ARTRITIS REUMATOID

Hevi Eka Tarsum

110.2009.133

Pembimbing :dr. Didiet Pratignyo Sp.PD-FINASIM

REFERAT

ANATOMI DAN FISIOLOGI MUSKULOSKELETAL

• Struktur Sendi• Sendi adalah semua persambungan tulang, baik yang

memungkinkan tulang-tulang tersebut dapat bergerak satu sama lain, maupun tidak dapat bergerak satu sama lain.

Ada 3 jenis persendian yang dibedakan berdasarkan jangkauan gerakan yang dimiliki:

• Sendi fibrosa• Sendi fibrosa yaitu persendian yang tidak dapat digerakkan, dimana letak tulang-tulangnya sangat berdekatan dan hanya dipisahkan oleh selapis jaringan ikat fibrosa, contohnya sutura di antara tulang-tulang tengkorak

• Sendi tulang rawan• Persendian Kartilaginosa, yaitu persendian yang

gerakannya terbatas, dimana tulang-tulangnya dihubungkan oleh tulang rawan hialin, contohnya tulang iga.

• Sendi Sinovial• Persendian sinovial adalah persendian yang gerakannya

bebas, merupakan bagian terbesar dari persendian pada tubuh orang dewasa

• contohnya sendi bahu dan panggul, sikut dan lutut, sendi pada tulang-tulang jari tangan dan kaki, pergelangan tangan dan kaki.

Sendi sinovial. (1) periosteum, (2) lapisan fibrous terluar dari kapsul, (3) lapisan sinovial bagian dalam dari kapsul, (4) lemak dan jaringan lunak longgar, (5) celah artikular, (6) kartilago, (7) tulang, (8) bare area.

(Sommer OF dkk, 2005)

• Membran sinovial merupakan membran vaskular tipis yang mengandung kapiler-kapiler lebar dan lebih ke dalam mengandung banyak sel lemak.

• Membran sinovial menghasilkan cairan sinovial.• Cairan kental ini diduga terutama terbentuk sebagai

dialisat (hasil dialisis) plasma darah dan limfe. • Unsur musin dari cairan sinovial yang terdiri atas asam

hialuronat dan secara kovalen terikat pada protein, dihasilkan oleh sel-sel sinovial.

• Cairan ini berfungsi sebagai pelumas dan nutritif untuk sel tulang rawan sendi.

ARTRITIS REUMATOID

• Artritis reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dan progresif, dimana sendi merupakan target utama.

Epidemiologi• Prevalensi AR di China, Indonesia, dan Philipina prevalensinya

kurang dari 0,4%, baik didaerah urban maupun rural.• Hasil survey yang dilakukan di Jawa Tengah mendapatkan prevalensi

AR sebesar 0.2% di daerah rural dan 0.3% di daerah urban.• Sedangkan penelitian yang dilakukan di Malang pada pendduduk

berusia diatas 40 tahun mendapatkan prevalensi AR sebesar 0,5% di daerah Kotamadya dan 0,6% di daerah kabupaten.

• Di Poliklinik Reumatologi RSUPN Cipto Mangunkusomo Jakarta, kasus baru AR merupakan 4,1% dari seluruh kasus baru tahun 2000 dan pada periode Januari s/d Juni 2007 didapatkan sebanyak 203 kasus AR dari jumlah seluruh kunjungan sebanyak 1.346 orang (15,1%).

• Prevalensi AR lebih banyak ditemukan pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki dengan rasio 3 : 1 dan dapat terjadi pada semua kelompok umur, dengan angka kejadian tertinggi didapatkan pada dekade keempat dan kelima.

ETIOLOGI• Penyebab artritis reumatoid masih belum diketahui

multifaktorial• Artritis reumatoid mungkin merupakan manifestasi dari respon

terhadap agen infeksius pada orang-orang yang rentan secara genetik.

Agen Infeksi yang diduga sebagai Penyebab AR (Suarjana IN, 2009)

Faktor Risiko• Faktor risiko yang berhubungan dengan peningkatan

terjadinya AR antara lain jenis kelamin perempuan, ada riwayat keluarga yang menderita AR, umur lebih tua, paparan salisilat dan merokok.

• Konsumsi kopi lebih dari tiga cangkir sehari, khususnya kopi decaffeinated mungkin juga berisiko.

Patogenesis

APC

DIAGNOSIS AR

Gambaran Klinis / Pemeriksaan Fisik

• Poliartritis simetris, terutama pada sendi perifer• Kekakuan pagi hari, selama lebih dari satu jam• Artritis erosif: merupakan ciri khas dari penyakit ini pada

gambaran radiologik• Deformitas: kerusakan struktur penunjang sendi meningkat

dengan perjalanan penyakit. • Nodul-nodul rheumatoid • Manifestasi ekstra-artikular

Tabel 2 : Sendi yang Terlibat pada AR (Suarjana IN 2009)

Tabel 3 : Bentuk-bentuk Deformitas pada AR (Suarjana IN, 2009)

Tabel 4 : Manifestasi Ekstraartikuler dari AR (Suarjana IN, 2009)

revisi kriteria untuk klasifikasi dari artritis reumatoid dari American Rheumatism Association tahun 1987

Kriteria Definisi

Kekakuan pagi hari Kekakuan pagi hari pada sendi atau disekitar sendi, lamanya setidaknya 1 jam

Artritis pada tiga atau

lebih area sendi

Setidaknya tiga area sendi secara bersama-sama dengan peradangan pada jaringan lunak atau cairan

sendi. kemungkinan area yang terkena, kanan maupun kiri proksimal interfalangs (PIP),

metakarpofalangs (MCP), pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, dan sendi

metatarsofalangs (MTP)

Artritis pada sendi

tanganSetidaknya satu sendi bengkak pada pergelangan tangan, sendi MCP atau sendi PIP

Artritis simetris Secara bersama-sama terjadi pada area sendi yang sama pada kedua bagian tubuh

Nodul-nodul reumatoid Adanya nodul subkutaneus melewati tulang atau permukaan regio ekstensor atau regio juksta-artikular

Serum faktor reumatoidMenunjukkan adanya jumlah abnormal pada serum faktor reumatoid dengan berbagai metode yang

mana hasilnya positif jika < 5% pada subyek kontrol yang normal

Perubahan radiografikPerubahan radiografik tipikal pada artritis reumatoid pada radiografik tangan dan pergelangan tangan

posteroanterior, dimana termasuk erosi atau dekalsifikasi terlokalisasi yang tegas pada tulang.

Untuk klasifikasi, pasien dikatakan menderita atrtritis reumatoid jika pasien memenuhi setidaknya 4 dari 7 kriteria diatas.

Kriteria 1 - 4 harus sudah berlangsung sekurang-kurangnya 6 minggu. Pasien dengan dua diagnosis klinis, tidak dikeluarkan

pada kriteria ini.

Pemeriksaan Penunjang

Autoantibodi Sensitivitas (%) Spesifisitas (%) PPV* (%)

RF titer > 20 U/ml 55 89 84

RF titer tinggi (≥ 50 U/ml) 45 96 92

Anti-CCP 41 98 96

Anti-RA33 28 90 74

Sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan autoantibodi pada artritis reumatoid.

*PPV = positive predictive value

Pemeriksaan Radiologi

• Pada tahap awal penyakit, biasanya tidak ditemukan kelainan kecuali pembengkakan jaringan lunak.

• Kerusakan yang lebih berat penyempitan ruang sendi karena hilangnya rawan sendi, erosi tulang pada tepi sendi dan penurunan densitas tulang.

• Perubahan-perubahan ini biasanya irreversibel

Diagnosa Banding• • Rheumatic Fever : - respons dengan salisylate• - carditis, chorea, skin rash• -ASTO meninggi

• • SLE : - Butterfly rash• - Renal disease

• • Osteoarthrosis : - tanda inflamasi minimal

• • Gouty Arthritis: - acute onsetc• - crystal urate• - tophi

• • Pyogenic Arthritis : demam, micr. organism didapat

artritis gout • Pada akut, terjadi

pembengkakan yang mendadak dan nyeri yang luar biasa, biasanya pada sendi ibu jari kaki, sendi metatarsofalangeal.

• Artritis bersifat monoartrikular dan menunjukkan tanda-tanda peradangan lokal.

• Mungkin terdapat demam dan peningkatan sejumlah leukosit.

Osteoartritis

• nyeri sendi, terutama apabila sendi bergerak atau menanggung beban.

• pada pagi hari, jika terjadi, biasanya hanya bertahan selama beberapa menit

PENATALAKSANAAN

Tujuan terapi • mengurangi nyeri• Mempertahankan status fungsional• mengurangi inflamasi• Mengendalikan keterlibatan sistemik• Proteksi sendi dan struktur ekstraartikular• Mengendalikan progresivitas penyakit• Menghindari komplikasi yang berhubungan dengan terapi

1. Non-Farmakologi

• Terapi puasa, suplementasi asam lemak esensial, terapi spa dan latihan, menunjukkan hasil yang baik.

• Memberikan edukasi dan pendekatan multidisiplin dalam perawatan

• Pembedahan harus dipertimbangkan bila:• Terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan

kerusakan sendi yang ekstensif• Keterbatan gerak yang bermakna atau keterbatasan

fungsi yang berat• Ada ruptur tendon

2. Farmakologi

• Non-steroid anti-inflammatoy drugs (NSAID)• mengurangi peradangan dengan menghalangi proses

produksi mediator peradangan.• Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD)

• mengendalikan manifestasi klinis dan menghentikan atau memperlambat kemajuan penyakit

• Sebaiknya diberikan secara kombinasi, misal:

MTX + hidroksiklorokuin, MTX + hidroksiklorokuin + sulfasalazine, MTX + sulfasalazine + prednisolone, MTX + leflunomide. Atau MTX + agen biologis

• Terapi glukokortikoid dosis rendah • terapi simptomatik, memperlambat progresifitas erosi tulang

KOMPLIKASI

PROGNOSIS

• Jika aktivitas penyakit berlangsung lebih dari satu tahun biasanya prognosis buruk.

• Harapan hidup rata-rata orang dengan artritis reumatoid memendek 3-7 tahun dari orang normal.

Penilaian Aktivitas Penyakit

Kriteria Remisi• Menurut kriteria ACR, remisi bila memenuhi 5 atau lebih dari

kriteria dan berlangsung paling sedikit selama 2 bulan berturut-turut• Kaku pagi hari berlangsung tidak lebih dari 15 menit• Tidak ada kelelahan• Tidak ada nyeri sendi (melalui anamnesis)• Tidak ada nyeri tekan atau nyeri gerak pada sendi• Tidak ada pembengkakan jaringan lunak atau sarung tendon• LED <30mm/jam untuk perempuan atau <20mm/jam untuk

laki-laki (dengan metode Westergren)

Pembengkakan PIP Deformitas leher angsa (swan neck)

Deformitas boutonnière dengan nodul reumatoid multipel

Hallux valgus

Daftar Pustaka

• Robbins L.S, kumar V. 1995. Buku ajar patofisiologi II Edisi 4. EGC. Pp: 464-6.• Corwin E.J.2000.Patofisiologi. EGC.pp: 308-9• Sherwood, Lauralee. Fisiiologi Manusia dari Sel Ke Sistem. Edisi ke-2. jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2001.• Temprano KK. Rheumatoid Arthritis Clinical Presentation. Modified Nov 2013.

http://emedicine.medscape.com/article/331715-clinical#showall• Carter, Michael A. Arthritis Reumatoid. Dalam: Price, SA and Wilson LM, editors. Patofisiologi Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC;

2005.hal.1385-91• Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. An American College of Rheumatology/European

League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis & Rheumatism 2010; 62(9):2569-81.• Mettler , Fred A. Essentials of Radiology 2nd ed. New York: Elsevier Saunders; 2004.p.310-1• Brant WE and Helms CA, editors. Fundamentals of Diagnostic Radiology 2nd ed. New York: Lippicott Williams & Wilkins; 2007.p.1135• Berquist, Thomash H. Musculoskeletal Imaging Companion 2nd ed. New York: Lippicott Williams & Wilkins; 2007.p.803-6• Tsou, Ian YY. Rheumatoid Arthritis, Hands. [Online]. 20010. [cited 2011 March 3]:[3 screens]. Available from: URL:

http://emedicine.medscape.com/article/401271-overview• Wakefield RJ, Conaghan PG, and Emery P, editors. Ultrasonography and Magnetic Resonance Imaging for Diagnosis and Managenet.

In: St.Clair EW, Pisetsky DS, and haynes BF, editors. Rheumatoid Arthritis 1 st ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.p.98-104

• Carter, Michael A. Gout Dalam: Price, SA and Wilson LM, editors. Patofisiologi Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC; 2005.hal.1402-6• Carter, Michael A. Osteoarthritis. Dalam: Price, SA and Wilson LM, editors. Patofisiologi Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC;

2005.hal.1380-3• Suarjana, I Nyoman. Artritis Reumatoid. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, dkk, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V jilid III.

Jakarta: InternaPublishing; 2009. hal.2495-2510• Temprano KK. Rheumatoid Arthritis Treatment & Management. Modified Nov 2013. http://

emedicine.medscape.com/article/331715-treatment#showall

WASSALAMU’ALAIKUM