Pud

7/21/2019 Pud

http://slidepdf.com/reader/full/pud56d6bf861a28ab30169698f4 1/17

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Perdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah perdarahan uterus abnormal yang terjadi

semata-mata hanya karena gangguan fungsional mekanisme kerja hipotalamus-hipofisis-

ovarium-endometrium, tidak disebabkan oleh kelainan organik genetalia, pengaruh obat-obatan,

atau penyakit medis lainnya.

II. Insiden

Kasus PUD merupakan !" dari kunjungan poliklinis ginekologik. #ekitar $!" terjadi

pada kelompok usia remaja, %!" berusia &!-%! tahun dan sisanya berada pada usia reproduksi.

III. Fisiologi Menstruasi

Perdarahan haid adalah darah yang keluar dari uterus perempuan sehat, terjadi se'ara

ritmis mengikuti suatu siklus haid yang normalnya satu siklus berkisar $%- hari sekali,

lamanya - hari, *arnanya ke'oklatan, ganti pembalut $-% pembalut per hari, dan terjadi akibat

penurunan kadar progesteron, yaitu pada suatu siklus haid yang berovulasi

#iklus haid dipengaruhi berbagai hormon. +ormon pelepas gonadotropin atau n+

memi'u hipofisis anterior mengeluarkan hormon #+. #+ memi'u pematangan folikel di

ovarium, sehingga terjadi sintesis estrogen dalam jumlah besar. /strogen menyebabkan

terjadinya proliferasi sel-sel endometrium, yang dikenal dengan fase proliferasi, atau fase

folikuler. /strogen yang tinggi ini memberi tanda kepada hipofisis untuk mengeluarkan hormon

0+. Pengeluaran 0+ ini menyebabkan terjadinya ovulasi dan memi'u korpus luteum untuk

sekretorik pada endometrium, yang dikenal juga dengan fase sekresi, atau fase luteal. ase

sekresi biasanya selalu tetap, yaitu & hari, sedangkan fase proliferasi dapat berlangsung 1

hingga $ hari.

7/21/2019 Pud


ambar 2 +ubungan antara hipotalamus-hipofisis-ovarium dan endometrium pada siklus haid

normal

IV. Patofisiologi

#elama siklus menstruasi normal, produksi progesteron pada dua minggu terakhir dari

siklus adalah untuk menyeimbangkan efek regenerasi dari estrogen, menghentikan pertumbuhan

endometrium selanjutnya. Pada anovulasi, kadar estrogen tidak menurun, dan progesteron tidak

7/21/2019 Pud


disekresi untuk menyeimbangkan efek estrogen. Pertumbuhan endometrium tidak berhenti dan

jaringan endometrium semakin bertumpuk dan tebal, sebagai akibatnya terjadi perdarahan

abnormal yang banyak. 3uga, tanpa progesteron, endometrium kekurangan jaringan penunjang

dan mengelupas se'ara tidak teratur, menyebabkan perdarahan banyak dan atau periode yang

tidak teratur.

Pasien dengan PUD kehilangan rangsangan siklus endometrium yang terjadi pada siklus

ovulatorik. #ebagai akibatnya pasien ini memiliki kadar estrogen non siklus yang konstan yang

merangsang pertumbuhan endometrium. Proliferasi tanpa menumpahkan darah se'ara periodik

menyebabkan endometrium menyuplai darah yang lebih banyak. 3aringan menjadi runtuh dan

mengelupas dari uterus. #elanjutnya penyembuhan endometrium tidak teratur dan tidak

serempak. angsangan kronis dari kadar estrogen yang rendah akan menyebabkan PUD yang

ringan dan jarang. angsangan kronis dari kadar estrogen yang tinggi akan menyebabkan

episode perdarahan yang lebih berat dan sering.

#e'ara fisiologis, ada tiga kategori utama bentuk perdarahan uterus disfungsional yaitu 2

. perdarahan sinambung estrogen (estrogen withdrawal bleeding) 4 terjadi akibat pengaruh

rangsangan estrogen terhadap endometrium untuk berproliferasi dalam bentuk yang tidak

teratur sehingga ketebalan endometrium menjadi tidak teratur sedangkan kadar yang

rendah dari progesteron mengakibatkan tidak adanya struktur penopang serta tidak

berfungsinya platelet dan tidak terjadi vasokontriksi sehingga dapat terjadi perdarahan

banyak.

$. perdarahan lu'ut estrogen (estrogen breakthrough bleeding)4 terjadi akibat penurunan

kadar estrogen se'ara tiba-tiba seperti pada pas'a operasi oovorektomi bilateral,

penghentian terapi hormonal pengganti.

. perdarahan lu'ut progesteron (progestin breakthrough bleeding)4 serupa dengan

penggunaan K5 hormonal yang menggunakan progesteron saja. /ndometrium menjadi

atrofik dan ulserasi sehingga terjadi perdarahan yang tidak teratur.

V. Patofisiologi

6iga mekanisme yang berhubungan dengan PUD yaitu estrogen breakthrogh bleeding,

estrogen wthdrawal bleeding dan progestin breakthrough bleeding.

7/21/2019 Pud


Estrogen breakthrough bleeding timbul bila estrogen berlebihan menstimulasi

endometrium untuk berproliferasi. Dengan progesteron yang kurang endometrium lepas

dengan interval yang irreguler dan menyebabkan vasokonstriksi tidak adekuat dan

menyebabkan perdarahan. 5ila kadar estrogen tinggi maka perubahan yang terjadi

berlangsung lama dan dalam jumlah banyak.

Estrogen withdrawal bleeding disebabkan kadar estrogen yang tiba-tiba rendah misal

setelah ooforektomi bilateral, penghentian terapi estrogen eksogen atau sebelum ovulasi

pada siklus menstruasi yang normal. +al ini biasanya dapat sembuh dengan sendirinya

dan 'enderung tidak timbul bila kadar estrogen tetap rendah. Perdarahan yang terjadi

relatif sedikit.

Progestin breakthrough bleeding timbul bila rasio progesteron7estrogen tinggi seperti

pada pemberian kontrasepsi yang mengandung progesteron. /ndometrium menjadi atrofi

dan ulserasi oleh karena kekurangan estrogen dan menyebabkan perdarahan irreguler.

Perdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada siklus haid yang ovulatorik,

anovulatorik maupun pada keadaan dengan folikel persisten.

a. PUD pada siklus ovulatorik: Perdarahan yang terjadi berbeda dengan perdarahan pada suatu

haid yang normal, dibedakan menjadi , yaitu 2

- perdarahan pada pertengahan siklus 4 perdarahan yang terjadi biasanya sedikit, singkat

dan dijumpai pada pertengahan siklus. Disebabkan oleh rendahnya kadar estrogen(/$)

- perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium 4 perdarahan yang terjadi

biasanya banyak dan memanjang. Disebabkan oleh adanya korpus luteum persisten

dan kadar estrogen yang rendah, sedangkan progesteron terus terbentuk

- perdarahan ber'ak (spotting) prahaid dan pas'a haid 4 pada masa prahaid disebabkan

oleh insufisiensi korpus luteum, sedangkan pada masa pas'a haid disebabkan oleh

defisiensi estrogen sehingga regenerasi endometrium terganggu.

b. PUD pada siklus anovulatorik; perdarahan jenis ini sering dijumpai pada masa reproduksi dan

masa perimenopause. Periode anovulasi biasa terjadi pada $ atau tahun setelah menars atau

selama beberapa tahun menjelang menopause. 0ebih dari 8!" siklus menstruasi adalah

anovulasi selama tahun pertama setelah menars. #erupa pada *anita menopause, terdapat 8

sampai ! periode anovulasi dalam satu tahun. 9anita yang memakai kontrasepsi oral dan

7/21/2019 Pud


mereka yang menggunakan terapi estrogen pengganti juga dapat memiliki siklus anovulasi. #tres

dan penyakit juga dapat menjadi pen'etus anovulasi

dasar perdarahan pada keadaan ini adalah tidak adanya ovulasi karena tidak terbentuk korpus

luteum sehingga siklus ini dipengaruhi oleh keadaan defisiensi progesteron dan kelebihan

estrogen. Perdarahan yang terjadi dapat normal, sedikit atau banyak dengan siklus yang teratur

atau tidak teratur. Penyebabnya diduga adanya gangguan regulasi sentral akibat adanya faktor

psikis.

c. PUD pada keadaan folikel persisten; #ering dijumpai pada masa perimenopause.

/ndometrium se'ara menetap dipengaruhi oleh estrogen, sehingga terjadi hiperplasia

endometrium, baik jenis adenomatosa ataupun atipik. 3enis ini sering menjadi pembakal

keganasan endometrium, sehingga memerlukan penanganan yang seksama. #etelah folikel tidak

mampu lagi membentuk estrogen maka akan terjadi perdarahan lu'ut estrogen. #e'ara kilinis

mula-mula haid biasa, kemudian terjadi perdarahan ber'ak, yang selanjutnya akan diikuti

perdarahan yang makin banyak terus menerus dan disertai gumpalan

Perdarahan uterus disfungsional dikatakan akut jika jumlah perdarahan pada satu saat

lebih dari 8! ml, terjadi satu kali atau berulang dan memerlukan tindakan penghentian

perdarahan segera. #edangkan perdarahan uterus disfungsional kronis jika perdarahan pada satu

saat kurang dari ! ml terjadi terus menerus atau tidak tidak hilang dalam $ siklus berurutan

atau dalam siklus tak berurutan, hari perdarahan setiap siklusnya lebih dari 8 hari, tidak

memerlukan tindakan penghentian perdarahan segera, dan dapat terjadi sebagai kelanjutan

perdarahan uterus disfungsional akut.

:;. Gejala

PUD dapat berupa gangguan haid dan perdarahan yang menyerupai haid pada interval

siklus haid normal ($-% hari) sebagai berikut 2

• Polimenorea 2 gangguan ritme (irama). +aid terlalu sering dengan interval < $ hari

• +ipermenorea 2 darah haid yang keluar terlalu banyak, dengan ganti pembalut =

kali per hari pada periode *aktu yang normal.

• +ipomenorea 2 darah haid yang sedikit, ganti pembalut 'uma -$ kali per hari ,

berupa ber'ak-ber'ak ke'il di pembalut

7/21/2019 Pud


• >enoragia 2 darah haid yang keluar = hari yang terjadi pada interval yang teratur

• >etroragia 2 Perdarahan terjadi pada pertengahan siklus, tak teratur, sedikit atau

sangat banyak. Perdarahan menyerupai haid yang terjadi diluar siklus haid normal.

• >enometroragia 2 darah haid yang keluar = hari, jumlahnya banyak, yang terjadidiluar siklus haid normal.

VII. Dasar Diagnosis

6ahapan pemeriksaan yang perlu ditempuh untuk menegakkan diagnosis Perdarahan

uterus disfungsional adalah 2

1.. ?namnesa ri*ayat penyakit

5erdasarkan anamnesa di'urigai suatu PUD apabila seorang pasien mengeluhkan

perdarahan berat atau ringan dengan pemeriksaan pelvisnya normal.

- pertama harus disingkirkan diagnosis kehamilan

- menyingkirkan adanya penyakit lokal atau sistemik

- menyingkirkan penyebab aitrogenik perdarahan, termasuk perdarahan sekunder akibat

penggunaan kontrasepsi hormon steroid, terapi hormonal pengganti, atau pengobatan

hormon lainnya yang merupakan penyebab tersering.

- Kebanyakan pasien PUD adalah anak remaja atau *anita berusia lebih dari &! tahun.

- Pasien yang mengeluhkan haid tidak teratur sejak menars biasanya ditemukan sindrome

polikistik ovarium dengan atau tanpa hirsutisme, hiperinsulinemia, dan obesitas.

- Pasien dengan kelainan en@im adrenal, hiperprolaktinemia, penyakit tiroid, atau

gangguan metabolik lainnya juga dapat menyebabkan perdarahan anovulasi.

1.$. Pemeriksaan fisik

Dari pemeriksaan fisik dapat menemukan beberapa penyebab anatomis dan organis

penyebab perdarahan uterus abnormal. Pemeriksaan fisik yang lengkap harus dapat

mengevaluasi hal-hal berikut 2

- obesitas

- tanda-tanda kelebihan androgen

- pembesaran tiroid

- galaktorea

7/21/2019 Pud


- penyempitan lapangan pandang

- ekimosis

- purpura

1.. Pemeriksaan ginekologik

6ujuan pemeriksaan ginekologik adalah untuk menyingkirkan adanya kelainan organik

pada genetalia seperti perlukaan genetalia, erosi7radang atau polipserviks, mioma uteri, dll.

?dapun beberapa kelainan organik dan kelainan medis yang menyebabkan perdarahan

uterus abnormal namun bukan digolongkan sebagai penyebab PUD adalah mioma

submukosum, endometriosis, polip serviks, kanker endometrium, hiperplasia endometrium,

dan adneksitis. Kelainan medis yang sering adalah trombositopenia, gangguan faktor

pembekuan darah, penggunaan terapi sulih hormon (6#+), kontrasepsi hormonoal maupun

non hormonal, hipertensi, dan vitium kordis.

1.&. Pemeriksaan penunjang

Penggunaan alat bantu diagnostik dianjurkan pada kasus dengan ke'urigaan adanya

kelainan organik yang ke'il pada genetalia interna seringkali sulit dinilai, apalagi pada

*anita yang belum menikah meski dimana penilaian perektal lebih sulit. Pemeriksaan yang

sering dilakukan adalah 2

. 0aboratorium darah lengkap dan fungsi hemostatis

$. biopsi endometrium (terutama pada *anita yang sudah menikah). Ultrasonografi (U#)

&. 6era radio imunologik (6;) atau radio imuno assay

?pabila di'urigai adanya kelainan medis dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium

spesifik. Pada kelainan tiroid diperiksa kadar 6, 6& dan basal metabolisme rate (5>). Pada

kelainan kelenjar adrenal dilakukan uji ?A6+, 1-ketosteroid, testosteron, D+/?#. Pada

kelainan kelenjar pankreas dilakukan uji glukosa.

#angat penting diketahui ada atau tidaknya ovulasi untuk menetukan jenis PUD. >elalui

pemeriksaan penunjang dapat ditetapkan keadaan anovulasi yang akan memberikan 'iri-'iri

sebagai berikut 2

- suhu basal 2 monofasik

- biopsi endometrium 2 atrofi, proliferatif

- sitologi 2 tidak tampak pengaruh

7/21/2019 Pud


- uji pakis 2 positif

- progesteron 2 serum rendah

- gonadotrofin 2 0+ rendah

- hiperfungsi adrenal 2 testosteron tinggi

- hipotiroid P0 2 tinggi

- hipofungsi prankreas insulin2 rendah

VIII. Penatalasanaan Perdara!an Uterus Disfungsional

Penatalaksanaan perdarahan uterus disfungsional se'ara umum perlu memperhatikan

faktor-faktor berikut2

a. Umur, status pernikahan, fertilitas.

+al ini dihubungkan dengan perbedaan penanganan pada tingkatan perimenars, reproduksi

dan perimenopause. Penanganan juga seringkali berbeda antara penderita yang telah

dan belum menikah atau yang tidak dan yang ingin anak.

b. 5erat, jenis dan lama perdarahan.

Keadaan ini akan mempengaruhi keputusan pengambilan tindakan mendesak atau

tidak.

'. Kelainan dasar dan prognosisnya.

Pengobatan kausal dan tindakan yang lebih radikal sejak a*al telah dipikirkan jika dasar

kelainan dan prognosis telah diketahui sejak dini.

Pada dasarn"a tujuan #enatalasanaan #erdara!an uterus disfungsional adala!$

. >emperbaiki keadaan umum.

$. >enghentikan perdarahan.

. >engembalikan fungsi hormon reproduksi.

Bang meliputi2 pengembalian siklus haid abnormal menjadi normal, pengubahan siklus

anovulatorik menjadi ovulatorik atau perbaikan suasana sehingga terpenuhi persyaratan untuk

pemi'uan ovulasi.

&. >enghilangkan an'aman keganasan.

%i&a #rinsi# dasar #enatalasanaan PUD $

7/21/2019 Pud


. #ingkirkan dahulu kelainan organi'7darah

$. 5ila terjadi perdarahan banyak 7keadaan umum *anita jelek 7anemia, hentikan perdarahan

segera dengan injeksi estrogen atau dengan progesterone, kemudian tranfusi.

. Perdarahan yang tidak sampai mengganggu keadaan umum pasien, pengobatannya 'ukup

dengan estrogen dan atau progesterone oral saja.

&. #etelah perdarahan dapat dihentikan 7gangguan haid dapat diatasi, maka tindakan

selanjutnya adalah mengatur siklus haid penderita tersebut tiga bulan berturut C turut

%. #etelah tiga bulan pengaturan siklus haid, keadaan kembali seperti semula maka harus di'ari

penyebab lain ( analisis hormonal)

8. Pengobatan hormonal

+ormon sintetik yang paling banyak dipakai dalam pengobatan PUD adalah estrogen dan

progesteron. 3enis estrogen yang dianjurkan adalah jenis yang menyerupai estrogen alamiah

seperti estrogen konjugasi, misalnya estradiol valerat (/$). /strogen jenis ini mempunyai

keuntungan karena tidak terlalu membebani hati dan tidak meingkatkan kadar renin maupun

faktor pembekuan. 3enis estrogen kuat seperti etinil estradiol dahulu banyak digunakan karena

'epat menghentikan perdarahan tetapi kini kurang dianjurkan karena sulit dimetabolisme di hati

disamping kerugian senya*a ini yang meningkatkan kadar renin, faktor pembekuan, dan

meningkatkan protein pengikat kortisol dan tiroksin.

3enis progesteron yang menyerupai progesteron alamiah seperti medroksi progesteron

asetat (>P?) dan didrogesteron lebih banyak dianjurkan dipakai mengingat daya ikatan >P?

terhadap reseptor adalah yang terbesar dibandingkan dengan progesteron sintetik lainnya.

Disamping itu >P? mempunyai khasiat antiandrogen.

8... PUD pada Usia Perimenars

Usia perimenars adalah usia sejak terjadinya menars (rata-rata tahun) hingga

memasuki usia reproduksi, yang biasanya berlangsung sampai -% tahun setelah menars. #iklus

haid pada usia tersebut biasanya ditandai dengan siklus yang tidak teratur baik lama maupun

jumlah darahnya

7/21/2019 Pud


PUD pada usia ini umumnya terjadi pada siklus anovulatorik, yaitu sebanyak %-8 ".

Diagnosis anovulasi dan analisis hormonal tidak perlu dilakukan, ke'uali bila PUD terjadi pada

siklus haid $-% hari.

Perlu diketahui bah*a pada usia perimenars jarang terjadi ovulasi. #iklus haidnya anovulatorik.

6anpa diobati pun ovulasi akan terjadi spontan. #elama perdarahan yang terjadi tidak berbahaya,

atau tidak mengganggu keadaan pasien maka tidak perlu dilakukan tindakan apapun. Pengobatan

hanya diberikan bila gangguan yang terjadi selama bulan, atau $ tahun setelah menars belum

juga dijumpai siklus haid yang berovulasi. Pengobatan harus diberikan bila perdarahan yang

terjadi sampai membuat keadaan umum pasien menjadi jelek. Kadang-kadang pengobatan

terpaksa diberikan atas permintaan pasien, atau bila sampai menimbulkan gangguan psikis.

Pada keadaan yang tidak akut dapat diberikan antiprostaglandin, antiinflamasi nonsteroid,

atau asam traneksamat. Pemberian tablet kombinasi estrogen-progesteron, atau tablet

progesteron saja maupun analog n+ (agonis7antagonis) dilakukan hanya bila dengan obat-

obat tersebut di atas tidak memberikan perbaikan.

Pada keadaan akut, dimana +b sampai kurang dari 8 gr", maka pasien harus dira*at dan

diberikan transfusi. Untuk mengurangi perdarahan diberikan sediaan kombinasi estrogen-

progeteron, misalnya 1 E estradiol $ F $mg, atau estrogen eGuin konjugasi $ F ,$% mg, atau

estropipete F ,$%mg dikombinasikan dengan noretisteron asetat $ F % mg, didrogesteron $ F

! mg atau medroksi progesteron asetat (>P?) $ F! mg. Pemberiannya 'ukup hari saja. Bang

paling mudah adalah pemberian pil kontrasepsi kombinasi, juga untuk hari saja.

Pengobatan dikatakan berhasil bila perdarahan yang terjadi dpat berhenti7berkurang, dan

-& hari setelah penghentian pengobatan bila terjadi perdarahan lu'ut. Pada *anita yang

dijumpai gangguan psikis, pengobatan serupa dapat diteruskan selama 8 hari lagi. #etelah

perdarahan akut dapat diatasi, maka tindakan selanjutnya adalah pengaturan siklus, misalnya

pemberian tablet progesteron saja dari ke hari ke sampai hari ke $%, selama bulan. >P? atau

didrogesteron dosisnya 'ukup ! mg7hari, sedangkan noretisteron asetat 'ukup % mg7hari.

?ndaikata perdarahan tetap saja tidak dapat diatasi, atau bila setelah dilakukan

pengaturan siklus terjadi lagi perdarahan akut maka perlu dipikirkan adanya kelainan organik.

>emang selama siklus haidnya masih belum berovulasi, kemungkinan terjadinya perdarahan

akut ulang tetap ada. Pemberian obat-obat pemi'u ovulasi kurang bermanfaat, bahkan banyak

ahli yang tidak menganjurkan pemberian obat pemi'u ovulasi.

7/21/2019 Pud


8..$. PUD pada Usia eproduksi

PUD pada usia ini dapat terjadi pada siklus yang berovulasi (%") dan pada siklus yang

tidak berovulasi. Penyebabnya belum diketahui se'ara pasti. ?nalisis hormonal hampir selalu

normal. Diduga terjadi gangguan sentral (disregulasi) akibat adanya gangguan psikis.

Untuk mengetahui ada tidaknya ovulasi dapat dilakukan pemeriksaan suhu basal badan

(#55), sitologi vagina, atau analisis hormonal (#+, 0+, estradiol, prolaktin, progesteron) pada

*anita usia lebih dari % tahun harus dilakukan tindakan Dilatasi dan Auretage (DHA) untuk

menyingkirkan keganasan.

Pada keadaan akut penanganannya sama seperti penanganan PUD pada usia perimenars.

#etelah perdarahan akut dapat diatasi, tindakan selanjutnya adalah pengaturan siklus, dan

'aranya sama seperti pengaturan siklus pada usia perimenars. Iamun setelah pengaturan siklus bulan pada PUD diusahakan siklus haid yang berovulasi, karena selama siklus haid belum

berovulasi, PUD akan berulang kembali. Jbat-obat pemi'u ovulasi yang dapat diberikan adalah

klomifen sitrat, epimestrol, atau hormon gonadotropin.

PUD pada siklus yang berovulasi umumnya lebih ringan dan jarang sampai akut. PUD

yang terjadi paling sering berupa perdarahan ber'ak ( spotting ) pada pertengahan siklus.

Pengobatannya dapat diberikan 1 β estradiol F $ mg, atau estrogen eGuin konyugasi F ,$%

mg, atau estropipete F ,$% mg, dari hari ke- ! sampai hari ke- % siklus haid. Pada

perdarahan ber'ak prahaid dapat diberikan >P? F ! mg, atau didrogesteron F ! mg, atau

noretisteron asetat F % mg, atau juga nomogestrol asetat F % mg, yang diberikan mulai hati ke

C sampai pada hari ke C $% siklus, sedangkan perdarahan ber'ak pas'ahaid dapat diberikan 1

β estradiol F $ mg, atau estrogen eGuin konyugasi F ,$% mg, atau estropipete F ,$% mg

yang diberikan mulai hari ke C $ sampai hari ke-8 siklus haid.

5ila sulit mendapatkan tablet estrogen maupun progesteron dapat diberikan pil kontrasepsi

kombinasi, namun pemberiannya diberikan sepanjang siklus haid.

8... PUD pada Usia Perimenopause

Perimenopause adalah usia antara masa pramenopause dan pas'amenopause, yaitu sekitar

menopause (usia &!-%! tahun). PUD pada usia ini hampir % " terjadi pada siklus yang tidak

berovulasi (folikel persisten).

7/21/2019 Pud


Perlu dilakukan analisis hormonal, yaitu pemeriksaan hormon #+, 0+ estradiol,

prolaktin. Kadar #+ lebih dari % m0U7ml menunjukkan pasien telah memasuki usia

perimenopause, sedangkan pada kadar estradiol yang tinggi dapat menyebabkan terjadinya

penebalan endometrium. Kadar prolaktin lebih dari %! ng7ml perlu di'urigai adanya

prolaktinoma. Kadar normal 1 β estradiol pada fase folikuler adalah -8 pg7ml, pada saat

pun'ak ovulasi %-%!8 pg7ml, pada fase luteal &8-! pg7ml, sedangkan pada pas'amenopause

adalah kurang dari $!-& pg7ml.

#etiap perdarahan7gangguan haid yang terjadi pada usia perimenopause harus dipikirkan

adanya keganasan pada endometrium. Pada keadaan tidak akut, pasien diprsiapkan untuk

dilakukan tindakan DHA. perubahan pada endometrium dapat dilakukan dengan U#. 5ila

ditemukan ketebalan endometrium lebih dari % mm berarti telah terjadi hiperplasia endometrium.

Iamun untuk mengetahui ada tidaknya keganasan pada endometrium tindakan yang terbaik

adalah melakukan DHA.

?ndaikata hasil pemeriksaan patologi anatomi menggambarkan suatu hiperplasia kistik,

atau hiperplasia adenomatosa, maka dapat di'oba terlebih dahulu pemberian progesteron seperti

>P? dengan dosis F ! mg7hari selama bulan, atau dapat juga diberikan depo medroksi

progesteron asetat (D>P?) dengan 'ara Kistner, yaitu !! mg D>P? setiap $ minggu selama &

kali pemberian. Dua minggu setelah pemberian yang ke & dosis dinaikan menjadi $!! mg selama

satu kali pemberian saja, dan sesudah itu $!! mg setiap & minggu selama % kali pemberian lagi.3umlah total pemberian D>P? adalah ! kali. Pemberian D>P? dapat juga dilakukan dengan

pemberian %! mg setiap bulan dengan lama pemberian bulan. De*asa ini banyak digunakan

analog n+ untuk pengobatan hiperplasia endometrium dan hasilnya jauh lebih baik

dibandingkan dengan pemberian progesteron. 0ama pemberian analog n+ juga bulan, yang

dapat diberikan intramuskuler atau subkutan. #etelah pengobatan dengan progesteron maupun

dengan analog n+ selesai, dilakukan DHA ulang untuk melihat hasil pengobatan. DHA ulang

dilakukan setelah pasien mendapat haid normal kembali, atau bila setelah pengobatan terjadi lagi

perdarahan yang abnormal. 5ila tidak ditemukan lagi hiperplasia maka pasien yang mendapatkan

pengobatan dengan tablet progesteron, melanjutkan pengobatan dengan tablet >P? F ! mg, $

kali per minggu selama bulan, sedangkan pasien yang mendapatkan D>P? atau analog n+

tidak mendapatkan pengobatan lanjutan lagi. #etiap selesai pengobatan, maka tindakan

7/21/2019 Pud


selanjutnya adalah dilakukan pengaturan siklus haid seperti pengaturan siklus haid pada usia

reproduksi.

5ila hasil DHA ulang tidak menunjukkan adanya perubahan setelah pengobatan dengan

progesteron maupun analog n+ sebaiknya pasien dianjurkan untuk histerektomi saja. Pada

hiperplasia atipik juga sebaliknya dilakukan histerektomi, dan pada *anita yang menolak

dilakukan histerektomi dapat di'oba pemberian progesteron atau analog n+, namun perlu

dilakukan observasi ketat dan jangan sampai tidak melakukan DHA ulang.

Ketebalan endometrium kurang dari mm dapat langsung diberikan kombinasi estrogen-

progesteron, seperti estrogen eGuin konjugasi F !, mg, atau 1 β estradiol F $ mg >P?

F! mg yang diberikan se'ara kontiyu selama bulan. 5ila tidak dijumpai perbaikan, maka

perlu dilakukan tindakan DHA. pengobatan selanjutnya tergantung dari hasil patologi anatomi

yang diperoleh.

6erjadinya kanker endometrium tidak semata-mata hanya tergantung dari reseptor

estrogen. 6elah ditemukan kanker endometrium pada *anita dengan reseptor estrogen negatif.

+iperplasia endometrium umumnya terjadi akibat pengaruh estrogen yang berkepanjangan

terhadap endometrium dan umumnya juga dijumpai reseptor estrogen positif, sehingga sangat

responsif terhadap pemberian progesteron yang berfungsi sebagai antiestrogen. Iamun pada

*anita yang endometriumnya sudah atrofi masih dapat terjadi kanker endometrium. Kanker

endometrium yang terjadi pada endometrium yang atrofi bukan karena ditemukan reseptor estrogen yang tinggi, melainkan terjadi karena adanya sistem en@im di dalam endometrium.

#istem en@im ini memiliki kemampuan mensintesis estrogen dalam jumlah besar. Pengobatan

yang diberikan adalah obat-obata yang memiliki kemampuan menghambat sintesis estrogen di

dalam jaringan endometrium. Kanker endometrium yang terjadi pada endometrium yang atofi

pada umumnya memiliki prognosis yang buruk, metastasisnya sangat 'epat, dibandingkan

kanker endometrium yang terjadi akibat hiperplasia endometrium, dimana prognosisnya baik dan

jarang terjadi metastasis. Jleh karena itu, endometrium yang tipis yang diperoleh berdasarkan

hasil U#, tidak merupakan jaminan *anita tersebut tidak terkena kanker endometrium,

sehingga biar bagaimanapun pemeriksaan patologi anatomi merupakan pemeriksaan yang sangat

dianjurkan.

7/21/2019 Pud


PUD akut pada usia perimenopause penanganannya sama dengan PUD akut yang terjadi

pada usia reproduksi. Iamun setelah keadaan akut dapat diatasi, maka tetap harus dilakukan

DHA. Penanganan selanjutnya sangat tergantung dari hasil patologi anatomi yang diperoleh.

8..&. PUD 5erupa >etroragia

>etroragia dapat terjadi pada usia perimenars, usia reproduksi dan usia perimenopause.

Perdarahan terjadi pada pertengahan siklus, tak teratur, sedikit atau sangat banyak. Paling sering

disebabkan oleh kelainan organik, sangat jarang ditemukan endokrinologik. Penyebab organik

tersering adalah kanker endometrium, mioma uterus, polip, dan kanker serviks.

Penanganannya seperti PUD usia perimenars, usia reproduksi dan usia perimenopause.

8..%. PUD 5erupa +ipermenorea

+ipermenorea adalah perdarahan haid yang banyak, ganti pembalut %- kali per hari,

lama perdarahan -1 hari. #etiap pembalut basah seluruhnya. Paling banyak disebabkan oleh

kelainan organik seperti mioma uterus, hipoplasia uterus, dan penyakit radang panggul, serta

kelainan darah. #elebihnya dapat disebabkan oleh kelainan endokrinologik.

Diagnosis didapatkan dari keterangan pasien tentang banyaknya darah haid yang keluar.

#etiap *anita berusia = % tahun harus dilakukan diagnostik DHA untuk menyingkirkan

hiperplasia endometrium maupun keganasan.

Untuk menyingkirkan kelainan endokrinologik dianjurkan memeriksa hormon #+, 0+,

estradiol dan prolaktin.

5ila dijumpai kelainan organik, maka pengobatan ditujukan kepada kelainan organik

diberikan progesteron seperti >P? ! mg per hari, atau didrogesteron ! mg per hari, atau juga

noretisteron asetat % mg per hari, yang diberikan dari hari ke C sampai hari ke C $% siklus

haid. Dapat juga diberikan tablet kombinasi estrogen-progesteron dari hari ke- sampai hari ke

C $% siklus haid. 3ika sediaan hormon-hormon tersebut sulit diperoleh atau tidak terjangkau oleh

pasien, maka boleh diberikan pil kontrasepsi kombinasi dan yang dipilih adalah pil kontrasepsi

kombinasi yang kadar progesteronnya tinggi.

:;;;... PUD 5erupa +ipomenorea

7/21/2019 Pud


+ipomenorea ditandai dengan jumlah darah haid yang sedikit, ganti pembalut 'uma -$

kali per hari , berupa ber'ak-ber'ak ke'il di pembalut. 3arang disebabkan oleh kelainan organik.

Pada umumnya disebabkan oleh kekurangan estrogen maupun progesteron.

Diagnosis didapatkan dari keterangan pasien tentang banyaknya darah haid yang keluar.

Pada *anita usia = % tahun tetap harus dilakukan DHA. selain itu perlu dilakukan analisishormonal. 3enis hormon yang diperiksa adalah #+, 0+, estradiol, dan prolaktin.

5ila siklus haid berovulasi tidak perlu dilakukan pengobatan apapun. 5ila ternyata tetap

ingin diberikan pengobatan, maka dapat diberikan kombinasi estrogen-progesteron yang dimulai

hari ke- sampai hari ke-$% siklus haid.

8.$ Pengobatan Jperatif

Untuk menghentikan perdarahan, tindakan kuretase ternyata berhasil mengatasi &!-! "

kasus PUD. 6etapi tindakan kuretase bukan merupakan pilihan utama dalam penatalaksanaan

PUD, karena tindakan ini hanya mengatasi masalah pada organ sasaran saja tanpa melihat dasar

patofisiologinya. Kuretase, selain dapat digunakan untuk pengobatan juga dapat digunakan

sebagai sarana diagnostik. Iamun pada penderita yang belum menikah, apabila tidak terpaksa,

tindakan kuretase tidak dianjurkan. 6indakan histerektomi dilakukan hanya atas indikasi

kegagalan pengobatan maupun pada keganasan.

Dilatasi dan kuretase merupakan tahap yang ringan dari jenis pengobatan operatif pada

perdarahan uterus disfungsional. 6ujuan pokok dari kuretase pada perdarahan uterus

disfungsional adalah untuk diagnostik, terutama pada umur diatas % tahun atau perimenopause.

+al ini berhubungan dengan meningkatnya frekuensi keganasan pada usia tersebut. 6indakan ini

dapat menghentikan perdarahan karena menghilangkan daerah nekrotik pada endometrium.

6ernyata dengan 'ara tersebut perdarahan akut berhasil dihentikan pada &!-!" kasus.

Iamun demikian tindakan kuretase pada perdarahan uterus disfungsional masih

diperdebatkan, karena yang diselesaikan hanyalah masalah pada organ sasaran tanpa

menghilangkan kausa. Jleh karena itu kemungkinan kambuhnya 'ukup tinggi (!-&!" sehingga

a'apkali diperlukan kuretase berulang. 5eberapa ahli bahkan tidak menganjurkan kuretase

sebagai pilihan utama untuk menghentikan perdarahan pada perdarahan uterus disfungsional,

ke'uali jika pengobatan hormonal gagal menghentikan perdarahan.

Pada ablasi endometrium dengan laser ketiga lapisan endometrium diablasikan dengan 'ara

vaporasi neodymium B? laser. /ndometrium akan hilang permanen, sehingga penderita akan

7/21/2019 Pud


mengalami henti haid yang permanen pula. Aara ini dipilih untuk penderita yang punya

kontrindikasi pembedahan dan tampak 'ukup efektif sebagai pilihan lain dari histerektomi, tetapi

bukan sebagai pengganti histerektomi.

6indakan histerektomi pada penderita perdarahan uterus disfungsional harus memperhatikan

usia dan paritas penderita. Pada penderita muda tindakan ini merupakan pilihan terakhir.

#ebaliknya pada penderita perimenopause atau menopause, histerektomi harus dipertimbangkan

bagi semua kasus perdarahan yang menetap atau berulang. #elain itu histerektomi juga dilakukan

untuk perdarahan uterus disfungsional dengan gambaran histologis endometrium hiperflasia

atipik dan kegagalan pengobatan hormonal maupun dilatasi dan kuretase.

8. Pengobatan lain

8... Pengobatan dengan #enya*a ?ntifibrinolitik

Uterus merupakan salah satu organ dengan aktifitas fibrinolisis yang tinggi. Proses ini

terjadi akibat adanya aktifitas en@imatik dari plasmin atau plasminogen sehingga terjadi

degradasi fibrin, fibrinogen, faktor :, faktor :;; dan beberapa protein lainnya. Plasminogen

adalah senya*a tidak aktif yang kemudian menjadi bentuk aktif berupa plasmin berkat pengaruh

aktivator jaringan, misanya urokinase, tripsin dan streptokinase. Proses aktivitas plasminogen ini

ternyata dapat dihambat oleh asam aminokaproat dan asam traneksamat. 6elah terbukti bah*a

kedua jenis asam ini berhasil mengurangi perdarahan pada PUD. Dosis yang diberikan adalah &

gram perhari, dibagi dalam & kali pemberian, selama &-1 hari dan dapat diulangi pada setiap

siklus.

8..$. Pengobatan dengan #enya*a ?ntiprostaglandin

?ntiprostaglandin seperti asam mefenamat dapat mengurangi jumlah perdarahan pada

penderita dengan PUD.pemakaian asam mefenamat ini sangat dianjurkan terutama pada

penderita yang memiliki kontraindikasi terhadap pemakaian hormon estrogen maupun

progesteron. Pemberian asam mefenamat adalah per oral dengan dosis F %!! mg per hari.

8.& Pengaturan siklus haid

7/21/2019 Pud


#eperti telah dijelaskan bah*a bila perdarahan7gangguan haid dapat diatasi harus segera

dilanjutkan dengan penagturan siklus haid. Pengaturan siklus haid ini dapat dilakukan bulan

berturut-turut. Pengaturan siklus haid ini dapat dilakukan dengan penggunaan pil K5 atau 'ukup

dengan pemberian progesteron saja. Progesteron diberikan mulai hari ke -$% siklus haid.

Untuk keperluan ini dapat digunakan beberapa jenis sediaan progesteron seperti >P? dengan

dosis ! mg perhari, nortestosteron asetat % mg perhari, atau didrogesteron ! mg perhari.

Pada pengobatan sekuensial dengan kombinasi estrogen dan progesteron, maka estrogen

(estrogen konjugasi, estrogen valerat, atau etinil estradiol) diberikan dari hari ke %-$% siklus haid,

dilanjutkan dengan progesteron (>P?, nortestosteron asetat, atau didrogesteron) dari hari ke -

$% siklus haid.

8.% ?nalisis hormonal

#ering ditemukan bah*a setelah pengobatan maupun pengaturan siklus haid dilakukan,

ovulasi tetap tidak terjadi. #elama belum terjadi ovulasi maka tetap besar kemungkinan untuk

terjadi perdarahan ulang. Pada penderita yang masih meren'anakan untuk menjadi hamil maka

perlu diberikan obat-obatan pemi'u ovulasi seperti klomifen sitrat, epimestrol, atau hormon

gonadotropin.

?nalisis hormonal dilakukan setelah bulan pengaturan siklus haid dan keadaan sudah

kembali lagi seperti semula, maka pemeriksaan ini juga menjadi penting untuk dapat

menemukan penyebab lain perdarahan uterus abnormal.

Pud

Documents

Transcript of Pud