ANATOMI JALUR NYERI

ANATOMIJALUR NYERIPEMBIMBING : DR. ADJI , Sp.AnOLEH : FIFIL RIZKI SUITRI

Anatomi jalur nyerinyeri dihantarkan melalui 3 jalur saraf yang menghantarkan nyeri dari bagian perifer menuju korteks serebri . Neuron aferen primer terletak pada ganglia radiks dorsalis yang berada di foramina vertebralis di setiap tingkat medula spinalis . Setiap neuron mempunyai akson tunggal yang bercabang 2 , salah satu ujung menuju jaringan perifer untuk menginervasinya dan cabang lainnya menuju kornu dorsalis medula spinalis. Dalam kornu dorsalis, neuron aferen primer akan bersinaps dengan neuron kedua yang aksonnya menyilang garis tengah dan naik ke atas melalui traktus spinotalamikus kontralateral yang akhirnya akan mencapai talamus. Neuron kedua akan bersinaps pada nukleus talami dengan neuron ketiga (tersier), berikutnya sinyal akan diproyeksikan melalui kapsula interna dan korona radiata untuk mencapai girus postsentralis korteks serebri.nyeri dihantarkan melalui 3 jalur saraf yang menghantarkan nyeri dari bagian perifer menuju korteks serebri . Neuron pertama (primer) : menghantarkan nyeri dari perifer ke medula spinalisNeuron kedua : menghantarkan nyeri dari medula spinalis ke thalamusNeuron ketiga: menghantarkan nyeri dari thalamus ke korteks

Neuron pertamaPada umumnya, ujung proksimal dari akson neuron pertama akan memasuki medula spinalis melalui bagian dorsal pada setiap segmen servikal, torakal, lumbal, dan sakral. Beberapa serat afferen yang tidak bermielin masuk melalui bagian ventral dari medula spinalis.Setelah memasuki kornu dorsalis, selain bersinaps dengan neuron kedua juga bersinap dengan interneuron, saraf simpatis, dan kornu ventralis medula spinalis.

Serat saraf nyeri yang berasal dari kepala dibawa oleh :Nervus trigeminus (V)Nervus fasialis (VII)Nervus glosofaringeus (IX)Dan Nervus vagus (X).

Ganglion gaseri juga mengandung badan sel dari serat sensoris pada bagian optalmikus, maksilaris, dan mandibula dari nervus trigeminus. Badan sel dari neuron aferen pertama nervus fasialis terletak pada ganglion genikulatus. Sedangkan badan sel neuron aferen pertama dari nervus glosofaringeus terletak pada ganglion superior dan petrosus. Sedangkan nervus vagus terletak pada ganglion jugular (somatik) dan ganglion nodusum (visceral). Proses akson proksimal neuron pertama di ganglia ini mencapai inti batang otak melalui saraf kranial, di mana mereka bersinap dengan neuron kedua dalam inti batang otak .

Neuron keduaSetelah serabut aferen memasuki medula spinalis, serabut-serabut tersebut akan memisahkan diri sesuai ukuran dengan serat besar bermielin terletak pada bagian medial dan serat kecil tidak bermielin terletak pada bagian lateral. Serat saraf nyeri akan mengirimkan cabang satu sampai tiga segmen medula spinalis ke atas dan ke bawah pada traktus Lissauer sebelum bersinap dengan neuron kedua pada bagian abu-abu dari kornu dorsalis ipsilateral. Area abu-abu dari medula spinalis oleh Rexed dibagi menjadi 10 lamina. Dimana enam lamina pertama yang membentuk kornu dorsalis menerima seluruh aktivitas serat aferen dan juga berperan sebagai tempat modulasi nyeri. Neuron kedua terdiri atas neuron spesifik nosiseptif dan neuron Wide Dynamic Range (WDR). Neuron spesifik nosiseptif hanya menerima stimulus noksius, sedangkan neuron WDR juga menerima stimulus non-noksius dari serat aferen A, A, dan C. Neuron spesifik nosiseptif tersusun secara somatotopik dalam lamina I dan mempunyai lapangan reseptif yang spesfik. Serat-serat ini biasanya tidak berfungsi dan hanya berespon terhadap stimulus noksius dengan ambang yang tinggi,. Neuron WDR berjumlah paling banyak dalam kornu dorsalis. Walaupun neuron WDR ditemukan di seluruh kornu dosalis, neuron WDR dapat ditemukan dalam jumlah besar pada lamina V. Kebanyakan dari serabut nosiseptif C akan memberikan kolateral atau berakhir pada neuron kedua pada lamina I dan II, dan dalam jumlah yang lebih kecil pada lamina V. Sebaliknya, serabut nosiseptif A terutama bersinap pada lamina I dan V, serta dalam jumlah yang kecil pada lamina X.Lamina I terutama merespon terhadap stimulus noksius yang berasal dari kulit dan jaringan somatik dalam.Lamina II yang juga disebut substansia gelatinosa, mengandung banyak interneuron dan dipercaya berperan penting dalam mengolah dan memodulasi input nosiseptif yang berasal dari nosireseptor kulit. Selain itu bagian ini juga dianggap sebagai tempat kerja opioid yang utama. Lamina III dan IV terutama menerima input sensoris non-nosiseptif. Lamina VII dinamakan sebagai kolumna intermediolateral dan mengandung badan sel dari neuron simpatis preganglion.Lamina VIII dan IX membentuk kornu anterior (motorik).

Serabut aferen viseral terutama berakhir pada lamina V, selain itu juga berakhir pada lamina I dalam jumlah yang lebih kecil. Kedua lamina ini menunjukkan titik dimana terjadi konvergensi antara input somatik dan viseral. Lamina V merespon baik input noksius dan non-noksius serta menerima baik serabut nyeri aferen somatik dan viseral. Fenomena konvergensi antara input viseral dan somatik mempunyai menifestasi klinis sebagai refered pain. Dibandingkan dengan serabut somatik, serabut nosiseptif viseral berjumlah lebih sedikit, terdistribusi lebih luas, secara proporsional mengaktifkan sejumlah besar neuron spinal, dan tidak terorganisir secara somatotopik.

Traktus spinotalamikusAkson dari kebanyakan neuron kedua menyilang garis tengah dekat dengan bagian asalnya (komisura anterior) menuju sisi kontralateral dari medula spinalis sebelum membentuk traktus spinotalamikus dan mengirimkan seratnya ke talamus, formasio retikularis, nukleus raphe magnus, dan periaquaductal gray. Traktus spinotalamikus yang berperan sebagai jalur nyeri yang utama, terletak anterolateral dari bagian area putih medula spinalis.Traktus asenden ini dapat dibagi menjadi :Traktus lateral Traktus medial Traktus spinotalamikus lateralis (neospinotalamik) terutama terproyeksi pada nukleus ventral posterolateral talamus dan membawa aspek diskriminatif dari nyeri, seperti lokasi, intensitas dan durasi.

Traktus spinotalamikus medialis (paleospino talamik) terproyeksi pada bagian medial talamus dan bertanggung jawab atas respon otonom dan persepsi emosional tidak menyenangkan dari nyeri. Beberapa serabut spinotalamikus juga terproyeksi pada periaquaductal gray dan dengan demikian dapat merupakan hubungan penting antara jalur asenden dan desenden.Jalur nyeri altenatifBersama dengan sensasi epikritik, serabut nyeri tersebar secara difus, ipsilateral dan kotralateral. Karena itu, beberapa pasien akan terus merasa nyeri setelah dilakukan ablasi traktus spinotalamikus dari sisi kontralateral. Dengan demikian jalur nyeri asenden lainnya juga berperan penting.Traktus spinoreticular diperkirakan memediasi respon membangkitkan dan respons otonom terhadap rasa nyeri Traktus Spinomesensefalus berperan penting dalam mengaktifkan jalur antinosiseptif, jalur desenden karena traktus ini mempunyai beberapa proyeksi pada periaquaductal grayTraktus Spinotalamikus dan Spinotelensefalus mengaktifkan hipotalamus dan membangkitkan tingkah laku emosional.

Traktus Spinoservikalis berjalan keatas tanpa menyilang ke nukleus servikalis lateralis, melanjutkan serabutnya ke talamus kontralateral. Traktus ini diperkirakan sebagai jalur nyeri alternatif yang utama. Dan yang terakhir, beberapa serabut pada kolumna dorsalis (terutama membawa rangsangan proprioseptif dan raba ringan) bersifat responsif terhadap nyeri, serabut ini naik pada sebelah medial dan ipsilateral.

Integrasi dengan Sistim Simpatis dan MotorisAferen somatik dan viseral terintegrasi secara penuh dengan sistim motorik skeletal dan sistim simpatis pada medula spinalis, batang otak, dan pusat-pusat yang lebih tinggi. Saraf aferen kornu dorsalis bersinaps baik secara langsung maupun tidak langsung dengan motor neuron kornu anterior. Sinapsis ini bertanggung jawab atas aktivitas reflek otot, baik normal maupun abnormal, yang berhubungan dengan nyeri. Dengan cara yang hampir sama, sinapsis antara neuron nosiseptif aferen dan saraf simpatis pada kolumna intermediolateral menghasilkan reflek simpatis berupa vasokonstriksi, spasme otot polos, dan pelepasan katekolamin, baik lokal dan yang berasal dari medula adrenal.

Neuron ketigaNeuron ketiga terletak pada talamus dan mengirimkan serabutnya ke area somatosensoris I dan II pada girus postsentralis korteks parietalis dan dinding superior fisura silvii. Persepsi dan lokalisasi nyeri diolah pada area kortikal ini. Walaupun kebanyakan neuron dari nukleus talamus lateralis terproyeksi ke korteks somatosensoris primer, neuron yang berasal dari nukleus intralaminer dan medial nuklus terproyeksi ke girus cingulate anterior dan kemungkinan memperantarai komponen penderitaan dari nyeri.