PRESENTASI KASUS

SNNT

Pembimbing :

dr. Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, Sp.B

Disusun Oleh :

Devi Cynthia Dewi

G1A211011

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

SMF ILMU BEDAH

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

PURWOKERTO

2012

LEMBAR PENGESAHAN

SNNT

Oleh :

Devi Cynthia Dewi

G1A211011

Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu prasyarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik di Bagian Bedah RS Margono Soekarjo Purwokerto.

Purwokerto, April 2012

Mengetahui

Pembimbing

dr. Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, Sp.B

KASUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama:Ny.

Usia: tahun

Jenis kelamin:Perempuan

Pekerjaan:Buruh

Alamat:Purbalingga

Datang di Poli Bedah :Jam 12.00 WIB, tanggal

Nomer RM:

II. ANAMNESA (Tanggal )

A. Keluhan Utama:Benjolan pada leher

B. Keluhan Tambahan:

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien 1 tahun SMRS dengan keluhan benjolan pada leher sebelah kanan. Awalnya benjolan dirasakan berukuran kecil (diameter 2cm), dirasakan hlang timbul dan tidak mengganggu aktivitas sehari-hari namun 3 bulan SMRS benjolan dirasakan makin membesar (diameter 5cm), bentuk bulat, menetap, warna sama dengan kulit sekitar, bisa digerakkan, konsistensi kenyal, permukaan licin, tidak nyeri saat ditekan, dan benjolan dirasakan ikut bergerak saat pasien menelan. Pasien menyangkal keluhan sering berkeringat pada kedua tangannya, nafsu makan meningkat, dan lebih menyukai tempat bersuhu dingin. Pasien juga menyangkal adanya gangguan bernafas dan menelan. Tidak ada keluhan demam, gangguan nafsu makan, gangguan buang air besar, penurunan berat badan yang nyata maupun gangguan siklus menstruasi. Pasien belum pernah melakukan pengobatan untuk mengatasi keluhannya.

D. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat sakit hipertensi disangkal

Riwayat sakit DM disangkal

Riwayat sakit hepar disangkal

Riwayat tumor disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

F. Riwayat Operasi : Disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum:Sedang, kooperatif

B. Kesadaran:Composmentis

C. Vital sign:Tekanan darah:140/80 mmHg

Nadi:96 x/menit

Respirasi:20 x/menit

Suhu:36,6 0 C

D. Status Generalis :

1. Kepala: Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah dicabut.

2. Mata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya (+/+)

3. Hidung: Discharge (-), deviasi septum nasi (-)

4. Telinga: Simetris kanan kiri, discharge (-)

5. Mulut: Sianosis (-), lidah kotor (-)

6. Leher:

Inspeksi:Tampak benjolan bentuk bulat, berbatas tegas, berukuran + 5x 4cm x 3cm. Warna kulit pada benjolan sama dengan warna kulit sekitar. Benjolan ikut bergerak ke atas pada saat menelan.

Palpasi:Benjolan teraba kenyal, mobile (mudah digerakkan), permukan licin, nyeri tekan (-). Trakea berada di tengah. Pembesaran KGB (+)

7. Thorak

a. Jantung

Inspeksi: Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi: Ictus Cordis teraba ICS V LMC sinistra

Perkusi: Batas kanan atas ICS II LPS dextra

Batas kanan bawah ICS IV LPS dextra

Batas kiri atas ICS II LPS sinistra

Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra

Auskultasi: S1 > S2 di apeks reguler, bising (-), gallop (-)

b. Paru-paru

Inspeksi: Simetris, ketinggalan gerak (-), tidak ada benjolan

Palpasi: Vokal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru

Batas paru-hepar ICS VI dextra

Auskultasi: Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi (-/-),

Wheezing (-/-)

8. Abdomen

Inspeksi: Cembung

Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar/lien tidak

teraba

Perkusi: Tympani di seluruh lapang abdomen, asites (-)

Auskultasi: Bising usus (+) normal

9. Ekstremitas

Superior: Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+)

Inferior: Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+)

E. Status Lokalis : Regio Colli anterior dekstra

Inspeksi:Tampak benjolan bentuk bulat, berbatas tegas, berukuran + 5x 4cm x 3cm. Warna kulit pada benjolan sama dengan warna kulit sekitar. Benjolan ikut bergerak ke atas pada saat menelan.

Palpasi:Benjolan teraba kenyal, mobile (mudah digerakkan), permukan licin, nyeri tekan (-). Trakea berada di tengah. Pembesaran KGB (+)

IV. RESUME

A. Anamnesa

Keadaan UmumPasien laki-laki usia 60 tahun.

Sejak 8 bulan yang lalu BAB keluar darah segar menetes di akhir BAB dan terasa nyeri saat BAB.

Sejak 4 bulan yang lalu, keluar benjolan dari anus yang tidak dapat dimasukkan kembali.

Sejak 5 hari yang lalu darah yang keluar dari anus semakin sering

Pasien tidak kembung atau mulas, tidak mual atau muntah.

Pasien tidak mengeluh nafsu makan turun dan berat badan turun.

Pasien suka mengejan saat BAB.

Pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan suka makan pedas.

B. Pemeriksaan Fisik

Keadaaan umum: Sedang, kooperatif

Kesadaran:Composmentis

Vital sign:Tekanan darah:150/80 mmHg

Nadi:86 x/menit

Respirasi:20 x/menit

Suhu:36,5 0 C

Status generalis: dbn

Status lokalis: Regio Colli anterior dekstra

Inspeksi:Tampak benjolan bentuk bulat, berbatas tegas, berukuran + 5x 4cm x 3cm. Warna kulit pada benjolan sama dengan warna kulit sekitar. Benjolan ikut bergerak ke atas pada saat menelan.

Palpasi:Benjolan teraba kenyal, mobile (mudah digerakkan), permukan licin, nyeri tekan (-). Trakea berada di tengah. Pembesaran KGB (+)

V. DIAGNOSIS KERJA

SNNT

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Ca Tiroid

2. Tiroiditis

3. Grave disease

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium darah : Hemoglobin, hematokrit, LED, angka leukosit, hitung jenis leukosit, angka eritrosit, trombosit, ureum darah, kreatinin darah, glukosa darah sewaktu, PT/APTT, elektrolit.

b. EKG

c. Rontgen thorax

VIII. TERAPI

Pada pasien dengan SNNT dapat dilakukan terapi berikut:

a. Terapi non medika mentosa

b. Terapi medika mentosa

c. Strumektomi

Pembedahan. Pembedahan akan menghasilkan hipotiroidisme permanen. Pembedahan dilaksanakan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid. Sebelum pembedahan tidak perlu pengobatan dan sesudah pembedahan pasien akan dirawat selama + 3 hari. Kemudian, pasien diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid yang tersisa mungkin tidak cukup memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat.

Iodium radioaktif. Iodium radioaktif diberikan secara radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi dapat memilih iodium radioaktif ini, yang dapat mengurangi gondok sekitar 50%. Iodium radioaktif tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaran terhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini tidak meningkatkan risiko kanker, leukimia, atau kelainan genetik. Iodium radioaktif diberikan dalam bentuk kapsul atau cairan yang harus diminum di rumah sakit.

1. TINDAKAN PEMBEDAHAN

Indikasi untuk eksplorasi bedah kelenjar tiroid meliputi: (a) terapi untuk mengurangi massa fungsional dalam keadaan hipertiroid; tiroidektomi subtotal pada penyakit Grave atau struma multinodular toksik atau eksisi adenoma toksik; (b) terapi untuk mengurangi massa yang menekan; tiroidektomi subtotal dalam struma multinodular non-toksik atau lobektomi untuk kista tiroid atau nodulus tunggal (misal nodulus koloid) yang menimbulkan penekanan pada trakea atau esofagus; (c) ekstirpasi penyakit keganasanbiasanya tiroidektomi total dengan pengusapan kelenjar limfe; untuk sejumlah tumor diindikasikan lobektomi unilateral; (d) paliasieksisi massa tumor yang tidak dapat disembuhkan, yang menimbulkan gejala penekanan mengganggu (anaplastik, metastatik, atau tumor limfadematosa); dan (e) kosmetik.

Tabel 4-1. Pembedahan pada tiroid

Jenis Pembedahan

Contoh Indikasi

Biopsi insisi

Biopsi eksisi

Tiroidektomi

Subtotal

Hemitiroidektomi (istmolobektomi)

Tiroidektomi total

Tiroidektomi radikal

Struma difus pradiagnosis

Tumor (nodul) terbatas pradiagnosis

Hipertiroidi (Graves)

Struma nodosa benigna

Kelainan unilateral (adenoma)

Keganasan terbatas tanpa kelainan kelenjar limfe

Keganasan tiroid dengan kemungkinan metastasis ke kelenjar limfe regional

Tabel 4-2. Kontraindikasi pembedahan tiroid

Hipertiroid

Komorbiditas berat

Tabel 4-3. Indikasi tindakan bedah pada struma non-toksik

Gambar 4-1. Diagram penatalaksanaan struma tiroid

Kosmetik (tiroidektomi subtotal)

Eksisi nodul tunggal (yang mungkin ganas)

Struma multinodular yang berat

Struma yang menyebabkan kompresi laring atau struktur leher lain

Struma retrosternal yang menyebabkan kompresi trakea atau struktur lain

Tiroidektomi Subtotal

Tiroidektomi subtotal merupakan suatu tindakan pembedahan dengan cara pengangkatan sebagian besar jaringan tiroid pada kedua lobus. Sebelum pelaksanaan operasi, pasien harus dipersiapkan dalam kondisi eutiroid. Persiapan menjelang operasi pada operasi tiroidektomi subtotal sama dengan persiapan operasi lainnya: informed consent, puasa, dan premedikasi.

Tahapan operasi. Pembiusan dengan anestesi umum, menggunakan pipa endotrakeal; dengan posisi kepala pasien hiperekstensi (bantal di bawah pundak penderita). Dilakukan tindakan aseptik & antiseptik, kemudian daerah operasi dipersempit dengan menggunakan duk steril. Insisi collar dua jari di atas insisura jugularis, diperdalam dengan memotong m. platisma hingga fasia colli superfisialis. Fasia kolli superfisial dibuka pada garis tengah dari kartilagi hyoid sampai insisura jugularis. Otot-otot pretrakealis (sternohyoid dan sternotiroid) kanan-kiri dipisahkan ke arah lateral dengan melepaskannya dari kapsul tiroid. Tonjolan tiroid yang telah teridentifikasi diluksir keluar dan dievaluasi mengenai ukuran, konsistensi, nodularitas, serta adanya lobus piramidalis. Ligasi dan pemotongan v. tiroidea media dan a. tiroidea inferior sedikit proksimal dari tempat masuknya ke tiroid (hati-hati jangan mengganggu vaskularisasi dari kelenjar paratiroid). Identifikasi kelenjar paratiroid pada permukaan posterior kelenjar tiroid berdekatan dengan tempat a. tiroidea inferior yang masuk ke tiroid. Kutub atas kelenjar tiroid dibebaskan dari kartilago tiroid mulai dari posterior, dengan identifikasi cabang eksterna n. laringus superior dan memisahkannya dari arteri dan vena tiroidea superior. Kedua pembuluh darah tersebut diligasi dan dipotong. Kemudian lobus tiroid dapat dibebaskan dari dasarnya dengan meninggalkan kelenjar paratiroid intak beserta vaskularisasinya dan n. rekurens. Untuk melakukan prosedur subtotal, maka dengan menggunakan klem lurus dibuat marketing pada jaringan tiroid di atas n. rekurens dan kelenjar paratiroid atas-bawah dan jaringan tiroid disisakan sebesar satu ruas jari kelingking penderita. Prosedur yang sama dilakukan juga pada satu lobus tiroid kontralateral. Perdarahan yang masih ada dirawat, kemudian luka pembedahan ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan drain Redon.

Komplikasi pembedahan. Komplikasi yang terjadi pada tindakan ini dapat dibagi dua berdasarkan waktunya, yaitu: (1) komplikasi dini, yang terjadi segera setelah pembedahan (early complication); dan (2) komplikasi lanjut (late complication). Komplikasi yang terjadi segera setelah pembedahan antara lain perdarahan dan suara serak/menghilang akibat cedera n. laringus superior. Sedangkan komplikasi yang terjadi lambat adalah hipotiroidisme karena jaringan kelenjar tiroid yang tersisa tidak banyak. Hipoparatiroid dapat terjadi, yang ditandai dengan hipokalsemia transien selama 1-2 hari pasca-bedah. Hipoparatiroid dapat terjadi secara permanen apabila kelenjar paratiroid yang terambil sebanyak 2 buah atau lebih, atau terjadi kerusakan pada vaskularisasinya.

IX. PROGNOSIS :

Ad vitam : Ad bonam

Ad sanam : Ad bonam

Ad fungsionam: Ad bonam