REFRESHING

ANATOMI SISTEM LAKRIMALIS

Pembimbing:

Dr. Hj. Riana Azmi, Sp. M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

1

1.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI APPARATUS LAKRIMALIS

1.1.1 Anatomi Apparatus LakrimalisSistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi dan

drainase air mata, apparatus lakrimalis terdiri dari 2 bagian (Vaughan, 2007):

1) Komponen sekresi, yang terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai unsur

pembentuk cairan air mata, yang disebarkan di atas permukaan mata oleh kedipan

mata.

2) Komponen ekskresi, yang mengalirkan sekret ke dalam hidung, terdiri dari kanalikuli,

sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis.

Gambar 1: Apparatus Lakrimalis

1

Gambar 2: Apparatus Lakrimalis

1. Kelenjar Lakrimalis

Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar lakrimal yang terletak di fossa

glandulae lakrimalis di kuadran temporal atas orbita. Duktus kelenjar ini mempunyai panjang

berkisar 6-12 mm, berjalan pendek menyamping di bawah konjungtiva (Vaughan, 2007).

Kelenjar yang berbentuk kenari ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator

menjadi:

a) Lobus orbita yang berbentuk kenari dan lebih besar, terletak di dalam fossa

glandulae lakrimalis di segmen temporal atas anterior orbita yang dipisahkan dari

bagian palpebra oleh kornu lateralis muskulus levator palpebrae. Untuk mencapai

bagian kelenjar ini dengan pembedahan, harus diiris kulit, muskulus orbikularis okuli,

dan septum orbita.

b) Lobus palpebra yang lebih muara ke forniks temporal superior. Bagian palpebra yang

lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal forniks konjungtiva superior. Duktus

sekretorius lakrimal, yang bermuara pada sekitar 10 lubang kecil, yang menghubungkan

bagian orbita dan bagian palpebra kelenjar lakrimal dengan forniks konjungtiva

superior. Pengangkatan bagian palpebra kelenjar akan memutus semua saluran

penghubung dan mencegah seluruh kelenjar bersekresi. Lobus palpebra kadang-

kadang dapat dilihat dengan membalikkan palpebra superior.

Persarafan kelenjar-utama datang dari nucleus lakrimalis di pons melalui nervus

2

intermedius dan menempuh suatu jaras rumit cabang maxillaris nervus trigeminus. Denervasi

adalah konsekuensi yang sering terjadi pada neuroma akustik dan tumor-tumor lain di sudut

cerebellopontin.

2. Kelenjar Lakrimal Aksesorius

Meskipun hanya sepersepuluh dari massa kelenjar utama, kelenjar lakrimal

aksesorius mempunyai peranan penting. Struktur kelenjar Krause dan Wolfring identik

dengan kelenjar utama, tetapi tidak memiliki ductulus. Kelenjar - kelenjar ini terletak di

dalam konjungtiva, terutama di forniks superior Sel-sel goblet uniseluler, yang juga tersebar

di konjungtiva, mensekresi glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea

Meibom dan Zeis di tepian palpebra memberi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah

modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film air mata.

Sekresi kelenjar lakrimal dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air

mata mengalir berlimpah melewati tepian palpebra (epifora). Kelenjar lakrimal aksesorius

dikenal sebagai “pensekresi dasar". Sekret yang dihasilkan normalnya cukup untuk

memelihara kesehatan kornea. Hilangnya sel goblet berakibat mengeringnya kornea meskipun

banyak air mata dari kelenjar lakrimal (Vaughan, 2007).

Sistem ekskresi air mata terdiri atas punctum, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus

nasolakrimalis (Vaughan, 2007).

1. Punctum Lakrimalis

Ukuran punctum lakrimalis dengan diameter 0,3 mm terletak di sebelah medial

bagian superior dan inferior dari kelopak mata. Punctum relatif avaskular dari

jaringan sekitarnya, selain itu warna pucat dari punctum ini sangat membantu jika

ditemukan adanya sumbatan. Punctum lakrimalis biasanya tidak terlihat kecuali jika

kelopak mata dibalik sedikit. Jarak superior dan inferior punctum 0,5 mm, sedangkan

jarak masing-masing ke kantus medial kira-kira 6,5 mm dan 6,0 mm. Air mata dari

kantus medial masuk ke punctum lalu masuk ke canalis lakrimalis.

2. Kanalikuli Lakrimalis

Lacrimal ducts (lacrimal canals), berawal pada orifisium yang sangat kecil, bernama

puncta lacrimalia, pada puncak papilla lacrimales, terlihat pada tepi ekstremitas

lateral lakrimalis. Duktus superior, yang lebih kecil dan lebih pendek, awalnya

berjalan naik, dan kemudian berbelok dengan sudut yang tajam, dan berjalan ke arah

medial dan ke bawah menuju lacrimal sac. Duktus inferior awalnya berjalan turun,

dan kemudian hampir horizontal menuju lacrimal sac. Pada sudutnya, duktus

3

mengalami dilatasi dan disebut ampulla. Pada setiap lacrimal papilla serat otot

tersusun melingkar dan membentuk sejenis sfingter.

3. Sakus Lakrimalis (Kantung Lakrimal)

Merupakan ujung bagian atas yang dilatasi dari duktus nasolakrimal, dan terletak

dalam cekungan (groove) dalam yang dibentuk oleh tulang lakrimal dan prosesus

frontalis maksila. Bentuk sakus lakrimalis oval dan ukuran panjangnya sekitar 12-15

mm; bagian ujungnya membulat, bagian bawahnya berlanjut menjadi duktus

nasolakrimal.

4. Duktus Naso Lakrimalis

Kanal membranosa, panjangnya sekitar 18 mm, yang memanjang dari bagian bawah

lacrimal sac menuju meatus inferior hidung, dimana saluran ini berakhir dengan

suatu orifisium, dengan katup yang tidak sempurna, plica lakrimalis (Hasneri),

dibentuk oleh lipatan membran mukosa. Duktus nasolakrimal terdapat pada kanal

osseus, yang terbentuk dari maksila, tulang lakrimal, dan konka nasal inferior.

Setiap kali berkedip, palpebra menutup seperti ritsleting, mulai dari lateral,

menyebarkan air mata secara merata di atas kornea, dan menyalurkannya ke dalam sistem

ekskresi pada aspek medial palpebra. Pada kondisi normal, air mata dihasilkan dengan

kecepatan yang kira-kira sesuai dengan kecepatan penguapannya. Dengan demikian, hanya

sedikit yang sampai ke sistem ekskresi. Bila sudah memenuhi sakus konjungtivalis, air

mata akan memasuki puncta sebagian karena sedotan kapiler. Dengan menutup mata, bagian

khusus orbicularis pratarsal yang mengelilingi ampula akan mengencang untuk mencegahnya

keluar. Bersamaan dengan itu, palpebra ditarik ke arah crista lakrimalis posterior, dan traksi

fascia yang mengelilingi sakus lakrimalis berakibat memendeknya kanalikulus dan

menimbulkan tekanan negatif di dalam sakus.

Kerja pompa dinamik ini menarik air mata ke dalarn sakus, yang kemudian berjalan

melalui duktus nasolakrimalis karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan, ke dalam

meatus inferior hidung. Lipatan-lipatan serupa katup milik epitel pelapis sakus cenderung

menghambat aliran balik udara dan air mata. Yang paling berkembang di antara lipatan ini

adalah “katup” Hasner di ujung distal duktus nasolakrimalis. Struktur ini penting karena bila

tidak berlubang pada bayi, menjadi penyebab obstruksi kongenital dan dakriosistitis menahun

(Vaughan, 2007).

4

Gambar 3: Anatomi Sistem Drainase Lakrimal

Gambar 4: Fisiologi Sistem Drainase Lakrimal

1.1.2 Fisiologi Apparatus LakrimalisSistem lakrimal terdiri atas dua jaringan utama yaitu sistem sekresi lakrimal yaitu

kelenjar lakrimalis dan sistem drainase (Sidarta, 2005) (Vaughan, 2007) (Lang, 2000).

Kelenjar lakrimalis ini terdiri atas dua lobus, yaitu bagian orbita terletak pada sisi temporal

anterior rongga orbita dan bagian palpebra, yang terletak di sisi temporal fornik konjungtiva

superior. Kelenjar lakrimalis sebagai komponen sekresi menghasilkan berbagai unsur

pembentuk cairan air mata (Sidarta, 2005) (Vaughan, 2007) (Lang, 2000). Kelenjar lakrimal

5

normalnya menghasilkan sekitar 1,2 µl air mata per menit. Sebagian hilang melalui

evaporasi. Sisanya dialirkan melalui sistem nasolakrimal. Bila produksi air mata melebihi

kapasitas sistem drainase, air mata yang berlebih akan mengalir ke pipi (Lang, 2000) (Miller,

1990).

Gambar 5. Struktur anatomi aparatus lakrimalis

Kelenjar ekskresi terdiri dari: punktum lakrimalis, kanalis lakrimalis, sakus

lakrimalis, duktus nasolakrimalis. Sistem ekskresi lakrimalis sebagai sistem drainase lakrimal

berawal melalui punktum lakrimalis yang terletak medial bagian atas dan bawah kelopak

mata, bagian bawah punktum terletak lebih lateral dibanding punktum atas (Vaughan, 2007)

(Lang, 2000) (Miller, 1990) (Newell, 1986). Secara normal punkta agak inversi, setiap

punktum dikelilingi oleh ampulla, dengan setiap puncta mengarah ke kanalikuli. Kanalikuli

merupakan struktur non keratinasi, epitel squamous non mucin. Berjalan 2 mm vertikal dan

berputar 90o, dan berjalan 8-10 mm medial berhubungan dengan sakus lakrimalis (Lang,

2000) (Miller, 1990) (Newell, 1986).

6

Gambar 6 : Kanalikuli apparatus lakrimalis

Pada umumnya kanalikuli ini berkombinasi membentuk kanalikuli tunggal sebelum

masuk ke bagian dinding lateral dari sakus lakrimalis. Valva Rosenmuller dideskripsikan

sebagai struktur yang mencegah refluks airmata dari sakus kembali ke kanalikuli. Terdapat

beberapa studi yang menyatakan bahwa kanalukuli membelok dari posterior ke bagian

anterior di belakang dari tendo kantus medial sebelum memasuki sakus lakrimal. Belokan ini

pada konjungtiva berperan untuk memblokir refluks. Sakus lakrimalis terletak anterior medial

orbital, berada dalam cekungan tulang yang dibatasi oleh lakrimal anterior dan posterior,

dimana tendokantus medial melekat.

Pada tendokantus medial merupakan struktur kompleks berkomposisi krura anterior

dan posterior. Dari medial ke lamina papyracea merupakan bagian tengah dari meatus

hidung, kadang juga terdapat sel ethmiod. Bagian kubah dari sakus memanjang beberapa mm

di atas tendo kantus medial. Pada bagian superior, sakus ini dilapisi dengan jaringan fibrosa.

Ini menjelaskan mengapa pada kebanyakan kasus, distensi sakus lakrimalis memanjang dari

inferior ke tendo kantus medial. Pada bagian lateral, sakus lakrimal ini bersambung pula

dengan duktus nasolakrimalis. Duktus nasolakrimalis berukuran 12 mm atau lebih panjang.

Berjalan melalui tulang dalam kanalis nasolakrimalis yang melengkung inferior dan sedikit

lateroposterior. Duktus nasolakrimalis ini membuka ke dalam hidung melalui ostium, yang

biasanya sebagian dilapisi oleh lipatan mukosa (valva hasner). Kegagalan pembentukan

ostium ini pada kebanyakan kasus adalah disebabkan oleh obstruksi duktus nasolakrimalis

kongenital (Vaughan, 2007).

7

Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar air mata utama yang terletak di

fossa lakrimalis di kuadran temporal atas orbita. Kelenjar yang berbentuk kenari ini dibagi

oleh kornu lateral aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus

palpebra yang lebih kecil, masing-masing dengan sistem saluran pembuangan tersendiri ke

dalam forniks temporal superior.

Lobus palpebra kadang-kadang dapat dilihat dengan membalikkan palpebra

superior. Sekresi dari kelenjar lakrimal utama dipicu oleh emosi atau iritasi fisik sehingga

menyebabkan air mata mengalir berlimpah melewati tepian palpebra. Persarafan kelenjar

utama datang dari nukleus lakrimalis di pons melalui nervus intermedius dan menempuh jalur

rumit dari cabang maxillaris nervus trigeminus (Lang, 2000) (Newell, 1986).

 Kelenjar lakrimal tambahan, meskipun hanya sepersepuluh dari massa utama

mempunyai peran penting. Kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama

namun tidak memiliki sistem saluran. Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva,

terutama di fornix superior. Sel goblet uniseluler yang juga tersebar di konjungtiva

menghasilkan glikoprotein dalam bentuk musin.

Setiap berkedip, palpebra menutup menyebarkan air mata secara merata di atas kornea

dan menyalurkan kedalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra. Dalam keadaan

normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan sesuai dengan jumlah yang diuapkan dan itulah

sebabnya hanya sedikit yang sampai ke sistem ekskresi. Bila memenuhi sakus konjungtiva,

air mata akan memasuki puncta sebagian karena sedotan kapiler  konjungtiva (Lang, 2000).

Gambar 7 :  Gerakan mengedip yang menyebarkan air mata

 

8

Dengan menutup mata, bagian khusus orbikularis pra-tarsal yang mengelilingi ampula

mengencang untuk mencegah air mata keluar. Pada waktu yang sama, palpebra ditarik ke

arah krista lakrimalis posterior, dan traksi fascia mengelilingi sakus lakrimalis, berakibat

memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanan negative di dalam sakus. Kerja pompa

dinamik ini menarik air mata ke dalam sakus yang kemudian berjalan melalui duktus

nasolakrimalis karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan ke dalam meatus inferior

hidung (lang, 2000).

Suplai darah sakus lakrimalis antara lain berasal dari cabang palpebra superior dan

inferior dari arteri oftalmika, arteri angularis, arteri infraorbitalis cabang dari arteri

sphenopalatina, kemudian mengalir ke vena angularis, vena infraorbitalis dan vena-vena di

hidung. Saluran getah bening masuk ke dalam glandula submandibular dan glandula

cervicalis. Persarafan berasal dari cabang nervus infratrochlearis dari nervus nasociliaris dan

antero-superior nervus alveolaris (Sidarta, 2005)

1.1.3 Air Mata

1.1.3.1 Fungsi Air Mata

Air mata membentuk lapisan tipis setebal 7-10 um Yang menutupi epitel kornea

dan konjungtiva. Fungsi lapisan ultra-tipis ini adalah (Vaughan, 2007):

1) Membuat kornea menjadi permukaan optik yang licin dengan meniadakan

ketidakteraturan minimal di permukaan epitel

2) Membasahi dan melindungi permukaan epitel kornea dan konjungtiva yang

lembut

3) Menghambat pertumbuhan mikroorganisme dengan pembilasan mekanik dan

efek antimikroba

4) Menyediakan kornea berbagai substansi nutrien yang diperlukan.

1.1.3.2 Lapisan Air Mata

Film air mata terdiri atas tiga lapisan (Vaughan, 2007):

1. Lapisan superfisial adalah film lipid monomolekular yang berasal dari kelenjar

meibom. Diduga lapisan ini menghambat penguapan dan membentuk sawar

kedap-air saat palpebra ditutup.

2. Lapisan akueosa tengah yang dihasilkan oleh kelenjar lakrimal mayor clan minor;

mengandung substansi larut-air (garam dan protein).

9

3. Lapisan musinosa dalam terdiri

atas glikoprotein dan melapisi

sel-sel epitel kornea dan

konjungtiva. Membran sel

epitel terdiri atas lipoprotein

dan karenanya relatif

hidrofobik. Permukaan yang

demikian tidak dapat dibasahi

dengan larutan berair saja.

Musin diadsorpsi sebagian

pada membran sel epitel

kornea dan oleh mikrovili

ditambatkan pada sel-sel epitel

permukaan. Ini menghasilkan

permukaan hidrofilik baru bagi lapisan akuosa untuk menyebar secara merata ke

bagian yang dibasahinya dengan cara menurunkan tegangan permukaan.

1.1.3.3 Komposisi Air Mata

Volume air mata normal diperkirakan 7 ± 2 µL di setiap mata. Albumin mencakup

60% dari protein total air rnata; sisanya globulin dan lisozim yang berjumlah sama banyak.

Terdapat imunoglohulin IgA, IgG, dan IgE. Yang paling banyak adalah IgA, yang berbeda dari

IgA serum karena bukan berasal dari transudat serum saja; IgA juga di produksi sel-sel

plasma di dalam kelenjar lakrimal. Pada keadaan alergi tertentu, seperti konjungtivitis

vernal, kosentrasi IgE dalam cairan air mata meningkat. Lisozim air mata menyusun 21-25%

protein total, bekerja secara sinergis dengan gamma globulin dan faktor anti bakteri non-lisozim

lain, membentuk mekanisme pertahanan penting terhadap infeksi. Enzim air mata lain juga

bisa berperan dalam diagnosis berbagai kondisi klinis tertentu, misalnya, hexoseaminidase

untuk diagnosis penyakit Tay-Sachs (Vaughan, 2007).

K+, Na+, dan CI- terdapat dalam kadar yang lebih tinggi di air mata daripada di

plasma. Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan urea (0,04mg/dL).

Perubahan kadar dalam darah sebanding dengan perubahan kadar glukosa dan urea dalam air

mata. pH rata-rata air mata adalah 7,35, meskipun ada variasi normal yang besar (5,20-

8,35). Dalam keadaan normal, air mata bersifat isotonik. Osmolalitas film air mata

bervariasi dari 295 sampai 309 mosm/L (Vaughan, 2007).

10

Gambar 8: Tiga Lapisan Film Air Mata yang

Melapisi Lapisan Epitel Superfisial di Kornea

11