INSUFISIENSI ADRENALIII.2.1.DefinisiInsufisiensi adrenal adalah sekresi yang inadekuat dari adrenokortikosteroid, dapat terjadi sebagai hasil dari sekresi ACTH yang tidak cukup atau karena kerusakan dari kelenjar adrenal dapat sebagian atau seluruhnya. Manifestasi yang terjadi dapat bermacam macam, dapat terjadi tiba tiba dan mengancam jiwa atau dapat juga berkembang secara bertahap dan perlahan lahan (Smeltzer Susan C, Brenda G. Bare. 2002).

III.2.2.KlasifikasiInsufisiensi adrenal dibagi menjadi 3 tipe, tergantung dari dimana terjadinya masalah pada kelenjarhipothalamik pituitary-adrenaldan seberapa cepat turunnya hormon hormon tersebut.1.Chronic primary adrenal insufiiciency (Addison disease)Suatu kondisi penyakit yang terjadi akibat gangguan penurunan fungsi kelenjar adrenal. Addison adalah insufisiensi adrenal yang berat dengan ekserbasi yang tiba tiba. Hal ini dapat menimbulkan kematian bila tidak segera ditangani.2.Chronic secondary adrenal insufficiencyKegagalan pituitari menyekresi ACTH (sekresi aldosteron intak karena dikendalikan oleh sumbu renin-angiotensin) Adanya penyebab hipopituitarisme primer atau sekunder. 3.Acute adrenal insufficiency (Krisis Adrenal)Suatu keadaan insufisiensi adrenal akut, tanpa tanda klinis yang khas. Diagnosis krisis adrenal hanya berdasarkan kemungkinan saja, dan pengobatannya harus segera diberikan tanpa menunggu hasil laboratorium (Price, sylvia anderson 2006).

III.2.3.EtiologiMenurut Syaifudin, 2006 ada beberapa etiologi yaitu :1.Chronic primary adrenal insufiiciency ( Addison disease)a.Autoimun ( kurang lebih 70-90 kasus)b. Infeksi ( TBC, Histoplasmosis, HIV, Syphilis)c.Keganasan ( metastase dari paru paru, mamae, carcinoma colon, melanoma, lymphoma)2.Chronic secondary adrenal insufficiencya.Terapi glukokortikoid jangka lama ( mensupresi CRH )b.Tumor pituitari atau hipotalamusc.Radiasi pituitarid.Penyakit infeksi dan infiltrasi dari kelenjar pituitari ( sarkoid, hystiosistosis,TB, histoplasmosis)3.Acute adrenal insufficiency ( Adrenal Crisis )a.Penyebab primer adalah perdarahan kelenjar adrenal bilateral, trombosis atau nekrosis selama terjadi sepsis atau ketika mendapat antikoagulan. Bila kehilangan kelenjar adrenal unilateral tidak akan menyebabkan insufisiensi adrenal.b.Penyebab sekunder adalahperipartum pituitary infark(Sheehan`s syndrom), Pituitary apoplexy( perdarahan pada kelenjar pituitary), trauma kepala dengan gangguan batang kelenjar pitutari, tetapi biasanya tidak seberat pada keadaan adrenal insuficiency primer karena sekresi aldosteron tidak dipengaruhi.

III.2.4.PatofisiologiPatofisiologi menurutAderson, Silvia Price, 2009 dalam buku Patofisiologi: Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit, antara lain:1.Chronic primary adrenal insufiiciency (Addison disease)Insufisiensi adrenal kronis terjadi ketika kelenjar adrenal gagal untuk mengeluarkan hormon dalam jumlah yang adekwat, untuk memenuhi kebutuhan fisiologis, walaupun ACTH keluar dari kelenjar pituitari.Insufisiensi adrenal merupakan disfungsi kortek adrenal atau lebih dikenal dengan hipoadrenalisme / kiperkortikolisme. Hal ini dapat terjadi karena kerusakan pada kortek adrenal atau dapat juga karena penurunan stimulasi dari hormon adreno kortikolisme.Keadaan ini berkaitan dengan hal psikologis dimana sekresi adrenal berkaitan erat dengan stres. Keadaan stres yang berat dapat menimbulkan shok yang apda akhirnya dapat menimbulkan ancaman kematian karena besarnya pengeluaran cairan natirum dan hipoglikemi.Konsekuensi lain defisiensi kortisol adalah peningkatan umpan balik negative dalam sekresi peptide yang berasal dari proopiomelanokortin (POMC), termasuk ACTH dan melanocyte stimulating hormone. Konsekuensi klinis adalah hiperpigmentasi, yang biasanya terjadi di bagian distal ekstremitas di daerah terpajan matahari walaupun juga dapat mengenai daerah yang dalam keadaan normal tidak terpajan matahari.Defisiensi androgen dapat mempengaruhi pertumbuhan rambut ketiak dan pubis.Efek ini tertutupi pada laki- laki, yang memiliki androgen testis untuk menimbukan efek metabolic androgenic.2. Chronic secondary adrenal insufficiencyInsufisiensi adrenal kronis sekunder terjadi ketika steroid eksogen menekanhypothalamus-pituitary-adrenal axis(HPA). Bila terjadi penurunan dari steroid eksogen ini akan mencetuskan suatu krisis adrenal.atau stess yang akan meningkatkan kebutuhan kortisol.3. Acute adrenal insufficiency (Krisis Adrenal)Korteks adrenal memproduksi 3 hormon steroid yaitu hormon glukokortikoid (kortisol), mineralokortikoid (aldosteron, 11-deoxycoticosterone) dan androgen (dehydroepiandrosterone). Hormon utama yang penting dalam kejadian suatu krisis adrenal adalah produksi dari kortisol dan adrenal aldolteron yang sangat sedikit.Kortisol meningkatkan glukoneogenesis dan menyediakan zat - zat melaluiproteolisis, penghambat sintesis protein, mobilisasi asam lemak,dan meningkatkan pengambilan asam amino di hati. Kortisol secara tidak langsung meningkatkan sekresi insulin untuk mengimbangi hperglikemi tetapi juga menurunkan sensitivitas dari insulin. Kortisol juga mempunyai efek anti inflamasi untuk mestabilkan lisosom, menurunkan respon leukositik dan menghambat produksi sitokin. Aktivitas fagositik dipertahankan tetapisel mediated imunityhilang pada keadaan kekurangan kortisol dan mensupresi sintesis adrenokortikotropik hormon (ACTH).Aldosteron di keluarkan sebagai respon terhadap stimulasi dari angiotensin II melalui system renin angiotensin, hiperkalemi, hiponatremi dan antagonis dopamin. Efek nya pada target organ primer. Ginjal meningkatkan reabsorpsi dari natrium dan sekresi dari kalium dan hidrogen. Mekanismenya masih belum jelas, peningkatan dari natrium dan kalium mengaktivasi enzim adenosine triphosphatase (Na/K ATPase) yang bertangung jawab untuk trasportasi natrium dan juga meningkatkan aktivitas daricarbonic anhidrase, efek nya adalah meningkatkan volume intravaskuler. System renin angiotensin-aldosteron tidak dipengaruhi oleh glukokortikoid eksogen dan kekurangan ACTH mempuyai efek yang sangat kecil untuk kadar aldosteron kekurangan hormon adrenokortikal menyebabkan efek yang berlawanan dengan hormon ini dan menyebabkan gejala klinis yang dapat ditemukan pada krisis adrenal.Berikut adalah bagan yang menggambarkan keadaan yang terjadi pada krisis AddisonPada perdarahan, trombosis, autoimun, stres, tuberkulosis, infeksi, tumor, dan trauma dapat menyebabkan disfungsi korteks adrenal dan dapat mengakibatkan disfungsi korteks adrenal sehingga dapat menurunkan kadar glukotiroid,sehingga dapat meningkatkan ATCH dan CRH, hal in akan menyebabkan hilangnya androgen adrenal dan aldosteron. Sehingga akan menyebabkan hiponatremia, gangguan mental, frustasi, hiperpigmentasi addison desease.

III.2.5.Manifestasi KlinisMenurutElizabeth Corwin, 2009, ada beberapa manifestasi klinis yaitu :1.Chronic primary adrenal insufiiciency ( Addison disease)Penyakit Addison ditandai oleh kelemahan otot, anorexia, gejala gastro intestinal, keluhan mudah lelah, emosional (tubuh harus kering) pigmentasi pada kulit, jari berbuku buku pada lutut, siku serta membran mukosa. Hipotensi glukosa rendah, kalium tinggi pada kasus yang berat disertai oleh dehidrasi yang kronis.Gejala Lanjutan : Dengan berkelanjutan penyakit yang disertai hipotensi otot sebagai akibat dari hipokortitolisme pasien akan mengalami krisis Addisonian yang ditandai oleh stanosis, panas dan tanda tanda shoek, pekat, cemas, nadi cepat, TD rendah, sakit kepala, nyeri abdomen, diare. Pada pasien yang mengalami penyakit Addison akan ditemukan hal hal sebagai berikut :- Kelemahan otot yang luas- Anorexia- Gejala gastrointertinal- Mudah lelah- Omoslasis- Hiperpigmentasi kulit- Gangguan pola tidur- Jari berbuku buku- Hipotensi- Hipoglikemi- Tanda tanda shock- Hiponatremia- Hiperkalemia- Dehidrasi2.Chronic secondary adrenal insufficiencyManifestasi klinis dari chronic secondary adrenal insufficiency adrenal yaitu ang berhubungan dengan kekurangan hormon kortisol adalah: lemah badan, cepat lelah, anoreksia, mual-mual, muntah, diare, hipoglikemi, eosinophilia, hipotensi ortostatik yang ringan.3.Acute adrenal insufficiency ( Adrenal Crisis )Gejala klinis yang mendukung suatu diagnosis krisis adrenal adalah sebagai berikut :a.Syok yang sulit dijelaskan etiologinya biasanya tidak ada pengaruh dengan pemberian resusitasi cairan atau vasopresor.b.Hipotermia atau hipertermiac.Yang berhubungan dengan kekurangan kortisol yaitu cepat lelah, lemah badan, anoreksia, mual mual dan muntah , diare, hipoglikemi, hipotensi, hiponatremi.d.Yang berhubungan dengan kekurangan hormon aldosteron yaitu hiperkalemia dan hipotensi berat yang menetape.Lain lain tergantung dari penyebab, mungkin didapatkan panas badan, nyeri abdomen dan pinggang yang berhubungan dengan perdarahan kelenjar adrenal

III.2.6.Pemeriksaan PenunjangMenurut Smeltzer Susan C, Brenda G. Bare. 2002pemeriksaan penunjang pada insufiensi adrenal adalah:1. Chronic primary adrenal insufiiciency (Addison disease)a.Pemerisaan laboratorium1)Penurunan konsentrasi glukosa darah dan natrium (hipoglikemia dan hiponatremia)2)Peningkatan kosentrasi kalium serum (hiperkalemia)3)Peningkatan jumlah sel darah putih (leukositosis)4)Penurunan kadar kortisol serum5)Kadar kortisol plasma rendahb.Pemeriksaan radiografi abdominal menunjukan adanya kalsifikasi diadrenalc.CT ScanDetektor kalsifikasi adrenal dan pembesaran adrenal yang sensitive hubungannya dengan insufisiensi pada tuberculosis, infeksi, jamur, penyakit infiltratif malignan dan non malignan, dan haemoragik adrenal.d.Gambaran EKGTegangan rendah aksis QRS vertical dan gelombang ST non spesifik abnormal sekunder akibat adanya abnormalitas elektrolit2.Chronic secondary adrenal insufficiencya.Pemerisaan laboratorium1)kortikotropin2)hipoglikemia terinduksi insulin3)eosinofilia4)limfositosisb.CT scan: adrenal kecil, tak berkalsifikasi pada autoimun, pembesaran pada penyakit metastatik, perdarahan, infeksi atau deposit (walaupunmungkin tampaknya normal)c.MRI : untuk mendeteksi abnormalitas pituitari3.Acute adrenal insufficiency (Krisis Adrenal)Pemeriksaan laboratorium :- Hiponatremia- Hiperkalemia- Hipoglikemia- Adotemia- Hemokonsentrasi

III.2.7.Penatalaksanaan Medis1.Chronic primary adrenal insufiiciency (Addison disease)a. Pemberian kortisol po 15 mg pagi hari dan hidrokortison po 10 mg sore hari ( dosis dikurangi secara bertahap, lalu gunakan dosis terendah yang masih dapat ditoleransi ).b.Gantikan aldosteron dengan fludrikortison 50-200mcg/hari, dosis titrasi sesuai dengan tekanan darah dan kadar Kaliumc.Yang paling penting adalah memakai tanda ditangan yang menerangkan penyakit penderita dan instruksi untuk meningkatkan duakali lipat atau tiga kali lipat dosis hidrokortison selama stres fisiologik2. Chronic secondary adrenal insufficiencya.Berikan kortisol 15 mg pada pagi hari dengan hidrocortison 10 mg pada sore hari (dosis dapat diturunkan, gunakan dosis terendah yang masih dapat ditoleransi atau gunakan glukokortikoid dan kemudian lakukan tappering off).b.Yang paling penting adalah memakai tanda ditangan yang menerangkan penyakit penderita dan instruksi untuk meningkatkan dua kali lipat atau tiga kali lipat dosis hidrokortison selama stres fisiologis.3. Acute adrenal insufficiency (Adrenal Crisis)a.Cairan isotonik seperti NaCl 9% diberikan untuk menambah volume dan garam.b.Jika penderita hipoglikemi dapat di berikan cairan dextrose 50%c.Steroid IV secepatnya : dexametason 4 mg atau hydrokortisone 100 mg. Setelah penderita stabil lanjutkan dengan dexametasone 4 mg IV tiap 12 jam atau hydrokortison 100 mg IV tiap 6-8 jam.d.Obati penyakit dasarnya seperti infeksi dan perdarahan, untuk infeksi dapat diberikan antibiotik. 13-14e.Untuk meningkatkan tekanan darah dapat diberikan dopamin atau norepineprinf.Terapi pengganti mineralokortikoid denganfludricortisoneg.Penderita harus dikonsultasikan dengan endokrinologist, spesialis penyakit Infeksi, ahli critical care, kardiologis, ahli bedah.

III.2.8.KomplikasiMenurutSmeltzer Susan C, Brenda G. Bare. 2002,terdapat komplkasi dari insufisiensi adrenal, antara lain:a. Syok (akibat dari infeksi akut atau penurunan asupan garam)b. Kolaps sirkulasic. Dehidrasi

III.2.SINDROM NEFROTIKIII.2.1. Definisi Sindrom nefrotik merupakan salah satu manifestasi klinis glomerulonephritis ditandai dengan edema anasarka, proteinuria massif 3,5 g/hari, hipoalbuminemia < 2,5 g/dL (Stevenson, 2003), hiperkolesterolemia, dan lipiduria (Sudoyo, 2006). Hipoalbuminemia merupakan gejala yang penting dalam menegakkan diagnosis sindrom nefrotik. Semakin rendah kadar albumin dalam plasma, semakin berat manifestasi klinis yang timbul pada pasien dengan sindrom nefrotik (Alpers, 2006).

III.2.2. Etiologi dan KlasifikasiSindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan jika dibedakan secara klinis, yaitu:

0. Sindrom nefrotik primerFaktor etiologi dari sindrom nefrotik primer tidak diketahui. Sindrom nefrotik primer adalah sindrom nefrotik yang secara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Golongan ini paling sering dijumpai pada anak-anak (Sukandar, 2006). Sindrom nefrotik primer yang banyak menyerang anak-anak biasanya berupa sindrom nefrotik tipe kelainan minimal (Wirya, 2002).0. Sindrom nefrotik sekunderSindrom nefrotik sekunder adalah sindrom nefrotik yang timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau dari berbagai sebab yang nyata misalnya efek samping obat (Sukandar, 2006).Sindrom nefrotik dapat disebabkan oleh glomerulonefritis primer dan sekunder akibat infeksi, keganasan, penyakit connective tissue, obat atau toksin, dan akibat penyakit sistemik.Klasifikasi dan penyebab sindrom nefrotik:1. Glomerulonefritis primer Glomerulonefritis lesi minimal Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis membranoproliferatif Glomerulonefritis proliferatif lain Glomerulosklerosis fokal2. Glomerulonefritis sekunder akibat:a. Infeksi HIV, Hepatitis virus B dan C Sfilis, malaria, skistosoma Tuberkulosis, leprab. Keganasan Adenokarsinoma paru, Adenokarsinoma payudara, Adenokarsinoma kolon, limfoma Hodgkin, mieloma multiple, karsinoma ginjal c. Penyakit connective tissue SLE, artritis reumatoid, mixed connective tissue disseased. Efek obat dan toksin OAINS, Penisilamin, probenesid, kaptopril, heroin Air raksa, preparat emas organike. Lain-lain DM, amiloidosis, pre-eklamsia, refluks vesikoureter, sengatan lebah (Sudoyo, 2006)

AntigenAntigen-AntibodiAktivasi komplemenC3-Antigen-AntibodiTerperangkap di bawah epitel kapsula BowmanPermeabilitas MBG tergangguProteinuria edemaHipoalbumintekanan onkotik plasmaEkstravasasi cairan plasma ke ruang intertisialHipoproteinemia defisiensi nutrisi Katabolisme protein berlebihProduksi urin menurun, pekatRetensi Na+H2OSekresi reninVolume plasmahiperlipidemiaapolipoprotein plasmaproduksi albumin+ VLDL oleh sel heparaktivitas lipasedegradasi lemakVLDL LDLhilangnya fixed negative ion pada lapisan sialo-protein gromerulusIII.2.3. Patofisiologi

III.2.4. Penegakan Diagnosis 1. Anamnesisa. menurunnya nafsu makanb. malaisec. bengkak seluruh tubuhd. sesak napasSesak napas dapat terjadi karena adanya cairan di rongga pleura ataupun akibat tekanan abdominal yang meningkat karena ascites. e. Produksi urin dapat menurun1. Pemeriksaan fisika. Tekanan darah umumnya tinggib. Bengkak pada kelopak mata, kedua tangan, kedua kaki, perut, alat genital.c. Hepatomegali. Hepatomegali dapat terjadi karena terjadinya sintesis protein yang meningkat.1. Pemeriksaan penunjanga. Urinalisis (proteinuria 3,5 gr/hari)b. Albumin serum 3 g/dL, kolesterol serum < 300 mg/dL, diuresis lancar, dan edema hilang.2) Remisi parsialProteinuria < 3,5 g/hari), albumin serum > 2,5 g/dL, kolesterol serum < 350 mg/dL, diuresis kurang lancar, dan edema belum hilang.3) ResistenKlinis dan hasil laboratorium tidak memperlihatkan perbaikan setelah pengobatan selama 4 bulan dengan kortikosteroid.Sindrom nefrotik dalam perjalanan penyakitnya dapat dibagi menjadi 4 kelompok, yaitu:1) Sindrom nefrotik non-relaps : penderita tidak pernah mengalami relaps setelah mengalami episode perlama sindrom nefrotik.2) Sindrom nefrotik relaps jarang : pasien mengalami relaps < 2 kali dalam 6 bulan atau < 4 kali dalam 12 bulan setelah pengobatan inisial.3) Sindrom nefrotik relaps sering : pasien mengalami relaps > 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respon awal atau > 4 kali dalam 12 bulan.4) Sindrom nefrotik dependen steroid : pasien mengalami relaps 2 kali berturut-turut pada saat dosis steroid diturunkan atau dalam waktu 14 hari setelah pengobatan dihentikan.Pengobatan untuk pasien non-responsif terhadap steroid dapat menggunakan siklofosfamid, klorambusil, siklosporin, dan levamisol (Gulati, 2010).b. Pengobatan non Spesifik1) Pengontrolan edemaa) Diet rendah garamb) Tirah baringc) DiuretikFurosemid oral dapat diberikan dan bila resisten dapat dikombinasi dengan tiazid, metalazon, asetazolamid.2) Pengontrolan proteinuria pembatasan asupan protein 0,8-1,0 g/kgBB/hari3) Penanganan dislipidemia obat penurun lemak golongan statin seperti simvastatin, pravastatin, lovastatin dapat menurunkan kolesterol LDL, trigliserida, dan meningkatkan kolesterol HDL. 4) Penurunan tekanan darah dapat menggunakan angiotensin converting enzyme inhibitors ataupun angiotensin II receptor antagonist (Sudoyo, 2006).

III.2.6. Komplikasi 1. Chronic Kidney Disease dengan penurunan GFR, dari perlukaan glomerulus dan pembuangan protein yang berlebihan melalui nefron2. Hiperlipidemia dapat meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular dan ischemic heart disease3. Imunosupresi dapat meningkatkan risiko infeksi4. Hiperkoagulasi meningkatkan risiko terjadinya Deep Vein Thrombosis (DVT), emboli pulmonal, dan trombosis vena renalis (Stevenson, 2003).

III.2.7. PrognosisPrognosis tergantung pada penyebab, usia pasien, dan jenis kerusakan ginjal yang diketahui dari pemeriksaan mikroskopik dengan cara biopsi. Prognosis biasanya baik jika penyebabnya memberikan respon yang baik terhadap kortikosteroid (Rauf, 2002). Prognosis dapat bertambah buruk jika terjadi peningkatan insidensi gagal ginjal dan komplikasi sekunder sindrom nefrotik termasuk episode trombotik dan infeksi, serta kondisi terkait pengobatan seperti komplikasi infeksi dari pemberian imunosupresan (Wirya, 2002).

Interpretasi pemeriksaan pada pemicuPresentasi klinisOnsetnya perlahan-lahan. Perubahan tampilan disertai redistribusi lemak tubuh, wajah seperti bulan, dan batang tubuh mengalami obesitas seperti kerbau (sekitar 90% kasus). Ekstremitas biasanya tetap normal tetapi obesitas bisa menyeluruh. pada anak-anak pertumbuhan menjadi terhambat. Pemecahan protein menyebabkan kelemahan otot yang bisa menimbulkan keluhan miopati proksimal, striae ungu lebar (50%) pada perut, paha, dan bokong, dan mudah memar (30%). Striae pada obesitas berwarna merah muda. Osteoporosis disertai nyeri punggung seperti kolaps vertebra (50%). Gangguan toleransi karbohidrat yang bisa turut menyebabkan diabetes (10%). Gangguan elektrolit disertai retensi natrium, kehilangan kalium, dan alkalosis hipokalemik, khususnya pada sindrom ACTH ektopik, di mana terdapat kadar ACTH sangat tinggi. Bisa terbentuk batu ginjal (20%). Hipertensi, mungkin berhubungan dengan retensi natrium (60%). Maskulinisasi akibat androgen adrenal amenorea, hirtusisme, suara berat, kulit berminyak disertai jerawat pada wanita (80%). Gangguan mental depresi atau mania dan kadang-kadang perburukan dari kelainan psikiatri yang telah ada.NB: Hampir semua kasus ini disebabkan oleh kortikosteroid tinggiPemeriksaan PenunjangTes skrining untuk mencari kelebihan kortisol.Kadar kortisolMengukur kadar kortisol plasma secara acak kecil manfaatnya. Sering kali ditemukan hilangnya irama sirkardian normal, Urin 24 jam bebas kortisol menunjukan produksi kortisol total dan merupakan tes skrining yang paling bermanfaat.Tes supresi deksametasonDeksametason 2 mg ditengah malam biasanya menekan kadar kortisol plasma sebanyak < 200 nmol/18 jam kemudian.Jika tes ini menunjukkan adanya kelebihan produksi kortisol, hal-hal berikut bisa membantu menegakkan diagnosis pasti dan menentukan etiologinya. Kadar ACTH tinggi pada sindrom Cushing yang tergantung pada hipofisis ( penyakit Cushing) atau produksi yang ektopik. Kadar ACTH rendah pada pasien dengan adenoma adrenal. Deksametason 2 mg tiap 6 jam selama 3 hari menekan kadar kortisol dalam urin pada sindrom Cushing, namun tidak ada lesi adrenal yang biasanya autonom. Pasien dengan penyakit Cushing menunjukkan peningkatan ACTH dan kortisol yang hebat sebagai respon terhadap CRH, sedangkan pasien dengan sekresi ACTH ektopik atau adenoma jarang memberikan respon. CT scan atau MRI pada hipofisis bisa menunjukan adanya adenoma, atau CT scan dengan hasil yang abnormal bisa mengungkapkan adanya lesi adrenal.

Kortikosteroid dalam PlasmaKortikosteroid (kortisol) adalah hormon glukokorticoid yang dihasilkan oleh korteks adrenal akibat stimulasi ACTH. Kadar kortisol dalam plasma tinggi pada pagi hari dan rendah pada sore hari.Peningkatan kortisol dapat disebabkan oleh hiperfungsi adrenokortikal pada sindrom Cushings, kanker kelenjar adrenal, stress, kehamilan, asidosis diabetik, hipertiroidisme, AMI, dan nyeri atau panas yang hebat. Dapat juga karena obat-obat pil KB, esterogen, spironolakton, dan triparanol.Penurunan kadar kortisol dapat disebabkan oleh hipofungsi adrenokortikal pada penyakit Addisons, hipofungsi adenohipofisa, dan hipotiroidisme.Nilai normal:Dewasa: Pagi: 5-23 ug/dl atau 138-635 nmol/l, Sore:3-13 ug/dl atau 83-359 nmol/lAnak: Pagi: 15-25 ug/dl Sore: 5-10 ug/dlCatatan:Pagi: jam 08.00-10.00Sore: jam 16.00-18.00Pemeriksaan Kadar Hormon Adrenal dan Test Poros Kelenjar Pitutari-Adrenal Mengukur kadar hormon yang beredarGlukokortikoid hati merombak glukokortikoid menjadi metabolit yang dieksresikan dalam urin. Metabolit ini diukur sebagai kelompok 17-hidroksikortikoid (17-OHCS). Dapat bereaksi dengan fenilhidrazine membentuk senyawa berwarna kuning (Reaksi Porter-Silber).Aldosteron dan sistem angiotensin metabolit yang mempunyai ari diagnostik tidak dieksresi dalam urin.Adrogen adrenal hormon androgen adrenal maupun testis dimetabolisasi menjadi senyawa yang disebut 17-ketosteroid (17-KS).Hormon dalam plasma yang beredar dipengaruhi oleh kecepatan sekresi dan kecepatan sekresi dan kecepatan perombakan hormon; kadar protein pengikat hormon juga mempengaruhi konsentrasi hormon dalam darah. Kelenjar adrenal mensekresi kortisol tidak secar terus menerus tetapi pada waktu tertentu, pengikatan CBG menyebabkan terjadinya keseimbangan, sehingga bagian hormon bebas yang merupakan bentuk yang mempunyai aktivitas biologis dapat dilepaskan secara kontinue. Penentuan tunggal kadar ACTH atau kortisol dapat menyesatkan angka-angka berubah menyolok tergantung waktu ada sekresi atau waktu tidak aktif. Letusan sekresi kortisol terjadi paling sering malam hari sehingga kadar kortisol dalam plasma selalu lebih tinggi pada waktu bangun tidur daripada siang hari.Semua hormon adrenal dan hormon yang mengatur yang mengatur sekresi hormon adrenal dapat diukur dengan cara radioimmunoassay. Pengukuran kadar kortisol dan adrenal secara langsung dapat mempermudah melakukan tes penyaringan atau tes diagnostik, tetapi memeriksa kadar hormon dalam urin tetap berguna, terutama bila ada dugaan kelainan yang disertai produksi zat androgen, seperti tumor adrenal atau gangguan sintesa hormon steroid. zat-zat yang disekresi ke dalam urin sering diukur berulang kali untuk mengikuti hasil manipulasi farmakologik. Tes dengan urin umumnya lebih murah dari mengukur kadar hormon dalam serum. Tes poros kelenjar pituitari adrenal Kadar glukokortikoid dikendalikan oleh sekresi ACTH dan sebaliknya kadar ACTH dipengaruhi kadar hormon adrenal yang beredar. Dikenal dua tes untuk mengukur keadaan mekanisme umpan balik ini.1. Tes supresi deksametasoneDeksametasone dan 19-alfa-fluorohydracortisone keduanya merupakan glukokortikoid yang dapat mempengaruhi fungsi kelenjar adrenal dan pituitari tanpa menyebabkan perubahan ekskresi steroid secara kuantitatif yang menyolok. Kedua jenis obat ini dapat digunakan untuk tes supresi deksametasone, tetapi 19-alfa-fluorohydrocortisone menyebakan retensi natrium sebagai pengaruh sampingan yang kurang baik. Setelah jumlah awal sekresi 17-hidroksi-kortikoid 24 jam diukur, 0,5 mg deksametasone diberikan tiap 6 jam selama 2 hari. Pada penderita dengan fungsi poros kelenjar pituitari adrenal yang normal, produksi hormon steroid berkurang sebagai akibat dari rangsangan ACTH yang berkurang. Biasanya penurunan terjadi sampai 2,5 mg berkurang per 24 jam pada hari kedua pemberian obat. Obat anti konvulsi fenitoin dan fenobarbital yang mengakibatkan terbentuknya oksidase dengan fungsi campuran oleh hati dapat menyebabkan degradasi deksametasone yang cepat sekali sehingga pengaruh fisiologik menjadi kurang dan seolah-olah menyebabkan kegagaln supresi hormon. Dosis deksametasone bertambahPenderita dengan sindroma cushing tidak dapat mengurangi ekskresi steroid setelah dosis total 4 mg. Seringkali dimungkinkan untuk membedakan antara hiperplasia bilateral dari tumor adrenal sebagai penyeba dari hiperfungsi kelenjar adrenal setelah mengulang tes deksametsone dengan dosis yang lebih tinggi. Pada hiperplasia bilateral, pemberian 2 mg deksametasone tiap 6 jam sebanyak delapan dosis biasanya menyebabkan penurunan ekskresi 17-OHCS hingga 50% atau kurang dari kadar basal, sedangkan pada adenoma tidak dipengaruhi pada oleh dosis total sebanyak 16 mg. Pada penderita dengan sinroma cushing yang disebabkan tumor kelenjar pituitari mungkin hasil ekskresi berkurang setelah dosis deksametasone yang lebih tinggi tetapi tidak setelah dosis yang lebih tinggi.Tes deksametasone cepatUntuk menghindari akibat buruk dari pemberian obat yang berlangsung lama dan kesulitan pengumpulan urin selama 24 jam, dapat dilakukan tes supresi deksametasone cepat sebagai tes penyaring. Pada tes yang lebih sederhana ini diberikan deksametasone 1 mg per oral tengah malam dan pada pagi harinya kortisol plasma diukur dan urin 5 jam diperiksa terhadap 17-OHCS dan kreatinin. Pada ornag normal didapat kadar kortisol plasma pada jam 8 pagi tidak melebihi 5 g/dl atau 10 g/dl dan eksresi 17_OHCS per g kreatinin tidak melibihi 4 mg dalam periode 7 jam pagi hingga siang hari.2. Tes MetyraponePenetuan sebab hiperfungsi korteks adrenalKeadaan poros kelenjar adrenal pituitari harus diselidiki untuk mengetahui sebab dari hiperfungsi kelenjar adrenal. Tes Deksametason dosis tinggi biasanya mengurangi ekskresi 17-OHCS melalui urin hingga 50% atau lebih bila ada hiperaktivitas kelenjar pituitari. Peningkatan 17-OCHS seperti yang diharapkan setelah pemberian metyrapone, terjadi pada sindroma cushing karena kelainan kelenjar pituitari dan sering terjadi peningkatan dalam jumlah berlebihan. Bila ACTH disekresi oleh neoplasma di luar kelenjar pituitari, pemberian deksametasone dosis berapapun tidak akan memberi dampak.Bila kadar 17-OHCS dan 17-KS keduanya meningkat, berarti terjadi stimulasi ACTH berlebihan, pada adenoma kelenjar adrenal kadar androgen sering normal, sehingga kadar 17-KS dalam urin juga normal. Di lain pihak, karsinoma kelenjar adrenal Di lain pihak, karsinoma kelenjar adrenal meningkatkan kadar 17-KS lebih tinggi dari kadar 17-OHCS.Deksametason Supresi Test (DST)/ Pemeriksaan Supresi ACTHDeksametason adalah kelompok glukokortikoid yang kuat. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mendeteksi adanya supresi deksametason dan memeriksa ACTH. Apabila ACTH turun setelah pemberian deksametason berarti umpan balik negatif dan berdampak pada penurunan kortisol dalam plasma dan urine. Dalam kasus psikiatrik tes deksametason sangat bermanfat dalam mendiagnosa penyakit afektif, misalnya depresi, melankolia, dll.Lima puluh persen (50%) pasien gangguan afektif tidak terjadi supresi plasma kortisol.Nilai rujukan: > 50% reduksi kortisol plasma atau 17-OHCS urineScreening cepat: kortisol plasma jam 08.00; < 10 ug/dl, jam 16.00: < 5 ug/dlUrine 17-OHCS: < 4 mg/ 5jam