Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN:BEBERAPA FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TINGGINYA PENGGUNAAN JAMBAN

TIDAK SEHAT JENIS CEMPLUNG DI DESA BLURU KIDUL, KEC. SIDOARJO, KAB. SIDOARJO

Nama : Jumlah Anggota Keluarga :Umur : Suku :Agama : Pendidikan :Pekerjaan : Penghasilan :Pengetahuan1. Apakah pengertian jamban ? a.Tempat duduk b.Tempat jongkok c.Tempat membuang kotoran

2. Apakah jenis jamban keluarga dirumah ?

a. Jamban cemplung b. Jamban plengseng c.Jamban septic

3. Apakah fungsi jamban bagi keluarga ?

a. b. Mencegah air tercemar c. Melindungi diri dari penyakit

4. Apa manfaat jamban bagi keluarga ?

a.Mencegah bau menyebar b.Tempat menampung tinja c.Tempat Buang Air Besar

5.Bagaimana jamban yang memenuhi syarat sehat ?

a.Ada air & alat pembersih b.Jarak jamban tak tentu c.Ada septic tank

6.Bagaimana memelihara jamban yang benar ?

a. Lantai bersih b.Tak ada serangga c.Lantai bersih & tak ada serangga

7. Penyakit yang timbul jika tidak memakai jamban?a. Disentri b. Cacingan c.Cacingan & Disentri

8. Bagaimana ciri bangunan jamban sehat itu ? a. Ada saluran peresapan

b.Lantai, bersih & ada lubang jamban c.Ruangan luas (ventilasi, lampu, air & alat pembersih)

II. Data Kondisi Jamban sebagai Data Pendukung (Enabling )

1. Apakah jarak jamban 10 m dari air bersih? a. Ya b. Tidak

2. Apakah jamban dirumah ini terletak didalam rumah kakus ? a. Ya b. Tidak

3. Apakah jamban dirumah ini mempunyai lantai kakus ? a. Ya b. Tidak

4. Apakah jamban mempunyai tempat duduk / jongkok ? a. Ya b. Tidak

5. Apakah jamban ini memiliki lubang penampung tinja ? a. Ya b. Tidak

6. Apakah jamban ini memiliki saluran peresapan tinja? a. Ya b. Tidak

7. Apakah didekat jamban ada air penyiram jamban ? a. Ya b. Tidak

8. Apakah didekat jamban ada alat pembersih jamban ? a. Ya b. Tidak

9. Apakah jamban ini selalu dalam keadaan bersih ? a. Ya b. Tidak

10.Apakah keadaan septic tank dirumah ini masih baik ? a. Ya b. Tidak

III. Peran Para Tokoh sebagai Data Penguat (Reinforcing )

1. Apa materi penyuluhan jamban yang disampaikan para tokoh itu ?

a. Manfaat & Fungsi jamban b.Cara memelihara jamban c. Syarat jamban sehat

2. Dimana tempat pelaksanakan penyuluhan jamban sehat oleh para tokoh ?

a. Balai desa b. Puskesmas/Pustu c. Gereja/Masjid

3. Sejauh mana para tokoh berperan mendorong Bapak/ Ibu memakai jamban ?

a.Sesekali hadir.b.Hanya hadir tapi tak menyuluh c.Hadir memberi penyuluhan jamban

4. Berapa kali penyuluhan jamban sehat dalam setahun ? a. Tidak pernah b. 1 kali c. 2-3 kali