I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H

Umur : 41 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMP

Alamat : Kranji

Tanggal masuk : 09 february 2012

No. CM : 739532

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis) dilakukan tanggal 10 February 2012

a. Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kiri

b. Keluhan Tambahan : Terasa nyeri ditekan atau tidak ditekan, benjolan

sering pecah mengeluarkan nanah dan darah.

c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Tanggal 08 february 2012 , pasien datang ke Poli Bedah Onkologi

RSMS Purwokerto dengan keluhan ada benjolan sebesar telur puyuh

diameter ± 2 cm. Benjolan muncul sudah 2 tahun. Benjolan tersebut mula-

mula kecil sebesar kacang hijau selama 1 tahun yang makin lama makin

membesar. Pada 1 tahun berikutnya benjolan menonjol keluar dan benjolan

sering pecah mengeluarkan nanah dan darah serta cairan berwarna kuning

yang berbau busuk. Pembesaran benjolan disertai dengan rasa nyeri yang

timbul saat payudara ditekan ataupun tidak. Benjolan teraba keras dan tidak

dapat digerakkan dari dasarnya. Tidak ada retraksi putting payudara.

Terdapat benjolan di ketiak. Terdapat 4 benjolan di ketiak yang

ipsilateral dengan mammae yanh terdapat keluhan. Benjolan di aksila

terfiksir dan berkonglomerasi yang tidak dapat di gerakkan. Tidak terdapat

benjolan pada infraklavikular, supraklavikular dan inguinal. Tidak terdapat

edema pada lengan.

Pasien juga mengeluh mual setiap kali makan namun pasien

mengatakan penurunan berat badan yang drastis sejak setahun yang lalu

hingga sekarang, serta terasa penuh pada ulu hati. Pasien tidak mengeluhkan

batuk, maupun sesak. Pasien mengeluh terkadang sakit kepala tetapi jarang.

Tidak ada keluhan nyeri pada tulang.

Pasien mempunyai 2 anak, anak pertama lahir pasien berumut 20

tahun. Pasien menyusui anak pertama hanya sampai anak berumur 1 bulan.

Pasien menstruasi pertama saat berumur 10 tahun siklus menstruasi teratur.

Pasien menopause usia 38 tahun. pasien menggunakan kb suntik.Riwayat

d. Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah menderita sakit yang sama sebelumnya dan

belum pernah operasi tumor payudara atau tumor lainnya. Pasien juga

belum pernah di radiasi.

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit yang sama. Namun

dalam keluarga ada yang menderita kanker paru-paru yaitu ayah dari pasien

dan meninggal karena penyakit tersebut.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : T : 120/80 mmHg R : 18 x/mnt

N : 80 x/mnt S : 36,5°C

1. Kepala : Mesochepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak

mudah dicabut.

2. Mata : Konjungtiva pucat(+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

dgn diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+).

3. Telinga : Simetris, discharge (-/-).

4. Hidung : Deviasi septum (-).

5. Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-).

6. Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar

limfe.

7. Thorax :

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus tidak kuat angkat

Perkusi : Batas atas ICS II Linea Parasternalis dextra

Batas kanan bawah ICS IV Linea Parasternalis

dextra

Batas kiri bawah ICS V Linea Axilaris Anterior

sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler

Gallop (-), murmur (-)

Paru-paru

Inspeksi : Tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi

interkostal, simetris.

Palpasi : Vokal fremitus kanan-kiri, nyeri tekan tidak ada.

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru.

Auskultasi : Suara dasar vesikuler normal.

Suara tambahan : ronkhi (-), wheezing (-).

Payudara : Status lokalis

8. Abdomen :

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba besar.

Perkusi : timpani

9. Ekstremitas

Superior : Edema (-/-), tonus otot cukup

Inferior : Edema (-/-), tonus otot cukup

B. Status Lokalis

Regio : Thorax – mammae sinistra

Inspeksi : Tampak benjolan pada payudara kiri dengan diameter ± 2 cm,

mengeluarkan nanah, darah dan cairan kuning yang berbau

busuk, retraksi puting (-).

Palpasi : Benjolan dengan konsitensi keras, bentuk bulat (nodul), batas

jelas, mobile, nyeri tekan (+).

RESUME

Anamnesis :

Pasien perempuan umur 41 tahun, datang dengan keluhan terdapat

benjolan pada payudara kiri dengan diameter ±2 cm. Benjolan timbul sejak

± 2 tahun yang lalu. Benjolan mula-mula kecil dan makin membesar. Terasa

nyeri baik saat ditekan maupun tidak ditekan. Benjolan teraba keras dan

mobile. Retraksi puting (-). Dari benjolan keluar cairan kuning, darah dan

nanah yang berbau busuk. Terdapat benjolan di ketiak. Terdapat 4 benjolan

di ketiak yang ipsilateral dengan mammae yanh terdapat keluhan. Benjolan

di aksila terfiksir dan berkonglomerasi yang tidak dapat di gerakkan. Tidak

terdapat benjolan pada infraklavikular, supraklavikular dan inguinal. Tidak

terdapat edema pada lengan.

Pasien juga mengeluh mual setiap kali makan namun pasien

mengatakan penurunan berat badan yang drastis sejak setahun yang lalu

hingga sekarang, serta terasa penuh pada ulu hati. Pasien tidak mengeluhkan

batuk, maupun sesak. Pasien mengeluh terkadang sakit kepala tetapi jarang.

Tidak ada keluhan nyeri pada tulang.

Pemeriksaan fisik :

Status generalis : mata : Conjungtiva pucat (+/+)

Status lokalis :

Regio : Thorax – mammae sinistra

Inspeksi : Tampak benjolan pada payudara kiri, diameter 2 cm,

mengeluarkan nanah, darah dan cairan kuning yang berbau

busuk, retraksi puting (-).

Palpasi : Benjolan dengan konsitensi keras, bentuk bulat (nodul),

batas jelas, mobile, nyeri tekan (+).

IV. DIAGNOSIS KERJA

Tumor mammae sinistra T4b N2a M0

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Galactocele

2. Mastitis

3. Kanker payudara

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Mammografi

- Thorax foto

- USG abdomen/liver

- Biopsi payudara

VI. TERAPI :

Mastektomi

kemotherapi

VII. PROGNOSIS : Dubia ad malam