PROLAPSUS UTERI

Anatomi Dasar Panggul

Penyokong Panggul

Tulang panggul mengelilingi dan melindungi organ di dalamnya, tetapi tulang hanya

berperan sedikit sebagai organ penyokong. Organ panggul terutama disokong oleh otot dasar

panggul, dan ditunjang oleh ligamentum.1

Fungsi anatomi otot dasar panggul (otot levator ani) telah dipelajari selama beberapa

tahun, tetapi sulit dipahami. Otot dasar panggul berkontraksi untuk menahan urin dan feses

dan relaksasi untuk pengosongan urin dan feses. Dasar panggul juga berperan dalam respon

seksual wanita normal. Otot ini akan meregang saat proses kelahiran bayi, tetapi akan

kembali berkontraksi saat postpartum. 1

Pintu bawah panggul terdiri atas diafragma pelvis, diafragma urogenital, dan lapisan-

lapisan otot yang berada di luarnya. Pada persalinan, lapisan-lapisan otot dan fasia

mengalami tekanan dan dorongan sehingga dapat timbul prolapsus genitalis.2

Diafragma pelvis terbentuk oleh otot levator ani dan otot koksigeus dan menyerupai

sebuah mangkok. Menahan Di garis tengah bagian depan mangkok ini terbuka (hiatus

genitalis). Di sana uretra, vagina dan rektum keluar dari pelvis minor. Diafragma urogenitalis

yang menutup arkus pubis dibentuk oleh aponeurosis otot transversus perinei profundus dan

otot transversus superfisialis. Di dalam sarung aponeurosis itu terdapat otot rhabdosfingter

uretra.

Lapisan paling luar (distal) dibentuk oleh otot bulbokavernosim yang melingkari genitalia

eksterna, otot perinei transversus superfisialis, otot iskhiokavernosum, dan otot sfingter ani

eksternus.2

Semua otot ini di bawah pengaruh saraf motorik dan dapat dikejangkan aktif. Fungsi

otot-otot tersebut di atas adalah sebagai berikut: Otot levator ani menahan dan memfiksasi

alat-alat rongga panggul pada tempatnya, menahan tekanan intraabdominal yang mendadak

meninggi seperti pada waktu batuk dan mengejan, bekerja sebagai sfingter terutama pada

wanita sebagai sfingter vagina3; otot sfingter ani eksternus diperkuat oleh otot levator ani

menutup anus, otot bulbokavernosum mengecilkan introitus vagina di samping memperkuat

fungsi otot sfingter vesisae internus yang terdiri atas otot polos.2

Penyokong Uterus

Uterus difiksasi dalam rongga pelvis oleh jaringan ikat dan ligamen antara lain.4

- Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum (Mackenrodt) yaitu ligamentum yang

terpenting, berperan mencegah penurunan uterus, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan

berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis.

- Ligamentum sakro-uterinum sinistrum et dekstrum, yaitu ligamentum yang menahan

uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan

kanan, ke arah os sacrum kiri dan kanan.

- Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yaitu ligamentum yang menahan uterus

dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah

inguinal kiri dan kanan. Pada kehamilan, uterus berkontraksi kuat dan ligamentum

rotundum menjadi kencang serta menarik daerah inguinal.

- Ligamentum latum sinistrum et dekstrum, yaitu ligamentum yang meliputi tuba,

berjalan dari uterus ke arah sisi, merupakan bagian peritoneum viserale yang meliputi

uterus dan kedua tuba dan berbentuk lipatan.

- Ligamentum infundibulo-pelvikum, yaitu ligamentum yang menahan tuba fallopii

berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis.

Definisi dan Klasifikasi

Prolaps organ pelvis adalah perpindahan ke bawah atau keluar salah satu organ pelvis dari

lokasi normalnya. Perpindahan ini biasanya dibagi menjadi derajat 0 sampai 3 (atau 0 sampai

4). Derajat 3 atau 4 merupakan prolaps total atau procidentia. Berbagai istilah digunakan

untuk menggambarkan prolaps organ genital antara lain:1

- Sistokel adalah penurunan kandung kemih

- Sistouretrokel adalah sistokel yang mengikutsertakan uretra sebagai bagian dari

kompleks organ yang prolaps

- Prolaps uteri adalah penurunan uterus dan serviks melalui kanalis vaginalis menuju

introitus vagina

- Rektokel adalah protrusi rektum menuju lumen vagina posterior

- Enterokel adalah herniasi usus halus menuju lumen vagina

Salah satu baku emas untuk menentukan stadium prolaps adalah Pelvic Organ Prolapse

Quantification (POPQ) yang mengukur hiatus genitalia, korpus perineal, dan panjang vagina

total. Hiatus genitalia diukur dari pertengahan meatus uretra eksternal hingga posterior garis

tengah himen. Badan perineal diukur dari batas posterior hiatus genital hingga pembukaan

mid anal. Panjang vagina total adalah kedalaman terbesar dari vagina dalam cm saat apeks

vagina direduksi hingga posisi normal. Semua pengukuran kecuali panjang vagina total

diukur saat pasien mengedan.1

Definisi dan batasan kuantifikasi yaitu:

Aa Dinding vagina anterior, 3 cm proksimal dari himen -3 s.d. +3

Ba ujung terdepan prolaps dinding anterior vagina -3 s.d. +tvl

C ujung distal serviks atau tunggul vagina (bila serviks tidak

ada)

+/-tvl

D ujung distal forniks posterior +/-tvl

Ap dinding vagina posterior, 3 cm proksimal hymen -3 s.d. +3

Bp ujung prolaps dinding vagina posterior -3 s.d. +tvl

gh hiatus genital, yaitu jarak tegak lurus antara pertengahan

meatus uretra ke hymen posterior

tidak ada batas

Pb badan perineal, yaitu jarak tegak lurus antara pertengahan

anus ke hymen posterior

tidak ada batas

Tvl panjang vagina total, yaitu forniks posterior atau tunggul

vagina ke himen

tidak ada batas

Sistem pembagian stadium prolaps organ pelvik menurut ICS

Stadium 0: titik Aa, Ap, Ba, dan Bp semuanya -3 cm dan titik yang lain (C,D)<-(X-2) cm

Stadium I: kriteria stadium 0 tidak dipenuhi dan ujung prolaps yang terendah <-1cm

Stadium II: ujung terendah prolaps > -1 cm, namun < +1 cm

Stadium III: ujung terendah prolaps >+1 cm, namun <+(X-2) cm

Stadium IV: ujung terendah prolaps > + (X-2) cm

*) X = panjang total vagina dalam cm pada stadium 0, III, dan IV.4

Epidemiologi

Defek jaringan penyokong pelvis relatif sering dan meningkat seiring usia dan paritas. Di

Amerika Serikat, studi dari 16.000 paien menunjukkan frekuensi prolaps uteri sebesar

14,2%. Rerata usia dilakukannya bedah untuk prolaps organ uteri adalah 54,6 tahun.

Perbedaan frekuensi berdasar ras diperkirakan berhubungan dengan komponen genetik.

Prolaps uteri paling sering terjadi pada multipara (sekitar >50%) dan wanita menopause.

Prolaps terkadang terjadi pada wanita nullipara atau wanita muda (sekitar 2% untuk prolaps

simtomatik) dan jarang terjadi pada neonatus.5.6

Etiologi

Kondisi yang berhubungan dengan prolaps uteri antara lain:4,5,6

- Trauma obstetrik (meningkat dengan multiparitas, ukuran janin lahir per vaginam)

akibat peregangan dan kelemahan jaringan penyokong pelvis

- Kelemahan kongenital dari jaringan penyokong pelvis (berhubungan dengan spina

bifida pada neonatus)

- Penurunan kadar estrogen (contohnya menopause) berakibat hilangnya elastisitas

struktur pelvis

- Peningkatan tekanan intraabdominal, contohnya obesitas, penyakit paru kronik, asma

- Varian anatomi tertentu seperti wanita dengan diameter transversal pintu atas panggul

yang lebar atau pintu atas panggul dengan orientasi vertikal yang kurang, serta uterus

yang retrograde.

Patofisiologi

Prolaps uteri diakibatkan oleh kelemahan jaringan penyokong pelvis, meliputi otot, ligament,

dan fasia. Pada dewasa, kondisi ini biasanya disebabkan oleh trauma obstetrical dan laserasi

selama persalinan. Proses persalinan per vaginam menyebabkan peregangan pada dasar

pelvis, dan hal ini merupakan penyebab paling signifikan dari prolaps uteri. Selain itu, seiring

proses penuaan, terdapat penurunan kadar estrogen sehingga jaringan pelvis kehilangan

elastisitas dan kekuatannya.6

Rendahnya kadar kolagen berperan penting dalam prolaps uteri, ditunjukkan oleh

peningkatan risiko pada pasien dengan sindrom Marfan dan sindrom Ehlers-Danlos. Pada

neonatus, prolaps uteri disebabkan oleh kelemahan otot atau defek persarafan pelvis secara

kongenital.6

Diagnosis

a. Anamnesis

Gejala diperberat saat berdiri atau berjalan dalam waktu lama dan pulih saat berbaring. Pasien

merasa lebih nyaman saat pagi hari, dan gejala memberat saat siang hari. Gejala-gejala

tersebut antara lain:1,5,6

- Pelvis terasa berat dan nyeri pelvis

- Protrusi atau penonjolan jaringan

- Disfungsi seksual seperti dispareunia, penurunan libido, dan kesulitan orgasme

- Nyeri punggung bawah

- Konstipasi

- Kesulitan berjalan

- Kesulitan berkemih

- Peningkatan frekuensi, urgensi, dan inkontinensia dalam berkemih

- Nausea

- Discharge purulen

- Perdarahan

- Ulserasi

b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan pelvis lengkap, termasuk pemeriksaan rektovaginal

untuk menilai tonus sfingter. Alat yang digunakan adalah spekulum Sims atau spekulum

standar tanpa bilah anterior. Penemuan fisik dapat lebih diperjelas dengan meminta pasien

meneran atau berdiri dan berjalan sebelum pemeriksaan. Hasil pemeriksaan fisik pada posisi

pasien berdiri dan kandung kemih kosong dibandingkan dengan posisi supinasi dan kandung

kemih penuh dapat berbeda 1-2 derajat prolaps. Prolaps uteri ringan dapat dideteksi hanya

jika pasien meneran pada pemeriksaan bimanual. Evaluasi status estrogen semua pasien.

Tanda-tanda menurunnya estrogen:

o Berkurangnya rugae mukosa vagina

o Sekresi berkurang

o Kulit perineum tipis

o Perineum mudah robek

Pemeriksaan fisik juga harus dapat menyingkirkan adanya kondisi serius yang mungkin

berhubungan dengan prolaps uteri, seperti infeksi, strangulasi dengan iskemia uteri, obstruksi

saluran kemih dengan gagal ginjal, dan perdarahan. Jika terdapat obstruksi saluran kemih,

terdapat nyeri suprapubik atau kandung kemih timpani. Jika terdapat infeksi, dapat ditemukan

discharge serviks purulen.1,5,6

c. Laboratorium

Pemeriksaan ditujukan untuk mengidentifikasi komplikasi yang serius (infeksi, obstruksi

saluran kemih, perdarahan, strangulasi), dan tidak diperlukan untuk kasus tanpa komplikasi.

Urinalisis dapat dilakukan untuk mengetahui infeksi saluran kemih. Kultur getah serviks

diindikasikan untuk kasus yang disertai ulserasi atau discharge purulen. Pap smear atau

biopsi mungkin diperlukan bila diduga terdapat keganasan. Jika terdapat gejala atau tanda

obstruksi saluran kemih, pemeriksaan BUN dan kadar kreatinin serum dilakukan untuk

menilai fungsi ginjal.6

d. Radiologi

USG pelvis dapat berguna untuk memastikan prolaps ketika anamnesis dan pemeriksaan fisik

meragukan. USG juga dapat mengeksklusi hidronefrosis. MRI dapat digunakan untuk

menentukan derajat prolaps namun tidak rutin dilakukan.6

Penatalaksanaan

a. Terapi Medis

Pasien prolaps uteri ringan tidak memerlukan terapi, karena umumnya asimtomatik. Akan

tetapi, bila gejala muncul, pilihan terapi konservatif lebih banyak dipilih. Sementara itu,

pasien dengan prognosis operasi buruk atau sangat tidak disarankan untuk operasi, dapat

melakukan pengobatan simtomatik saja. 5,7

b. Terapi Konservatif

Pengobatan cara ini tidak terlalu memuaskan tetapi cukup membantu. Cara ini dilakukan

pada prolapsus ringan tanpa keluhan, atau penderita yang masih menginginkan anak lagi, atau

penderita menolak untuk dioperasi, atau kondisinya tidak mengizinkan untuk dioperasi. 6,7,8

1. Latihan-latihan otot dasar panggul

Latihan ini sangat berguna pada prolapsus ringan, terutama yang terjadi pada pasca

persalinan yang belum lewat 6 bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot-otot dasar panggul

dan otot-otot yang mempengaruhi miksi. Latihan ini dilakukan selama beberapa bulan.

Caranya ialah penderita disuruh menguncupkan anus dan jaringan dasar panggul seperti

biasanya setelah selesai BAB, atau penderita disuruh membayangkan seolah-oleh sedang

miksi dan tiba-tiba menahannya. Latihan ini menjadi lebih efektif dengan menggunakan

perineometer menurut Kegel. Alat ini terdiri atas obrturator yang dimasukkan ke dalam

vagina, dan yang dengan suatu pipa dihubungkan dengan suatu manometer. Dengan

demikian, kontraksi otot-otot dasar panggul dapat diukur.

2. Penatalaksanaan dengan pessarium

Pengobatan dengan pessarium sebenarnya hanya bersifat paliatif, yaitu menahan uterus di

tempatnya selama dipakai. Oleh karena itu, jika pessarium diangkat, timbul prolapsus lagi.

Ada berbagai macam bentuk dan ukuran pessarium. Prinsip pemakaian pessarium adalah

bahwa alat tersebut mengadakan tekanan pada dinding vagina bagian atas, sehingga bagian

dari vagina tersebut berserta uterus tidak dapat turun dan melewati vagina bagian bawah. Jika

pessarium terlalu kecil atau dasar panggul terlalu lemah, pessarium dapat jatuh dan prolapsus

uteri akan timbul lagi. Pessarium yang paling baik untuk prolapsus genitalis ialah pessarium

cincin, terbuat dari plastik. Jika dasar panggul terlalu lemah dapat digunakan pessarium

Napier. Pessarium ini terdiri atas suatu gagang (stem) dengan ujung atas suatu mangkok (cup)

dengan beberapa lubang, dan di ujung bawah 4 tali. Mangkok ditempatkan di bwah serviks

dan tali-tali dihubungkan dengan sabuk pinggang untuk memberi sokongan kepada

pessarium. Sebagai pedoman untuk mencari ukuran yang cocok, diukur dengan jari jarak

antara forniks vagina dengan pinggir atas intraoitus vagina. Ukuran tersebut dikurangi dengan

1 cm untuk mendapatkan diameter dari pessarium yang dipakai.

Pessarium diberi zat pelicin dan dimasukkan miring sedikit ke dalam vagina. Setelah bagian

atas masuk ke dalam vagina, bagian tersebut ditempatkan ke forniks vagina posterior. Untuk

mengetahui setelah dipasang, apakah ukuran pessarium cocok atau tidak, penderita disuruh

mengejan atau batuk. Jika pessarium tidak keluar, penderita disuruh jalan-jalan, apabila ia

tidak merasa nyeri, pessarium dapat dipakai terus.6

Pasien yang menggunakan pessarium harus mempunyai vagina yang well-

esterogenized. Pasien postmenopause sebaiknya diberikan terapi sulih hormon, atau sebagai

alternatif, dapat digunakan esterogen topikal intravaginal, 4-6 minggu sebelum pemasangan

pessarium, sehingga saat pemasangan pessarium pasien dapat merasa nyaman, meningkatkan

komplians, serta pemakaian dapat lebih lama. Terapi sulih esterogen dapat membantu

mengurangi kelemahan otot dan jaringan penghubung lainnya yang menyokong uterus.

Esterogen juga dapat memperlambat terjadinya prolaps lebih lanjut, dan dapat mencegah

terjadinya iritasi pada serviks, kandung kemih, dan rektum (tergantung bagian mana yang

prolaps dahulu), juga esterogen dapat membantu proses penyembuhan pada wanita yang

menjalani proses operasi prolaps vagina. Ada beberapa efek samping pemakaian esterogen,

antara lain meningkatkan risiko pembekuan darah, penyakit empedu, dan kanker payudara.

Pemakaiannya pun harus dengan pengawasan dokter. 6,8

Indikasi penggunaan pessarium adalah:6,8

a. Kehamilan

b. Bila penderita belum siap untuk dilakukan operasi

c. Sebagai terapi tes, menyatakan bahwa operasi harus dilakukan

d. Penderita menolak untuk dioperasi, lebih memilih terapi konservatif

e. Untuk menghilangkan gejala simptom yang ada, sambil menunggu waktu operasi

dapat dilakukan.

Kontraindikasi terhadap pemakaian pessarium ialah:6

a. Radang pelvis akut atau subakut

b. Karsinoma

Komplikasi penggunaan pessarium ada beberapa, antara lain:6,8

a. Penyakit inflamasi akut pelvis

b. Nyeri setelah insersi

c. Rekuren vaginitis

d. Fistula vesikovaginal

c. Terapi Operatif

Prolaps uteri biasanya disertai dengan prolaps vagina. Maka, jika likakukan pembedahan

untuk prolapsus uteri, prolapsus vagina perlu ditangani pula. Ada kemungkinan terdapat

prolapsus vagina yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolaps uteri, atau

sebaliknya. Indikasi untuk melakukan operasi pada prolaps vagina ialah adanya keluhan.6,8

Terapi pembedahan pada jenis-jenis prolapsus vagina:6

1. Sistokel

Operasi yang lazim dilakukan ialah kolporafia anterior. Setelah diadakan sayatan dan

dinding vagina depan dilepaskan dari kandung kencing dan urethta, kandung kencing

didorong ke atas, dan fasia puboservikalis sebelah kiri dan sebelah kanan dijahit

digaris tengah. Sesudah dinding vagina yang berlebihan dibuang, dinding vagina yang

terbuka ditutup kembali. Kolporafia anterior dilakukan pula pada urethrokel.

2. Rektokel

Operasi disini adalah kolpoperinoplastik. Mukosa dinding belakang vagina disayat

dan dibuang berbentuk segitiga dengan dasarnya batas antara vagina dan perineum,

dan dengan ujungnya pada batas atas retrokel. Sekarang fasia rektovaginalis dijahit di

garis tengah, dan kemudian m. levator ani kiri dan kanan didekatkan di garis tengah.

Luka pada dinding vagina dijahir, demikian pula otot-otot perineum yang superfisial.

Kanan dan kiri dihubungkan di garis tengah, dan akhirnya luka pada kulit perineum

dijahit.

3. Enerokel

Sayatan pada dinding belakang vagina diteruskan ke atas sampai ke serviks uteri.

Setelah hernia enterokel yang terdiri atas peritoneum dilepaskan dari dinding vagina,

peritoneum ditutup dengan jahitan setinggi mungkin. Sisanya dibuang dan di bawah

jahitan itu ligamentum sakrouterinum kiri dan kanan serta fasia endopelvik dijahit ke

garis tengah.

4. Prolapsus uteri

Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa faktor,

seperti umur penderita, keinginannya untuk masih mendapatkan anak atau untuk

mempertahankan uterus, tingkat prolapsus, dan adanya keluhan.

Macam-macam Operasi:6,7,8

1. Ventrofikasasi

Pada golongan wanita yangmasih muda dan masih ingin mempunyai anak, dilakukan

operasi untuk membuat uterus ventrofiksasi dengan cara memendekkan lIgamentum

rotundum atau mengikat ligamentum rotundum ke dinding perut atau dengan cara

operasi Purandare.

2. Operasi Manchester

Pada operasi ini biasanya dilakukan amputasi serviks uteri, dan penjahitan

ligamentum kardinale yang telah dipotong, di muka serviks; dilakukan pula kolporafia

anterior dan kolpoperioplastik. Amputasi serviks dilakukan untuk memperpendek

serviks yang memanjang (elongasi colli). Tindakan ini dapat menyebabkan

infertilitas, abortus, partus prematur, dan distosia servikalis pada persalinan. Bagian

yang terpenting dari operasi Menchester adalah penjahitan ligamentum kardinale di

depan serviks karena dengan tindakan ini ligamentum kardinale diperpendek,

sehingga uterus akan terletak dalam posisi anteversifleksi, dan turunnya uterus dapat

dicegah.

3. Histerektomi vaginal

Operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolaps uteri tingkat lanjut, dan pada wanita

menopause. Keuntungannya adalah pada saat yang sama dapat dilakukan operasi

vagina lainnya (seperti anterior dan posterior kolporafi dan perbaikan enterokel),

tanpa memerlukan insisi di tempat lain maupun reposisi pasien. Saat pelaksanaan

operasi, harus diperhatikan dalam menutup cul-de-sac dengan menggunakan

kuldoplasti McCall dan merekatkan fasia endopelvik dan ligamen uterosakral pada

rongga vagina sehingga dapat memberikan suport tambahan. Setelah uterus diangkat,

puncak vagina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan kiri, atas pada

ligamentum infundibulo pelvikum, kemudian operasi akan dilanjutkan dengan

kolporafi anterior dan kolpoperineorafi untuk mencegah prolaps vagina di kemudian

hari.

4. Kolpokleisis (Operasi Neugebauer-Le Fort)

Pada waku obat-obatan serta pemberian anestesi dan perawatan pra/pasca operasi

belum baik untuk wanita tua yang secara seksual tidak aktif, dapat dilakukan operasi

sederhana dengan men jahitkan dinding vagina depan dengan dinding belakang, sehingga

lumen vagina tertutup dan uterus letaknya di atas vagina. Akan tetapi, operasi ini tidak

memperbaiki sistokel dan rektokelnya sehingga dapat menimbulkan inkontinensia urine.

Obstipasi serta keluhan prolaps lainnya juga tidak hilang.

Pencegahan 6,8,10

Pemendekan waktu persalinan, terutama kala pengeluaran dan kalau perlu dilakukan elektif

(seperti ekstraksi forceps dengan kelapa sudah di dasar panggul), membuat episiotomi,

memperbaiki dan mereparasi luka atau kerusakan jalan lahir dengan baik, memimpin

persalinan dengan baik agar dihindarkan penderita meneran sebelum pembukaan lengkap

betul, menghindari paksaan dalam pengeluaran plasenta (perasat Crede), mengawasi involusi

uterus pasca persalinan tetap baik dan cepat, serta mencegah atau mengobati hal-hal yang

dapat meningkatkan tekanan intraabdominal seperti batuk-batuk yang kronik, merokok,

mengangkat benda-benda berat. Pada wanita sebaiknya melakukan senam Kegel sebelum dan

setelah melahirkan. Selain itu usia produktif dianjurkan agar penderita jangan terlalu banyak

punya anak atau sering melahirkan. Untuk wanita dengan IMT diatas normal, sebaiknya

menurunkan berat badan dengan olahraga, serta diet yang tinggi serat.

Komplikasi

Pessarium dapat menyebabkan vaginitis, perdarahan, ulserasi, obstruksi saluran kemih

dengan retensi, fistula, dan erosi ke dalam kandung kemih atau rektum. Sebagian besar

komplikasi diakibatkan pemakaian pessarium yang terlalu lama tanpa kontrol. Perdarahan

abdomen adalah komplikasi yang dapat terjadi pada sakrokolpopeksi. Perlukaan pada pleksus

vena presakral atau arteri sakro media pada saat operasi dapat terjadi. 7,9

Prognosis

Bila prolaps uteri tidak ditatalaksana, maka secara bertahap akan memberat. Prognosis akan

baik pada pasien usia muda, dalam kondisi kesehatan optimal (tidak disertai penyakit

lainnya), dan IMT dalam batas normal. Prognosis buruk pada pasien usia tua, kondisi

kesehatan buruk, mempunyai gangguan sistem respirasi (asma, PPOK), serta IMT diatas

batas normal. Rekurensi prolaps uteri setelah tindakan operasi sebanyak 16%.10

REKTOKEL-SISTOKEL

Pemeriksaan Masing-masing Elemen Penyokong

Dinding vagina anterior

Pemeriksaan dinding vagina anterior dilakukan untuk menetapkan status penyokong uretra

dan buli. Uretra bergabung dengan dinding vagina bawah 3-4 cm dan kelainan penyokong

pada daerah ini akan menyebabkan uretrokel. Kelainan penyokong bagian atas vagina disebut

sistokel, karena buli berada dekat dengan dinding vagina atas. Lipatan uretrovesika,

normalnya terlihat pada pemeriksaan, membentuk garis pembatas antara dua area penyokong

ini. Ketika terjadi kelainan penyokong pada seluruh dinding anterior, digunakan istilah

sistouretrokel.1

Dinding anterior vagina seharusnya berada di atas cincin himen saat mengedan.

Turunnya dinding vagina anterior bagian bawah sampai ke level cincin himen selama

mengedan adalah karakteristik uretrokel dan sering ditemukan pada pasien dengan stress

incontinence. Dinding vagina anterior bawah bersifat mobile pada semua wanita dan dapat

berpindah pada multipara. Karenanya, pergerakan regio ini tidak menyebabkan stress

incontinence, namun menunjukkan derajat kegagalan penyokong uretra. Penurunan di bawah

cincin himen adalah sesuatu yang abnormal, dan menandakan sistouretrokel baik dengan atau

tanpa stress incontinence.

Dinding anterior vagina di atas lipatan uretrovesikal berada pada bidang datar, sekitar

45o dari bidang horizontal. Penurunan di bawah level cincin himen bermakna. Penurunan ini

dapar disebabkan oleh salah satu dari 3 hal:

Pemisahan paravaginal fasia puboservikal dari garis putih karena terlepas dari spina

iskhium

Hilangnya perlekatan vagina ke serviks

Robeknya fasia puboservikal yang menyebabkan herniasi buli melalui lapisan ini.

Uterus dan Puncak Vagina

Vagina dan serviks bersatu satu sama lain, dan prolaps serviks uteri dihubungkan dengn

prolaps vagina atas. Ketika uterus turun di bawah level normalnya, digunakan istilah prolaps

uterovaginal. Pada pasien yang uterusnya telah diangkat, turunnya puncak vagina di bawah

posisi normalnya pada pelvis disebut prolaps puncak vagina, dan seluruh vagina keluar

digunakan istilah eversi vagina.

Lokasi serviks dan posisi relatifnya terhadap cincin himen digunakan untuk

menggambarkan derajat keparahan prolaps uteri. Jika serviks tidak terlihat karena terdapat

sistokel atau rektokel, maka lokasinya dapat teraba saat pasien mengedan. Saat serviks turun

1 cm dari cincin himen, maka telah terjadi hilangnya penyokong secara bermakna. Pada

keadaan dimana uterus tidak akan diangkat, harus diyakinkan bahwa uterus disangga dengan

baik. hal ini dapat dilakukan dengan cara mencengkram serviks dengan tenakulum atau

forseps cincin dan melakukan traksi hingga uterus berhenti turun. Dengan cara ini dapat

dideteksi adanya occult prolapse, di mana serviks di bawah cincin himen.

Untuk dapat menentukan seberapa jauh penurunan serviks, panjangnya harus diukur.

Pemanjangan serviks sering ditemukan pada pasien dengan prolaps dan korpus uteri dapat

tetap berada pada lokasi normal. Ditemukannya pemanjangan serviks preoperatif

memungkinkan operator untuk melakukan histerektomi dengan lebih cepat, dari pada

menunggu munculnya arteri uterina pada tiap pedikel.

Dinding Vagina Posterior

Dinding vagina posterior adalan tempat bagi rektokel dan enterokel. Evaluasi dan koreksi

kedua masalah ini adalah tantangan, bahkan bagi ahli bedah ginekologi yang berpengalaman

sekalipun, dan mungkin adalah kelainan penyokong pelvis yang paling sulit dipahami.

Karena dispareunia dapat terjadi setelahnya, koreksi defek dinding posterior asimptomatik

bukannya tanpa risiko. Di sisi lain, rektokel atau enterokel yang terjadi setelah histerektomi

vagina dan kolporafi anterior adalah hasil yang tidak diharapkan, dan pertimbangan yang

teliti terhadap penyokong dinding vagina posterior merupakan hal yang penting.

Hal yang harus dipertanyakan saat dilakukan pemeriksaan adalah:

Apakah dinding posterior disangga secara normal?

Jika tidak, apakah merupakan rektokel sejati atau pseudorektokel?

Apakah terjadi enterokel?

Rektokel terjadi ketika dinding anterior rektum dan vagina di depannya menonjol ke

bawah cincin himen. Enterokel terjadi ketika cul-de-sac meregang dengan usus halus dan

tonjolan dinding vagina posterior keluar. Dapat juga terjadi keadaan dimana dinding posterior

menonjol ke vagina, bukan karena penyokong rektum yang buruk, melainkan karena

defisiensi pada badan perineal. Hal ini dijelaskan oleh Nichols dan Randall sebagai

pseudorektokel dan dapat dibedakan dengan rektokel sejati karena kontur dinding rektum

anterior normal pada pemeriksaan rektm. Tipe lain pseudorektokel adalah jika terdapat

penurunan puncak vagina atau serviks dan hilangnya penyokong posterior yang nyata.

Namun, jika penyokong apikal normal dipertahankan dengan forseps cincin atau operasi,

maka dugaan rektokeltidak terbukti. Hal ini penting untuk ditentukan sebelum operasi, karena

hilangnya tonus otot levator ani dan otot sfingter anal dengan pengunaan obat-obatan

paralisis otot selama anestesi, menyulitkan penentuan adanya rektokel sejati.

Enterokel

Selalu ada cul-de-sac antara vagina atas dan rektum. Hal ini memungkinkan dilakukan

kuldosentesis dan kolpotomi melalui dinding vagina posterior saat awal histerektomi vagina.

Kantong peritoneal normalnya terbentang 3-4 cm di luar sambungan vagina dan serviks.

Karenanya, tidak terjadinya enterokel pada wanita normal harus dijelaskan oleh faktor yang

membuat cul-de-sac tetap tertutup dan ada di antara vagina atas dan rektum. Posisi vagina

atas dekat dengan sakrum, di atas rektum dan lempeng levator yang intak membuat ruang ini

tetap tertutup.

Terdapat dua tipe enterokel: pulsion enterocele dan traction enterocele. Pulsion

enterocele terjadi jika cul-de-sac melebar dan muncul sebagai tonjolan massa yang semakin

membesar dengan meningkatnya tekanan abdomen. Hal ini dapat terjadi dengan puncak

vagina atau dinding uterus tersokong dengan baik, pada kasus dimana serviks atau puncak

vagina pada level normal dan enterokel memotong antara vagina dan rektum. Jika enterokel

dihubungkan dengan prolaps uterus atau puncak vagina, maka prolaps dan enterokel terjadi

bersama-sama.

Traction enterocele menggambarkan situasi dimana prolaps uterus menarik peritoneum cul-

de-sac ke bawah, namun tidak terdapat tonjolan atau distensi cul-de-sac saat tekanan

abdomen meningkat. Kondisi ini ditemukan pada waktu dilakukan histerektomi vagina ketika

serviks sudah prolaps. Hal ini menunjukkan enterokel potensial, karena tidak terdapat

tonjolan massa yang terpisah dari uterus.

Rektokel

Tanda rektokel yang khas adalah pembentukan kantong yang menyebabkan dinding anterior

rektum menggelembung dan turun melewati introitus. Ketika dilakukan pemeriksaan rektum

pada prolaps, rektokel terjadi jika ada perluasan lumen rektum ke bawah sumbu anus. Hal ini

tidak hanya memastikan diagnosis namun juga menggambarkan mekanisme bagaimana

rektokel menimbulkan gejala. Selama dinding rektum anterior memiliki kontur yang licin dan

tidak terdapat kantong, walaupun dapat lebih mobile dari pada normal, feses dapat melewati

anus. Namun, ketika terbentuk kantong saat pasien mengedan, feses dapat terperangkap.

DAFTAR PUSTAKA

1. Menefee SA, Wall LL.Incontinence, Prolapse, and Disorders of the Pelvic

Floor. In: Berek JS. Novak's Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins. 2002.

2. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kandungan. Edisi

kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 2008. Hal.1-7

3. Widjaja S. Anatomi Alat-Alat Rongga Panggul. Jakarta: Balai Pustaka

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2002. Hal 12

4. Moeloek FA, Hudono ST. Penyakit dan Kelainan Alat Kandungan. Dalam:

Wiknjosastro H, ed. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 2005. hal.402-

428

5. DeLancey JOL. Strohbehn K. Pelvic Organ Prolapse. In: James R., Md. Scott,

Ronald S., Md. Gibbs, Beth Y., Md. Karlan, Arthur F., Md. Haney, David N.

Danforth's Obstetrics and Gynecology. 9th Ed. Lippincott Williams & Wilkins

Publishers. 2003.

6. Mailhot T. Uterine prolapse (online) 24 Mei 2006 (Diunduh tanggal 06

Desember 2015). Tersedia di URL: http://www.emedicine.com

7. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Prolaps genital. Dalam Ilmu

Kandungan. Edisi kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Jakarta;1994; ha.428-33.

8. Lurain JR. in Menefee SA. Novak’s Gynecology. Chapter 20: Incontinence,

Prolapse, and Disorder of the Pelvic Floor. Pelvic organ prolapse. Lippincott Williams

& Wilkins 2002. P28

9. Onwude JL. Genital prolapse in women (online). (Diunduh tanggal 06

Desember 2015). Tersedia di URL: http://clinicalevidence.bmj.com