PRESUS Sindroma Nefrotik
-
Upload
dina-malisa-nugraha-md -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
description
Transcript of PRESUS Sindroma Nefrotik
PRESENTASI KASUS
Laporan Kasus
Pembimbing :
dr. Kusdrajat, Sp.PD
Disusun oleh :
Lynda Tri Hayuningtyas
110.2002.155
SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD GUNUNG JATI
CIREBON
2009PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Nn. M
Umur
: 18 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: -
Alamat: Harjamukti
Suku bangsa
: Jawa
Tanggal masuk: 24 Juli 2009
II. ANAMNESA (AUTOANAMNESA DAN ALLOANAMNESA)
Keluhan Utama: Bengkak di seluruh tubuh
Keluhan Tambahan: Mual, BAK panas, kaki berat dan terasa dinginRiwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RSUD Gunung Jati pada tanggal 24 Juli 2009 pukul 17.00 WIB dengan keluhan bengkak di seluruh tubuhnya (kaki, tangan, wajah, mata, perut, kemaluan) yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Bengkak dimulai dari kaki yang kemudian terus ke atas sampai muka. Berat badan pasien meningkat dari 60 kg menjadi 70 kg. Pasien juga mengeluh mual tapi tidak sampai muntah dan merasa kakinya berat dan dingin. Pasien tidak mengeluh sesak nafas. 1 minggu sebelum merasa bengkak, pasien mengeluh nyeri pinggang sebelah kiri dan kencingnya panas tetapi tidak nyeri yang dirasakan selama 2 hari. Pasien menganggap itu seperti gejala haid sehingga diacuhkan. Keluhan ini tidak disertai demam. BAB berwarna kuning jernih dan tidak pernah berwarna merah. Pasien pernah berobat ke puskesmas dan di diagnosa sindrom nefrotik dan dirujuk ke RS dengan hasil lab urin terlampir dan diberi obat cotrimoksazole dan prednison.Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat maag disangkalRiwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam keluarga disangkal.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Present
Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran
: Compos Mentis
Vital Sign
: TD : 120/80
Nadi : 72 x/menit
Respirasi: 20 x/menit
Suhu
: 36,4oC
B.Status Interna
Kepala
: Normochepal
Mata
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera
: Ikterik (-/-)
Pupil
: Bulat, isokor
Refleks cahaya : langsung (+/+)
Tidak langsung (+/+)
Palpebra : Udema (+/+)
THT
Liang telinga
: Lapang kanan / kiri
Sekret / serumen: -/-
Perdarahan
: -/-
Tonsil
: T1-T1 tenang
Hidung
: Tidak ada deviasi septum
epistaksis ( - )
Pharing
: Tidak hiperemis
Mulut
: Simetris
Lidah
: Tidak ada kelainan
Leher
: Pembesaran KGB ( - )
Thorax
: Cor: Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: Ictus cordis teraba
Perkusi:
Batas jantung kanan : ICS IV Linea Parasternalis dextra
Batas jantung kiri: ICS IV Linea Midklavikula sinistra
Batas jantung atas: ICS III Linea Parasternalis sinistra
Auskultasi: S1-S2 regular , Murmur (-) , gallop (-)
Pulmo : Inspeksi: Pergerakan hemitorak kanan dan kiri simetris
Palpasi: Vokal fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi: Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi:Vesikuler,Wh(-/-), Rh(-/-)
Abdomen
Inspeksi
: Permukaan cembungPalpasi: Lembut kenyal NT/NK/NL = - / - / -
Perkusi
: Siffting dullness (+)Auskultasi
: BU ( + ) normal
Hepar
: Tidak teraba membesar Lien
: Tidak teraba membesar
Genitalia
: labium mayor dan minor udem
Ekstremitas : Akral hangat
Superior
: Oedema (+/+)
Cyanosis (-/-)
Inferior
: Oedema (+/+)
Cyanosis (-/-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM ( 23-7-2009 )
Urin lengkap :
Warna
: kuning jernih
pH
: 7,0
Albumin
:+ 4
Reduksi
:-
Epitel
:4 8 /lpb
Leukosit
: 10 20 /lpb
Eritrosit
:3 5 /lpb
Kristal
: Granular cast ++
Hyaline cast +
( 24-7-2009 )
Kadar Gula darah Sewaktu:83 mg/dl
Ureum
:35,5 mg/dl
Kreatinin
:1,22 mg/dl
SGOT
:41 u/l
SGPT
:28 u/l
WBC
:6,5103/mm3RBC
:5,20106/mm3
HGB
:13,6gr/dl
HCT
:38,4 %
MCV
:74 m3MCH
:26,2pg
MCHC
:35,4 gr/dl
RDW
:13,8%
PLT
:282103/m3
MPV
:6,5um3PCT
:0,184%
PDW
:8,5% V. RESUME
Pasien Nn. M, seorang wanita berumur 18 tahun dengan keluhan bengkak di seluruh tubuhnya (kaki, tangan, wajah, mata, perut, kemaluan) yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Bengkak dimulai dari kaki yang kemudian terus ke atas sampai muka. Berat badan pasien meningkat dari 60 kg menjadi 70 kg. Pasien juga mengeluh mual tapi tidak sampai muntah dan merasa kakinya berat dan dingin. Pasien tidak mengeluh sesak nafas. 1 minggu sebelum merasa bengkak, pasien mengeluh nyeri pinggang sebelah kiri dan kencingnya panas tetapi tidak nyeri yang dirasakan selama 2 hari. Pasien menganggap itu seperti gejala haid sehingga diacuhkan. Keluhan ini tidak disertai demam. BAB berwarna kuning jernih dan tidak pernah berwarna merah. Pasien pernah berobat ke puskesmas dan di diagnosa sindrom nefrotik dan dirujuk ke RS dengan hasil lab urin terlampir dan diberi obat cotrimoksazole dan prednison. Keluhan serupa sebelumnya disangkal, keluhan serupa di keluarga disangkal. Kesadaran: Compos Mentis
Vital Sign: TD : 120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Respirasi: 20 x/menit
Suhu
: 36,5oC
Mata
: udem palpebra (+/+)
Genitalia: labium mayor dan minor udem
Ekstremitas: superior dan inferior +/+LABORATORIUM Urin lengkap :
Albumin
:+ 4
Epitel
:4 8 /lpb
Leukosit
: 10 20 /lpb
Kristal
: Granular cast ++
Hyaline cast +
VI.DIAGNOSIS KERJA
Sindrom NefrotikVII. PEMERIKSAAN ANJURAN / LANJUTAN
1. BNO - IVP2. USG3. Pemeriksaan darah lengkap, LED, albumin, globulin, elektrolit (Na,K), kolesterol, trigliserid, ureu, kreatinin4. Pemeriksaan Urin lengkap5. Biopsi renal
6. Tes antibodi streptococcus, sifilis, komplemen serum C3
VIII.PENATALAKSANAAN
1. Istirahat (1-2 minggu)
2. Medika mentosa
IVFD D5% : Albumin 1 : 1 10-16 gtt/menit
Diuretik : lasix inj 2 0 0
Kortikosteroid : Prednison 4 x 2 tab
Obat penurun lemak : simvastatin 1 x 20 mg Obat anti emetik : ranitidin 2 x 1 tab3. Diit
Tinggi kalori (25-75 kalori/hari)
Tinggi protein (110-150 kalori/hari)
Rendah garam (1-2 gram/hari)
IX.PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad Fungtional : Dubia ad bonam
FOLLOW UPTanggal25 Juli 200926 Juli 2009
Keluhan KU: bengkak di seluruh tubuh KT : mual, perut kiri atas sakit KU : bengkak di seluruh tubuh KT : kaki berat dan sakit
Vital sign KU : tampak sakit sedang KS : CM
TD :120/70 mmHg
ND: 72x/mnt
Rr : 20x/mnt
Suhu : 36,5 0C KU : tampak sakit sedang KS : CM
TD : 100/70 mmHg
ND : 80x/mnt
Rr : 20x/mnt
Suhu : 36,2 0C
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala NormocephalNormocephal
2. Mata Anemis - / - , Ikterik - / - Anemis - / - , Ikterik - /-
3. leherPembesaran KBG - Pembesaran KGB -
4. Torak :
Cor :
Pulmo : BJ I II regular, M ( - ) , G ( - )
Vesikuler ,
RH ( - / - ) , Wh ( - / - ) BJ I II regular, M ( - ), G ( - )
Vesikuler ,
RH (- / - ) , Wh ( -/- )
5. Abdomen BU(+), NT/NL/NK : -/-/- Asites (+) BU(+ ), NT/NL/NK : -/-/-
Asites (+)
6. Ekstremitas Akral hangat
Udem : + ++ +Sianosis: - -
- - Akral hangat Udem : + + + +Sianosis : - -
- -
TherapyIVFD D5% 8-10 tetes/menit
Lasix inj 1 x 1 ampul
Ranitidin inj 2 x 1 ampul
KSR 1 x 1 tablet
Kalmetason inj 3 x 1 ampulIVFD D5% 8-10 tetes/menit
Lasix inj 1 x 1 ampul
Ranitidin inj 2 x 1 ampul
KSR 1 x 1 tablet
Kalmetason inj 3 x 1 ampul
Hasil LabKadar Gula darah Sewaktu : 83mg/dlUreum :35,5 mg/dl
Kreatinin : 1,22 mg/dl
SGOT: 41 u/l
SGPT: 28 u/l
WBC: 6,5103/mm3RBC: 5,20106/mm3
HGB: 13,6gr/dl
HCT: 38,4 %
MCV: 74 m3MCH: 26,2pg
MCHC: 35,4 gr/dl
RDW: 13,8%
PLT: 282103/m3
MPV: 6,5um3PCT: 0,184%
PDW: 8,5%Protein : 4,11
Albumin: 1,45
Tanggal27 Juli 200928 Juli 2009
Keluhan KU: bengkak di seluruh tubuh KT : - KU: bengkak di seluruh tubuh
KT : -
Vital sign KU : tampak sakit sedang KS : CM
TD : 110/70 mmHg
ND: 72x/mnt
Rr : 22x/mnt
Suhu : 35,7 0C KU : tampak sakit sedang KS : CM
TD : 100/70 mmHg
ND : 78x/mnt
Rr : 24x/mnt
Suhu : 36 0 C
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala Normocephal Normocephal
2. Mata Anemis - / - , Ikterik - / - Anemis - / - , Ikterik - / -
3. leherPembesaran KBG (-) Pembesaran KGB (-)
4. Torak :
Cor :
Pulmo : BJ I II regular, M ( - ) , G ( - )
Vesikuler ,
RH (-/-) , Wh (-/-) BJ I II regular,M ( - ), G ( - )
Vesikuler RH (-/-) , Wh (-/-)
5. Abdomen BU( + ), NT/NL/NK : -/-/- Asites (-) BU(+ ), NT/NL/NK : -/-/-
Asites (-)
6. Ekstremitas Akral hangat
Udem : + ++ +Sianosis: - -
- - Akral hangat
Udem : + + + +Sianosis : - -
- -
TherapyIVFD D5%:kalbamin = 1:1 20 gtt/mntLasix inj 2-0-0
Kalmetason 4 x 2
Ranitidin 2 x 1 tab
Octalbin 100 cc 20%
Diit TKTPRG + putih telurIVFD D5%:kalbamin = 1:1 20 gtt/mnt
Lasix inj 2-0-0
Kalmetason 4 x 2
Ranitidin 2 x 1 tab
Octalbin 100 cc 20%
Diit TKTPRG + putih telur
Hasil labUrin rutin :
Mikroskopik :
Eritrosit : 0 2 / lpb
Leukosit : 3 5 / lpb
Epitel : 8 10 / lpk
Silinder : hyalin 2 3 / lpk
Kristal : granuler 1 2 / lpk
Bakteri : -
Parasit : -
Kimiawi :
Berat jenis : 1,015
pH : 7,0
Leukosit : -
Nitrit : -
Protein : + 3
Reduksi: -
Keton
: -
Urobilinogen: +
Bilirubin: -
Darah
: -
Hemoglobin: -Kolsterol : 565 mg/dl
Trigliserid : 239 mg/dl
PAGE 4