PSIKOMOTOR 2

Nama : Nadia Gina Anggraini

NIM : 2011730071

Pembimbing : dr. Djati Sulastono, Sp.S

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS

Nama : Ny. MS

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 46 tahun

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Bojong Herang, Cianjur

Tanggal : 4 Agustus 2015

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pada jari-jari tangan sejak 3 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os mengeluh nyeri pada jari-jari kedua tangan sejak 3 bulan SMRS,

terutama pada kedua ibu jari, terasa kaku dan semakin nyeri saat

digerakkan. Keluhan kadang disertai rasa kesemutan dan baal hingga

kedua pergelangan tangan dan rasa ngilu hingga siku dan bahu. Kaku

terutama dirasakan OS saat pagi bangun tidur, semakin nyeri bila udara

dingin. Os mengaku sulit menggenggam barang-barang dengan kedua

tanggannya sehingga kadang terlepas. Nyeri ulu hati (+), demam (-),

pusing(-), nyeri pada sendi lainnya disangkal oleh OS. Bak dan BAB tidak

ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan sudah dirasakan OS selama 1 tahun terakhir, hilang timbul namun

semakin sering dalam 3 bulan terakhir. Riwayat hipertensi dan DM

disangkal oleh OS.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Riwayat

hipertensi pada ibu OS

Riwayat Pengobatan :

OS tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan, Os belum berobat untuk

keluhannya saat ini

Riwayat Psikososial :

OS bekerja sebagai pedagang makanan, OS sehari-hari mengerjakan

pekerjaan rumah dan menyiapkan dagangannya sendiri. Os tidak merokok

dan tidak mengkonsumsi alkohol.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis, kontak baik

GCS E4M6V5 : 15

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 kali/menit, regular

Respirasi : 20 kali/menit, regular

Suhu : Afebris

Status Interna : (tidak dilakukan)

Status Neurologis

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : -

Laseque/Kernign : tidak terbatas

Brudzinski I/II/III : -/-/-

Partick’s sign : tidak dilakukan

Kontra Patrick’s : tidak dilakukan

Bragard’s sign : tidak dilakukan

Saraf otak

Pupil bulat isokor ɸ ODS 3 mm, RC +/+

GBM : Baik ke segala arah

Wajah simetris

Lidah ditengah

Motorik : 5 5

5 5

Sensorik / Vegetatif / Fungsi Luhur : Baik

Refleks Fisiologis

BTR : +/+

KPR : +/+

APR : +/+

Refleks Patologis :

Tinnel test : -/-

Phalen test : -/-

Babinski : -/-

Chaddok : -/-

D. DIAGNOSIS : Arthritis Rheumatoid

E. TERAPI

R/ Tramadol 50 mg

S 3 dd 1 tab

R/ Amitriptyline 25 mg

S 2 dd 1 tab

R/ Natrium Diklofenak 50 mg

S 2 dd 1 tab