PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGROTO JLN.GIYANTI NO 25 NGROTO KEC.CEPU

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : TAHUN : 2010

DASAR : 1. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : 45 /PML.05/2007

tentang Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara , Pegawai

Negeri dan Pegawai Tidak Tetap.

2. Peraturan Bupati Blora Nomor 46B Tahun 2009 tanggal 14 Oktober 2009

tentang Standarisasi Indeks Biaya Kegiatan , Pemeliharaan, Pengadaan dan

Honorium di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blora Tahun 2010.

3. Peraturan Bupati Blora Nomor 52 Tahun 2009 tanggal 14 Desember 2009

tentang Ketentuan Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri , bagi

Bupati/Wakil Bupati , Pimpinan/Anggota DPRD , PNS dan Pegawai Tidak Tetap

di Kabupaten Blora.

` 4. DPA SKPD Nomor : 1.02.01.16.01

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Sudijarti, SKM

2. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / III D

3. NIP : 19710225 199501 2 001

4. Jabatan : Kepala Puskesmas Ngroto

Untuk : untuk mengikuti Pertemuan Kepala Puskesmas Se-Kabupaten Blora pada :

Hari / Tanggal : Rabu / 21 April 2010

Jam : 09.00 WIB

Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : NgrotoPada Tanggal : 19 April 2010

Kepala Puskesmas Ngroto

SUDIJARTI SKMNIP.1971 02 25 1995 01 2001

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGROTO

JLN.GIYANTI NO 25 NGROTO KEC.CEPUKode :Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINASSPPD

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Ngroto

2. Nama Pegawai yang Diperintahkan Sudijarti, SKM

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang menurut PP No. 6 Tahun 1997b. Jabatanc. Tingkat menurut peraturan

Penata Tk.I / III D

Kepala Puskesmas Ngroto

4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Kepala Puskesmas Se-Kabupaten Blora

5. Alat Angkutan yang dipergunakan

6. a. Tempat Berangkatb. Tempat Tujuan

Puskesmas NgrotoDinas Kesehatan Kabupaten Blora

7. a. Lamanya Perjalanan Dinasb. Tanggal Berangkatc. Tanggal Harus Kembali

1 (satu) hari21 April 201021 April 2010

8. Pengikut -9. Pembebanan Anggaran

a. Instansib. Mata anggaran

10. Keterangan Lain -lain

Dikeluarkan di : Ngroto

Pada Tanggal : 19 April 2010

Kepala Puskesmas Ngroto

SUDIJARTI SKM NIP.1971 02 25 1995 01 2001

PEGAWAI YANG DIPERINTAHKAN

SUDIJARTI SKMNIP.1971 02 25 1995 01 2 001

I. SPPD No. :Berangkat dari(Temmpat Kedudukan ) :Pada Tanggal :Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :Pada Tanggal : Ke :Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

( …………………………………) ( …………………………………) NIP. NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :Pada Tanggal : Ke :Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

( …………………………………) ( …………………………………) NIP. NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :Pada Tanggal : Ke :Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

( …………………………………) ( …………………………………) NIP. NIP.

Tiba kembali di :Pada Tanggal :Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Ngroto

SUDIJARTI SKM NIP.1971 02 25 1995 01 2001

VII. Catatan Lain-lain :

VIII. Perhatian :Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas , para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan , kelalaian , dan kealpaannya.

LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1351/MENKES/SKB/XII/2001 NOMOR : 52 TAHUN 2001 TANGGAL : 11 DESEMBER 2001

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sudijarti SKM

NIP : 19710225 199501 2 001

Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk I / III d

Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit Kerja : Puskesmas Ngroto

Menyatakan bahwa :

Nama : K a r t i

NIP : 19700523 199003 2 002

Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III c

Jabatan : Bidan Penyelia

Unit Kerja : Puskesmas Ngroto

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan mulai Bulan Juli s/d Desember 2009

Sebagaiman terlampir.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, Desember 2009

Kepala Puskesmas Ngroto

SUDIJARTI ,SKMNIP.19710225 199501 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NGROTO JLN.GIYANTI NO 25 NGROTO KEC.CEPU

…..Juni 2015Nomor :Lampiran : Kepada Yth. :Perihal : Proposal Kendaraan Kepala Dinas Kesehatan

operasional Kabupaten Bloradi

B l o r a

Dengan hormat,Dalam rangka meningkatkan aksesibilitas pelayanan , tugas,fungsi dan kewenangan

puskesmas baik UKP maupun UKM , puskesmas perlu didukung oleh sarana dan prasarana yang

memadai minimal dapat memenuhi standart sesuai dengan jumlah desa, jumlah penduduk yag

dilayani dan tenaga yang diperlukan.

Puskesmas Ngroto termasuk katagori kawasan puskesmas perkotaan tetapi ada dua desa

yang belum dapat dikatagorikan kota karena kondisi demografis yang sebagian besar adalah

petani .Berikut kami sampaikan kondisi sarana prasarana yang menjadi latar belakang kami

mengajukan proposal untuk kendaraan operasional :

No. Kondisi Uraian Keterangan

1 Jumlah desa/kelurahan

3 kelurahan Mudah terjangkauKawasan perkotaan

2 desa Pedesaan melalui wilayahperkotaan

2 Sarana:Sepeda motor kurang 3

Petugas promkes, petugas gizi , kepala puskesmas

Apabila kegiatan di lapangan waktunya bersamaan, kendaraan masih belum mencukupi

Demikian proposal ini kami buat untuk menjadikan perhatian dan atas bantuannya kami ucapkan

terima kasih.

Kepala Puskesmas Ngroto

SUDIJARTI SKMNIP.1971 02 25 1995 01 2001