BORANG STATUS PORTOFOLIO MEDIS

No. ID dan Nama Peserta dr. Mawarni Fitri Khazanah Pasaribu

No. ID dan Nama Wahana RSUD Patut Patuh Patju

Topik Obs Dyspneu ec Edema Paru ec CKD ST V

Tanggal (kasus) 5 Juli 2015

Nama Pasien Tn. N K No. RM

Tanggal Presentasi Pendamping dr. Kadek Sulyastuti

Tempat Presentasi

Objektif Presentasi

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ DeskripsiPasien laki-laki, usia 67 tahun, datang dengan keluhan seluruh sesak sejak 3

hari sebelum masuk rumah sakit memberat sejak hari ini.

□ Tujuan Menentukankan penatalaksanaan CKD

Bahan

Bahasan□ Tinjauan Pustaka □ Riset

□ Kasus□ Audit

Cara

Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

Data Pasien Nama : Tn. N K No. Registrasi :

Nama RS : RSUD Patut Patuh Patju Telp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :Cronic Kidney Disease

2. Riwayat Pengobatan : Pasien selama ini memiliki penyakit darah tinggi yang tidak terkontrol

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia muda. Pasien

jarang memeriksakan diri ke dokter.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien seorang buruh

1

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tinggal bersama istri dan 3 orang anak, pasien

memiliki 5 orang cucu, rumah permanen

7. Riwayat Imunisasi : Pasien lupa mengenai riwayat imunisasinya sewaktu kecil

8. Lain-lain : -

Hasil Pembelajaran :

1. Tatalaksana CKD st V

Daftar Pustaka

1. Longmore, Murray. 2007. Oxford Handbook of Clinical Medicine Seventh Edition. New York.

Oxford University Press

2. Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga. Jakarta: Media Aesculaplus

FKUI.

3. Sudoyo, Aru. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Edisi ke IV. Jakarta: Pusat Penerbit Departemen

Ilmu Penyakit Dalam

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Pasien datang sadar diantar keluarga, pasien dapat berkomunikasi dengan baik.

Sesak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan memberat hari ini. Keluhan sesak

membaik dengan adanya perubahan posisi yaitu saat pasien duduk. Sesak semaikin

memberat saat pasien melakukan aktifitas.

Batuk (+) sejak 3 hari, berdahak putih berbuih.

Keluhan panas badan, muntah, mual, sakit kepala, kejang disangkal oleh pasien.

Pasien juga mengatakan kedua kaki membengkak sejak 1 bulan yang lalu, semakin lama

semakin membesar.

Pasien memiliki riwayat merokok sejak usia muda, pasien menghabiskan satu bungkus

rokok dalam satu hari. Pasien menyangkal adanya penyakit asma diusia muda, pasien

menyangkal adanya riwayat TBC sebelumnya.

Pasien mengatakan menderita hipertensi sejak lima tahun yang lalu pasien jarang minum

obat darah tinggi karena tidak merasa ada keluhan apapun.

2. Objektif :

2

a. Vital sign

KU : Baik

Kesadaran : CM (GCS 15)

Tekanan darah : 180/100 mmHg

Frekuensi nadi : 74 x/menit

Frekuensi nafas : 28 /menit

Suhu : 37,0 0C

SpO2 : 96%

b. Pemeriksaan sistemik

Kulit : Teraba hangat, pucat, tidak ikterik, tidak sianosis.

Kepala : Bentuk normal,

Mata : Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor 3mm – 3mm reflex cahaya +/+

Leher : kaku kuduk(-). tidak ditemukan pembearan KGB

Paru :

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis kusmmaul sign (-)

Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi : Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Vesikuler, wheezing dan rhonki pada kedua lapangan paru bawah.

Jantung :

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 4 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung melebar ke kiri

Auskultasi : S 1-2 murni regular murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-)

Palpasi : Perut papan (-), Hepar dan lien dbn, Nyeri tekan (-), Asites (-)

Perkusi : Timpani

3

Auskultasi : Bising usus (+ ) normal

Ekstremitas

Edema tungkai -/-/+/+ Cianosis -/-/-/-

c. Pemeriksaan Penunjang

Hb : 5,4 gr/dl

Leukosit : 7.800/mm3

Ht : 18,1 %

Trombosit : 282.000/mm3

BUN : 187

Cr : 4,6

GDS : 79

EKG : left ventricular hypertrophy

Thorax PA : gambaran pembesaran jantung dengan penampakan butterflay

appearence di kedua lapangan paru.

3. Assesment (penalaran klinis) :

Tujuan utama tatalaksana pada pasien CKD adalah: 1,2

Meberkian terapi suportif

Mengontrol manifestasi penyakit

Mengurangi komplikasi

Pasien ini di diagnoisi CKD berdasarkan anamnesis dimana di dapatkan pasien mengeluh

lemas yang dirasakan sejak lama. pasien juga mengeluhkan kaki terasa bengkak sejak 1

bulan yang lalu. Kedua gejala ini mengarah ke gejala CKD yaitu anemia dan edema

4

ekstrimitas. Pasien juga memiliki faktor resiko yaitu darah tinggi. Saat ini pasien datang

dengan keluhan utama sesak yang mungkin disebabkan akumulasi cairan yang terjadi di

paru-paru pasien. Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan adanya anemia sedang dan

peningkatan ureum dan creatinin yang bila dihitung menggunakan rumus Cockroft Gault

pasien termasuk dalam katrgori ckd st V. Pemeriksaan EKG didapatkan pembesaran

jantung kiri yang mungkin merupakan komplikasi dari hipertensi. Rongten Paru

menunjukan adanya gambaran edema paru dan pembesaran jantung. Pada pasien ini

terapi utama adalah mengurangi sesak dengan cara memberikan high flow oksigen dan

memberikan furosemid untuk mengurangi akumulasi cairan yang berlebih pada diri

pasien. Dosis yang dapat diberikan pada pasien ini adalah 0,5-1mg/kgbb/X pemberian.

sangatlah penting untuk memasang kateter urin untuk memantau cairan masuk dan cairan

keluar yang sebaiknya berada di level negatif. Pada pasien ini deberikan anti hipertensi

berupa amlodipin 1x10mg. Pada pasien ini diberikan CaCo3 3x500mg untuk mencegah

terjadinya hiperfosfatemia, sehingga dapat mencegah terjadinya hipokalsemia. diberikan

juga asam folat 2x2tab untuk mengatasi keadaan hiperhomosistein pada pasien CKD.

untuk anemia sedang sendiri tidak diperlukan pemberian tranfusi darah secara cito karena

pasien sudah biasa dalam kondisi anemia, pemberian PRC secara mendadak bisa

memperberat kondisi klinis pasien.

Diet rendah protein (1,2gr/kgbb/hr) akan menurunkan hasil katabolisme protein dan asam

amino berupa urea, fosfat dan toksik uremik lainnya yang tidak dapat di ekskresikan

melalui ginjal. diet rendah garam bertujuan untuk mengurangi edema dan hipertensi.

Bila kondisi pasien membaik pasien akan dipulangkan dan di rujuk ke Poli HD di RSUP

NTB untuk mengetahu lebih lanjut apakah pasien ini perlu dilakukan HD atau tidak.

Diagnosis klinis : Obs dyspnew ec edema paru ecCKD St V

4. Plan :

Pengobatan:

UGD RSU PPP

O2 4 Lpm (sat 98%)

EKG

IVFD Nacl 8 tpm

5

Furosemid 2A (IV) bolus, maintence 1A/8jam

Amlodipin 1x10mg (po 19.00)

DC

cek DL, ur, cr, GDS, UL, Thorak AP

Caco3 3x1

Asam folat 2x2tab

Diet rendah garam dan protein

Pasien diopname dan dirawat hingga keluhan sesak dan edema ekstrimitas berkurang. Setelah pasien membaik pasien di ijinkan pulang dan dirujuk ke Poli Penyakit dalam RSUP NTB untuk mengetahui apakah pasien perlu HD elektif atau tidak

6

7