Program Kreativitas Mahasiswa | Universitas...

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA<…JUDUL PROGRAM…>

BIDANG KEGIATAN:PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh:Nama Lengkap Ketua NIM: 20xxxxxxxx Tahun Angkatan: 20xxNama Lengkap Anggota NIM: 20xxxxxxxx Tahun Angkatan: 20xxNama Lengkap Anggota NIM: 20xxxxxxxx Tahun Angkatan: 20xxNama Lengkap Anggota NIM: 20xxxxxxxx Tahun Angkatan: 20xxNama Lengkap Anggota NIM: 20xxxxxxxx Tahun Angkatan: 20xx

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTAJAKARTA

2017

PENGESAHAN PROPOSAL PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Lembar pengesahan dicetak dari http://simbelmawa.ristekdikti.go.id- Login ke http://simbelmawa.ristekdikti.go.id dengan username dan

password yang sudah diberikan- Klik “Pengajuan Usulan” dan “Identitas Usulan” - Klik Edit dan lengkapi isian Identitas , Anggota dan Luaran

(luaran ada di BAB I, sub 1.4)- Unduh lembar pengesahan

- Lengkapi data sumber dana lain (jika ada), jangka waktu pelaksanaan, menyetujui Ketua Program Studi / Wakil Dekan III dan Wakil Rektor III (WR3: Irfan Purnawan, S.T., M.Chem.Eng., NIP. 20.773).

- Setelah lengkap, klik cetak di kanan atas untuk save as pdf

i

Edit

Unduh lembar pengesahan

save as pdf

http://simlitabmas.dikti.go.id/

http://simbelmawa.ristekdikti.go.id/

- Print, lengkapi ttd dan stempel, scan dan gabung ke dalam proposal (menggantikan halaman ini).

ii

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ........................................................................................... iDaftar Isi ............................................................................................................. iiDaftar Tabel ....................................................................................................... iiiDaftar Gambar..................................................................................................... ivBAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................ 1

1.1 Latar Belakang ...............................................................................1.2 Perumusan Masalah .......................................................................1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran..................................1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah..........................................................1.5 Luaran ............................................................................................

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN ........................BAB 3. METODA PELAKSANAAN ...............................................................BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN .................................................

4.1 Anggaran Biaya .............................................................................4.2 Jadwal Kegiatan .............................................................................

LAMPIRAN-LAMPIRANLampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen PendampingLampiran 2. Justifikasi Anggaran KegiatanLampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian TugasLampiran 4. Surat Pernyataan Ketua PelaksanaLampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari MitraLampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

iii

DAFTAR TABEL

Tabel 1.1. xxxxxxx ............................................................................................. xTabel 2.1. xxxxxxx ............................................................................................. xTabel 2.2. xxxxxxx ............................................................................................. xTabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M ................................................ xTabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-M................................................................... x

iv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1 xxxxxxx .......................................................................................... xGambar 2.1 xxxxxxx........................................................................................... xGambar 3.1 xxxxxxx........................................................................................... x

v

BAB 1. PENDAHULUAN

Uraikan latar belakang dan permasalahan atas kegiatan yang diusulkan. Pada bab ini juga uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi khalayak sasaran yang akan dilibatkan dalam kegiatan PKM-M. Uraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan dilakukan. Luaran yang diharapkan dari kegiatan ini dan manfaat kegiatan juga harus disajikan pada bab ini.

Sub bab berikut tidak ada di panduan (kecuali luaran), hanya sebagai acuan sesuai informasi di atas, jadi boleh berbeda sesuai kebutuhan.

1.1 Latar Belakang

1.2 Perumusan Masalah

1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran

1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah

1.5 Luaran1) Jasa (sebutkan jenis jasanya), atau2) Desain (sebutkan jenis desainnya), atau3) Barang (sebutkan jenis barangnya), dan4) Artikel Ilmiah “tuliskan judul PKM “

1

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Penjelasan mengenai kondisi masyarakat sasaran yang akan menerima kegiatan pengabdian agar diuraikan secara faktual. Uraikan permasalahan yang dihadapi masyarakat yang membutuhkan bantuan penyelesaiannya. Hindari adanya kegiatan percobaan atau kegiatan dalam usulan PKM-M.

2

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pada bagian ini uraiakan secara jelas teknik, cara pelaksanaannya (pelatihan,pendampingan, demplot, konsultasi, rekayasa sosial dll), teknik pengumpulan, pengolahan dan analisis data serta tahapan pekerjaan dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.

3

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-MNo. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp.)1 Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa

4Lain-lain, administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan

Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan (antara 3 – 5 bulan)

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-MNo. Kegiatan Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-41 2 3 q 4 5 6

Catatan: Bagian terakhir dari BAB 4, maksimal ada di halaman 10.

4

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen PendampingBiodata Ketua PelaksanaA. Identitas Diri

1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat PendidikanSD SMP SMA

Nama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

12

D. Penghargaan dalam 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

12

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Jakarta, ... November 2017Pengusul,

TTDNama Lengkap

5

Biodata Anggota PelaksanaA. Identitas Diri

1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat PendidikanSD SMP SMA





Waktu dan Tempat

12



12



Jakarta, ... November 2017Pengusul,

TTD

Nama Lengkap

6

Biodata Dosen PendampingA. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIDN5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat PendidikanS1 S2 S3





Waktu dan Tempat

12



12



Jakarta, ... November 2017Pendamping,

TTD

Nama Lengkap

7

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian materialKeterangan berisi keterangan tambahan dari material yang diajukan

1. Peralatan penunjang ditulis sesuai dengan kebutuhan

Material JustifikasiPemakaian Volume Harga

Satuan (Rp)Jumlah Biaya

(Rp)Peralatan penunjang 1Peralatan penunjang 2Peralatan penunjang 3

SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai ditulis sesuai dengan kebutuhanx



(Rp)Material 1Material 2Material 3

SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan jelaskan kemana dan untuk tujuan apa



(Rp)Perjalanan ketempat/kota - nPerjalanan ketempat/kota - n

SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan



(Rp)SebutkanSebutkan

SUB TOTAL (Rp)TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.)

8

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama /NIM ProgramStudi

BidangIlmu

Alokasi Waktu(jam/minggu) Uraian Tugas

123

9

(Dicetak di kop surat UMJ)

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NIM : Program Studi : Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Pengabdian Kepada Masyarakat saya dengan judul …………………………………………………………………......................................................................................................................................yang diusulkan untuk tahun anggaran 2018 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui,Ketua Program Studi,

Cap dan Tanda tangan

Nama Lengkap Ketua ProdiNIP.

Jakarta, ... November 2017Yang Menyatakan,

Meterai Rp 6.000,- Tanda tangan

Nama Lengkap NIM.

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra (harus ada)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ……………………………………………………………..Pimpinan Mitra : ……………………………………………………………..Bidang Kegiatan : ……………………………………………………………..Alamat : ……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada Masyarakat

Nama Ketua Tim Pengusul : ……………………………………………………..Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………………..Program Studi : ……………………………………………………..Nama Dosen Pendamping : ……………………………………………………..Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Jakarta

guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ... November 2017

Yang menyatakan,

Meterai Rp 6.000,- Tanda tangan dan Cap

( Nama Pemimpin Mitra )

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Program Kreativitas Mahasiswa | Universitas...

Documents

Transcript of Program Kreativitas Mahasiswa | Universitas...