UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTAFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANJl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

Nama Pasien/No RM/Umur/Nama DM

TATA TERTIB PENGISIAN REKAM MEDISBAGI DOKTER MUDA (DM)

1. DM selalu berpegang pada Janji Dokter Muda yang pernah diikrarkannya.2. Dalam melakukan seluruh/sebagian dari penanganan pasien, DM harus dalam ijin dan pengawasan pembimbing.3. DM tidak diperkenankan mengisi rekam medis RS.4. DM hanya diperkenankan mengisi rekam medis fakultas (map biru).5. DM tidak diperkenankan mengikutsertakan rekam medis fakultas ke dalam rekam medis RS.6. DM tidak diperkenankan meminta tanda tangan pasien/keluarga pasien untuk dibubuhkan dalam rekam medis fakultas.7. DM dilarang menuliskan nama lengkap pasien/keluarganya, cukup diisi dengan inisial.

STATUST H TNo. RM: 68-98-85 Nama Penderita: Ny. MM Umur: 52 tahunTanggal Masuk RS: 27-04-15 Alamat: Cimacan

Nama Dokter Muda : Eko Nur F

ANAMNESA

Keluhan Utama: Hidung kanan dan kiri terasa mampet / tersumbat sejak 6 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang: Os mengeluh hidung kanan dan kiri mampet / tersumbat sejak 6 bulan yang lalu, keluhan ini disertai rasa gatal di hidung dan keluar cairan berwarna putih bening, keluhan ini rutin dirasakan setiap pagi hari. Os juga mengeluhkan sering bersin-bersin setiap kali keluhan muncul, dan saat ini os mengaku terdapat sesak (+) tanpa ada bunyi ngik-ngik, pusing (+), batuk (+) tanpa disertai lendir. Demam dan rasa nyeri di sekitar muka disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu: Os belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnyaRiwayat diabetes mellitus disangkalRiwayat hipertensi disangkalRiwayat asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga: Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti iniRiwayat diabetes mellitus disangkalRiwayat hipertensi disangkalRiwayat asma disangkal

Riwayat Pengobatan: Os meminum obat warung (ultra flu dan bodrex) setiap kali keluhan datang, keluhan hilang dan muncul kembali

Riwayat Allergi: Alergi cuaca disankal, alergi obat disangkal, da os memiliki alergi terhadap makanan udang

Riwayat Psikososial: Os tinggal dirumah (sekitar pasar) dengan kamar yang tidak memiliki ventilasi, kasur menggunakan kapuk dan jarang di jemur dan dibersihkan Merokok disangkal

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran: Composmentis Kesadaran Umum: Tampak sakit ringan Berat Badan (BB): 72 kgTANDA VITAL Tekanan darah: 120/80 mmHG Pernapasan: 22x/menit Nadi: 86x/menit Suhu: 36,80C

STATUS GENERALIS1) Kepala Mata: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), RC (+/+) Telinga: Hidung: Lihat di status lokalis Mulut:2) Thoraks Pulmo: I : tampak simetris kedua lapang paru P : tidak dilakukan P : tidak dilakukan A : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Whezing (-/-)

COR: I : Ictus kordis tidak terlihat P : tidak dilakukan P : tidak dilakukan A : Bunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)

3) Abdomen Inspeksi: Perut tampak cembung, bekas luka (-) Palpasi: Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen Auskultasi: Bising usus (+) 10 x /menit

4) Ekstemitas Atas: Hangat/hangat edema (-/-) RCT (