PENDAHULUAN

Berdasarkan data Departemen Kesehatan (Depkes) pada periode Juli-

September 2006 secara kumulatif tercatat pengidap HIV positif di Indonesia telah

mencapai 4.617 orang dan AIDS 6.987 orang.

HIV adalah kondisi medis kronis yang kompleks, jika tidak diobati, terkait

dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Transmisi HIV adalah melalui

hubungan seksual, penggunaan narkoba suntikan, transfusi darah atau produk

darah dan dari ibu ke anak selama kehamilan dan menyusui. HIV merupakan

retrovirus yang mengandung reverse transcriptase. Enzim ini memungkinkan virus

untuk menukarkan genom RNA menjadi DNA, yang kemudian berintegrasi ke

dalam DNA sel inang. HIV memilih sasarannya limfosit yang mengekspresikan

molekul CD4 (CD4 limfosit), menyebabkan imunosupresi yang progresif. Ketika

CD4 limfosit jatuh di bawah tingkat kritis, orang yang terinfeksi menjadi lebih

rentan terhadap infeksi oportunistik dan keganasan. 1,2

Pengobatan dengan kombinasi tiga atau lebih obat anti-retroviral, yang

dikenal sebagai ‘Highly active anti-retroviral therapy’ (HAART), telah

menyebabkan penurunan dramatis kesakitan dan peningkatan harapan hidup.

Namun, manfaat ini dibatasi untuk negara-negara yang mampu regimen obat ini

dan memiliki infrastruktur untuk membebaskan mereka dengan aman dan efektif.

Tiga kelas obat anti-retroviral yang paling umum digunakan pada kehamilan

adalah nucleoside reverse transcriptase inhibitor, non-nukleoside transcriptase

inhibitor reverse dan protease inhibitors. 2,3

1

BAB 1

1.1 EPIDEMIOLOGI

Untuk negara-negara industri, bukti pertama dari epidemi AIDS di antara

kelompok individu yang berbagi eksposur risiko umum. Di Amerika Serikat, pria

homoseksual yang aktif secara seksual adalah di antara yang pertama menyajikan

dengan manifestasi penyakit HIV, diikuti oleh penerima darah atau produk darah,

pengguna narkoba suntikan, dan akhirnya, anak-anak dari ibu beresiko. Perempuan

yang mewakili telah meningkatkan proporsi kasus AIDS yang dilaporkan di

Amerika Serikat, untuk 26% kasus dewasa di 2001 . Tujuh puluh delapan persen

kasus AIDS pada perempuan adalah di Afrika Amerika dan Hispanik,

dibandingkan dengan 52% dari kasus pada pria. 1,3

Di negara berkembang, epidemi AIDS terwujud cukup berbeda, baik

karena tanda-tanda dan gejala yang sulit untuk membedakan dari bersaing

penyebab kesakitan dan kematian, dan karena epidemi lebih umum, tampaknya

bukan terbatas pada kelompok "berisiko tinggi" tertentu. Di seluruh dunia, wanita

sekarang mewakili 50% dari seluruh orang dewasa yang hidup dengan HIV dan

AIDS, dan proporsi ini telah terus meningkat dari waktu ke waktu. 3,4

2

1.2 RISIKO PENULARAN HIV

Risiko penularan HIV pada kehamilan tergantung pada status kesehatan ibu

(WHO stadium klinis HIV), viral load (jumlah masuknya virus) dan berbagai

faktor obstetri. Secara umum risiko penularan akan tertinggi jika varemia ibu

tinggi dan / atau jumlah CD4 yang rendah. Namun, transmisi telah dilaporkan pada

pasien dengan viral load yang rendah kurang dari 1000 eksemplar / ml. Tidak ada

bukti di mana penularan viral load terjadi. Berdasarkan 13 studi kohort risiko

penularan vertikal tanpa pengobatan ARV diperkirakan sekitar 15 sampai 30% di

seluruh dunia. Oleh karena kesehatan ibu memainkan peranan penting dalam

mengurangi penularan perinatal, strategi untuk meningkatkan perawatan terkait

HIV untuk ibu terinfeksi HIV sangat penting untuk mengurangi infeksi HIV pada

anak. 27,31,39

Faktor obstetrik yang paling penting yang mempengaruhi tingkat penularan

adalah durasi pecah ketuban dan cara persalinan. Pemantauan invasif, instrumental

persalinan dan prematuritas juga telah terbukti meningkatkan laju penularan

perinatal. Studi pada anak kembar menunjukkan bahwa kembar lahir pertama lebih

berisiko penularan dari lahir kedua. Ini mendukung bukti bahwa keberadaan virus

di saluran kelamin berpengaruh pada transmisi vertikal. Prosedur invasif

(amniosentesis misalnya, chorionic villus sampling) untuk diagnosis prenatal ini

tidak dianjurkan kecuali potensi manfaat lebih besar daripada risiko. 9,28,29

1.2.1 Risiko MTCT pada wanita yang tidak diterapi

Risiko transmisi HIV dari ibu-ke-bayi (mother-to-child transmission)

adalah antara 15% dan 20% pada wanita yang tidak menyusui di Eropa dan antara

25% dan 40% yang menyusui pada poplasi di Afrika.3 Dengan tidak adanya

menyusui, diperkirakan bahwa lebih dari 80% transmisi terjadi dalam kandungan,

sekitar waktu kehamilan dan persalinan. Pada wanita yang tidak diobati, risiko

penularan ditentukan oleh kesehatan ibu, asupan bayi dan faktor obstetri. Secara

keseluruhan, terdapat hubungan linier yang erat antara viral load ibu dan risiko

3

penularan, tetapi transmisi langka telah dilaporkan bahkan ketika varemia plasma

adalah kurang dari 50 kopi / ml pada saat persalinan. Faktor obstetrik yang hanya

secara konsisten telah dikaitkan dengan transmisi adalah cara persalinan, lama

pecahnya ketuban dan persalinan sebelum 32 minggu kehamilan. Infeksi menular

seksual dan chorioamnionitis juga telah dikaitkan dengan penularan HIV perinatal

dalam beberapa studi. Menyusui melipatgandakan risiko penularan ibu-ke-anak

dari sekitar 14% menjadi 28%. 4,5,6

1.2. Risiko MTCT pada wanita yang mendapat terapi ARV

Tingkat Transmisi kurang dari 2% telah dilaporkan dalam studi dari

negara-negara kaya sumber daya alam dalam beberapa tahun terakhir, karena ART

yang efektif (yang mengarah rendah atau tidak terdeteksi jumlah virus dalam

plasma), manajemen persalinan yang tepat dan menghindari pemberian ASI. Bagi

wanita yang tidak menyusui yang mengambil ART, di mana plasma viral load

kurang dari 50 kopi / ml pada persalinan, transmisi ibu-ke tingkat-anak dalam dua

studi kohort besar di Eropa (Inggris / Irlandia dan Perancis) adalah kurang dari

1%, terlepas dari modus persalinan. Dalam kohort di Inggris/ Irlandia, antara 2117

bayi yang lahir dari ibu yang HIV positif dan mengambil ART yang memiliki viral

load kurang dari 50 kopi / ml pada pengiriman, hanya tiga bayi terinfeksi (0,1% ) .

Dalam kohort Perancis, 1338 perempuan yang HIV-positif yang dengan

persalinan hamil aterm dengan viral load pada saat kelahiran kurang dari 50 kopi /

ml dan lima bayi terinfeksi (0,4%) . Untuk kedua kohort, prinsip risiko faktor

untuk transmisi tingginya plasma varemia di persalinan, durasi singkat ART dan

persalinan yang kurang dari 32 minggu masa gestasi. Berbeda dengan perempuan

yang tidak diobati, beberapa transmisi yang terjadi pada wanita yang menerima

ART cenderung sebagai hasil dari transmisi in utero yang terjadi sebelum

terapi,bukan transmisi perinatal.  4,5,6

Penularan ibu-ke-bayi (MTCT) adalah sumber yang paling umum dan

penting pada infeksi HIV di masa kanak-kanak. Dengan tidak adanya intervensi

apapun, antara 30% dan 45% anak yang lahir dari ibu HIV positif akan terinfeksi

4

HIV, ujung bawah rentang berlaku untuk pengaturan pendapatan yang lebih tinggi

negara, sedangkan ujung atas rentang berlaku untuk pendapatan yang lebih

rendah , pengaturan prevalensi yang lebih tinggi. Transmisi diyakini jarang selama

awal kehamilan, tetapi risiko meningkat tajam pada akhir kehamilan dan selama

persalinan dan melahirkan. Secara keseluruhan, sekitar 15-20% anak-anak yang

mendapatkan infeksi HIV dari ibu mereka terinfeksi selama masa kehamilan, 50%

selama persalinan dan 33% melalui payudara feeding. 2,27

Pada bulan Juni 2001, melalui Deklarasi Komitmen, PBB Sidang Khusus

Majelis Umum (UNGASS) tentang HIV / AIDS melakukan untuk mengurangi

proporsi bayi yang terinfeksi dengan HIV sebesar 20% pada tahun 2005 dan

sebesar 50% pada tahun 2010, melalui empat cabang strategi: 29,31

I. pencegahan primer infeksi HIV pada perempuan usia reproduksi;

 II. pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan pada perempuan HIV-

positif;

III. pencegahan penularan dari ibu ke anak (PMTCT) HIV dengan:

a. menyediakan terapi antiretroviral (ART) selama kehamilan,

b. menerapkan praktek-praktek persalinan lebih aman,

c. memberikan konseling dan dukungan pada metode pemberian

makan bayi

IV. penyediaan perawatan, pengobatan dan dukungan untuk orang tua yang

terinfeksi HIV , bayi dan keluarga. CPG

5

Tabel 1 : Statistik epidemiologi penyebaran HIV 1,18

6

1.3 Kriteria AIDS dari WHO

Kriteria CDC memerlukan tes diagnostik dan metode konfirmasi kasus

yang mungkin tidak tersedia di negara-negara berkembang, set lainnya maka

beberapa kriteria telah diusulkan untuk daerah ini. Karena kuantisasi subset

limfosit tidak tersedia luas di banyak negara, Program Global AIDS dari

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengusulkan sebuah sistem berbasis klinis

pementasan yang lebih luas diterapkan daripada sistem CDC. Sistem ini

menggunakan data historis klinis, tindakan laboratorium (opsional), dan indeks

aktivitas fisik untuk menilai tingkat kelemahan untuk menetapkan empat stadium

klinis, diringkas dalam Tabel 1-4. Penilaian laboratorium termasuk jumlah single-

asessment CD4 mutlak, dengan pilihan untuk mengganti uji ini dengan jumlah

total limfosit, yang keduanya ditempatkan dalam tiga strata. Jumlah CD4 adalah

indikator prognostik yang lebih baik daripada jumlah limfosit total namun dua

hasil mempunyai korelasi korelasi yang baik.1,2, 11

Riwayat klinis dan tingkat fungsional ditempatkan dalam empat kategori

yang berkisar dari asimptomatik sampai penyakit berat. Secara umum, bila

dibandingkan dengan tahap CDC, sistem WHO memerlukan lebih sedikit data tes

diagnostik dan pengamatan langsung yang lebih sedikit. Definisi ini termasuk

kategori yang lebih luas untuk kondisi yang dapat berbeda menurut wilayah

(misalnya, infeksi disebarluaskan dengan endemic mycoses, yang umum pada

pasien AIDS di Asia Tenggara tetapi tidak di Amerika Serikat atau Eropa).

Dimasukkannya pengukuran skala penilaian klinis kuantitatif yang tidak

tergantung pada sumber daya laboratorium. 19,20

7

8

9

BAB 2

SKRINING HIV

2.1 Konseling

Kelompok pre-tes konseling telah dianjurkan selama pemesanan untuk

mempersingkat waktu konseling. diikuti dengan uji individu pra-konseling untuk

ibu hamil positif-skrin untuk memungkinkan mereka untuk diberikan informed

consent untuk konfirmasi pengujian. Post-tes konseling disediakan untuk

menjamin para perempuan menerima terapi yang tepat. Interval hasil pengujian

harus secepat mungkin.

Masih ada konsensus umum bahwa tes HIV harus sukarela dan

dilakukan setelah memperoleh informasi consent. Perempuan jauh lebih mungkin

untuk diuji jika mereka menganggap mereka sangat diaanjurkan oleh penyedia

tes HIV. Sebuah meta-analisa dari 27 studi menyimpulkan bahwa konseling dan

tes HIV merupakan intervensi yang efektif untuk peserta HIV-positif. Ini

menurunkanperilaku berisiko mereka, namun efek kecil terlihat pada peserta HIV

negatif. 3,27,29,31

2.2 Strategi Rekrutmen

Dalam laporan sistematis yang dilakukan oleh US Preventive Services Task Force

tercatat bahwa tingkat penerimaan sukarela untuk tes HIV di antara lebih

dari 174.000 ibu hamil berkisar antara 23% sampai 100%. Uji tingkat HIV

selama kehamilan tampaknya lebih tinggi menggunakan prinsip uji "opt-out".

Dalam rangka untuk memastikan cakupan yang lebih baik, skrining intrapartum

harus ditawarkan kepada wanita yang belum diperiksa. 3,27,31

2.3 Skrining pada ANC

Semua wanita hamil dianjurkan untuk memiliki skrining untuk infeksi HIV

pada setiap kehamilan pada kunjungan antenatal mereka. Hal ini memungkinkan

10

mereka yang didiagnosis dengan HIV untuk mengambil intervensi yang dapat

mencegah penularan ibu-ke-anak dan secara signifikan meningkatkan kesehatan

mereka sendiri. Semua wanita hamil yang positif HIV harus dirujuk segera untuk

penilaian kehamilan mereka dan untuk pengelolaan di dalam suatu tim

multidisiplin. 7,8

Jika seorang wanita menolak untuk skrining, alasannya harus dieksplor

secara sensitif untuk memastikan bahwa ia telah menerima informasi yang akurat

yang menjadi dasar keputusannya. Keterlibatan seorang profesional kesehatan

senior harus dipertimbangkan. Keputusan untuk menolak pemeriksaan harus

didokumentasikan dalam catatan bersalin dan penyaringan ditawarkan lagi pada

sekitar 28 minggu. Keterlibatan seorang profesional kesehatan senior harus

dipertimbangkan, yang mungkin dokter kandungan, coordinator skrining, atau

penasihat kesehatan seksual.

Semua wanita yang datang untuk perawatan antenatal harus memiliki satu

sampel darah untuk dites HIV, sifilis, rubella dan hepatitis B. Semua dokter dan

bidan harus kompeten untuk mendapatkan persetujuan untuk tes ini dan harus

meminta tes sesuai dengan protokol setempat.

Mereka dengan infeksi HIV umumnya tetap tanpa gejala selama bertahun-

tahun. Skrining HIV pada kehamilan memungkinkan mereka yang didiagnosis

dengan HIV untuk mengambil intervensi yang dapat mencegah transmisi ibu ke

anak. Selain itu, banyak pihak akan mendapatkan keuntungan dari perlakuan yang

secara signifikan mengurangi risiko pengembangan penyakit dan kematian.

Pendekatan universal saat ini untuk skrining telah mencapai tingkat pencapaian

setinggi 95%. Akibatnya, lebih dari 90% wanita hamil yang terinfeksi HIV

mendapatkan diagnosis mereka sebelum masa persalinan. Upaya untuk lebih

meningkatkan pencapaian skrining tinggi harus diimbangi oleh risiko paksaan

dianggap: salah satu faktor yang menyebabkan keberhasilan program skrining HIV

telah menjadi unsur pilihan. 8,12,16,17

.

11

2.4 Waktu Skrining

Penyedia layanan kesehatan harus melakukan tes HIV sedini mungkin

selama setiap kehamilan untuk memastikan informasi dan dan manajemen tepat

waktu. Sebuah tes ulang HIV diperlukan pada pasien risiko tinggi yang pertama

kali disaring negatif. Hal ini karena beberapa wanita seroconvert selama

kehamilan setelah pemeriksaan pada kehamilan pertama. Tes ini harus dilakukan

antara 3 sampai 18 minggu setelah pemeriksaan awal. 1,27,28

Faktor resiko tinggi meliputi:

• Perempuan yang masa lalu atau sekarang mitra seksual yang terinfeksi

HIV, biseksual atau IVDU

• Wanita mencari pengobatan penyakit menular seksual (PMS)

• Pekerja seks komersial

• Wanita dengan sejarah masa lalu atau sekarang penggunaan narkoba

suntik (IVDU)

• Wanita dengan riwayat transfusi darah sebelum 1986

• Hubungan seks vaginal atau dubur yang tidak aman dengan lebih dari

satu pasangan seks

2.5 Metode Tes HIV

Pengujian diagnostik standar untuk infeksi HIV pada orang dewasa juga

berlaku untuk tes HIV pada ibu hamil. Enzim immunoassay (EIA), dalam

kombinasi dengan komfirmatori Western Blot dianggap sebagai ‘gold standard'

untuk menentukan infeksi HIV. Bersama-sama, kedua tes ini memiliki sensitivitas

dan spesifisitas yang lebih besar dari 99%. Namun dalam WHO strategi tes HIV,

sebuah Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) / Enzyme Immuno Assay

(EIA) hasilnya diikuti oleh Particle Agglutination (PA). Hasil tes PA reaktif

kemudian akan memerlukan konfirmatori tes Western Blot. 29,31,33

12

Sebuah alternatif untuk uji konfirmatori Western Blot adalah Immunoassay

Line (LIA). Dalam pengujian ini, antigen peptida rekombinan atau sintetis

diterapkan pada strip nitroselulosa, bukan dielektroforesis. Beberapa studi telah

memverifikasi keakuratan LIA setara dengan tes Western Blot. Di Departemen

Kesehatan Malaysia (Depkes), uji Rapid telah dipilih sebagai tes skrining. Dasar

pemilihan Rapid test oleh Depkes adalah pada evaluasi IMR bahwa ia memiliki

sensitivitas 99,9% dan spesifisitas 99,8%. Meskipun Rapid test memiliki

sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, isu hasil tak tentu atau false-positif pada

wanita hamil tidak terselesaikan.

Hasil tes negatif secara efektif mengesampingkan HIV kecuali dalam kasus

infeksi baru di mana antibodi belum dikembangkan. Hasil tes HIV positif masih

memerlukan tes konfirmasi. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa Rapid test

diikuti dengan uji PA merupakan alternatif yang baik untuk kombinasi / standar

ELISA Western Blot. 33,34

Generasi keempat tes laboratorium disarankan sebagai tes HIV lini pertama

untuk skrining antenatal. Apabila seorang wanita telah mendapatkan tes skrining

HIV pada 26 minggu kehamilan atau kemudian, permintaan yang mendesak harus

dibuat dan hasil yang dikeluarkan dengan 24 jam oleh laboratorium. Rapid test

HIV direkomendasikan untuk wanita dengan status HIV tidak diketahui yang hadir

dalam persalinan dan hasil reaktif harus bertindak segera. 8,10

Waktu antara memperoleh infeksi HIV dan tes antibodi positif HIV dikenal

sebagai window period, yang biasanya 3 bulan atau lebih (jarang lebih dari 6

bulan). Selama periode serokonversi ini, tes seorang individu akan negatif untuk

antibodi HIV. Lini pertama dianjurkan tes HIV untuk skrining kehamilan adalah

tes generasi keempat yaitu tes untuk kedua antibodi HIV dan p24 antigen secara

bersamaan. Jenis tes ini mengurangi diagnostik window untuk 1 bulan, karena

antigen p24 dideteksi selama serokonversi. Pemeriksaan harus memiliki kepekaan

tinggi (lebih dari 99,9%) dan spesifisitas (lebih dari 99,5%), serta mampu

mendeteksi semua subtipe utama HIV. 8,11,13

13

Hasil reaktif pada pengujian awal selalu dikonfirmasi positif dengan

menguji sampel yang sama oleh dua tes independen lebih lanjut untuk

mengkonfirmasi bahwa reaktivitas yang spesifik untuk HIV. Tes konfirmatori HIV

pada sampel kedua kemudian dibuat. Bagi wanita memiliki tes HIV pada atau di

luar 26 minggu kehamilan (dalam hal terlambat ANC atau menunda menyetujui

skrining HIV), tes HIV darudat menggunakan alat tes generasi keempat harus

diminta, sehingga, dalam hal terjadi hasil positif, ada waktu yang cukup untuk

konseling yang tepat, keterlibatan tim multidisiplin dan inisiasi terapi anti-

retroviral.

Rapid tes HIV memberikan hasil dalam waktu 20 menit dari spesimen

(finger-prick atau mouth-swab) yang diambil. Sebagian besar perangkat tes Rapid

digunakan untuk antibodi saja (tidak p24 antigen), jadi tes ini mungkin untuk

mendapatkan hasil negatif selama serokonversi. Selain serokonversi, kepekaan tes

Rapid adalah setara tetapi spesifisitas rendah dibandingkan dengan tes skrining

(assays). 2,5,7,16,17

Tes Rapid dianjurkan dalam situasi klinis dimana diagnosis HIV akan

mempengaruhi manajemen segera pasien, seperti saat persalinan. Tes Rapid sering

dilakukan di laboratorium rumah sakit. Namun, mereka dapat dilakukan oleh staf

persalinan yang terlatih (point-of-care testing), asalkan diawasi oleh laboratorium

lokal dan program jaminan kualitas yang kuat di tempat. Semua tes Rapid yang

reaktif harus dikonfirmasi positif oleh laboratorium. Rcog greentop @9/28

Tes Rapid HIV dengan menggunakan tes yang sangat sensitif adalah layak

dan memberikan hasil yang akurat dan cepat bagi perempuan dalam persalinan

yang sebelumnya belum pernah diperiksa. Strategi ini menyediakan akses yang

terbaik pada wanita dengan HIV-positif untuk profilaksis ARV intrapartum dan

neonatal. Median waktu dari koleksi darah pasien ke pemberitahuan hasil lebih

cepat daripada dibandingkan dengan EIA. 30,34,39

14

2.6 Tes Viral load

Dengan meningkatnya kepekaan polymerase chain reaksi RNA HIV (PCR)

assay, sifat sebuah 'viral load tidak terdeteksi telah berubah dari waktu ke waktu.

Banyak penelitian yang lebih tua dari penularan HIV digunakan tes dengan batas

deteksi 400 eksemplar / ml atau lebih tinggi. Lancar tes viral load dapat

mendeteksi menjadi antara 10 dan 40 kopi / ml. Namun, 50 kopi / ml adalah titik

cut-off yang digunakan dalam studi penularan ibu-ke-anak yang diterbitkan dalam

beberapa tahun terakhir. Dalam konteks penilaian risiko penularan, utilitas untuk

mendeteksi HIV pada beban virus pada tingkat yang lebih rendah dari 50 kopi / ml

unknown.15 Untuk menghindari kebingungan, 'viral load tidak terdeteksi istilah

dihindari dalam pedoman ini di mana mungkin. 6,9,15

BAB 3

15

PENDEKATAN TIM MULTIDISIPLINER PADA WANITA HAMIL

POSITIF HIV

Semua pemeriksaan kehamilan bagi wanita yang positif HIV harus dikelola

oleh tim multidisipliner, termasuk (sebagai minimal) seorang dokter HIV, dokter

kandungan, bidan spesialis, penasihat kesehatan dan dokter anak. Semua wanita

yang baru didiagnosis HIV positif harus memiliki penilaian awal keadaan sosial

mereka. Antenatal perawatan HIV harus disampaikan oleh tim multidisiplin,

komposisi yang tepat yang akan bervariasi. Dukungan masyarakat dan pekerja

sektor sukarela sangat berharga. 13,15

3.1 Psikososial dan etika

Wanita hamil harus diyakinkan bahwa kerahasiaan mereka akan

dipertahankan. Perawatan harus diambil untuk menghindari pengungkapan sengaja

untuk pasangan wanita atau anggota keluarga. Adalah penting bahwa semua pihak

profesional kesehatan yang terlibat dalam perawatan ibu hamil menyadari

diagnosis HIV dan rencana perawatannya, dan ini harus dijelaskan kepada wanita

tersebut. Dia juga harus diyakinkan bahwa kerahasiaan dia akan dihormati.

Profesional kesehatan tidak harus mengasumsikan bahwa pasangan wanita atau

anggota keluarga menyadari diagnosis HIV, walaupun mereka menghadiri

kunjungan antenatal dan hadir di persalinan. Perawatan harus diambil untuk

menghindari pengungkapan sengaja dalam situasi ini.

Wanita yang HIV positif harus diberitahu tentang praktik seks aman-dan

penggunaan kondom, untuk mencegah penularan HIV dan infeksi menular seksual

lainnya ke pasangan yang tidak terinfeksi. Di antara pasangan HIV serodiskordan,

penggunaan kondom secara konsisten dikaitkan dengan pengurangan 80% dalam

penularan HIV. Konseling individu harus tersedia untuk setiap individu yang HIV

positif yang ingin untuk mempertimbangkan hubungan seks dengan pasangan yang

HIV negatif atau status infeksi HIV yang belum diketahui. Ketersediaan

profilaksis pasca pajanan harus didiskusikan. Seorang wanita yang HIV positif

yang pasangan juga HIV positif harus konseling tentang risiko rendah tetapi

kemungkinan superinfeksi pada berhubungan seks tanpa kondom. 13,15,17

16

Perempuan harus didorong untuk mengungkapkan status HIV kepada

pasangannya dan harus mendapat dukungan yang tepat. Hal ini juga

merekomendasikan bahwa perempuan dengan anak-anak yang ada tidak diketahui

status HIV mereka harus dites HIV. Pengungkapan harus didorong dalam semua

kasus, tetapi mungkin untuk mengambil beberapa waktu. Perempuan harus

diberikan bimbingan mendukung, dengan memperhatikan keadaan pribadi mereka

dan semua masalah sosial atau budaya tertentu. Alasan untuk menolak

pengungkapan harus peka dieksplorasi. Ini mungkin termasuk takut kekerasan

domestik atau kerusakan hubungan. Penolakan untuk mengungkapkan dapat

menimbulkan dilema profesional, etika dan hukum yang rumit. Ada konflik antara

kewajiban kerahasiaan kepada pasien dan kewajiban untuk mencegah merugikan

orang lain. Melanggar kerahasiaan untuk memberitahu pasangan seksual sanksi

sebagai 'jalan terakhir' oleh World Health Organization, General Medical Council

dan British Medical Association. Sulit pengungkapan kasus harus dikelola oleh tim

multidisipliner, dengan nasihat dan rekaman yang akurat dari diskusi dan strategi

keterbukaan sangat penting. 1,12,13,17

BAB 4

INTERVENSI RISIKO TRANSMISI HIV

17

Intervensi untuk mengurangi risiko penularan HIV harus didiskusikan

dengan wanita. Tindakan ini akan mencakup penggunaan terapi ARV, persalinan

seksio saesaria elektif dan menghindari menyusui. Pelaksanaa 3 intervensi ini akan

mengurangi risiko transmisi vertikal sebanyak 2%.

Perempuan harus disarankan bahwa, karena tidak adanya pemberian ASI,

risiko penularan dari ibu-ke-bayi HIV pada perempuan memakai ART selama

kehamilan kurang dari 1%. Dalam pengaturan sumber daya yang kaya, terapi

antiretroviral, manajemen pengiriman yang tepat dan menghindari menyusui

berhubungan dengan tingkat penularan dari ibu ke anak kurang dari 2%. Kohort

besar di Inggris / Irlandia 4864 wanita hamil yang HIV positif, tingkat penularan

secara keseluruhan adalah 1,2% dan serendah 0,8% di mana setidaknya 2 minggu

ART telah diberikan sebelum persalinan. Apabila viral load kurang dari 50 kopi /

ml pada waktu persalinan, tingkat penularan adalah 0,1%.29,31,32

4.1 Hindari untuk menyusui

Semua wanit yang positif HIV harus dianjurkan untuk menghindari

menyusui. Dengan tidak adanya intervensi lain, studi kohort besar telah

menunjukkan sekitar dua kali lipat risiko penularan berhubungan dengan

pemberian ASI. Risiko penularan melalui menyusui di mana ibu memiliki viral

load kurang dari 50 kopi / ml adalah pedoman negara pasti dan saat ini bahwa

semua wanita yang HIV positif harus menghindari menyusui. Perempuan harus

diberikan dukungan yang sesuai sehubungan dengan susu buatan (susu formula).

Ini adalah khususnya penting bagi perempuan yang keluarganya tidak menyadari

status HIV mereka dan di mana norma budaya adalah untuk menyusui. Salah satu

laporan sistematis percobaan acak yang dilakukan di populasi umum menemukan

beberapabukti bahwa agen farmakologis lebih baik daripada pengobatan sama

menekan laktasi di postpartum minggu. Cabergoline 1 mg oral diberikan dalam

waktu 24 jam setelah lahir karena itu dianjurkan bagi semua ibu di Inggris yang

positif HIV . 9,11

Pada wanita yang negatif HIV tetapi terinfeksi virus hepatitis C (HCV)

risiko penularan HCV adalah sekitar 5% dan kebanyakan studi menunjukkan

18

bahwa cara persalinan tidak mempengaruhi risiko ini. Bagi wanita koinfeksi HCV

dan HIV tetapi tidak menerima terapi antiretroviral, meta-analisis telah

menunjukkan peningkatan risiko tiga kali lipat dalam penularan HCV dari ibu ke

anak. Selain itu, salah satu kohort studi tentang wanita koinfeksi HCV dan HIV

telah menunjukkan peningkatan risiko penularan HIV. Apakah operasi sesaria

adalah pelindung pada wanita koinfeksi dengan HIV dan HCV adalah tidak pasti

dan, sampai hasil penelitian yang lebih besar yang tersedia, operasi caesar elektif

dianjurkan bagi perempuan yang HIV dan koinfeksi HCV.

Perempuan yang HIV positif dianjurkan untuk memiliki tes skrining darah

untuk sifilis, hepatitis B dan rubela di setiap kehamilan pada setiap kunjungan

antenatal mereka, sesuai dengan rekomendasi untuk masyarakat umum. Tambahan

tes darah dianjurkan bagi wanita yang positif HIV termasuk hepatitis C, varicella

zoster, campak dan toxoplasma. Wanita yang HIV positif untuk perawatan

antenatal harus memiliki sampel darah diuji untuk sifilis, rubella dan hepatitis B,

sesuai dengan rekomendasi untuk masyarakat umum. Wanita yang mengambil

ART yang HIV positif pada saat ANC harus diskrining untuk gestational diabetes.

Di luar kehamilan, rejimen HAART telah dihubungkan dengan berbagai

komplikasi metabolik, termasuk intoleransi glukosa, diabetes mellitus tipe-2,

dislipidemia, perubahan komparmentalisasi lemak tubuh (lipodistrofi) dan

resistensi insulin. Protease inhibitor paling sering terlibat. Dalam kohort

menyelidiki hubungan antara HAART dengan gestational diabetes telah

menghasilkan hasil yang bertentangan. Hingga hasil penelitian prospektif besar

yang tersedia, tampaknya bijaksana untuk menjamin bahwa semua wanita yang

HIV positif yang memakai rejimen HAART pada saat ANC disaring untuk

gestational diabetes. 14,15

4.2 Terapi Anti Retrovirus.

Terapi ARV diberikan untuk dua alasan selama kehamilan, pertama untuk

pencegahan MTCT dan kedua untuk pengobatan ibu untuk mencegah penyakit ibu

kemajuan (terapi lanjutan menerus setelah persalinan). Perlakuan saat wanita

19

hamil yang terinfeksi HIV telah berkembang dari monoterapi kepada Highly

Active Anti-Retroviral Therapy (HAART). Zidovudine (ZDV) telah menjadi ARV

paling ekstensif dipelajari pada wanita hamil dan bentuk komponen pengobatan

dalam banyak percobaan. PACTG 076 merupakan studi besar pertama yang

menunjukkan keefektifan rejimen 3-bagian (antepartum, intrapartum dan

postpartum) dalam mengurangi penularan dari 22,6% menjadi 7,6%. Tingkat

penularan vertikal adalah berkurang menjadi <2% jika seksio saesaria elektif

dilakukan dan menyusui tidak diberikan. Dalam laporan sistematis 4 RCT

membandingkan ZDV dengan plasebo, menunjukkan bahwa ZDV secara

signifikan mengurangkan MTCT. Selain itu, tidak ada bukti ZDV mempengaruhi

kejadian persalinan prematur atau berat badan lahir rendah. Pengembangan

resistansi obat ZDV dengan PACTG 076 rejimen ZDV sendiri jarang muncul pada

perempuan dengan jumlah CD4 yang lebih tinggi dan viral load rendah. ini telah

terbukti lebih umum pada wanita yang memiliki penyakit yang lebih lanjut dan

jumlah CD4 yang lebih rendah. 27,29,31

Dalam studi kohort North American Women and Infant Transmission

(WITS) ada penurunan penularan dari 7,8% pada pasangan ibu-bayi yang

menerima monoterapi ZDV menjadi 1,1% pada ibu terkena terapi triplet. Dalam

PACTG 367, tingkat transmisi antara 3081 wanita di Amerika Utara turun dari

4,2% pada tahun 1998 menjadi 0,5% pada tahun 2002. Di antara wanita yang tidak

menerima setiap terapi ARV, transmisi adalah 18,5% turun menjadi 5,1% dengan

ZDV monoterapi, 1,4% dengan NRTI ganda dan 1,3% dengan tiga atau lebih obat-

obatan.

Kombinasi terapi antiretroviral ARV tiga atau lebih, atau HAART

(biasanya dari> "2 kelas), adalah pengobatan standar yang dianjurkan untuk HIV-1

terinfeksi orang dewasa yang tidak hamil.

Kehamilan seharusnya tidak menghalangi penggunaan regimen terapeutik yang

optimal. Namun, rekomendasi mengenai pilihan obat antiretroviral untuk

perlakuan terhadap wanita hamil yang terinfeksi tunduk pada pertimbangan yang

unik,termasuk :26,31,33

20

I. dampak potensial dari obat antiretroviral pada wanita hamil, dan

II. jangka pendek dan jangka panjang dampak potensial dari obat

antiretroviral pada janin dan bayi baru lahir.

Hindari kombinasi Stavudine dan Didanosine sebagai bagian dari terapi

triplet bila memungkinkan, karena laporan kasus fatal asidosis laktat pada

kehamilan. Keputusan untuk menggunakan obat antiretroviral selama kehamilan

harus dilakukan oleh wanita setelah berdiskusi dengan penyedianya kesehatan

yang diketahui dan tidak diketahui manfaat dan risiko untuk dirinya dan janin.

Tingkat harus prakarsai oleh Dokter / ID Dokter dan / atau dokter

kandungan. Para pasien akan dipantau di klinik gabungan. Kepatuhan terhadap

terapi ARV sangat penting untuk keberhasilan pengobatan dan wanita hamil

mungkin memerlukan dukungan tambahan dan perencanaan di saat ini, terutama

jika ada masalah praktis atau psikososial yang dapat mempengaruhi negatif pada

kepatuhan.

4.3 Ekposur intra uterin

Namun ada kelainan signifikan (anencephaly, anophthalmia, langit-langit)

diamati pada 3 (15%) dari 20 bayi yang lahir dari monyet Cynomolgus menerima

Efavirenz selama trimester pertama pada dosis memberikan kadar plasma

sebanding dengan eksposur. Terdapat 3 kasus defek tabung saraf dilaporkan pada

pada manusia setelah terpapar pada trimester pertama namun risiko relatif belum

jelas terbukti. 29,31

Rekomendasi untuk mulai terapi antiretroviral:

Wanita membutuhkan terapi antiretroviral untuk mencegah penularan HIV

ibu-ke-anak (MTCT)

21

Perempuan harus dianjurkan untuk mengambil terapi antiretroviral selama

kehamilan dan selama persalinan.

Kombinasi lebih dari tiga atau lebih obat antiretroviral dianjurkan untuk

semua ibu hamil HIV untuk mengurangi MTCT HIV.

Terapi antiretroviral sebaiknya dimulai sedini mungkin dalam kehamilan

setelah trimester pertama.

Kepatuhan terhadap ART adalah penting dalam keberhasilan pengobatan.

Sebuah anomali rinci USG harus dilakukan untuk janin semua terkena

ART selama trimester pertama.

4.4 Skenario klinis dan rekomendasi penggunaan profilaksis ARV

22

Wanita dengan HIV lanjut atau wanita-wanita dengan jumlah sel CD4 T

<250 sel / uL , harus dimulai pengobatan dengan kombinasi dari tiga atau lebih

obat (yaitu ART). Perlakuan yang harus dilanjutkan tanpa batas waktu setelah

melahirkan. Dimana terapi ARV tidak diperlukan selama kehamilan untuk

kesehatan ibu, kombinasi dari tiga obat untuk menekan replikasi virus HIV

mungkin diresepkan selama kehamilan dan setelah melahirkan untuk mengurangi

transmisi: dikelola dengan benar, ini akan menjaga masa depan terapi pilihan ibu.

Dalam skenario ini, ARV terapi biasanya dihentikan pada, atau segera setelah

melahirkan. Bagi wanita yang jumlah sel T CD4 adalah> 250 sel / uL, jangka

pendek terapi antiretroviral (yaitu START) kombinasi 2 (nucleoside reverse

transcriptase inhibitor ARVs (NRTI) dan protease inhibitors (PI) harus

diresepkan. Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI), Nevirapine

(NVP), telah terbukti memiliki peningkatan insiden hepatotoksisitas jika dimulai

pada wanita sebelum pengobatan dengan CD4 > 250 sel/ul maka, rejimen berbasis

PI harus digunakan pada wanita tersebut untuk mencegah terjadinya hal ini .3,27,37

Dalam banyak keadaan inisiasi terapi ARV harus ditunda sampai setelah

trimester pertama kecuali inisiasi dini dinilai penting bagi kesehatan ibu. Menunda

inisiasi ART setelah trimester pertama meminimalkan risiko obat teratogenik

terkait dan biasanya dalam kepatuhan yang lebih baik sebagai mual yang

berhubungan dengan kehamilan biasanya berkurang oleh waktu. Pada wanita yang

baru didiagnosa sebagai terinfeksi HIV, stadium klinis sesuai dengan gejala dan

jumlah CD4 dianjurkan. Pada wanita hamil yang menolak START/ HAART atau

jika ada keraguan tertentu pada kepatuhan, monoterapi ZDV adalah alternatif

tetapi kurang dianjurkan. Rekomendasi berikut adalah penggunaan terapi ARV

untuk mengurangi transmisi didasarkan pada skenario yang biasanya dapat hadir

dalam praktek klinis. 3,29,31

4.3 Wanita hamil yang baru didiagnosis HIV belum mendapat terapi ARV

23

4.3.1 Wanita hamil HIV dengan jumlah sel T CD4 <250 sel / uL

Kebanyakan pedoman merekomendasikan bahwa memulai ART harus

antara 14-28 minggu kehamilan. Berdasarkan, PACTG 076 PHPT 2 dan HIVNET

012 protokol, yang aman dan berkhasiat obat tiga kombinasi merupakan

Zidovudine (ZDV), Lamivudine (3TC) dan Nevirapine (NVP). Pada periode

intrapartum terlepas dari persalinan, ZDV intravena harus diberikan kepada pasien.

Setelah memulai ART berikut harus observasi dan dimonitor :38,39

NVP harus dihentikan segera pada semua wanita yang timbul

tanda dan gejala hepatitis atau ruam berat.

Pemeriksaan darah lengkap untuk memantau hemoglobin (ZDV

diketahui menyebabkan anemia) jika terjadi anemia, perlu diselidiki

dan diobati. Jika anemia terjadi dengan terapi ZDV (600mg/per oral),

pertimbangkan pengurangan dosis untuk 500mg sehari, yaitu 300mg

diikuti oleh 200mg dua belas jam kemudian atau gantikan dengan obat

NRTI lain. Silakan rujuk ke Dokter Ahli Penyakit Infeksi untu

perawatan lebih lanjut.

Tes fungsi hati diperiksa untuk memantau aspartate aminotransferase

(AST) dan Alkalin Phosphotase (ALP) (NVP diketahui menyebabkan

hepatitis) terutama selama 18 minggu terapi pertama. Harus dilakukan

setiap 2 minggu untuk bulan pertama setelah memulai ART dan

kemudian setiap bulan sampai persalinan. Hitung CD4 harus dimonitor

pada 4 bulanan interval. Viral load RNA HIV harus diambil pada awal

sebelum memulai terapi dan pada 34-36 minggu kehamilan untuk

membantu dalam membuat keputusan memilih cara persalinan. Jika

viral load HIV pada 34-36 minggu <1000 kopi / ml, persalinan

pervaginam dibenarkan. Selama periode intrapartum, dianjurkan untuk

memberikan i.v. ZDV dengan seksio sesaria elektif. Pada post partum,

ART harus dilanjutkan untuk ibu dan bayi akan ditindaklanjuti oleh

dokter anak. Ibu harus pada rutin kontrol dengan dokter.

4.3.1a Profilaksis Pneumocyitis (carinii) Pneumonia jiroveci (PCP)

24

Profilaksis terhadap Pneumocystis (carinii) Pneumonia jiroveci (PCP)

adalah komponen penting perawatan HIV klinis terkait. Ada bukti gabung yang

menghubungkan antara konsumsi trimetoprimsulfametoksazol (TMP / SMX: co-

trimxazole) dan sulfonamid lain di awal kehamilan meningkatkan resiko bibir

sumbing, defek tabung saraf, dan kelainan kardiovaskuler serta saluran kemih.

Disarankan wanita hamil yang terinfeksi HIV dengan CD4 + hitung limfosit T

<200/μl menerima profilaksis PCP dengan TMP / SMX. Penggunaan TMP / SMX

pada trimester pertama harus adalah target pada wanita risiko tinggi untuk

terinfeksi HIV (dengan bukti klinis penyakit yang lanjut, atau mereka yang

sebelumnya telah didiagnosis dengan PCP). Kepentingan profilaksis TMP / SMX

dapat mengurangkan angka morbiditas dan kematian pada wanita berisiko tinggi

ini juga dapat memberikan risiko kecil terhadap janin. 3,38

4.3.2 Wanita hamil HIV dengan jumlah sel CD4 T > 250sel/uL

Memulai kombinasi Terapi Antiretroviral Jangka Pendek (START) secepat

mungkin setelah 14 minggu kehamilan (dan, dalam hal apapun, sebelum 28

minggu kehamilan), untuk menghindari periode organogenesis dan untuk

memungkinkan interval waktu yang cukup untuk mencapai penekanan virus saat

persalinan.

Keputusan untuk melanjutkan atau menghentikan terapi ART pada post

partum terapi tergantung pada hitung CD4 awal. Ini harus didiskusikan dengan

spesialis ID / dokter sebelum persalinan. Kelompok pengembangan pedoman

merekomendasikan PI dengan kombinasi berbasis ARV dengan 2 NRTI.

Kombinasi obat yang disarankan adalah AZT + 3TC + Lopinavir / Ritonavir

(dengan maksud untuk mencapai viral load tidak terdeteksi <50 eksemplar per ml

sebelum persalinan). Jika pasien datang pada akhir yaitu kehamilan> 28 minggu

usia kehamilan, START harus dimulai segera dengan AZT/3TC dan lopinavir /

ritonavir (bahkan sebelum hasil tes CD4 tersedia) di rumah sakit. Selama tindak

lanjut, jika jumlah CD4 + T-limfosit dari <250 sel / uL, coba beralih ke Rejimen

25

berbasis nevirapine (yakni dua NRTI obat + NVP). Pemeriksaan darah lengkap

harus dilakukan setiap 2 minggu untuk bulan pertama dan kemudian setiap bulan

sampai persalinan untuk mendeteksi anemia kemungkinan karena ZDV. 38,39

Hiperglikemia, diabetes mellitus onset awal, eksaserbasi dengan diabetes

mellitus, dan diabetic ketoacidosis telah dilaporkan bagi perempuan yang telah

diobati dengan obat antiretroviral PI seperti lopinavir / Ritonavir. Dalam kohort

Spanyol dari 609 wanita hamil dengan infeksi HIV, kejadian gestational diabetes

adalah 7% lebih tinggi dari diharapkan untuk masyarakat umum. Oleh karena itu

dokter merawat yang para wanita harus menyadari risiko komplikasi ini. Gejala

hiperglikemia harus didiskusikan dengan wanita hamil yang menerima PI. Ibu

hamil dengan HIVmenerima START harus diskrining untuk intoleransi glukosa.

Plasma viral load harus diambil pada usia kehamilan 36 minggu untuk

wanita yang mendapat START, dalam rangka untuk membuat keputusan mengenai

cara kelahiran. Jika viral load HIV < 1000 eksemplar / ml, memungkinkan untuk

persalinan pervagianm. Selama intrapartum, dianjurkan untuk diberikan i.v. ZDV.

Pada postpartum, START akan dihentikan segera setelah persalinan atau terus

menerus pada ibu, tergantung pada jumlah CD4 pada presentasi. Keputusan ini

harus dibahas dengan dokter ID / dokter ahli sebelum persalinan. Ibu harus rutin

kontrol dengan dokter sedangkan bayi akan ditindaklanjuti oleh dokter anak. 29,31

4.4 Wanita hamil yang baru terdiagnosis pada persalinan tanpa terapi ARV

Dalam protokol 012 HIVNET, wanita hamil yang baru terdiagnosis HIV

tanpa terapi sebelumnya, dapat diberikan dosis tunggal NVP wanitadi awal

persalinan dan untuk bayi mereka segera setelah lahir dibandingkan dengan

pemberian suboptimal dari ZDV yang diberikan kepada ibu hanya selama

persalinan dan untuk bayi selama minggu pertama setelah lahir. Dalam sidang ini,

terapi NVP memiliki penurunan MTCT pada 4 sampai 8 minggu sekitar 40%

dengan bertahan sampai usia 18 bulan setelah lahir. 37,39

26

Jika operasi seksio sesaria tidak dapat dilakukan dalam waktu, kombinasi

ART kemudian diindikasikan untuk mengurangi transmisi. Rejimen ini adalah

ZDV intrapartum dalam infuse intravena + Dosis tunggal NVP + 3TC saat

melahirkan. Untuk mengurangi terjadi resistensi NVP, ZDV oral diberikan 2

kal/hari dan 3TC selama satu minggu setelah persalinan untuk ibu.

4.5 HIV positif perempuan yang sudah pada mendapatkan ART

4.5.1 Wanita yang stabil pada ART

Data memberikan saran yang saling bertentangan mengenai apakah

kelanjutan dari kombinasi terapi ARV selama kehamilan dikaitkan dengan hal

yang merugikan pada saat lahir prematur dan persalinan. Selanjutnya jika HAART

terganggu selama trimester pertama, hal ini dapat menyebabkan kerusakan

imunologi dan rebound HIV varaemia dengan berkembangnya strain yang resistan

ARV pada wanita hamil yang terinfeksi HIV yang sudah stabil pada HAART.

Untuk pasien yang di trimester pertama sedangkan pada obat berpotensi

teratogenik seperti efavirenz, pro dan kontra dari melanjutkan rejimen ini harus

didiskusikan dengan pasien tersebut. Wanita yang memakai HAART harus

diobservasi ketat karena mungkin toksisitas dan komplikasi akibat HAART. Viral

load RNA HIV harus dilakukan di 36 minggu kehamilan untuk menentukan cara

melahirkan untuk ibu. ART harus dilanjutkan setelah melahirkan dan ibu akan

dipantau oleh dokter berikutnya mereka kontrol. 28,30,32

4.5.2 Wanita yang gagal dengan ART

Terapi ART yang gagal (terdeteksi RNA HIV, penurunan hitung CD4 T

atau gangguan klinis) adalah indikasi untuk mengubah kelompok ARV. Uji

resistensi HIV virus harus dilakukan jika tersedia untuk memilih regimen yang

terbaik yang optimal untuk pasien . 31

4.6 Pemilihan cara persalinan

27

Sebuah rencana tentang cara persalinan harus dilakukan di sekitar 36

minggu setelah diskusi lengkap dengan ibunya yang mengambil HAART yang

memiliki viral load kurang dari 50 kopi / ml pada 36 minggu dapat ditawarkan

persalinan normal. Sebuah rencana untuk perawatan intrapartum harus secara jelas

didokumentasikan. Keputusan untuk persalinan normal sebaiknya ditinjau ketika

wanita ingin melahirkan yaitu hasil dari sampel viral load plasma diambil setelah

rencana didokumentasikan harus diperiksa dan dikukuhkan sebagai kurang dari 50

kopi / ml. Bagi wanita mengambil ART dengan viral load kurang dari 50 kopi / ml

yang tidak ingin persalinan normal, operasi seksio sesaria harus dijadwalkan untuk

±39 minggu, untuk meminimalkan risiko transient takipnea yang baru lahir.

Wanita dengan viral load lebih dari 50 kopi / ml dan mereka mengambil

monoterapi ZDV sebagai alternatif untuk HAART, operasi seksio sesaria harus

dijadwalkan untuk 38 minggu, karena para wanita, persalinan sebelumnya

dibenarkan karena risiko HIV perinatal transmisi yang terkait dengan persalinan

dan / atau selaput pecah dianggap lebih besar daripada risiko dari takipnea

transien. 8,15

BAB 5

MANAJEMEN KEHAMILAN DENGAN HIV

28

Manajemen dari wanita hamil yang HIV-positif bertujuan untuk

meminimalkan risiko penularan dari ibu ke anak sementara tidak meningkatkan

morbiditas ibu atau bayi. Ini harus diakui bahwa banyak bukti untuk kebidanan

faktor yang berkontribusi untuk penularan dari ibu ke anak datang dari era pra-

ART. Ada sedikit studi yang sampai saat ini membahas isu-isu dalam pengaturan

wanita dengan penuh menekan viral load pada ART. Dengan demikian itu jelas

apakah seorang wanita dengan viral load ditekan sepenuhnya dapat dikelola

seolah-olah dia tidak terinfeksi HIV di semua obstetri situasi. Sampai data tersebut

tidak tersedia, mungkin bijaksana untuk mengadopsi pendekatan yang relatif hati-

hati dalam beberapa keadaan, sebagaimana tercermin dari bimbingan dalam bagian

ini. 19,22,25

5.1 Perawatan Antenatal

Pentingnya kerahasiaan, rencana perawatan dan pendekatan multidisiplin

untuk perawatan antenatal seperti yang dibahas. Periconceptual suplemen asam

folat direkomendasikan. ini terutama penting bagi mereka yang memakai

kotrimoksasol (Antagonis folat yang paling umum digunakan untuk PCP

profilaksis), sebagai kekurangan folat ibu dikaitkan dengan cacat tabung saraf pada

janin. Penanggalan dan scan anomali harus dilakukan menurut pedoman nasional

untuk populasi umum. Masalah teratogenisitas dari trimester pertama pajanan

terhadap ART dibahas di tempat lain tetapi tepat untuk anomali scan yang akan

dilakukan oleh paling operator berpengalaman yang tersedia. Skrining untuk

sindrom Down harus didiskusikan dengan semua wanita selama trimester pertama.

Penyediaan yang paling spesifik dan sensitif invasif tes untuk sindrom Down

(tembus nuchal dengan skrining serum) dengan konseling yang tepat kemungkinan

untuk mengurangi kebutuhan invasif berikutnya diagnostik prenatal pengujian. 26,40,41

5.2 Pemantauan Tambahan

29

Pemantauan viral load dan toksisitas obat harus dilakukan seperti yang diarahkan

oleh dokter HIV. Ibu plasma viral load adalah prediktor paling penting dari

transmisi. Sebagai minimum, itu diukur setiap trimester, pada kehamilan 36

minggu dan pengiriman. Penilaian hitung darah lengkap, urea dan elektrolit dan

fungsi hati dilakukan secara teratur untuk memantau toksisitas obat. 21,24,42,44

5.3 Imunisasi terhadap ibu hamil

Imunisasi Hepatitis B, pneumokokus dan influenza yang direkomendasikan

untuk semua individu yang HIV positif, imunisasi ini dapat dengan aman

diberikan pada kehamilan. Varicella zoster dan campak, gondok dan vaksin rubella

kontraindikasi pada kehamilan. Uji imunoglobulin G wanita negatif untuk infeksi

ini harus dipertimbangkan untuk imunisasi postpartum, tergantung pada jumlah

CD4 mereka. Vaksinasi hepatitis B harus diberikan untuk semua wanita yang HIV

positif yang antibodi hepatitis B negatif pada ANC. Vaksinasi pneumokokus

diindikasikan jika vaksinasi terakhir adalah di luar interval imunisasi yang

disarankan dan vaksinasi influenza dapat diindikasikan, tergantung pada

waktu.21,25,42,45,50

5.4 Skrining penyakit menular seksual

Wanita yang positif HIV harus diskrining untuk infeksi genital pada

persalinan (atau setelah Tim multidisiplin rujukan jika didiagnosis HIV positif

pada kehamilan) dan lagi di 28 minggu. Setiap terdeteksi infeksi harus ditangani

sesuai dengan pedoman nasional Inggris. Saat ini, mayoritas wanita hamil yang

terinfeksi HIV di Inggris dan sebagian besar berasal dari tertular HIV di sub-

Sahara Afrika, di mana prevalensi infeksi genital, khususnya di populasi yang

terinfeksi HIV, dapat tinggi. Korioamnionitis, pecah ketuban dalam durasi yang

lama dan kelahiran prematur semuanya telah dikaitkan dengan transmisi perinatal

HIV dan mungkin bersilang. Bakteri vaginosis dikaitkan dengan sekitar

peningkatan risiko dua kali lipat persalinan premature. Organisme yang

berhubungan dengan bakteri vaginosis telah dibuktikan dapat merangsang HIV

30

intra uterin. Penelitian di Eropa secara konsisten telah menunjukkan hubungan

kuat antara HIV dan persalinan prematur. Meskipun, saat ini, tidak ada bukti

bahwa pengobatan infeksi genital mengurangi penularan HIV ibu ke janin, studi

ini mendukung rekomendasi bahwa semua wanita yang HIV positif harus

diskrining untuk infeksi genital. Selain itu, setiap infeksi genital, bahkan jika tanpa

gejala, harus diterapi. 3,16,18

5.5 Tes diagnostik invasif

Wanita positif HIV yang memilih diagnostik invasif harus mendapat

nasehat dari unit Fetal Medicine dan saran dokter HIV mengenai mengurangkan

risiko transmisi HIV. Pengamatan penelitian yang dilakukan di era pra-ART

menyarankan peningkatan risiko transmisi HIV yang terkait dengan amniosentesis

dan prosedur invasif lainnya. Baru-baru ini, sebuah penelitian kohort multisenter

Perancis menemukan bahwa, dari 166 wanita yang telah amniosentesis, tidak ada

transmisi antara 81 ibu yang menerima HAART. Lainnya studi observasional

yang lebih kecil juga menghasilkan hasil yang menyakinkan. Namun, studi ini

kurang signifikan untuk mengecualikan peningkatan risiko kecil penularan dari ibu

ke anak yang terkait dengan prosedur invasif, bahkan di antara wanita yang

menggunakan HAART. Tidak ada penelitian yang membandingkan risiko

penularan dari amniosentesis dengan chorionic villus sampling. 13,15

Ketika seorang wanita pun mengalami tes diagnostik invasif, dokter

kandungan melaksanakan prosedur harus menyadari hasil tes antibodi HIV wanita

itu. Bagi wanita diketahui HIV positif yang telah mulai HAART tetapi viral load

yang lebih besar dari 50 kopi / ml, mungkin dianjurkan untuk menunda

amniosentesis sampai viral load ibu kurang dari 50 kopi / ml. Untuk

wanita tidak sudah mengambil HAART, administrasi anti-retroviral untuk

menutupi prosedur tersebut disarankan. Ketika melakukan amniosentesis, rute

plasenta benar-benar kontraindikasi. 13,15

31

5.6 Ultrasonografi

Banyak wanita yang positif HIV akan telah mendapat obat berpotensi

teratogenik selama trimester pertama. Kontrol dan scan anomali harus ditawarkan

berdasarkan pedoman nasional. Pada Antiretroviral Pregnancy Registry, dimana

semua wanita yang memakai terapi anti-retroviral dalam kehamilan harus

dilaporkan, berisi ringkasan dari data mutagenesis relevan, karsinogenesis dan

teratogenesis untuk setiap antiretroviral. Lainnya dari Didanosine (Insiden

meningkatkan kejadian cacat bawaan pada bayi intrauterin) dan Efavirenz

(Peningkatan risiko kelainan bawaan pada studi hewan), tidak ada anti-retroviral

yang diberikan memprihatinkan. Kotrimoksazol, sebuah antagonis folat, umumnya

digunakan sebagai profilaksis terhadap PCP untuk wanita dengan jumlah limfosit

CD4 rendah, meningkatkan kemungkinan defek tabung saraf. Namun, data

surveilans Inggris dikumpulkan antara 1997 dan 2007 adalah meyakinkan,

melaporkan tingkat kelainan bawaan mayor dan minor adalah 2,8%, dengan tidak

ada perbedaan yang signifikan menurut waktu paparan atau kelas anti-retroviral.

Secara khusus, tidak ada peningkatan risiko kelainan pada bayi terkena efavirenz

atau Didanosine pada trimester pertama. 12,17

5.7 Saran Kontrasepsi

Semua wanita yang HIV positif harus menerima bimbingan tentang

kontrasepsi dalam waktu dekat periode postpartum.konseling kontrasepsi

memerlukan saran spesialis. Ada banyak interaksi antara kontrasepsi hormonal dan

ART. 8,41,50

BAB 6

MANAJEMEN KOMPLIKASI ANTENATAL

32

6.1 Pendarahan pada awal kehamilan

Walaupun penelitian sebelumnya telah menyarankan bahwa infeksi HIV

meningkatkan risiko kehilangan kehamilan trimester pertama (Kehamilan

keguguran dan ektopik), yang lebih baru studi belum mengkonfirmasi hal ini.

Manajemen wanita positif HIV dengan perdarahan pada awal kehamilan tidak

berbeda dari wanita negative HIV dengan gejala yang sama, dan banyak dari

wanita dapat dikelola unit antenatal. Kemungkinan toksisitas obat harus

dipertimbangkan pada wanita dengan nyeri perut. 40,41,46

6.2 Diagnosis Prenatal

Wanita terinfeksi HIV mempertimbangkan diagnosis invasif prenatal harus

diberikan konseling oleh dokter ahli unit Fetal Medicine. Untuk para wanita yang

membutuhkan pengujian genetik dengan amniosentesis setiap upaya harus

dilakukan untuk menghindari memasukkan jarum melalui plasenta. Studi

observasional yang dilakukan sebelum meluasnya penggunaan HAART di

kehamilan menyarankan hubungan yang mungkin antara amniosentesis dan

penularan ibu-ke-anak. Namun, asosiasi ini belum ditunjukkan dalam lebih baru

studi wanita mengambil HAART. Untuk wanita yang sudah mulai HAART tetapi

viral load yang belum tidak terdeteksi, mungkin disarankan untuk menunda

amniosentesis pada sampai viral load ibu tidak terdeteksi jika sama sekali. Pada

wanita belum mengambil HAART, administrasi ARV untuk melindungi prosedur

disarankan. 41,42,45

Dalam kasus ini, rejimen yang dipilih idealnya harus mencakup

agen transfer plasenta yang baik. PI melewati plasenta hanya untuk tingkat yang

sangat terbatas. Jika NNRTI belum bagian dari rejimen mempertimbangkan

menambahkan dosis tunggal 200 mg dari NVP untuk terapi HAART lain.

6.3 Komplikasi dengan kehamilan lanjut

33

6.3.1 Masalah yang terkait dengan HIV

Ada beberapa kondisi medis yang mungkin timbul sebagai akibat infeksi

HIV dan dapat mempersulit kehamilan. Beberapa komplikasi diketahui

meningkatkan risiko penularan dari ibu ke anak. Kehamilan adalah kondisi

hiperkoagulasi dan infeksi dengan HIV dapat meningkatkan kecenderungan ini.

Penerapan ketat pencegahan antithromboembolic adalah penting jika wanita hamil

HIV-positif yang dirawat di rumah sakit atau menjalani operasi. Ini mencakup

pencegahan thrombo-embolic deterrent (TED) dan / atau injeksi heparin berat-

molekul-rendah. Infeksi HIV mungkin juga berkaitan dengan pengembangan dari

acquired thrombophilias, yang pada umumnya populasi diketahui mempengaruhi

untuk berbagai komplikasi kehamilan seperti IUFD, preeclampsia dan IUGR.

Meskipun berpikir bahwa ini dapat dikelola dengan cara mirip sampai

thrombophilias pada wanita hamil yang yang tidak terinfeksi HIV, tidak ada

penelitian untuk mengkonfirmasi khasiat serupa pada wanita terinfeksi HIV.

Nefropati terkait dengan infeksi HIV dapat terjadi. Salah satu yang paling umum

adalah nefropati immunoglobulin A (IgA) yang menghasilkan sejumlah besar

protein diekskresi dalam urin. Hal ini akan meningkatkan risiko preeklampsia dan

hipertensi, dan berhubungan dengan peningkatan risiko tromboemboli . 18,21,40,42

6.3.2 Gangguan medis dalam kehamilan

Penurunan glukosa dan pre-eklampsia telah dikaitkan dengan ART.

Keduanya harus dikelola secara praktek obstetri normal. Kolestasis Obstetrik (OC)

memiliki etiologi yang kompleks, yang termasuk genetik, lingkungan dan faktor

endokrinologi. Ini adalah diagnosis pengecualian tetapi ditandai oleh pruritus,

tanpa ruam, dengan meningkatnya serum transaminase dan asam empedu. Hal ini

lebih sering terjadi pada wanita yang juga mendapat pre-eklampsia. Kondisi ini

tidak dianggap lebih umum pada perempuan terinfeksi HIV tetapi menemukan

transaminase yang meningkat dapat meragukan dengan efek pada liver dari obat

antiretroviral. OC dikaitkan dengan penurunan fungsi hati ibu, morbiditas dan

34

mortalitas janin dan diagnosis positif itu penting. Mungkin sulit untuk

membedakan efek toksik ARV dari gangguan medis kehamilan tertentu, seperti

pre-eklamsia, HELLP syndrome (Haemolysis, Elevated Liver Enzyme dan Low

Platelet), OC dan acute fatty liver pada kehamilan. 18,21,40

Jika gangguan ini dicurigai, tes tambahan harus dilakukan untuk asidosis

laktat, hepatitis dan pankreatitis. Jika ada asidosis laktat (45 mmol / L)

pertimbangan harus diberikan yang mengganggu terapi. Monitor acidaemia lactic

(2-4,9 mmol / L) dengan hati-hati. Hal ini paling sering terlihat pada pasien yang

memakai didanosine atau stavudine. Adanya gejala asidosis laktat mungkin

spesifik, tetapi dapat mencakup gangguan gastrointestinal, kelelahan, demam dan

sesak napas. Kolaborasi antara dokter HIV dan dokter kandungan adalah wajib

bagi setiap wanita yang awalnya tidak sehat pada kehamilan untuk menghindari

kesalahan diagnostik. Dalam hal tidakdari kematian ibu, post-mortem harus

dilakukan oleh ahli patologi dengan pengalaman dalam ibu kematian dan penyakit

HIV. 18,21,47

6.4 Perdarahan Antepartum

Kondisi yang terkait dengan pendarahan vagina pada kehamilan,

seperti plasenta praevia dan solusio plasenta, mungkin meningkatkan risiko

penularan dari ibu ke anak. Tidak ada bukti yang diterbitkan yang membantu

pengambilan keputusan mengenai persalinan, tetapi secara umum risiko ibu saat

persalinan atau terus menerus kehilangan darah, serta risiko ke janin kehilangan

darah, harus ditimbang terhadap risiko penularan dari ibu ke anak dan prematur. 18,21,44,48

6.5 Persalinan pre aterm

Persalinan prematur telah diidentifikasi sebagai risiko transmisi HIV untuk ibu ke

anak. Seorang perempuan HIV-positif yang terancam untuk persalinan premature

35

(membran utuh) harus memiliki usap vagina diambil untuk bakteriologi. Pada

kehamilan < 34 minggu, dua dosis Betametason i.m 12 mg /24 jam harus diberikan

dalam rangka meningkatkan pematangan paru janin. Manajemen ini tidak

berbeda dengan wanita HIV-negatif. Penggunaan agen tokolitik, yang dapat

digunakan untuk menunda persalinan sampai 48 jam, akan ditentukan dengan

mempertimbangkan risiko prematur neonatus dibandingkan dengan risiko

infeksi.47,49,50

6.5.1 In partu pada prematur dengan ketuban pecah dini pada kehamilan > 34

minggu

PPROM dikaitkan dengan 40% kelahiran prematur dan dapat

mengakibatkan morbiditas dan mortalitas neonatal yang signifikan. Untuk

masyarakat umum, dengan tidak adanya chorioamnionitis atau kompromi janin,

manajemen hamil dan persalinan dianggap pada 34 minggu. Pada kehamilan ini,

resiko kecil morbiditas dan mortalitas neonatal terkait dengan PTD menambahkan

risiko untuk kedua ibu dan neonatus dari chorioamnionitis. Wanita postif HIV,

semua data pada transmisi dalam pengaturan ini berasal dari era pra-ART di mana

berkepanjangan pecah ketuban dan chorioamnionitis dikaitkan dengan peningkatan

risiko transmisi ibu-anak. Selain itu, wanita mungkin lebih rentan terhadap sepsis

dan terancam nyawa sebagai imunosupresi akibat HIV. Dalam tidak adanya data

seperti dianjurkan, untuk seorang ibu dengan infeksi HIV, PPROM setelah 34

minggu melahirkan bayi harus dipercepat tanpa melihat viral load ibu dan terapi.

Hati-hati pada infeksi genital, mulai eritromisin dan memiliki ambang batas rendah

untuk antibiotik intravena spektrum luas. 18,21,43,44

6.5.2 In partu pada prematur dengan ketuban pecah dini pada kehamilan < 34

minggu

Ketika PPROM terjadi sebelum 34 minggu, mempertimbangkan kelayakan

memperpanjang kehamilan dalam melalui ART ibu, varaemia dan atau

36

komorbiditas HIV kehamilan yang lain. Segera mulai steroid, hati-hati mencari

adanya infeksi genital, mulai eritromisin dan infus antibiotik spektrum luas yang

memiliki ambang yang rendah. Ini untuk mengoptimalkan wanita dengan rejimen

ART untuk mengurangi risiko transmisi HIV ibu ke anak.

Dosis tunggal NVP ibu harus dianggap kuat, bahkan berdepan dengan

asosiasi resistansi pada NVP, karena sangat efisien pada transfer transplasenta dan

konsentrasi plasma berkepanjangan pada neonatus yang mungkin tidak dapat

mengambil PEP oral. ZDV intravena dapat dipertimbangkan jika ibu memiliki

plasma varaemia yang terdeteksi. Semua ART ibu harus diberikan diluar dari

setiap operasi yang direncanakan. Setelah dua dosis steroid diberikan, operasi

seksio sesaria elektif pada kehamilan < 34 minggu dapat dipertimbangkan,

menyeimbangkan risiko komplikasi prematur yang berat dan ketersediaan fasilitas

neonatal dengan risiko infeksi HIV, setelah didiskusikan oleh multidisiplin yang

melibatkan dokter kandungan, neonatologis dan dokter HIV. Tidak ada uji coba

terkontrol secara acak untuk menginformasikan keputusan ini. 18,21,44,46

6.6 Pecah Ketuban pada Inpartu

Risiko penularan untuk wanita yang mengambil ART dengan kondisi

PROM yang tidak diketahui varemia plasma yang tidak terdeteksi. Sebuah meta-

analisa dari studi yang dilakukan sebelum penggunaan ART pada kehamilan

menunjukkan tambahan 2% peningkatan risiko penularan untuk setiap jam

pecahnya ketuban sampai dengan 24 jam . Ada bukti kompartementalisasi antara

saluran genital dan plasma; HIV-1 pada genital telah terdeteksi pada wanita

dengan plasma viral load tidak terdeteksi. Oleh karena itu, hal ini wajar untuk

menganggap bahwa lama pecah ketuban, bahkan pada wanita dengan plasma

varemia yang tidak terdeteksi, dapat berhubungan dengan peningkatan risiko

penularan ibu-ke-anak. Meskipun hal ini kemungkinan peningkatan risiko kecil

tampaknya bijaksana bahwa persalinan harus dipercepat. Antibiotik spektrum luas

intravena (seperti sefalosporin dan metronidazol) harus diberikan saat itu dimana

ada bukti chorioamnionitis dan dapat dipertimbangkan untuk semua ibu dengan

37

perencanaan persalinan pervaginam. Induksi persalinan dapat dipertimbangkan

bagi mereka dengan viral load yang sepenuhnya ditekan, dan belum perlunakan

servik dan direncanakan untuk persalinan pervaginam,. Pada PLCS yang

direncanakan, tetapi HIV masih terdeteksi atau persalinan yang tidak maju, operasi

seksio sesaria direkomendasikan. 18,21,48,49

6.7 Kehamilan post matur atau post date

Manajemen kehamilan berkepanjangan ini sulit dilakukan wanita positif

HIV. Rekomendasi saat ini pada populasi hamil yang umum, dengan ketentuan

bahwa ibu dan janin baik, janin akan mendapatkan keuntungan dari persalinan di

luar kehamilan 41 minggu. Risiko kematian janin dalam rahim (IUFD) pada 41

minggu diperkirakan 1 dari 1000 dan karenanya induksi persalinan biasanya

direkomendasikan pada tahap ini. Induksi persalinan biasanya dicapai dengan

menggunakan prostin vagina atau dilakukan amniotomi (ARM) dengan pemberian

infus syntocinon jika belum/ tidak ada kontraksi. Pada wanita yang terinfeksi HIV,

umumnya berpendapat bahwa awal ARM mungkin terkait dengan peningkatan

risiko transmisi ibu ke anak, terutama jika plasma viral load ibu terdeteksi.

Hal ini karena lamanya pecah ketuban dikaitkan dengan peningkatan risiko

transmisi ibu-ke-anak untuk wanita dengan plasma varemia terdeteksi dan karena

amniotomi (ARM) awal dimana membran yang erat menutupi kepala janin dapat

menyebabkan trauma pada kulit kepala janin, sehingga meningkatkan resiko

pajanan terhadap darah ibu dan secret servikovaginal. Risiko tiba-tiba terjadinya

IUFD harus dipertimbangkan baik risiko metode induksi yang dijelaskan di atas

dan tingkat peningkatan komplikasi, termasuk darurat seksio sesaria, gawat janin,

ebutuhan untuk epidural anestesi dan bantuan persalinan. Jika wanita itu ingin

mencapai persalinan pervaginam, dengan HAART yang optimal, memiliki viral

load yang tidak terdeteksi dan belum perlunakan servik, induksi persalinan dapat

dipertimbangkan, tetapi umumnya dianjurkan untuk melakukan operasi seksio

sesaria jika tidak ada tanda-tanda persalinan spontan mendekati kehamilan 41

minggu. 18,49,50

38

6.8 Persalinan pervaginam setelah seksio sesaria (VBAC)

Populasi umum sekarang dianjurkan untuk mencoba untuk persalina

pervaginam setelah operasi seksio sesaria sebelumnya dalam mengingat tingginya

angka sukses persalinan pervaginam dan resiko rendah masalah dengan bekas

luka. Risiko dehiscence dari bekas luka operasi pada segmen yang lebih rendah

dalam adalah adalah dari 1 dalam 250. Probabilitas sukses melahirkan pervaginam

tergantung pada faktor-faktor obstetri saat ini dan masa lalu. Umumnya, asalkan

wanita sedang dirawat oleh ahli kebidanan yang unit kebidanan yang baik dan

persalinan dengan benar dipantau dengan pemindahan cepat ke bagian operasi jika

menghadapi kesulitan, hasil percobaan persalinan untuk ibu dan neonatus akan

baik, bahkan jika dehiscence bekas luka terjadi. Tidak ada data pada wanita yang

terinfeksi HIV, dengan kontak yang terlalu lama untuk darah ibu jika terjadi

dehiscence yang mungkin membawa risiko penularan tambahan. Seperti biasa

kriteria untuk persalinan pervaginam elektif berlaku. 18,21,52

BAB 7

MANAJEMEN PERSALINAN

39

7.1 Pilihan Persalinan

Sebuah keputusan cara persalinan harus melibatkan ibu, dokter kandungan

dan dokter HIV dalam penilaian rinci setiap risiko. Diskusi harus memperhatikan

jumlah viral load plasma pada ibu, keselamatan dan kesuksesan melalui PLCS,

termasuk rencana kehamilan di masa depan, keuntungan dan toksisitas ART, dan

keinginan ibu. Awal studi yang dilakukan sebelum penggunaan ART di kehamilan

menemukan penurunan penularan dari ibu ke anak dengan operasi seksio elektif.

Sebuah percobaan meta-analisa dari 15 prospektif kohort (n58533) dan acak

dikendalikan terhadap cara persalinan di Eropa (N5436) baik mendukung efek

perlindungan dari bagian elektif, dengan penurunan transmisi ibu ke anak masing-

masing 50% dan 70%.

Meskipun plasma viral load ibu hamper mempunyai asosiasi linier dengan

risiko penularan dari ibu ke anak, namun transmisi telah dilaporkan ketika

varaemia ibu tidak terdeteksi. Dalam sebuah metaanalisis dari tujuh calon studi

dari Amerika Serikat dan Eropa (n51202), dari mereka dengan plasma RNA HIV

<1000 kopi / mL pada atau sekitar persalinan, tingkat transmisi untuk ibu memakai

ART adalah 1%, dibandingkan dengan 9,8% bagi mereka yang tidak memakai

terapi. Pada seksio sesaria, baik saat inpartu atau keadaan darurat, mengurangi

risiko transmisi ibu ke anak dengan dua pertiga, viral load independen atau ART

maternal.

Data ini, dikumpulkan bila PCR RNA HIV tes kurang sensitif

dibandingkan pada saat ini, menyarankan pelindungan pada pengaruh ART dan

operasi seksio pada viral load plasma ibu yang rendah. Data dari kelompok Studi

Eropa Collaborative (n51983) juga menyarankan pengurangan transmisi dengan

seksio sesaria elektif untuk wanita dengan varaemia plasma rendah. Dalam studi

dari 4.525 pasangan ibu-anak direkrut antara tahun 1997 dan 2004, penularan dari

ibu ke anak tahun1997-1998, hanya sebagian kecil pada saat itu ibu hamil

menerima HAART, adalah 5,06%. Pada 2001 - 2002, ketika mayoritas wanita

menerima HAART dalam kehamilan, penularan ibu-ke-bayi adalah 0,99%.

Namun, di antara 560 wanita yang tidak terdeteksi level RNA HIV (44% dengan

40

tingkat <50 kopi / mL), operasi seksio elektif dikaitkan dengan penurunan 93% di

risiko penularan ibu-ke-anak dibandingkan dengan persalinan pervaginam atau

pada opreasi seksio yang darurat (OR 0,07; CI 0,02-0,31; P=0.0004). 2,3,17,18,21,48,50

Pada saat sekarang dengan HAART, tidak jelas apakah PLCS memberikan

manfaat tambahan jika varaemia plasma ibu adalah tidak terdeteksi (<50 kopi / mL

plasma). Data dari Inggris dan Irlandia (1990-2004) menunjukkan secara

signifikan tingkat MTCT pada wanita yang memakai HAART yang menjalani

PLCS (0,7%) lebih rendah dibandingkan dengan wanita yang melahirkan spontan

(1,9%). Analisis ini melibatkan persalinan pervaginam yang tidak direncanakan

atau direncanakan, dan tidak dibatasi untuk wanita yang mencapai viral load tidak

terdeteksi. Dalam kohort Perancis, PLCS tidak signifikan mengurangi tingkat

transmisi dibandingkan dengan persalinan pervaginam jika ibu viral load adalah

<400 kopi / mL. Di kohort Inggris dan Irlandia (2000-2006), 2.117 bayi lahir dari

ibu dengan viral load HIV <50 kopi / mL plasma memakai HAART. Ada

tiga infeksi (0,1%), dua pada bayi yang dilahirkan dengan PLCS dan satu pada

bayi yang dilahirkan dengan persalinan pervaginam yang direncanakan. Data ini

mendukung strategi penawaran pilihan percobaan persalinan pada wanita yang

positif HIV dengan kehamilan tanpa komplikasi, yang memakai HAART dengan

varaemia tidak terdeteksi. 21,46,48,52

7.2 Manajemen operasi Seksio Sesaria

Waktu terjadinya ketuban pecah dini pada persalinan, operasi caesar adalah

keseimbangan antara kemungkinan transient tachpnoea pada bayi yang baru lahir

(TTN) dan risiko persalinan supervening sebelum operasi seksio dijadwalkan.

Populasi hamil umum sekarang disarankan bahwa operasi seksio sesaria elektif

harus dilakukan pada 39 minggu ketika frekuensi TTN adalah 1 dari 300 . Risiko

TTN dua kali lipat untuk setiap minggu sebelum terjadinya persalinan. Risiko

ketuban pecah dini dan persalinan saat kehamilan menuju aterm. Oleh karena itu,

ibu dengan HAART yang optimal dan viral load tidak terdeteksi, dan tidak ada

masalah lain untuk ibu tersebut melahirkan awal, oleh itu, operasi seksio sesaria

41

direkomendasikan dan ditunggu sehingga 39 minggu. Bila viral load terdeteksi

atau alasan klinis untuk menduga bahwa wanita itu akan terjadi persalinan awal,

maka operasi seksio yang awal adalah langkah yang bijaksana dan dijadwalkan

pada usia kehamilan 38 minggu.

Jika ada indikasi, infus ZDV harus dimulai 4 jam sebelum awal operasi

caesar dan dilanjutkan sehingga tali pusat telah dijepit. Walaupun ada saran

beberapa tahun yang lalu bahwa apa yang disebut 'bagian tak berdarah seksio'

mungkin memberikan perlindungan pada janin walaupun tidak ada bukti lebih

lanjut untuk membuktikan ini. Namun, akan tampak praktek yang baik untuk

menjaga daerah operasi yang relatifnya haemostatik dan tidak pecah selaput

ketuban sampai saat kepala dikeluarkan melalui sayatan bedah, jika mungkin. Tali

plasenta harus dijepit sebelumnya.

Beberapa studi telah menyarankan bahwa komplikasi operasi seksio sesaria

lebih tinggi pada wanita dengan HIV, dengan risiko tertinggi pada wanita yang

menjalani operasi darurat seksio. Komplikasi yang paling sering dilaporkan adalah

demam postpartum dan ini meningkat pada wanita dengan jumlah CD4 yang

rendah. Namun, banyak dari penelitian dilakukan sebelum rekomendasi bahwa

antibiotik profilaksis harus diberikan secara intraoperatif untuk semua wanita yang

menjalani operasi seksio untuk mengurangi morbiditas infeksi. Studi control kasus

yang terbaru dari Inggris, dimana semua wanita positif HIV menerima ART dan

antibiotik profilaksis (n=44), tidak menunjukkan perbedaan dalam morbiditas

pasca-operasi. Hal ini konsisten dengan data kohort dari Belanda (n=143) dan

studi dari Amerika Latin dan Karibia, yang juga menunjukkan morbiditas

postpartum tingkat rendah . Namun, pengamatan bahwa wanita positif HIV

mungkin adanya peningkatan risiko postpartum morbiditas, tidak melihat cara

persalinan, disarankan oleh studi kasus-kontrol wanita yang melahirkan di 13 pusat

di Eropa yang menemukan tingkat tinggi morbiditas pada wanita terinfeksi HIV

(n=408) jika dibandingkan dengan wanita yang tidak terinfeksi HIV. Jadi, wanita

dengan terinfeksi HIV tidak mungkin, dipulangkan lebih awal pada periode

postpartum. 3,18,25,27,42,47

7.3 Manajemen persalinan pervaginam

42

Ketika persalinan vagina direncanakan, onset spontan persalinan adalah

lebih baik untuk diinduksi (berdasarkan post date yang dilihat untuk pertimbangan

sekitar induksi persalinan). Karena asosiasi penularan dari ibu ke anak dengan

durasi ketuban pecah, persalinan harus dengan kemajuan normal dan ibu dan janin

harus dalam kondisi baik. Foetal blood sampling dan foetal scalp electrodes

adalah kontraindikasi. Karena kebutuhan untuk menghindari prosedur invasif pada

janin, ada harus ambang rendah untuk operasi seksio dalam menghadapi lama atau

sulitnya partus atau keprihatinan tentang kondisi janin. Amniotomi harus dihindari

kecuali ada kemajuan persalinan kala 2 yang sangat lama. Dalam hal ini situasi

risiko trauma kulit kepala janin cenderung sangat kecil, dan tidak mungkin

penundaan panjang antara amniotomi dan partus. Jika instrumental partus

diperlukan, instrumen forcep traksi rendah adalah pilihan karena umumnya

berhubungan dengan tingkat yang lebih rendah terhadap trauma janin

dibandingkan dengan ventouse. Mid-cavity dan partus rotasi harus dihindari. 5,9,18,21,45,50

7.4 Manajemen Post Partum

Umumnya manajemen post partum pada ibu dan anak adalah tidak jauh

berbeda dengan manajemen post partum yang biasa. Dukungan multidisiplin dari

ahli kebidanan dan kandungan, dokter spesialis anak, dokter penyakit infeksi,

dokter-dokter lainnya, perawat dan bidan serta keluarga pasien penting untuk

pelayanan yang terbaik untuk pasien.

Tim multidisiplin ini harus memberikan inform consent yang jelas tentang

pilihan cara persalinan, komplikasi setiap kondisi dan tindakan dan nasehat tentang

kepatuhan terapi yang akan terus berlanjut. Mereka dapat membantu dalam

memonitor dan menguruskan pasien yang terbaik. Hal menjaga rahasia dan etika

kedokteran harus diambil penting dan setiap tenaga kerja hospital harus tetap

menjaga etika ini.

Keprihatinan sangat perlu terhadap regimen ARV pada terapi lanjut saat

post partum. Beberapa studi menunjukkan bahwa kelanjutan terapi saat kehamilan

43

aterm rendah dan secara signifikan bertambah rendah saat post partum. Purperium

adalah kondisi di mana risiko terhadap depresi post natal dan pada wanita dengan

HIV membutuhkan dukungan tambahan terutama status kondisi bayinya yang

belum jelas. Menyusui ASI adalah sangat tidak di anjurkan untuk ibu yang positif

HIV. Kadang diperlukan obat untuk mensupresi laktasi dan carbegolin diresepkan. 15,18,21,44

BAB 8

KESIMPULAN

44

Manajemen dari wanita hamil yang HIV-positif bertujuan untuk

meminimalkan risiko penularan dari ibu ke anak sementara tidak meningkatkan

morbiditas ibu atau bayi. Risiko penularan HIV pada kehamilan tergantung pada

status kesehatan ibu (berdasarkan WHO stadium klinis HIV), viral load (jumlah

masuknya virus) dan berbagai faktor obstetri. Faktor obstetrik yang paling penting

yang mempengaruhi tingkat penularan adalah durasi pecah ketuban dan cara

persalinan. Pemantauan invasif, instrumental persalinan dan prematuritas juga

telah terbukti meningkatkan MTCT. Semua wanita hamil dianjurkan skrining

untuk infeksi HIV, sifilis, hepatitis B dan rubela di setiap kehamilan pada pesanan

kunjungan antenatal mereka, sebagai Program Pencegahan Transmisi HIV Ibu ke

Anak (MTCTP). Wanita yang memerlukan perawatan HIV harus mengambil

terapi anti-retroviral (ART) dan pengobatan lanjut setelah post partum. Mereka

juga mungkin memerlukan profilaksis terhadap Pneumocystis carinii pneumonia

(PCP), tergantung pada jumlah limfosit CD4 mereka. Penilaian hitung darah

lengkap, urea dan elektrolit dan fungsi hati dilakukan secara teratur untuk

memantau toksisitas obat. Sebuah rencana perawatan untuk terapi anti-retroviral

dan cara persalinan harus dilakukan pada 36 minggu kehamilan. Wanita yang

positif HIV sangat memerlukan dukungan dari berbagai pihak terutama dari

pelayanan medis, keluarga dan masyarakat. Selain itu, kesehatan ibu memainkan

peranan penting dalam mengurangi penularan perinatal, strategi untuk

meningkatkan perawatan HIV untuk ibu terinfeksi HIV sangat penting untuk

mengurangi infeksi HIV pada anak.

DAFTAR PUSTAKA

45

1. World Health Organization. Expert Committee on Physical Status. The use and

interpretation of anthropometry. 1995; Geneva: World Health Organization

(WHO Technical Report Series No. 854).

2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Revised guidelines for

HIV counseling, testing, and referral. MMWR Recomm Rep 2001 Nov

9;50(RR-19):1-58.

3. Health Protection Agency; UK National Screening Committee. Infectious

Diseases in Pregnancy Screening Programme 2007/08 Annual Report and

2005–2007 Surveillance Data. London: HPA; 2009. Available at:

www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/121446464688.

4. Health Protection Agency. HIV in the United Kingdom: 2009 Report. London:

HPA; 2009 . Available at :

www.hpa.org.uk/web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/12275152996

95.

5. The Johns Hopkins University School of Medicine; A Guide to The Clinical

Care of Women with HIV. 2005; Available at : http://www.aidsinfo.nih.gov

6. Working Group on Mother-To-Child Transmission of HIV. Rates mother-to-

child transmission of HIV-1 in Africa, America, and Europe: results from 13

perinatal studies. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;8:506–

10.

7. Kourtis AP, Lee FK, Abrams EJ, Jamieson DJ, Bulterys M. Mother-to-child

transmission of HIV-1: timing and implications for prevention. Lancet Infect

Dis 2006;6:726–32.

8. Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J. Mother-to-child HIV transmission

despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS

2008;22:289–99

9. Townsend CL, Cortina-Borja M, Peckham CS, De Ruiter A, Lyall H, Tookey

PA. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective

pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000–2006. AIDS

2008;22:973–81.

10. Tuomala RE, Kalish LA, Zorilla C, Fox H, Shearer W, Landay A, et al.

Changes in total, CD4+, and CD8+ lymphocytes during pregnancy and 1 year

46

postpartum in human immunodeficiency virus-infected women. The Women

and Infants Transmission Study. Obstet Gynecol 1997;89:967–74.

11. Hitti J, Andersen J, McComsey G, Liu T, Melvin A, Smith L, et al. Protease

inhibitor-based antiretroviral therapy and glucose tolerance in pregnancy:

AIDS Clinical Trials Group A5084. Am J Obstet Gynecol 2007;196:331–7

12. DH, Balasubramanian R, Maupin RT Jr, Delke I, Dorenbaum A, Fiore S, et al.

Maternal toxicity and pregnancy complications in human immunodeficiency

virus-infected women receiving antiretroviral therapy: PACTG 316. Am J

Obstet Gynecol 2004;190:506–16.

13. Tuomala RE, Watts DH, Li D, Vajaranant M, Pitt J, Hammill H, et al.

Improved obstetric outcomes and few maternal toxicities are associated with

antiretroviral therapy, including highly active antiretroviral therapy during

pregnancy. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;38:449–73.

14. Wimalasundera RC, Larbalestier N, Smith JH, de RA, McG Thom SA, Hughes

AD, et al. Pre-eclampsia, antiretroviral therapy, and immune reconstitution.

Lancet 2002;360:1152–4.

15. Mattar R, Amed AM, Lindsey PC, Sass N, Daher S. Preeclampsia and HIV

infection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;117:240–1.

16. Thorne C, Patel D, Newell ML. Increased risk of adverse pregnancy outcomes

in HIV-infected women treated with highly active antiretroviral therapy in

Europe. AIDS 2004;18:2337–9.

17. Kourtis AP, Schmid CH, Jamieson DJ, Lau J. Use of antiretroviral therapy in

pregnant HIV-infected women and the risk of premature delivery: a meta-

analysis. AIDS 200712;21:607–15.

18. de Ruiter A, Mercey D, Anderson J, Chakraborty R, Clayden P, Foster G, et al.

British HIV Association and Children’s HIV Association guidelines for the

management of HIV infection in pregnant women 2008. HIV Med 2008;9:452–

502.

19. NHS Infectious Diseases Screening Programme. Infectious Diseases in

Pregnancy Screening Programme Standards Including Requirements to

Support the Management of Women with Positive Antenatal Screening Test

47

Results Consultation Document. London: NHS; 2009 Available at :

http://infectiousdiseases.screening.nhs.uk/cms.php?folder=2416 .

20. May M, Sterne JA, Sabin C, Costagliola D, Justice AC, Thiébaut R, et al.

Prognosis of HIV-1-infected patients up to 5 years after initiation of HAART:

collaborative analysis of prospective studies. AIDS 2007;21:1185–97.

21. British HIV Association; British Association of Sexual Health and HIV;

British Infection Society. UK Guidelines for HIV Testing. London: BHIVA;

2008 Available at : www.bhiva.org/HIVTesting2008.aspx

22. British Association for Sexual Health and HIV Clinical Governance

Committee. Guidance on the appropriate use of HIV point of care tests

Available at : www.bashh.org/groups/clinical_governance_committee .

23. Children’s HIV Association. Perinatal Transmission of HIV in England:

2002–2005. London: CHIVA; 2007 . Available at :

www.chiva.org.uk/health/publications/perinatal.

24. Struik SS, Tudor-Williams G, Taylor GP, Portsmouth SD, Foster CJ, Walsh C,

et al. Infant HIV infection despite ‘universal’ antenatal testing. Arch Dis Child

2008;93:59–61.

25. World Health Organization. Guidance on Provider-initiated HIV Testing and

Counselling in Health Facilities. Geneva: WHO; 2007. Available at :

www.who.int/hiv/pub/vct/pitc/en/index.html .

26. General Medical Council. Confidentiality Guidance. London: GMC; 2009

www.gmc-uk.org/guidance/ethical_guidance/confidentiality_contents.asp .

27. De Cock KM, Foweler MG, Mercier E, et al. Prevention of mother-to-child

HIV transmission in resource–poor countries- Translating research into policy

and practice. JAMA 2000;283(9); 1175-1182

28. Rashid H. Merchant & Mamatha M. Lala. Prevention of mother-to child

transmission of HIV. Indian .J Med Res 121; April 2005: pp 489-501.

29. AIDS/STD Section, Disease Control Division, Ministry of Health, Malaysia.

Summary of HIV/ AIDS cases,2006

30. 4 Volmink J, Siegfried NL, Van der Merwe L, Brocklehurst P. Antiretrovirals

for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection.

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1).

48

31. Ministry of Health Malaysia. Criteria For Commencing Highly Active

Antiretroviral Therapy (HAART) In Women detected to be HIV Positive

during Antenatal Screening. HIV Bil 1/ 2001.

32. Cooper ER, Charurat M, Mofenson LM, et al.Combination antiretroviral

strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention

of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr Hum

Retrovirol, 2002.29(5):484-494.

33. European Collaborative study, Risk factors for mother-to-child transmission of

HIV-1. European Collaborative. Lancet. 1992 Aug 15; 340(8816):435.

34. Mayaux MJ, Blanche S, Rouzioux C, et al. Maternal factors associated with

perinatal HIV-1 transmission: the French Cohort Study: 7 years of follow-up

observation. The French Pediatric HIV Infection Study Group. J Acquir

Immune Defic Syndr Hum Retrovirol.1995 Feb 1;8(2):188-194.

35. Chou R, Smits AK, Huffman LH, et al,. Prenatal screening for HIV: A review

of the evidence for the U.S.Preventive Services Task Force. Ann Intern Med.

2005 Jul 5;143(1):38-54 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

(RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of

Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2004 Apr. 12 p. (Guideline; no.

39).

36. Goedert JJ. “Prevalence of conditions associated with human

immunodeficiency and hepatitis virus infections among persons with

haemophilia, 2001-2003.” Haemophilia. 2005; 11:516-528

37. Burdge DR, Money DM, Forbes JC, et al. The Canadian HIV Trials Network

Working Group on Vertical HIV Transmission, Canadian consensus guidelines

for the management of pregnancy, labour and delivery and for postpartum care

in HIV-positive pregnant women and their offspring (summary of 2002

guidelines). CMAJ. 2003;168(13):1671-1674.

38. Ngidi AC, Myeni ZE, Bland RM, et al; International Conference on AIDS.

Acceptability and limitations of HIV group pre-test counselling for pregnant

women in rural KwaZulu Natal, South Africa. Int Conf AIDS. 2002 Jul 7-12;

14: abstract no. TuPeF5414.

49

39. Delva W, Mutunga L, Quaghebeur A, et al. Quality and quantity of antenatal

HIVcounselling in a PMTCT programme in Mombasa, Kenya. AIDS Care.

2006 Apr;18(3):189-193.

40. van Benthem BH, de Vincenzi I, Delmas MC, Larsen C, van den Hoek A,

Prins M. Pregnancies before and after HIV diagnosis in a European cohort of

HIV-infected women. European Study on the Natural History of HIV Infection

in Women. AIDS 2000; 14: 2171–2178.

41. Massad LS, Springer G, Jacobson L et al. Pregnancy rates and predictors of

conception, miscarriage and abortion in US women with HIV. AIDS 2004; 18:

281–286.

42. Maiques V, Garcia-Tejedor A, Perales A, Cordoba J, Esteban RJ. HIV

detection in amniotic fluid samples: amniocentesis can be performed in HIV

pregnant women? Eur J Obstetr Gynecol Reproduct Biol 2003; 108: 137–141.

43. Somigliana E, Bucceri AM, Tibaldi C et al. Early invasive diagnostic

techniques in pregnant women who are infected with the HIV: a multicenter

case series. Am J Obstetr Gynecol 2005; 193: 437–442.

44. Coll O, Suy A, Hernandez S et al. Prenatal diagnosis in human

immunodeficiency virus-infected women: a new screening program for

chromosomal anomalies. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 192–198.

45. The International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and

vertical transmission of HIV-1: a metaanalysis from 15 prospective cohort

studies. AIDS 2001; 15: 357–368.

46. Grubert TA, Reindell D, Kastner R, Lutz-Friedrich R, Belohradsky BH, Dathe

O. Complications after caesarean section in HIV-1-infected women not taking

antiretroviral therapy. Lancet 1999; 354: 1612–1613.

47. Maiques-Montesinos V, Cervera-Sanchez J, Bellver-Pradas J et al. Post

caesarean morbidity in HIV-positive women. Acta Obstet Gynecol Scand

1999; 78: 789–792.

48. Semprini E, Castagna C, Ravizza M et al. The incidence of complications after

Caesarean section in 156 HIV-1-positive women. AIDS 1995; 9: 913–917.

49. Beckerman K, Morris AB, Stek A. Mode of delivery and the risk of vertical

transmission of HIV-1. N Engl J Med 1999; 341: 205–206.

50

50. Garcia-Bujalance S, Ruiz G, De Guevara CL et al. Quantitation of human

immunodeficiency virus type 1 RNA loads in cervicovaginal secretions in

pregnant women and relationship between viral loads in the genital tract and

blood. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 111–115. 213 Clinical

Effectiveness Support Unit, RCOG. Induction of labour. Evidence based

guideline number 9. London, RCOG Press, 2001.

51. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, National

Institute of Clinical Excellence. Caesarean section. Clinical Guideline CG13.

London, RCOG Press, 2004.

52. The International Perinatal HIV Group. Mode of delivery and vertical

transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies.

New Engl J Med 1999; 340: 977–987.

51

LAMPIRAN

52

53

54