REEFERATFRAKTUR CONDYLUS LATERAL PADA ANAK

Pembimbing: dr. H. Abidin, Sp.OT

Penyusun:Andhika Hadi Wirawan

1102010020

Definisi• Fraktur adalah suatu keadaan dimana terdapat diskontinuitas

dari struktur tulang.

Mekanisme fraktur• Trauma• Stressor berulang• Pathologic fracture

Trauma• Kebanyakan fraktur disebabkan oleh adanya kekuatan yang bersifat

tiba-tiba dan berlebihan, baik secara langsung maupun tidak langsung.

• Tekanan yang diberikan secara langsung menyebabkan tulang fraktur pada tempat yang terkena tekanan, jaringan lunak juga mengalami kerusakan.

• Pemberian tekanan secara langsung biasanya menyebabkan tulang mengalami fraktur transversal, comminuted, atau membentuk fragment triangular (butterfly).

• Apabila terjadi tekanan yang tidak langsung pada tulang maka yang akan mengalami fraktur merupakan bagian tulang lain yang tidak terkena tekanan.

Trauma

Mekanisme fraktur yang dominan berdasarkan pola xray:• Twisting, menyebabkan fraktur spiral.• Kompresi, menyebabkan fraktur oblique pendek.• Bending, menyebabkan fraktur triangular (butterfly).• Tension, menyebabkan fraktur transverse (pada beberapa situasi

dapat juga menyebabkan fraktur avulsi).

Stress• Fraktur ini dapat terjadi pada tulang

normal dimana tulang tersebut terkena beban yang berat secara terus menerus, terutama pada atlit, penari, atau pada personil militer. Dapat juga terjadi pada orang yang mengonsumsi steroid atau methotrexate.

• Stressor → deformitas → proses remodelling normal.

• Stressor berulang → deformitas → proses resorpsi lebih cepat daripada proses pembentukan tulang baru → rentan terhadap fraktur.

Pathological fracture• Fraktur yang terjadi karena terdapat perubahan struktur

tulang (osteoporosis, osteogenesis imperfecta, atau paget disease) yang menyebabkan tulang menjadi lemah atau karena lytic lesion (metastasis di tulang).

Tipe-tipe Fraktur : Komplit & Inkomplit• Komplit

Fraktur yang tulangnya terpisah menjadi 2/lebih fragment tulang. Pola fraktur pada xray dapat membantu memprediksikan jenis fraktur setelah direduksi:Fraktur transverse: setelah direduksi, biasanya fragment

tulang akan tetap berada di tempatnya.Fraktur oblique/spiral: setelah di splint, biasanya tulangnya

akan menjadi lebih pendek atau dapat kembali berpindah tempat.

Fraktur impacted: fragmen tulangnya bertumpuk sehingga garis frakturnya sulit dipastikan.

Fraktur comminuted: terdapat lebih dari 2 fragment tulang.

Tipe-tipe Fraktur• Inkomplit:

Fraktur yang fragment tulang tidak terpisah secara komplit dan periosteumnya masih menyambung.• Fraktur greenstick: fraktur yang tulangnya bengkok, biasanya

terjadi pada anak-anak.• Fraktur kompresi: terjadi ketika tulang cancellous seperti

teremas (crumpled). Biasanya terjadi bada tulang vertebra dan calcaneus.

PENYEMBUHAN TULANG1. Fase hematoma

• Fraktur merobek pembuluh darah dalam medulla, korteks dan periosteum sehingga timbul hematom.

• Dalam 24 jam, kapiler dan fibroblas mulai tumbuh ke dalam hematom disertai dengan infiltrasi sel – sel peradangan. Dengan demikian, daerah bekuan darah diubah menjadi jaringan granulasi fibroblastik vaskular.

2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal

• Pada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis.

• . Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen.

3. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis)

• Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan.

• Tempat osteoblast diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlengketan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang imatur.

• Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.

4. Fase Konsolidasi

• Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap

5. Fase Remodelling

• Pada fase remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang.

• Kalus intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum.

Proses penyembuhan fraktur. (a) hematom. Kerusakan jaringan dan perdarahan pada daerah fraktur. (b) inflamasi. Sel-sel inflamasi tampak pada daerah hematom. (c) callus. Populasi sel akan berubah menjadi osteoblast dan osteoclast. (d) konsolidasi. Woven bone diganti oleh tulang lamellar dan fraktur menyatu secara sempurna. (e) Remodelling. Terjadi perubahan struktur tulang sehingga akan tampak seperti struktur normalnya2

Perbedaan Tulang Anak dan DewasaAdanya growth plate (atau fisis) pada tulang anak-anak merupakan satu perbedaan yang besar. Growth plate tersusun atas kartilago. Ia bisa menjadi bagian terlemah pada tulang anak-anak terhadap suatu trauma. Cidera pada growth plate dapat menyebabkan deformitas. Akan tetapi adanya growth plate juga membantu remodeling yang lebih baik dari suatu fraktur yang bukan pada growth plate tersebut

• Remodelling : Tulang immatur dapat melakukan remodelisasi jauh lebih baik daripada dewasa. Karena adanya aktivitas dari populasi sel yang banyak, kerusakan pada tulang dapat diperbaiki lebih baik dari pada kerusakan yang terjadi pada dewasa.

• Periosteum : Bagian terluar yang menutupi tulang adalah lapisan fibrosa dense, yang pada anak-anak secara signifikan lebih tebal daripada dewasa. Menurut Hence, periosteum anak-anak mampu memberikan kekuatan mekanis terhadap trauma.

Growth Plate

Growth plate atau fisis adalah lempeng kartilago yang terletak di antar epifisis (pusat penulangan sekunder) dan metafisis. Ini penting bagi pertumbuhan tulang panjang agar terjadi. Bagian ini juga menjadi satu titik kelemahan dari semua struktur tulang terhadap trauma mekanik.

Fraktur Condylus Lateral

Dua fraktur yang termasuk fraktur penting pada anak pada daerah siku yang sering terjadi adalah fraktur codylus lateralis dan fraktur supracondylar. Fraktur condylus lateralis pada anak terjadi karena adanya kekuatan yang menekan sendi siku. Garis panah merah pada gambar dibawah menunjukkan arah dari tekanan yang terjadi.

• 17 % dari jumlah semua fraktur humerus distal• Puncak pada anak

berusia 6 tahun. Sebagian besar pada anak usia 5-10 tahun

Fraktur mungkin tersamar dan kadang-kadang terlewat

Penyebab

• Terdapat 2 teori :1. Pull-off theory :avulsi dari condylus lateralis terjadi pada origin

dari musculus ekstensor/supinator. Terjadi karena stress varus yang terjadi pada ekstensi siku dengan lengan supinasi. Hal ini diduga menjadi mekanisme yang paling umum dari cedera.

2. Push-off theory : tangan yang terjatuh pada posisi ekstensi menyebabkan impaksi caput radii ke kondilus lateral, menyebabkan fraktur

Klasifikasi• Milch :Tipe I :garis fraktur membelah dari lateral ke troklea melalui celah kapitulotroklear. Siku stabil dikarenakan troklea intak.

Tipe II : garis fraktur meluas sampai apeks dari troklea. Ini timbul pada fraktur salter-harris tipe II. Siku tidak stabil oleh karena ada kerusakan pada troklea.

Klasifikasi Jakob

• Tipe 1: fraktur tanpa pergeseran dengan permukaan artikuler Intak

• Tipe 2: Fraktur dengan pergeseran sedang , tetapi tidak terdapat rotasi atau pergeseran signifikan pada capitellum

• Tipe 3: Pergeseran dan dislokasi komplit, terdapat rotasi dan pergeseran signifikan pada capitellum, dan instabilitas siku

Fraktur Condylus Lateral :Jakob Tipe 1

• Foto Oblique diperlukan untuk mengkonfirmasi bahwa tidak terjadi pergeseran. Radiographs pada gips diperlukan untuk memastikan fraktur tidak bergeser didalam gips

Fraktur Condylus Lateral :Jakob Tipe 2

• Jika bergeser >2 mm pada radiologi (posisi AP/ Lateral/ Oblique) – dilakukan reduksi dan pinning.Reduksi tertutup dan pinning perkutaneus dapat dilakukan, tetapi reduksi articular harus anatomis• Jika bergeser dan permukaan

articular tidak sama, perlu dilakukan ORIF. Garis fraktur keluar dari metafisis

posterior (panah)

Fraktur Condylus Lateral :Jakob Tipe 3

• Perlu dilakukan ORIF• Pendekatan Kocher lateral

digunakan untuk reduksi, dan pin atau baut dipasang untuk mempertahankan reduksi• Diseksi secara hati-hati

diperlukan untuk menjaga jaringan lunak yang melekat, serta aliran darah ke fragmen condylus lateralis, khususnya hindari diseksi posterior.

ORIF pada Fraktur Condylus Lateral

Tatalaksana• Non-operatif• long arm casting• Indikasi• Hanya diindikasikan jika pergeseran n < 2 mm , yang

mengindikasiskan cartilaginous hinge intak,• Persentasi subakut (>4 minggu)

• Teknik• Pasang gips dengan siku pada posisi 90 derajat dan lengan

supination• Follow up tiap minggu• Rontgen diluar gips dapat berguna

• Total waktu pemakaian gips 3-7 minggu

• Operatif• Closed Reduction and Percutaneous Pin Fixation (CRPP)• Indikasi• Beberapa literatur menyebutkan bahwa CRPP dilakukan

pada semua fraktur condlus lateralis dengan pergeseran <2mm.

• Kemampuan untuk mempertahankan fragmen fraktur pada posisi untuk mencegah pergeseran

• Teknik• Reduks tertutup dilakukan dengan menghadirkan

kekuatan siku varus dan menekan fragmen anteromedial• Konfigurasi pin berbeda paling stabil• Pin ketiga dapat digunakan pada bidang transversal untuk

mencegah derotasi • Arthrogram dapat mengkonfirmasi kesesuaian sendi

• Open reduction and internal fixation (ORIF)• Indikasi• Jika pergeseran > 2mm • Terdapat ketidak sesuaian sendi • Fraktur non-union

• Teknik• Pendekatan lateral langsung• Hindari diseksi aspek posterior dari condylus lateralis

(sumber vaskularisasi) • Pin perkutaneus atau subkutaneus dapat digunakan

untuk fiksasi • Single screw mungkin dapat digunakan pada non-

unions

Komplikasi• AVN (avascular nekrosis)• Diseksi posterior dapat menimbulkan hasil

osteonekrosis pada condylus lateralis• Dapat juga terjadi pada trochlea

• Nonunion/malunion• Dikarenakan terlambat dalam mendiagnosis dan

tidak mendapat terapi yang sesuai• Dapat terjadi cubitus valgus

• Tardy ulnar nerve palsy• Lambat, progresif, paralisis dari nervus ulnar• Disebabkan oleh peregangan saraf• Biasanya lama terjadi, timbul beberapa tahun

setelah fraktur

• Lateral /prominence (spurring) • lateral periosteal alignment akan mencegah terjadinya komplikasi ini• Kehadiran spurring berhubungan dengan pergeseran fraktur yang lebih

besart• Penahanan pertumbuhan dengan atau tanpa deformitas sudit\• Penampilan yang tidak memuaskan karena bekas luka

pembedahan• Deformitas• Cubitus varus paling sering terjadi pada kasus fraktut yang tidak

terdapat pergeseran dan pergeseran minimal • Kebanyakan deformitas dapat dikoreksi setelah maturasi tulang dengan

osteotomi suprkakondilar•