hari

2.1.10.Diare

Kadang-kadang gejalanya ringan hingga tidak dirasakan oleh penderita, namun virus HIV berkembang pesat.

2.2.Keadaan klinis laten

Beberapa penderita mengalami pembesaran kelenjar yang tidak kunjung mengecil, namun tidak ada gejala yang khas. Namun demikian virusnya tetap berada dalam keadaan bebas dalam darah atau

dalam sel darah putih (leukosit). Keadaan laten ini berlangsung hingga 8 atau 10 tahun. Beberapa penderita berlangsung lebih lama lagi, namun beberapa berkembang menjadi AIDS lebih dini.

2.3.Infeksi khronik HIV

Dalam perjalanannya HIV bertambah terus, penderitanya mungkin mengalami gejala:

2.3.1.Panas

2.3.2.Merasa lelah (fatigue)

2.3.3.Pembesaran kelenjar

3.3.4.Diare

3.3.5.Berat badan menurun

3.3.6.Batuk dan mudah sesak/menggeh-menggeh kalau berjalan (shortness of breath)

2.4.Perkembangan HIV menjadi AIDS

Apabila tidak mendapat pengobatan, penderita HIV akan berkembang menjadi AIDS. Penderita akan mudah mengalami infeksi oportunistik. Gejala penderita HIV/AIDS dengan infeksi penyakit oportunistik diantaranya:

2.4.1. Berkeringat di malam hari (makin parah)

2.4.2.Menggigil karena panas dingin

2.4.3.Batuk dan sesak

2.4.4.Diare yang khronik

2.4.5.Ada bintik putih dan ulkus di mulut yang persisten

2.4.6.Sakit kepala

2.4.7.Merasa letih yang persisten tapi tidak ada penyebab yang jelas

2.4.8.Penglihatan kurang jelas

2.4.9.Berat badan menurun

2.4.10.Timbul ruam di kulit atau benjolan kecil (skin rash or bumps)4.

3.Penyebab

3.1.Para peneliti percaya bahwa virus mirip dengan HIV yang menginfeksi kera atau Zimpanse, menular ke manusia pada waktu penyembelihan atau persiapan untuk disajikan sebagai makanan. Dalam tubuh manusia kemudian berubah menjadi HIV.

3.2.Bagaimana HIV menjadi AID. HIV merusak CD4, suatu sel yang melawan kuman penyakit yang datang menyerang. Pertahanan tubuh makin melemah akibat semakin menurunnya jumlah sel CD4. Selang beberapa tahun apabila jumlah sel CD4 turun menjadi kurang dari 200 / μL (harga normal 500 – 1600 /μL)5 atau penderita mengalami komplikasi infeksi Pneumocystis pneumonia, Cytomegalo virus, Tuberkulosis, Cryptosporidiosis, maka HIV telah berkembang menjadi AIDS.

3.3.Penularan.

3.3.1.Melalui hubungan sek (vaginal, anal atau oral) apabila virus dari sekresi vagina, sperma masuk kedalam tubuh sang patner. Virus bisa masuk melalui luka di mulut, di anus atau di vagina.

3.3.2.Transfusi darah. Dewasa ini sebelum darah digunakan darahnya di tes dulu.

3.3.3.Melalui jarum suntik yang diapakai bersama, oleh pecandu narkoba, immunisasi (dulu)

3.3.4.Ibu ke bayi, waktu hamil, melahirkan, dan menyusui. Apabila si ibu mendapat perawatan untuk HIV-nya pada waktu kehamilannya, maka resiko penularan menurun secara bermakna6.

4.Pencegahan

Kalau dilihat dari cara penularannya maka pencegahannya bisa dengan jalan:

4.1.Menghindari hubungan sek yang tidak wajar dan melanggar norma (norma agama atau sosial). Kalau mengadakan hubungan sex dengan pasangan yang belum diketahui kesehatannya hendaknya memakai pelindung (kondom).

4.2.Sebelum diambil untuk donor darah, hendaknya di cek dulu apakah menderita HIV

4.3.Hindari penggunaan jarum suntik bersama. Sekali pakai harus terus dibuang.

4.4.Ibu yang sedang hamil harus mendapat pengobatan yang sesuai.

4.5.Immunisasi dengan vaksin HIV. Ada vaksin HIV yang baru yang dikenal dengan vaksin SAV001 yang menjanjikan. Setelah diteliti selama 20 tahun di Universitas Ontario Barat akhirnya menunjukkan hasil yang menggembirakan. Vaksin ini menunjukkan immun respon yang kuat, mempunyai efek samping ringan dan dinyatakan aman. Namun demikian masih dalam taraf uji klinik fase 1, dan belum pasti apakah vaksin ini dapat mencegah penyebaran HIV/AIDS7.

5.Komplikasi

Penderita HIV/AIDS mengalami penurunan daya tahan tubuh, sehingga mudah sekali menderita infeksi dan kanker tertentu.

5.1.Infeksi yang sering dialami, seperti:

5.1.1Tuberculosis (TB/TBC). Di negara yang pendapatan per kapitanya rendah, TBC merupakan penyakit oportunistik yang paling sering yang menyertai HIV/AIDS. Jutaan penduduk dunia menderita HIV dan TBC bersama-sama, sehingga dikenal dengan sebutan “twin epidemics”.

5.1.2.Salmonellosis. Biasanya karena terminum air yang terkontaminasi dengan bakteri salmonella. Gejalanya seperti panas tinggi, menggigil, diare, sakit perut, dan kadang-kadang muntah. Penderita HIV/AIDS lebih sering menderita penyakit ini dibandingkan dengan orang lainnya.

5.1.4.Candidiacis. Infeksi ini sering menyertai penderita HIV. Penderitanya akan mengalami peradangan dan akan timbul lapisan mukus yang berwarna putih dalam mulut, pada lidah tenggorokan atau vagina. Kalau terjadi pada anak akan mengalami susah menelan dan merasa sakit kalau menelan.

5.1.5.Cryptococcal meningitis. Radang pada selaput otak dan selaput spinal cord serta cairan disekitarnya yang disebabkan oleh sebangsa jamur ini sering terjadi pada penderita HIV. Jamur tersebut bisa didapatkan di halaman (tanah) atau pada kotoran burung atau kelelawar.

5.1.6.Toxoplasmosis. Infeksi parasit ini potensial mematikan. Toxoplasma gondii, disebarkan melalui kotoran kucing. Kemudian bisa menyebar ke binatang lain.

5.1.7.Cryptosporidiosis. Penderita AIDS, bisa terinfeksi parasit ini melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi. Parasit ini biasa ditemukan pada kotoran binatang. Penderita AIDS yang terkena infeksi cryptosporidiosis akan mengalami chronic diare. Parasit tersebut akan tumbuh dan berkembang di saluran cerna (terutama usus kecil) dan duktus asam empedu.

5.2.Kanker yang sering diderita, seperti:

5.2.1.Kaposi’s sarcoma. Tumor ini jarang diderita oleh HIV negatif, namun sering ditemukan pada penderita HIV. Kaposi’s sarcoma adalah tumor pembuluh darah. Kalau terjadi di kulit, akan nampak lesi coklat tua atau agak kehitaman. Di mulut dan pada kulit orang yang berkulit putih bisa kelihatan pink, merah atau ungu.

5.2.1.Lymphomas. Limfoma adalah kanker sel darah putih. Pada gejala dini biasanya ada pembesaran kelenjar di leher, ketiak dan lipatan paha, yang tidak nyeri.

5.3.Komplikasi lainnya, seperti

5.3.1.Wasting syndrome. Adalah suatu keadaan dimana terjadi kehilangan berat badan paling tidak 10%, dan sering bersamaan dengan diare, perasaan lemah dan panas yang berkepanjangan.

5.3.2.Komplikasi neurologi. Biarpun kelihatannya AIDS tidak menginfeksi sel syaraf, namun dapat menimbulkan gejala yang berhubungan dengan gejala kelainan syaraf, seperti:merasa bingung, pelupa, depresi, cemas, dan sulit berjalan. Yang sering terjadi pada penderita AIDS adalah apa yang disebut “AIDS dementia complex”. Penderita AIDS sering mengalami perobahan sifat dan kehilangn fungsi mental.

5.3.3.Penyakit ginjal. HIV AN adalah kelainan ginjal yang berhubungan dengan HIV. Penderita ini mengalami inflamasi pada filter Bowman dari nephron. Kelainan in dipengaruhi oleh faktor genetik. Orang Amerika Afrika mempunyai resiko lebih besar dari ras lain. Penderita HIV AN yang belum mendapat terapi hendaknya dimulai mendapatkan terapi dan tidak perlu memperhatikan jumlah CD4 dalam darahnya8.