Pendahuluan

Proteinuria adalah adanya protein di dalam urin manusia yang melebihi nilai

normalnya yaitu lebih dari 150 mg/24 jam atau pada anak-anak lebih dari 140 mg/m2.1,3

Dalam keadaan normal, protein di dalam urin sampai sejumlah tertentu masih dianggap

fungsional. Orang dewasa normal dan sehat mengekskresi sedikit protein dalam urin sampai

150 mg/24 jam, yang terutama terdiri dari albumin dan protein Tamm-Horsfall.2 Sejumlah

protein ditemukan pada pemeriksaan urin rutin, baik tanpa gejala, ataupun dapat menjadi

gejala awal dan mungkin suatu bukti adanya penyakit ginjal yang serius. Adanya protein di

dalam urin sangatlah penting, dan memerlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan

penyebab atau penyakit dasarnya. Biasanya proteinuria dikatakan patologis bila kadarnya di

atas 200 mg/hari pada beberapa kali pemeriksaan dalam waktu yang berbeda. Ada yang

mengatakan proteinuria persisten jika protein urin telah menetap selama 3 bulan atau lebih

dan jumlahnya biasanya hanya sedikit di atas normal. Dikatakan proteinuria masif bila

terdapat protein di urin melebihi 3500 mg/hari dan biasanya mayoritas terdiri atas albumin.1

10

Patofisiologi Proteinuria

Proteinuria dapat meningkat melalui salah satu cara dari ke-4 jalan di bawah ini :1

1) Perubahan permeabilitas glomerulus yang mengikuti peningkatan filtrasi dari protein

plasma normal terutama albumin.

2) Kegagalan tubulus mereabsorbsi sejumlah kecil protein yang normal difiltrasi.

3) Filtrasi glomerulus dari sirkulasi abnormal, Low Molecular Weight Protein (LWMP)

dalam jumlah melebihi kapasitas reabsorbsi tubulus.

4) Sekresi yang meningkat dari makuloprotein uroepitel dan sekresi IgA dalam respons

untuk inflamasi.

Derajat proteinuria dan komposisi protein pada urin tergantung dari mekanisme jejas pada

ginjal yang berakibat hilangnya protein. Sejumlah besar protein secara normal melewati

kapiler glomerulus tetapi tidak memasuki urin. Muatan dan selektivitas dinding glomerulus

mencegah transportasi albumin, globulin dan protein dengan berat molekul besar lainnya

untuk menembus dinding glomerulus. Akan tetapi jika sawar ini rusak, terdapat kebocoran

protein plasma ke dalam urin(proteinuria glomerulus). Protein yang lebih kecil (<20 kDal)

secara bebas disaring tetapi diabsorpsi kembali oleh tubulus proksimal. Pada individu normal

ekskresi kurang dari 150 mg.hari dari protein total dan albumin hanya sekitar 30 mg/hari; sisa

protein pada urin akan diekskresi oleh tubulus (Tamm Horsfall, Immunoglobulin A dan

Urokinase) atau sejumlah kecil B-2 mikroglobulin, apoprotein, enzim dan hormon peptide.

10

Proteinuria Fisiologis

Proteinuria sebenarnya tidaklah selalu menunjukkan kelainan/penyakit ginjal. Beberapa

keadaan fisiologis pada individu sehat dapat menyebabkan proteinuria. Biasanya pada

keadaaan fisiologis ini sering ditemukan :

1) Demam yang tinggi

2) Gagal jantung

3) Latihan fisik yang kuat terutama lari marathon

4) Pasien dalam keadaan transfusi darah/plasma atau pasien yang kedinginan

5) Pasien-pasien yang hematuria dimana ditemukan proteinuria masif

6) Pasien yang lordotik (ortostatik proteinuria)

7) Dehidrasi

8) Stres emosional

Proteinuria Patologis

Proteinuria adalah manifestasi besar dari penyakit ginjal dan merupakan indikator dari

perburukan fungsi ginjal. Baik pada penyakit ginjal diabetes maupun penyakit ginjal non

diabetes, sejak dahulu proteinuria juga dianggap sebagai suatu faktor prognostik yang

bermakna dan paling akurat. Tetapi tidak semua penyakit ginjal menunjukkan proteinuria,

misalnya pada penyakit ginjal polikistik, penyakit ginjal obstruksi, penyakit ginjal akibat

obat-obat analgesik dan kelainan kongenital kista dan sebagainya, sering tidak ditemukan

proteinuria. Proteinuria dianggap patologis bila protein dalam urin melebihi 150 mg/24 jam,

ada pula kepustakaan yang menyebutkan bila protein dalam urin melebihi 200 mg/24 jam.

Risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular juga meningkat secara bermakna dengan

adanya proteinuria. Terdapat 3 macam proteinuria yang patologis yaitu proteinuria

glomerulus, proteinuria tubular dan overflow proteinuria. Mekanisme patofisiologi

proteinuria dibagikan menjadi glomerular, tubular dan overflow.1,3

1) Proteinuria Glomerulus

10

Penyakit glomerulus adalah penyebab utama terjadinya proteinuria patologis. Beberapa

abnormalitas glomerulus merubah permeabilitas membran basal glomerulus, menyebabkan

albumin dan immunoglobin keluar lewat urin.2 Bentuk proteinuria ini tampak pada hampir

semua penyakit ginjal di mana albumin adalah jenis protein yang paling dominan (60-90%)

pada urin, sedangkan sisanya protein dengan berat molekul rendah ditemukan hanya sejumlah

kecil saja.1 Contoh proteinuria glomerulus adalah a) mikroalbuminuria dan b) proteinuria

klinis.

a) Mikroalbuminuria

Pada keadaan normal albumin urin tidak melebihi 30 mg/hari.Bila albumin di urin antara 30-

300 mg/hari atau 30-350 mg/hari disebut mikroalbuminuria. Biasanya terdapat pada pasien

DM dan hipertensi esensial, dan beberapa penyakit glomerulonefritis. Mikroalbuminuria

merupakan suatu marker untuk proteinuria klinis yang disertai penurunan faal ginjal LFG

(laju filtrasi glomerulus) dan penyakit kardiovaskular sistemik. Albuminuria tidak hanya

petanda risiko penyakit kardiovaskular dan penyakit ginjal, tetapi juga berguna sebagai target

keberhasilan pengobatan.

b) Proteinuria Klinis

Pemeriksaan ditentukan dengan pemeriksaan semi kuantitatif misalnya dengan uji Esbach

dan Biuret. Proteinuria klinis dapat ditemukan antara 1-5 g/hari. Uji Esbach???

2) Proteinuria Tubular

Proteinuria tubular terjadi bila penyakit tubulointerstitial menghalang tubulus proksimal

dari mengabsorpsi Low Molecular Weight Protein (LWMP). Bila terdapat pasien dengan

penyakit tubular, biasanya kurang dari 2 gr protein diekskresi dalam waktu 24 jam. Penyakit

tubular adalah seperti nefrosklerosis hipertensif, nefropati tubulointerstitial yang disebabkan

oleh obat antiinflamasi non steroid, renal tubular acidosis (RTA), sarkoidosis, sindrom

Fanconi, pielonefritis kronis dan akibat cangkok ginjal.1,2

10

3) Overflow Proteinuria

Pada overflow proteinuria, Low Molecular Weight Protein (LWMP) mengurangkan

kemampuan tubulus proksimal untuk mengreabsorpsi protein yang terfiltrasi. Paling sering

ini disebabkan produksi berlebihan immunoglobulin yang terjadi pada multipel mieloma.

Klasifikasi Proteinuria Berdasarkan Patofisiologi 4

Tipe Patofisiologi Penyebab

Glomerular Permeabilitas kapilari

glomerulus terhadap protein

meningkat

Glomerulopati primer atau

sekunder

Tubular Reabsorpsi protein oleh

tubular menurun

Penyakit tubular atau

interstisial

Overflow Produksi LMWP meningkat Monoclonal gammopathy,

leukemia

Penyebab Proteinuria Berdasarkan Jumlah Ekskresi Protein 5

Ekskresi Protein Harian Penyebab

0,15 – 2,0 gr Mild glomerulopathies

Tubular proteinuria

Overflow proteinuria

2,0 – 4,0 gr Biasanya glomerular

>4,0 gr Selalu glomerular

Penyebab Proteinuria berdasarkan Tipe Proteinuria 6

10

Tipe Proteinuria Penyakit

Glomerular Primary glomerulonephropathy

-minimal change disease

-idiopathic membranous glomerulonephritis

-Focal segmental glomerulonephritis

-Membranoproliferative glomerulonephritis

-IgA nephropathy

Secondary glomerulonephropathy

-diabetes mellitus

-collagen vascular disorders (cth; lupus nephritis)

-amiloidosis

-preeklamsia

-infeksi (cth; HIV, hepatitis B dan C, poststreptokokus, sifilis, malaria)

-Kanker pada gastrointestinal dan paru

-Limfoma

Glomerulopati yang berhubungan dengan obat:

-heroin

-AINS

-penicillamine

-litium

Tubular Nefrosklerosis hipertensif

Penyakit tubulointerstitial yang disebabkan ;

-nefropati asam urat

-acute hypersensitivity interstitial nephritis

-Sindrom Fanconi

-Logam berat

-Penyakit sickle cell

-obat AINS, antibiotik

Overflow Hemoglobinuria

Mioglobinuria

Multipel mieloma

Amiloidosis

Evaluasi Diagnostik Proteinuria

10

Pemeriksaan Proteinuria

Esbach???Metode yang dipakai untuk mengukur proteinuria saat ini sangat bervariasi dan

bermakna. Metode dipstick adalah pemeriksaan semikuantitatif untuk menilai konsentrasi

protein dalam urin.2 Karena mudah digunakan, maka tes dipstick ini paling sering digunakan

untuk menguji proteinuria.1,2,3 Metode dipstick mendeteksi sebagian besar albumin dan

memberikan hasil positif bila pH >7,0 dan bila urin sangat pekat atau terkontaminasi darah.

Urin yang sangat encer menutupi proteinuria pada pemeriksaan dipstik. Jika proteinuria yang

tidak mengandung albumin dalam jumlah cukup banyak akan menjadi negatif palsu. Ini

sangat penting untuk menentukan protein Bence Jones pada urin pasien dengan multipel

mieloma.1 Pemeriksaan dipstick memberikan hasil positif palsu pada urin yang alkalis

(pH>7,5), urin yang terlalu pekat, gross hematuria, adanya penisilin, sulfonamid atau

tolbutamid dalam ekskresi urin, dan urin yang mengandung pus, semen atau sekret dari

vagina.3 Sekarang ini, dipstik yang sangat sensitif tersedia di pasaran dengan kemampuan

mengukur mikroalbuminuria dan merupakan petanda awal dari penyakit glomerulus yang

terlihat untuk memprediksi jejas glomerulus pada nefropati diabetik dini.1

Pada metode dipstick, ujung kertas dipstick dicelupkan ke dalam urin, lalu segera diangkat,

urin kemudian ditiriskan dengan mengetuk-mengetukkan ujung kertas dipstick tersebut pada

tepi tempat penampung kemih. Hasilnya kemudian dibaca dengan membandingkan dengan

kartu daftar warna pada label. Tingkatannya berkisar dari 0 sampai 4+ ;

Samar Kurang dari 30 mg/100 ml urin

1+ 30 mg/100 ml urin

2+ 100 mg/100 ml urin

3+ 300 mg/100 ml urin

4+ 1 g/100 ml urin

Derajat proteinuria dan komposisi protein pada urin tergantung dari mekanisme jejas pada

ginjal yang berakibat hilangnya protein. Sejumlah besar protein secara normal melewati

kapiler glomerulus, tetaip tidak memasuki urin. Muatan dan selektifitas dinding glomerulus

mencegah transportasi albumin, globulin, dan protein dengan berat molekul besar lainnya

untuk menembus dinding glomerulus.2

Analisa Urin Secara Mikroskopik

10

Bila ditemukan proteinuria dengan metode dipstick, sedimen urin harus diperiksa secara

mikroskopis. Intepretasi pada pemeriksaan mikroskopis urin dapat dilihat pada tabel

dibawah;3

Microscopic Finding Pathologic Process

Fatty casts, free fat or oval fat bodies Nephrotic range proteinuria (>3,5 g per 24 hrs)

Leukocyte, leukocyte casts with bakteria Urinary tract infection

Leukocytes, leukocyte casts without bacteria Renal interstitial disease

Normal-shaped erythrocytes Suggestive of lower urinary tract lesion

Dysmorphic erythrocytes Suggestive of upper urinary tract lesion

Erythrocyte casts Glomerular disease

Waxy, granular or cellular casts Advanced chronic renal disease

Eosinophiluria Suggestive of drug-induced acute interstitial

nephritis

Hyaline casts No renal disease ; present with dehydration and

with diuretic therapy

PROTEINURIA ISOLASI1,3

Proteinuria terisolasi adalah sejumlah protein yang ditemukan dalam urin tanpa gejala pada

pasien sehat yang tidak mengalami gangguan fungsi ginjal atau penyakit sistemik.1,2

Proteinuria ini hampir selalu ditemukan secara kebetulan dapat menetap/persisten, dapat pula

hanya sementara, yang mungkin saja timbul karena posisi lordotik tubuh pasien. Biasanya

sedimen urin normal. Dengan pemeriksaan pencitraan ginjal tidak ditemukan gangguan

abnormal ginjal atau saluran kemih dan tidak ada riwayat gangguan ginjal sebelumnya.

Biasanya total ekskresi protein kurang dari 2 g/hari. Proteinuria terisolasi dibagi dalam 2

kategori 1) Jinak, termasuk yang fungsional, idiopatik, transien/tidak menetap, ortostatik, dan

intermiten, 2) Yang lebih serius lagi adalah yang mungkin tidak ortostatik dan timbul secara

persisten.

1) Proteinuria Isolasi Jinak

Proteinuria Fungsional

10

Ini adalah bentuk umum proteinuria yang sering terlihat pada pasien yang

dirawat di rumah sakit karena berbagai penyakit. Biasanya berhubungan

dengan demam tinggi, latihan sternosus, terpapar dengan dingin/kedinginan,

stress emosi, gagal jantiung kongestif dan penyakit akut lainnya. Proteinuria

ini adalah jenis glomerulus yang diyakini disebabkan oleh perubahan

hemodinamik ginjal yang meningkatkan filtrasi glomerulus protein plasma.

Penyakit ginjal yang progresif tidak timbul pada pasien ini.

Proteinuria Transien Idiopatik

Merupakan kategori proteinuria yang umum pada anak-anak dan dewasa

muda, yang ditandai oleh proteinuria yang timbul selama pemeriksaan urin

rutin orang sehat tetap hilang kembali setelah pemeriksaan urin dilakukan

kembali. Pasien tidak mempunyai gejala, proteinuria selalu ditemukan secara

insidentil pada penapisan urin rutin, atau selama pemeriksaan kesehatan

terhadap pekerja dan pemeriksaan rutin dari asuransi yang biasanya

merupakan fenomena fisiologis pada orang muda. Proteinuria jenis ini tidak

meningkatkan morbiditas dan mortalitas, jadi tidak diperlukan tindak lanjut

yang spesifik.

Proteinuria Intermiten

Terdapat pada lebih separuh contoh urin pasien yang tidak mempunyai

penyebab proteinuria. Berbagai studi menunjukkan variasi luas dari bentuk

abnormalitas ginjal yang berhubungan dengan keadaan ini. Prognosis pada

kebanyakan pasien adalah baik dan proteinuria kadang-kadang menghilang

setelah beberapa tahun. Kadang-kadang, walaupun jarang, terdapat insufisiensi

ginjal progresif dan risiko untuk gagal ginjal terminal tidak lebih besar

daripada populasi umum. Keadaan ini biasanya tidak berbahaya pada pasien

lebih muda dari 30 tahun, sedangkan pada pasien yang lebih tua, lebih jarang,

biasanya harus dimonitor tekanan darahnya, gambaran urinalisis, dan fungsi

ginjalnya.

Proteinuria Ortostatik (Postural)

Pada semua pasien dengan ekskresi protein masif, proteinuria meningkat pada

posisi tegak daripada pasien dalam posisi berbaring. Perubahan ortostatik pada

ekskresi protein tampaknya tidak mempunyai kepentingan diagnostik dan

10

prognostik. Dengan perkataan lain, pertimbangan prognostik yang bermakna

dapat dilakukan pada situasi proteinuria yang ditemukan hanya ketika pasien

dengan posisi tegak dan hilang pada waktu berbaring. Ini merujuk pada posisi

tegak/ortostatik proteinuria. Ekskresi protein per hari hampir selalu di bawah 2

gram(walaupun lebih dari gram kadang-kadang dilaporkan). Proteinuria

ortostatik sering pada usia muda, dengan prevalensi secara umum 2-5%,

jarang terdapat pada usia di atas 30 tahun. Pasien yang berumur kurang dari 30

tahun yang ekskresi proteinnya kurang dari 2 g/hari dan klirens kreatinin

normal harus diperiksa apakah terdapat proteinuria ortostatik.2

2) Proteinuria Terisolasi Persisten

Bila diagnosis proteinuria persisten ditegakkan,anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

lengkap harus dilakukan, khususnya untuk cari adanya penyakit sistemik atau

penyakit ginjal yang menjadi penyebabnya.

a) Jika ditemukan tanda-tanda/gejala, lakukan pemeriksaan darah, pencitraan, dan

atau biopsy ginjal untuk mencari kausa.

b) Jika tidak ditemukan bukti, ulangi tes kualitatif untuk proteinuria dua/tiga kali,

i) Jika tidak ada proteinuria dalam spesimen urin berarti kondisi ini hanya

transien atau fungsional. Nilai kembali dan tidak perlu melakukan tes

ulang.

ii) Jika proteinuria ditemukan tiap saat, periksa Blood Urea Nitrogen(BUN),

kreatinin dan kliren kreatinin, ukur ekskresi protein urin 24 jam, USG

ginal dan tes protein ortostatik/postural.

Jika fungsi ginjal/hasil USG tidak normal, kembali ke 2a.

Jika fungsi ginjal dan hasil USG normal dan proteinuria adalah tipe postural, tidak

diperlukan tes berikutnya. Follow up pasien tiap 1-2 tahun, kecuali ;

c) Proteinuria menjadi persisten

d) Proteinuria membaik atau menjadi intermiten ; ikuti follow up berikutnya.

Jika fungsi ginjal dan USG normal dan proteinuria non postural, ulang

pemeriksaan protein urin 24 jam 2-3X untuk menyingkirkan proteinuria

intermiten.

10

e) Jika proteinuria intermiten, pasien dewasa muda umur kurang dari 30 tahun, harus

difollow up tiap 1-2 tahun dan pasien dewasa yang berusia lebih tua (>30 tahun)

difollow up tiap 6 bulan.

f) Jika proteinuria persisten, evaluasi lebih lanjut tergantung pada tingkat

proteinuria. Jika proteinuria <3 gram/24 jam, perlu dikonfirmasi dengan imaging

ginjal yang cukup untuk menyingkirkan obstruksi ginjal atau abnormalitas

anatomi ginjal dan penyakit ginjal polikistik. Juga pada pasien > 45 tahun,

pemeriksaan elektroforesis urin diperlukan untuk menyingkirkan multipel

mieloma. Jika semua hasil negatif, periksa ulang pasien tiap 6 bulan.

10

Proteinuria

(Deteksi dengan Dipstick)

Riwayat penyakit, Pemeriksaan Fisik,

Dan mikroskopis urin

10

Bukti penyakit ginjal/sistemik

TIDAK ADA

Ulang Dipstick 2-3 X

Proteinuria

Transien/Fungsional

Test Fungsi Ginjal :

USG dan Ekskresi protein postural

Fungsi ginjal dan USG : Normal Fungsi Ginjal dan USG:Abnormal

Proteinuria Ortostatik/

Postural

Test-test lain (-)

Follow up tiap 1-2 tahun

Proteinuria Non Ortostatik

Ulang urin kwantitatif 2-3 X

Perbaikan Proteinuria/

Proteinuria Intermiten

Proteinuria Ortostatik

Follow up Tiap 1-2 tahun

Proteinuria

Persisten

Proteinuria Intermiten

<30 tahun >30 tahun

Follow up tiap 1-2 tahun

Follow up tiap 6 bulan

ADA

DIAGNOSIS

4.4 Skema Evaluasi Proteinuria 1

Pemeriksaan Urin Dipstik

Proteinuria

Ekskresi protein urin 24 jam

Atau Rasio protein/creatinin urin pagi (mg/g)

GAMBAR 1 : Dikutip dari : Bawazier LA. Proteinuria. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I & Setiati T.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2006 :

521-524.

4.5 Pemeriksaan Anjuran untuk Kasus Proteinuria3

Pemeriksaan Interpretasi

10

30-300 mg/hari

Atau

30-350 mg/g

300-3500 mg/hari

Atau

300-3500 mg/g

>3500 mg/hari

Atau

>3500 mg/g

Mikroalbuminuria Silinder eritrosit/ sel-sel darah merah pada urinanalisis Bagan Hematuri

Pertimbangkan :

-awal diabetes mellitus

-hipertensi essensial

-staging/tingkat awal glomerulonefritis

Sebagai tambahan kelainan dibawah ini pada mikroalbuminuria :

-proteinuria intermiten

-proteinuria postural

-gagal jantung kongestif

-demam

-latihan/exercise

Sindrom Nefrotik

-diabetes

-amiloidosis

-penyakit lesi minimal

-FSGS (Fokal Segmental Glomerulosklerosis)

-Glomerulonefritis membranosa

-MGPN (Membranoproliferative glomerulonephritis)

Elektroforesis

Protein urin

Glomerulus

Tubulus

-Tamm Horsfall

-β mikrogloblin

Protein abnormal

Rantai pendek

(α atau λ)

Selektif

(terutama albumin) Non selektif(menggambarkan semua protein plasma)

-FSGS

-Diabetes

-injuri tubulus di berbagai sebab

-hipertensi

-gagal ginjal kronik

Diskrasia sel plasma

(+)

Antinuclear Antibody Meningkat pada SLE

Antistreptolysin O titer Meningkat pada pasca glomerulonefritis

streptokokus

Complement C3 dan C4 Rendah pada glomerulonefritis

Kadar sedimentasi eritrosit Jika normal, kemungkinan penyebab dari

infeksi disingkirkan

Gula darah puasa Meningkat pada DM

Hb, Ht, atau keduanya Rendah pada gagal ginjal kronik yang

merusak hematopoiesis

HIV, VDRL dan pemeriksaan serologi

hepatitis

HIV, hepatitis B dan C, sifilis berhubungan

dengan proteinuria glomerular

Kadar albumin dan lipid serum Kadar albumin menurun dan kadar kolesterol

meningkat pada sindrom nefrotik

Elektrolit serum Skrining untuk kelainan pada penyakit ginjal

Elektroforesis protein serum dan urin Abnormal pada multipel mieloma

Asam urat Dengan adanya batu saluran kemih, asam

urat yang meningkat menyebabkan penyakit

tubulointerstisial

USG ginjal Dapat menunjukkan penyakit ginjal dengan

kelainan struktural

Foto Thorax Dapat membuktikan adanya penyakit

sistemik seperti sarkoidosis

BAB V : KESIMPULAN

10

Adanya protein di dalam urin memerlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan

penyebab atau penyakit dasarnya. Walaupun penyakit ginjal yang penting jarang tanpa

adanya proteinuria, kebanyakan kasus proteinuria bersifat sementara, tidak penting atau

merupakan penyakit ginjal yang tidak progresif. Pendekatan diagnostik yang sistematik untuk

penanganan kasus proteinuria adalah sangat penting untuk membedakan penyebab

proteinuria fisiologik maupun patologik.

DAFTAR PUSTAKA

10

1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi IV 2006, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

2. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Sylvia A. Price & Lorraine M.

Wilson

3. Proteinuria in Adults : A Diagnostic Approach, Michael F. Carroll M.D and Jonathan

L. M.D, University of Winconsin-Madison Medical School, Madison, Wisconsin

4. Proteinuria : Diagnostic Principles and Procedures, Abuelo JG.

5. Evaluation of Proteinuria : An Approach for the Internist, McConnell KR

6. Textbook of Nephrology, 3rd Edition 1995, Baltimore : Wiliam & Wikins

7. www.nephrologychannel.com/proteinuria/index/shtml

8. www.mayoclinic.com/proteinuria

10