LAPORAN KASUS

PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL (PUD)

disusun Oleh :

Uus Sustan Nugraha

NPM (02310180)

Pembimbing :

dr.H.Sugianto, Sp.OG

STASE OBSTETRI & GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT DJOELHAM BINJAI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MALAHAYATI

2013

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat

rahmat dan karunia-Nya saya dapat menyelesaikan laporan kasus Ilmu kandungan dan

kebidanan yang berjudul “PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL (PUD)”.

Laporan kasus ini disusun sebagai bagian dalam rangka memenuhi salah satu tugas

kami sebagai mahasiswa kedokteran yang mengikuti program studi profesi dokter di bagian

Ilmu kandungan dan kebidanan Fakultas kedokteran Malahayati.

Saya juga mengucapkan terima kasih sebanyak-banyaknya kepada pihak yang telah

membantu, kepada yang terhormat dr.H.Sugianto, Sp.OG sehingga laporan kasus ini dapat

diselesaikan sesuai dengan waktunya.

Saya menyadari bahwa dalam penulisan laporan ini masih terdapat banyak

kekurangan baik dalam penulisan maupu keterbatasan referensi.Oleh karena itu kritik dan

saran saya harapan.

Akhir kata semoga laporan kasus ini dapat berguna dan memberikan pengetahuan bagi kita

dalam mendiagnosis dan melakukan penatalaksanaan dengan tepat apabila menemukan kasus

ini dikemudian hari.

Binjai, Januari 2013

penulis

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan Uterus merupakan suatu masalah kesehatan yang cukup penting di negara

yang sedang berkembang terlihat dari laporan mengenai indikasi terbanyak alasan kasus

rujukan kepada ginekolog di negara berkembang untuk penanganan bedah akibat kelainan

haid pada usia di atas 40 tahun, perdarahan intermenstrual yang persisten, kegagalan terapi

medikamentosa, serta keluhan-keluhan yang berkaitan dengan dismenorre yang berat.

Perdarahan Uterus yang tidak normal disebabkan oleh banyak hal akan tetapi pada

perdarahan uterus disfungsional tidak ditemukan sesuatu sebab organik pada genitalia

interna, dan juga tidak ditemukan sesuatu latar belakang lain seperti suatu kelainan medis dan

kejiwaan yang bisa menerangkan terjadinya perdarahan. Keluhan yang paling banyak

dikemukakan adalah perdarahan hebat, banyak yaitu lebih dari 80 cc/bulan; keadaan ini akan

berakibat timbulnya anemia yang perlu ditangani, karena untuk mendiagnosisnya diperlukan

kemampuan untuk menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan penyakit atau kelainan-

kelainan lain penyebab perdarahan yang abnormal maka para klinisi dituntut dapat

mendiagnosis dan mengevaluasi kelainan ini melalui pendekatan bertahap yang logis.

Suatu keadaan yang ditandai dengan perdarahan banyak, berulang dan berlangsung

lama.Perdarahan tersebut berasal dari uterus namun bukan disebabkan oleh penyakit organ

dalam panggul, penyakit sistemis ataupun kehamilan. Oleh karena itu diagnosis PUD

ditegakkan dengan menyingkirkan diagnosis bandingnya. Kebanyakan (90%) perdarahan

yang terjadi akibat anovulasi.Dapat dikatakan bahwa dengan batasan mana pun yang dipakai

etiologi PUD adalah multifaktorial; sulit didefinisikan secara jelas.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

PENGERTIAN

Dysfunctional uterine bleeding (DUP) atau perdarahan uterus disfungsional adalah

perdarahan abnormal yang dapat terjadi di dalam siklus maupun di luar siklus menstruasi,

karena gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (hipotalamus, hipofisis, ovarium,

endometrium), tanpa kelainan organ. Perdarahan ini juga didefinisikan sebagai menstruasi

yang banyak dan atau tidak teratur tanpa adanya patologi pelvik yang diketahui.

KLASIFIKASI

a. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Usia Remaja

Etiologinya diperkirakan karena disfungsi dari mekanisme kerja hipotalamus – hipofisis yang

mengakibatkan anovulasi sekunder. Pada masa ini ovarium masih belum berfungsi dengan

baik dan pada remaja yang mengalami perdarahan disfungsional sistem mekanisme siklus

feedback yang normal belum mencapai kematangan. Kenaikan kadar estrogen tidak

menyebabkan penurunan produksi FSH dan oleh karena itu produksi estrogen berjalan terus

dan bertambah banyak. Kadar estrogen yang berfluktuasi dan berlangsung tanpa

keseimbangan progesteron mengakibatkan pertumbuhan endometrium yang berlebihan dan

tidak teratur diikuti oleh pelepasan yang tidak beraturan dari lapisan-lapisan endometrium

sehingga terjadi perdarahan yang beragam baik dalam hal jumlah dan lamanya maupun dalam

hal frekuensi atau panjang siklusnya.

b. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Masa Reproduksi

Ada tiga macam perdarahan disfungsional sebagai berikut :

1) Perdarahan teratur siklusnya namun jumlahnya melebihi daripada biasa (hypermenorrhoe),

terjadi pada masa haid, yang mana hal itu sendiri biasa teratur atau tidak. Perdarahan

semacam ini sering terjadi dan haidnya biasanya anovulasi. Biasanya 90% disebabkan

oleh lesi organik dan kadang-kadang bisa terjadi pada ketegangan psikologi dan pada

pemeriksaan histologi endometrium menunjukkan tanda-tanda pengaruh gestagen yang

tidak cukup.

2) Perdarahan berulang atau intermitten yang terjadi di luar siklus haid, misalnya terjadi pada

masa pertengahan antara dua masa haid atau dalam fase post menstruasi. Yang pertama

disebabkan penurunan kadar estrogen akibat peristiwa ovulasi dan perubahan fungsi

folikel

de Graff menjadi korpus luteum, dan pada yang kedua disebabkan oleh involusio yang

terlambat atau persistensi dari korpus luteum yang terus menghasilkan progesteron

walaupun dalam kadar yang lebih rendah beberapa hari setelah proses degenerasi pada

endometrium dimulai sehingga perdarahan endometrium yang terjadi bisa banyak sekali

hypermenorrhoe yang demikian bisa juga terjadi disebabkan produksi progesteron yang

tidak mencukupi oleh korpus luteum dan perdarahan telah dimulai sehingga beberapa hari

sebelum haid (perdarahan premenstruasi).

3) Yang jarang adalah episode perdarahan yang cukup banyak yang terjadi pada sembarang

waktu dalam siklus haid dan tidak disertai ovulasi. Penyebabnya belum jelas, tetapi

keadaan kongesti lokal dalam pelvis misalnya oleh karena kurang gerak badan,

rangsangan seksual yang tidak memuaskan. Akibat disharmoni dan ketidakbahagiaan

pernikahan dan pengaruh psikologis, semuanya dapat menjadi faktor predisposisi bagi

terjadinya disfungsi ovarium yang pada akhirnya bisa menyebabkan produks estrogen

terganggu sedemikian rupa dan jauh melebihi kadar ambang proliferasi. Kadar estrogen

yang jauh daripada kadar ambang ini bisa menyebabkan perdarahan pada endometrium.

c. Perdarahan Uterus Disfungsional pada Masa menjelang menopause.

Beberapa tahun menjelang menopause fungsi ovarium mengalami kemunduran karena

secara histologi di dalam korteks ovarium hanya tersisa sedikit jumlah folikel primordial

yang resisten terhadap gonadotropin. Sekalipun terus terangsang oleh gonadotropin akan

tetapi folikel tersebut tidak akan mampu menghasilkan jumlah estrogen yang cukup.

Kekurangan estrogen yang berkelanjutan pada akhirnya akan menuju pada kemunduran

peristiwa-peristiwa yang fungsinya bergantung pada kecukupan estrogen seperti ovulasi,

menstruasi, kekuatan jaringan vagina dan vulva. Masa ini dikenal dengan masa klimaterium.

Dalam periode ini timbullah gejala-gejala kekurangan estrogen seperti hypermenorrhoe dan

haid yang tidak teratur. Namun, tidak semua wanita akan mengalami kekurangan estrogen

dalam masa ini bahkan sebaliknya dapat juga mengalami kelebihan estrogen bebas yang

beredar, karena dalam masa ini terjadi kekurangan globulin pengikat hormon kelamin

sementara kelenjar adrenal masih tetap menghasilkan estrogen.

INSIDENSI

A. 50% penderita berusia antara 40-50 tahun.

B. 20% penderita adalah remaja.

ETIOLOGI

Hingga saat ini penyebab pasti perdarahan rahim disfungsional (PUD) belum

diketahui secara pasti. Beberapa kondisi yang dikaitkan dengan perdarahan rahim

disfungsional, antara lain :

• Kegemukan (obesitas)

• Faktor kejiwaan

• Alat kontrasepsi hormonal

• Alat kontrasepsi dalam rahim (intra uterine devices)

• Beberapa penyakit dihubungkan dengan perdarahan rahim (PUD), misalnya:

trombositopenia (kekurangan trombosit atau faktor pembekuan darah), Kencing Manis

(diabetus mellitus), dan lain-lain

• Walaupun jarang, perdarahan rahim dapat terjadi karena: tumor organ reproduksi, kista

ovarium (polycystic ovary disease), infeksi vagina, dan lain lain.

PATOGENESIS

Secara garis besar, kondisi di atas dapat terjadi pada siklus ovulasi (pengeluaran sel

telur/ovum dari indung telur), tanpa ovulasi maupun keadaan lain, misalnya pada wanita

premenopause (folikel persisten).Sekitar 90% perdarahan uterus disfungsional (perdarahan

rahim) terjadi tanpa ovulasi (anovulation) dan 10% terjadi dalam siklus ovulasi.

Pada siklus ovulasi.

Perdarahan rahim yang bisa terjadi pada pertengahan menstruasi maupun bersamaan dengan

waktu menstruasi. Perdarahan ini terjadi karena rendahnya kadar hormon estrogen, sementara

hormon progesteron tetap terbentuk.

Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation)

Perdarahan rahim yang sering terjadi pada masa pre-menopause dan masa reproduksi. Hal ini

karena tidak terjadi ovulasi, sehingga kadar hormon estrogen berlebihan sedangkan hormon

progesteron rendah. Akibatnya dinding rahim (endometrium) mengalami penebalan

berlebihan (hiperplasi) tanpa diikuti penyangga (kaya pembuluh darah dan kelenjar) yang

memadai. Nah, kondisi inilah penyebab terjadinya perdarahan rahim karena dinding rahim

yang rapuh. Di lain pihak, perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di

satu bagian baru sembuh lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya. Jadilah perdarahan

rahim berkepanjangan.

PATOFISIOLOGI

Pada siklus haid yang normal atau yang berovulasi, perubahan yang dialami kelenjar-

kelenjar, pembuluh darah, dan komponen stroma dari endometrium berturut-turut terjadi

sesuai dengan pengaruh estrogen dan progesteron yang secara teratur dan bergiliran

dihasilkan oleh folikel dan korpus luteum atas pengaruh gonadotropin (FSH dan LH) yang

dihasilkan hipofisis setelah menerima rangsangan faktor-faktor pelepas gonadotropin dari

hipotalamus. Perubahan anatomi dan fungsonal ini dari endometrium berulang kembali setiap

28 hari yang secara berurutan dapat dibagi ke dalam 4 fase : 1) fase menstruasi, 2) fase pra

ovulasi, 3) fase ovulasi, dan 4) fase sekresi/pasca ovulasi (pre menstruasi). Pada perdarahan

uterus disfungsional tidak ditemukan empat fase ini secara baik dan teratur pada

endometrium. Perdarahan uterus disfungsi dapat terjadi pada siklus ovulatoar, anovulatoar

maupun pada keadaan folikel persisten.

· PUD pada siklus anovulatoar

Pada keadaan anovulasi korpus luteum tidak terbentuk, akibatnya siklus haid dipengaruhi

oleh hormon estrogen yang berlebihan dan kurangnya hormon progesteron. Penyebab pasti

dari perdarahan dengan siklus anovulatoar ini belum diketahui, beberapa kemungkinan yang

terjadi bila :

1. Perdarahan pada masa menarche biasanya keadaan ini dihubungkan dengan belum

matangnya fungsi hipotalamus dan hipofisis.

2. Perdarahan pada masa reproduksi sering disebabkan karena gangguan di hipotalamus

sehingga terjadi lonjakan kadar LH sehingga tidak terjadi ovulasi.

3. Perdarahan yang terjadi pada masa premenopause sering disebabkan karena kegagalan

ovarium dalam menerima rangsangan hormon gonadotropin.

· PUD pada siklus ovulatoar

Perdarahan yang terjadi pada siklus ovulatoar berbeda dari perarahan pada suatu haid yang

normal, dan hal ini dapat dibedakan dalam tiga jenis, yaitu :

1. Perdarahan pada pertengahan siklus

Perdarahan yang terjadi biasanya sedikit, singkat dan dijumpai pada pertengahan

siklus. Penyebabnya adalah rendahnya kadar estrogen.

2. Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium.

Perdarahan yang terjadi biasanya banyak dan memanjang. Keadaan ini disebabkan

oleh adanya korpus luteum persisten dan kadar estrogen rendah sedangkan

progesteron terus terbentuk.

3. Perdarahan bercak (spotting) pra haid dan pasca haid.

Perdarahan ini disebabkan oleh insufisiensi korpus luteum, sedangkan pada masa

pasca haid disebabkan oleh defisiensi estrogen, sehingga regenerasi endometrium

terganggu.

· PUD pada keadaan folikel persisten

Keadaan ini sering dijumpai pada masa pra menopause dan jarang terjadi pada masa

reproduksi. Pada keadaan ini endometrium secara menetap dipengaruhi oleh estrogen,

sehingga terjadi hiperplasia endometrium, yang bervariasi dari pertumbuhan yang ringan

sampai berlebihan. Terdapat 3 jenis hiperplasia endometrium yaitu : tipe simpleks, tipe

kistik, dan tipe atipik. Secara histopatologis akan ditemukan penambahan endometrium dari

kelenjar maupun stromanya. Keadaan ini sering menyebabkan keganasan endometrium,

sehingga memerlukan penanganan yang seksama, setelah folikel tidak mampu lagi

membentuk estrogen maka terjadi perdarahan lepas estrogen. Gambaran klinis pada

kelainan jenis ini biasanya mula-mula berupa haid biasa, kemudian terjadi perdarahan

sedikit dan selanjutnya akan diikuti perdarahan yang makin banyak terus menerus disertai

gumpalan.

Gangguan perdarahan pada perdarahan uterus disfungsional dapat berupa gangguan panjang

siklus, gangguan jumlah dan lamanya perdarahan berlangsung, dan gangguan keteraturan.

Gangguan panjang siklus umumnya akibat disfungsi hipotalamus dan dapat berupa :

· Oligomenorrhoe, yaitu haid jarang, siklus panjang, siklus haid lebih dari 35 hari.

· Polymenorrhoe, yaitu haid sering datang, siklus pendek, kurang dari 21 hari.

Gangguan jumlah dan lama perdarahan dapat berupa :

· Hypomenorrhoe, yaitu haid yang disertai perdarahan yang ringan dan berlangsung

hanya beberapa jam sampai 1- 2 hari saja.

· Hypermenorrhoe (menorrhoe), yaitu haid yang teratur tetapi jumlah darahnya

banyak.

· Metrorrhagi, yaitu perdarahan yang tidak teratur dan tidak ada hubungan dengan

haid.

· Menometorrhagi, yaitu perdarahan yang berlangsung lebih lama dari 14 hari.

Keadaan lain yang terjadi pada penderita-penderita PUD adalah meningkatnya aktifitas

fibrinolotik pada endometrium. Terjadi peningkatan kadar prostaglandin yaitu PGF 2, PGE

2 dan prostasiklin (prostasiklin mengakibatkan relaksasi dinding pembuluh darah dan

berlawanan dengan aktivitas agregasi trombosit sehingga terjadi perdarahan yang lebih

banyak. Peningkatan rasio PGF 2, PGE 2, mengakibatkan vasodilatasi, relaksasi

miometrium dan menurunnya agregasi trombosit sehingga kehilangan darah haid lebih

banyak. Mekanisme patofisiologi PUD diatas dapat dilihat dari gambar dibawah ini:

stimulasi estrogen dominan, tidak mendapat perimbangan dan berlangsung terus menerus

proliferasi

penambahan lapisan pembuluh darah dan kelenjar-kelenjar

pertumbuhan endometrium berlebihan akibat stimulasi estrogen

pelepasan endometrium ireguler

Skema & Mekanisme terjadinya PUD

Makin tinggi rasio PGF 2 : PGE2, terjadinya menoragi dan

menometroragi akan meningkat. Perdarahan uterus disfungsional bervariasi

antara tiga kelompok umur yaitu masa remaja, usia reproduksi dan

perimenopause. Perdarahan pada kelompok remaja dan perimenopause

biasanya akibat anovulasi kronik, sedangkan pada kelompok usia reproduksi

perdarahan terjadi walaupun siklus haid ovulatoar.

GEJALA KLINIK

Perdarahan rahim yang dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah perdarahan

bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Kejadian tersering pada

menarche (atau menarke: masa awal seorang wanita mengalami menstruasi) atau masa pre-

menopause.

Pada siklus ovulasi

Karakteristik PUD bervariasi, mulai dari perdarahan banyak tapi jarang, hingga spotting atau

perdarahan yang terus menerus. Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan

disfungsionalndengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk

menegakan diagnosis perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jika karena

perdarahan yang lama dan tidak teratur sehingga siklus haid tidak lagi dikenali maka kadang-

kadang bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong. Jika sudah dipastikan bahwa

perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa ada sebab organik, maka harus

dipikirkan sebagai etiologi :

1. korpus luteum persistens : dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang kadang bersamaan

dengan ovarium membesar. Dapat juga menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur.

2. Insufisiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau

polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH

releasing faktor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak

cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang

bersangkutan.

3. Apopleksia uteri: pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah

dalam uterus

4. Kelainan darah seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalam mekanisme

pembekuan darah.

Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation)

Perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu bagian baru sembuh

lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya. Jadilah perdarahan rahim berkepanjangan.

2Pada tipe ini berhubungan dengan fluktuasi kadar estrogen dan jumlah folikel yang pada

suatu waktu fungsional aktif. Folikel-folike ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami

atresia dan kemudian diganti oelh folikel-folikel baru . Endometrium dibawah pengaruh

estrogen akan tumbuh terus, dan dari endometrium yang mula-mula proliperatif dapat terjadi

endometrium hiperplastik kistik. Jika gambaran ini diperoleh pada saat kerokan dapat diambil

kesimpulan bahwa perdarahan bersifat anovulatoar. Biasanya perdarahan disfungsional ini

terjadi pada masa pubertas dan masa pramenopause. Pada masa pubertas terjadi sesudah

menarche, perdarahan tidak normal disebabkan oleh gangguan atau terlambatnya proses

maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan Releasing factor dan hormon

gonadotropin tidak sempurna. Pada wanita dalam masa pramenopause proses terhentinya

fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancar. Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan

kecil sekali dan ada harapan bahwa lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid

menjadi ovulatoar. Sedangkan pada wanita dewasa dan terutama dalam masa pramenopause

dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya

tumor ganas

DIAGNOSIS

Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap harus dilakukan dalam pemeriksaan pasien.

Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penyakit sistemik, maka

penyelidikan lebih jauh mungkin diperlukan. Abnormalitas pada pemeriksaan pelvis harus

diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan. Perdarahan siklik (reguler) didahului

oleh tanda premenstruasi (mastalgia, kenaikan berat badan karena meningkatnya cairan

tubuh, perubahan mood, atau kram abdomen ) lebih cenderung bersifat ovulatori. Sedangkan,

perdarahan lama yang terjadi dengan interval tidak teratur setelah mengalami amenore

berbulan – bulan, kemungkinan bersifat anovulatori. Peningkatan suhu basal tubuh ( 0,3 – 0,6

C ), peningkatan kadar progesteron serum ( > 3 ng/ ml ) dan atau perubahan sekretorik pada

endometrium yang terlihat pada biopsi yang dilakukan saat onset perdarahan, semuannya

merupakan bukti ovulasi. Diagnosis PUD setelah eksklusi penyakit organik traktus genitalia,

terkadang menimbulkan kesulitan karena tergantung pada apa yang dianggap sebagai

penyakit organik, dan tergantung pada sejauh mana penyelidikan dilakukan untuk

menyingkirkan penyakit traktus genitalia. Pasien berusia dibawah 40 tahun memiliki resiko

yang sangat rendah mengalami karsinoma endometrium, jadi pemeriksaan patologi

endometrium tidaklah merupakan keharusan. Pengobatan medis dapat digunakan sebagai

pengobatan lini pertama dimana penyelidikan secara invasif dilakukan hanya jika simptom

menetap. Resiko karsinoma endometerium pada pasien DUB perimenopause adalah sekitar 1

persen. Jadi, pengambilan sampel endometrium penting dilakukan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium ini harus sudah terarah sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik dan

anamnesis karena biayanya sangat mahal.

1. Tes kehamilan harus dilakukan.

2. PAP tes : untuk mencari displasia; kemungkinan STD harus selalu dicari.

3. Hitung jenis leukosit, menentukan derajat perdarahan apakah berupa hematom atau

hanya memar saja.

4. Fungsi koagulasi, bila ada memar-memar.

5. Fungsi tiroid, hati, glukosa, dan sistem endokrin yang mungkin berinteraksi dan

mengakibatkan perdarahan.

6. Pemeriksaan kadar hormon steroid:

· DHEA dari ovarium dan adrenal

· DHEA-S adrenal

· LH/FSH rendah atau normal _ disfungsi poros H-P

· LH tinggi, FSH rendah – SOP

· FSH/LH tinggi, postmenopause, kegagalan prematur fungsi

ovarium poros H-P atau kegagalan prematur fungs ovarium.

· Prolaktin tinggi pikirkan adenoma hipofise atau hipotiroidisme.

· Progesteron midluteal.

7. Biopsi endometrium

· Singkirkan kanker pada wanita dengan riwayat PUD > 1 tahun

dan onset pada perimenopause.

8. USG, singkirkan adanya massa, gambaran hiperplasia.

DIAGNOSIS BANDING Kelainan organik genitalia seperti mioma uteri terutama mioma submukosa, polip

endometrium, endometriosis, salpingo-oophoritis, ca serviks dan sebagainya.

Penyakit – penyakit atau konstitusional seperti infeksi akut, sirosis hepatitis,

hipertensi, penyakit kardiovaskular, trombositopeni, gangguan pembekuan darah atau

terapi antikoagulansia, tumor-tumor pada sistem limfe, hematopoiesis, dan retikuler.

Kontrasepsi baik hormonal maupun mekanik seperti alat kontrasepsi dalam rahim.

Hormone replacement therapy khususnya pemakaian estrogen pada pengobatan pasca

menopouse.

Gangguan psikosomatis seperti disharmoni dalam pernikahan dan

ketidakpuasan seksual.

PENGOBATAN

Setelah menegakkan diagnosa dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan kelainan

organ, teryata tidak ditemukan penyakit lainnya, maka langkah selanjutnya adalah melakukan

prinsip-prinsip pengobatan sebagai berikut:

1. Menghentikan perdarahan.

2. Mengatur menstruasi agar kembali normal

3. Transfusi jika kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 8 gr%.

Menghentikan perdarahan.

Langkah-langkah upaya menghentikan perdarahan adalah sebagai berikut:

Kuret (curettage). Hanya untuk wanita yang sudah menikah. Tidak bagi gadis dan tidak bagi

wanita menikah tapi “belum sempat berhubungan intim”. O b a t (medikamentosa)

1. Golongan estrogen.

Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya: estradiol valerat (nama generik) yang

relatif menguntungkan karena tidak membebani kinerja liver dan tidak menimbulkan

gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi obat ini dapat

menimbulkan gangguan fungsi liver.

Dosis dan cara pemberian:

• • Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 2,5 mg diminum selama 7-10 hari.

• • Benzoas estradiol: 20 mg disuntikkan intramuskuler. (melalui bokong)

• • Jika perdarahannya banyak, dianjurkan nginap di RS (opname), dan diberikan Estrogen

konyugasi (estradiol valerat): 25 mg secara intravenus (suntikan lewat selang infus) perlahan-

lahan (10-15 menit), dapat diulang tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari. Estrogen

intravena dosis tinggi ( estrogen konjugasi 25 mg setiap 4 jam sampai perdarahan berhenti )

akan mengontrol secara akut melalui perbaikan proliferatif endometrium dan melalui efek

langsung terhadap koagulasi, termasuk peningkatan fibrinogen dan agregasi trombosit. Terapi

estrogen bermanfaat menghentikan perdarahan khususnya pada kasus endometerium atrofik

atau inadekuat. Estrogen juga diindikasikan pada kasus DUB sekunder akibat depot

progestogen ( Depo Provera ). Keberatan terapi ini ialah bahwa setelah suntikan dihentikan,

perdarahan timbul lagi.

2. Obat Kombinasi

Terapi siklik merupakan terapi yang paling banyak digunakan dan paling efektif. Pengobatan

medis ditujukan pada pasien dengan perdarahan yang banyak atau perdarahan yang terjadi

setelah beberapa bulan amenore. Cara terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral ; obat ini

dapat dihentikan setelah 3 – 6 bulan dan dilakukan observasi untuk melihat apakah telah

timbul pola menstruasi yang normal. Banyak pasien yang mengalami anovulasi kronik dan

pengobatan berkelanjutan diperlukan. Paparan estrogen kronik dapat menimbulkan

endometrium yang berdarah banyak selama penarikan progestin . Speroff menganjurkan

pengobatan dengan menggunakan kombinasi kontrasepsi oral dengan regimen menurun

secara bertahap.

Dua hingga empat pil diberikan setiap hari setiap enam hingga duabelas jam , selama 5

sampai 7 hari untuk mengontrol perdarahan akut. Formula ini biasanya mengontrol

perdarahan akut dalam 24 hingga 48 jam ; penghentian obat akan menimbulkan perdarahan

berat. Pada hari ke 5 perdarahan ini, mulai diberikan kontrasepsi oral siklik dosis rendah dan

diulangi selama 3 siklus agar terjadi regresi teratur endometrium yang berproliferasi

berlebihan. Cara lain, dosis pil kombinasi dapat diturunkan bertahap ( 4 kali sehari, kemudian

3 kali sehari, kemudian 2 kali sehari ) selama 3 hingga 6 hari, dan kemudian dilanjutkan

sekali setiap hari. Kombinasi kontrasepsi oral menginduksi atrofi endometrium, karena

paparan estrogen progestin kronik akan menekan gonadotropin pituitari dan menghambat

steroidogenesis endogen. Kombinasi ini berguna untuk tatalaksana DUB jangka panjang pada

pasien tanpa kontraindikasi dengan manfaat tambahan yaitu mencegah kehamilan. Khususnya

untuk pasien perimenarche, perdarahan berat yang lama dapat mengelupaskan endometrium

basal, sehingga tidak responsif terhadap progestin. Kuretase untuk mengontrol perdarahan

dikontraindikasikan karena tingginya resiko terjadinya sinekia intrauterin ( sindroma

Asherman ) jika endometrium basal dikuret. OC aman pada wanita hingga usia 40 dan

diatasnya yang tidak obes, tidak merokok, dan tidak hipertensi.

3. Golongan progesterone

Pertimbangan di sini ialah bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat anovulatoar,

sehingga pemberian obat progesterone mengimbangi pengaruh estrogen terhadap

endometrium. Obat untuk jenis ini, antara lain:

• • Medroksi progesteron asetat (MPA): 10-20 mg per hari, diminum selama 7 10 hari.

• • Norethisteron: 3×1 tablet, diminum selama 7-10 hari.

• • Kaproas hidroksi-progesteron 125 mg secara intramuskular

4. OAINS

Menorragia dapat dikurangi dengan obat anti inflamasi non steroid. Fraser dan Shearman

membuktikan bahwa OAINS paling efektif jika diberikan selama 7 hingga 10 hari sebelum

onset menstruasi yang diharapkan pada pasien DUB ovulatori, tetapi umumnya dimulai pada

onset menstruasi dan dilanjutkan selama espisode perdarahan dan berhasil baik. Obat ini

mengurangi kehilangan darah selama menstruasi ( mensturual blood loss / MBL ).

Mengatur menstruasi agar kembali normal setelah perdarahan berhenti, langkah selanjutnya

adalah pengobatan untuk mengatur siklus menstruasi, misalnya dengan pemberian: Golongan

progesteron: 2×1 tablet diminum selama 10 hari. Minum obat dimulai pada hari ke 14-15

menstruasi.

Transfusi jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%.

Terapi yang ini diharuskan pasiennya untuk menginap di Rumah Sakit atau klinik. Sekantong

darah (250 cc) diperkirakan dapat menaikkan kadar hemoglobin (Hb) 0,75 gr%. Ini berarti,

jika kadar Hb ingin dinaikkan menjadi 10 gr% maka kira-kira perlu sekitar 4 kantong darah.

PROGNOSIS

Prognosis dari kasus-kasus PUD belum jelas dapat dikemukakan karena informasi yang jelas

mengenai hal tersebut masih sangat sedikit dan belum didasarkan pada penilaian jumlah

keluarnya perdarahan secara objektif. Suatu PUD yang terjadi satu periode pada masa remaja

mungkin mempunyai prognosis yang lebib baik dibandingkan dengan PUD dengan beberapa

episoda, terutama dikaitkan dengan kemungkinan terjadinya perubahan pola haid yang

persisten (30-80%), seringnya dilakukan kuretase (40-55%), anemi (30%), perlunya terapi

hormonal (40%), kemungkinan terjadinya infertilitas (45-55%), laparotomi untuk kista

ovarium (10-30%). Prognosis ini jelas akan sangat buruk jika terjadi hipertropi glandular

kistik, sehingga jika seorang remaja datang dengan PUD yang berulang,kuretase merupakan

suatu indikasi atau tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan.

Prognosis PUD pada kelompok usia pertengahan reproduksi cukup baik walaupun belum ada

bukti-bukti yang akurat. Di beberapa negara banyak wanita dalam usia ini menjalani tindakan

histerektomi. Dari data yang dilaporkan tampak bahwa prognosis jangka panjang PUD

anovulatoar pada masa akhir reproduksi kurang baik/buruk sebagai akibat sering terjadinya

rekurensi.

BAB III

PEMBAHASAN

Pasien Ny.Martaria, perempuan, usia 48 tahun keluar darah dari kemaluan

disertai nyeri perut bagian bawah sejak 9 hari. Darah yang keluar adalah darah segar, dan tiap

harinya pasien harus mengganti pembalut 5-8 kali.

Pada Ny. Martaria dari hasil anamnesa maka didapati diagnosa perdarahan uterus

disfungsional, yaitu ditemukan faktor predisposisi yaitu usia 48 (premenopause) dan perdarahan ± 9

hari (menometroragia).Perdarahan keluar banyak berupa sitosol, ganti pembalut > 5

x/hari. Pasien sudah merasakan gangguan haid sejak 1 tahun yang lalu.

Semenjak keluar darah pasien merasa haidnya terasa nyeri gakseperti biasanya akan

tetapi tidak sampai pingsan. Riwayat menstruasi, pasien menarche pada usia 12 tahun, lama

haid ± 5 hari, siklus haid teratur, dismenorrhoe: ada, jumlah darahhaid normal (sehari ganti

pembalut 2-3 kali).Pasien menggunakan KB dalam bentuk IUD sejak 1 tahun yang

lalu.

Pada banyak k a s u s p e n g g u n a a n k o n t r a s e p s i I U D , s a a t I U D

b e r s e n t u h a n d e n g a n e n d o m e t r i t i s d a p a t menyebabkan peradangan sehingga

menimbulkan keluarnya daraha berupa bercak (spoting)dari vagina. Namun ini terjadi hanya

pada satu minggu setelah pemasangan IUD. Sedangkan pada Ny. Martaria adalah akseptor

IUD sejak 1 tahun yang lalu, sehingga kemungkinan pasien endometritis karena IUD dapat

disingkirkan.Diagnosa perdarahan uterus disfungsional ditegakkan berdasarkan gejala yang

timbul, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul sangat

tergantung pada gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (hipotalamus-hipofisis-

ovarium-endometrium), tanpa kelainan organ. Gejala-gejala pada pasien tersebut antara lain

perdarahan ± 9 hari (menometroragia) nyeri perut dan badan terasa lemas.

P e m e r i k s a a n f i s i k p a d a p a s i e n i n i d i d a p a t k a n s t a t u s v i t a l y a n g

b a i k , p e r e i k s a a n a b d o m e n b a g i a n b a w a h t i d a k a d a b e n j o l a n , Pemeriksaan

penunjang laboratorium didapatkan kadar Hb 13,8 gr/dl, Leukosit 9000/ul, Trombosit 282/ul

B A B I V

K E S I M P U L A N

D a p a t d i t a r i k k e s i m p u l a n d i a g n o s i s p a s i e n t e r s e b u t

a d a l a h p e r d a r a h a n u t e r u s disfungsional melalui hasil anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Pada anamnesis yang menunjang diagnosis

perdarahan uterus disfungsional adalah didapatkan keluhan pasien P2A0 dengan perdarahan 9 hari

(menometroragia) disertai nyeri perut dan lemas. Pasien juga memiliki faktor predisposisi yaitu

usia 45 tahun, merupakan usia premenopause, dimana pada usia tersebut tubuh seorang

wanita terjadi perubahan mekanisme pengaturan hormon pada hipotalamus-hipofisis-

ovarium.P a d a p e m e r i k s a a n l a b o r a t o r i u m d i d a p a t k a n k a d a r H b 1 3 , 8 g r / d l .

Penatalaksanaan perdarahan uteri disfungsional berdasarkan usia, status pernikahan,fertilitas,

berat, jenis dan lama perdarahan serta prognosisnya.Mengingat usia pasien

yang premenopause sehingga penatalaksanaan terbaik adalah tindakan operatif berupa

kuretase

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Martaria Sitepu

Usia : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

TGL : Binjai, 01-01-1965

Alamat : Jalan Sutoyo III

Suku : Karo

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nama suami : T. M. Arifin

Pekerjaan : PNS

Agama : islam

Pendidikan : SMA

Tanggal masuk RS : 24-01-2013 pukul 03.50 WIB

HPHT : 18-01-2013 s.d. saat ini

No.Rekam Medis : 06 88 44

ANAMNESIS

A. KELUHAN UTAMA

Keluar darah dari kemaluan

B. KELUHAN TAMBAHAN

nyeri pada perut bagian bawah

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 7 hari yang lalu dsertai nyeri perut

bagan bawah. Semenjak keluar darah pasien badan merasa lemas. Perdarahan keluar banyak

ganti pembalut > 8 x/hari. sebelumnya pasien tidak pernah mengalam haid selama ini, riwayat

keputihan (-)

D.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

tidak ada

F. RIWAYAT MENSTRUASI : Tidak ada kelainan, menarche usia 12 tahun, lama

haid ± 5 hari, siklus haid teratur, dismenorrhea (+),

jumlah darah haid normal (sehari ganti pembalut 2-3

kali).

G. RIWAYAT MENIKAH : Pasien menikah sebanyak satu kali

H. RIWAYAT OBSTETRI : Pasien mempunyai anak 2 orang

I. RIWAYAT GINEKOLOGI : P2A0,Riwayat Operasi, Kuret, Keputihan tidak ada

J. RIWAYAT KB : Pasien menggunakan alat kontrasepsi IUD

K. RIWAYAT ALERGI OBAT : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan tanggal 24-01-2013 Pukul 04.10 WIB

Keadaan Umum : tampak sakit ringan, Compos mentis

Vital sign : TD 120/90 mmHg

Nadi 84 X/menit

RR 22 X/menit

Suhu 36ºC

A. Status Generalisata

1. Kepala : normocephal, tidak terdapat jejas,

2. Mata :konjunctiva an anemis -/-, an ikterik -/-, reflex pupil +/+

3. Telinga :aurikula normal, serumen -/-, hiperemis -/-

4. Hidung :normal, secret -/-, tidak ada septum deviasi

5. Mulut :mukosa bibir basah, sianosis (-), lidah kotor -/-

6. Leher :KGB tidak teraba membesar, TVJ tidak meningkat

7. Thoraks :PARU : dada simetris, vesikuler, ronkhi -/-, whezzing -/-

JANTUNG : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

8. Abdomen : datar, bising usus (+) N, organomegali tidak ada. Tidak teraba masa

dibagian perut bagian bawah

9. Ekstremitas :edema -/-

B. Status Ginekologi

HPHT : 18-01-2013 s.d. saat ini

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. LAB

Leukosit : 9000/uI

Hb : 13,8 g/dL

Trombosit : 282/uI

Golongan darah : O

b. USG : belum dilakukan

DIAGNOSIS

P2A0 dengan PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL (PUD)

TERAPI

Ivfd RL 30 tetes/ menit

Kalnek 1 gr/8 jam

Ketrolac 1 gr/8 jam

Nifedipin 10 mg 3x1

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

FOLLOW UP

TANGGAL SUBJEKTIF OBJEKTIF TERAPI

24-01-2013 PUKUL

04.10 WIB

KU: Keluar darah compos mentis

TD 120/90 mHg

Nadi 84x/menit

RR 22x/menit

Suhu 36ºCIvfd RL 30 tetes/

menit

Kalnek 1 gr/8 jam

Ketrolac 1 gr/8 jam

Nifedipin 10 mg 3x1

24-01-2013 PUKUL

08.15 WIB

25-01-2013

KU: Darah masih

keluar Perut terasa

nyeri

compos mentis

TD 150/100 mHg

Nadi 50x/menit

RR 22x/menit

Suhu 36,2ºC

26-01-2013

PBJ

KU: Nyeri

berkurang,

perdarahan

berkurang

Compos ments

TD 180/120 mHg

Nadi 76x/menit

RR 22x/menit

Suhu 36,8ºC

DAFTAR PUSTAKA

1. Achadinat, C. Obstetri dan Ginekologi : EGC, Kediri. 2004.

2. Brenner PF. 1996; Differential diagnosis of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet

Gynecol; 175;766-69.

3. Chalik, TMA. Hemoragi Utama Obstetri dan Ginetologi, 1997. Bagian Obstetri dan

Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Syah Kuala,1996.

4. Fraser IS. 1985; “Dysfunctional “ Uterus. Dalam : Shearman RP (penyunting) Clinical

reproductive endocrinology. Edinburg, London, Melbourne,New York; 579-98.

5. Ginekologi : bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Bndung. Bandung, 1981.

6. Perlmen, S., Herbweck, P : Clinical Potocols in Pediatric and Adolescent Ginecology.

2004; 57 – 64.

7. Supriyadi, T ; Gunawan. J: Perdarahan Uterus Disfungsional. Dalam : Supriyadi, T.

Gunawan. J. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi : EGC.2001. 469 – 474.

8. Yunizaf : Perdarahan Uterus Disfungsional. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke-3.

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Jakarta. 2001 : 375 – 376.

9. www.dexa.medica.com/test/htdoc/dexamedica/article-files/p.afibrinolitik.pdf

10. www.ob-ugm.com