Sindroma Nefrotik Case

7/30/2019 Sindroma Nefrotik Case

1/24

SINDROMA NEFROTIK

Pembimbing :

dr. H. Asep Syaiful Karim, Sp.PD

Oleh :

Galuh Ajeng Kusumawati (030.05.102)

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Budi Asih

Jakarta, 21 Januari 2013 30 Maret 2013

1


2/24

DAFTAR ISI

Daftar Isi ............................................................................... 1

Epidemiologi ............................................................................... 2

Frekuensi ............................................................................... 2

Definisi ............................................................................... 3

Etiologi ............................................................................... 3

Patofisiologi ............................................................................... 5

Manifestasi Klinis ............................................................................... 11

Diagnosis ............................................................................... 14

Komplikasi ............................................................................... 14Pengobatan ............................................................................... 15

Prognosis ............................................................................... 21

Daftar Pustaka ............................................................................... 23

2


3/24

SINDROM NEFROTIK

I. EPIDEMIOLOGI1.2

Sindroma nefrotik adalah gangguan yang dapat terjadi baik pada orang dewasa

maupun pada anak-anak, tetapi umumnya anak-anak lebih sering terjadi 15 kali lipat

daripada orang dewasa. Penyakit ini lebih sering terjadi pada laki-laki daripada

perempuan, dengan rasio 2:1. Meskipun penyakit ini tidak bersifat herediter, ada

kecenderungan yang berhubungan dengan keluarga pada 2-8% pasien dari penyakit ini

dan cenderung terjadi pada keluarga yang mempunyai riwayat alergi.

Sindrom nefrotik yang tidak menyertai penyakit sistemik disebut sindrom nefrotik

primer, yang merupakan 90 % dari kasus anak, sedangkan sindrom bila timbul sebagai

bagian dari penyakit sistemik atau berhubungan dengan obat atau toksin maka disebut

sindrom nefrotik sekunder. Dan bila sindrom nefrotik tidak diketahui penyebabnya maka

disebut sindrom nefrotik idiopatik.

II. FREKUENSI1.2

Di klinik (75%-80%) kasus SN merupakan SN primer (idiopatik). Pada anak-anak

(< 16 tahun) paling sering ditemukan nefropati lesi minimal (75%-85%) dengan umur

rata-rata 2,5 tahun, 80% < 6 tahun saat diagnosis dibuat dan laki-laki dua kali lebih

banyak daripada wanita. Pada orang dewasa paling banyak nefropati membranosa(30%-

50%), umur rata-rata 30-50 tahun dan perbandingan laki-laki dan wanita 2 : 1. Kejadian

SN idiopatik 2-3 kasus/100.000 anak/tahun sedangkan pada dewasa 3/1000.000/tahun.

Sindroma nefrotik sekunder pada orang dewasa terbanyak disebabkan oleh

diabetes mellitus

3


4/24

III. DEFINISI1.2

Sindrom nefrotik adalah sekumpulan gejala, yang bercirikan hilangnya protein

(albumin) melalui ginjal (urin) dalam jumlah cukup banyak, yang berhubungan dengandisfungsi ginjal. Penyakit ini mudah dikenali dengan adanya berbagai macam gejala

klinis yang terdiri dari (1). proteinuria massif (>3,5 g/ 1,73 m 2/ 24 jam pada orang dewasa

atau 40 mg/m/jam pada anak-anak), (2). hipoalbuminemia (250

mg/dl). Adakalanya diikuti dengan gejala lain seperti lipiduria, hiperkoagubilitas,

hematuri, hipertensi, atau menurunnya fungsi ginjal.

IV. ETIOLOGI1.2

Sindroma nefrotik dapat disebabkan oleh glomerulonefritis primer dan sekunder

akibat infeksi, keganasan, penyakit jaringan penghubung (connective tissue disease), obat

atau toksin, dan akibat penyakit sistemik seperti tercantum pada table dibawah.

Tabel Klasifikasi dan Penyebab Sindroma Nefrotik:

I. Glomerulonefritis primer:- GN lesi minimal (GNLM)

- Glomerulosklerosis fokal (GSF)

- GN membranosa (GNMN)

- Gn membranoproliferatif (GNMP)

- GN proliferative lain

II. Glomerulonefritis sekunder akibat:

Infeksi

- HIV, hepatitis virus B dan C

- Sifilis, malaria, skistosoma

- Tuberkulosis, lepra

Keganasan

4


5/24

Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma Hodgkin, myeloma multiple,

dan karsinoma ginjal.

Penyakit jaringan penghubung

Lupus eritematosus sistemik, arthritis rheumatoid, MCTD (mixed connective

tissue disease)

Efek obat dan toksin

Obat antiinflamasi non-steroid, preparat emas, penisilamin, probenesid, air raksa,

kaptopril, heroin.

Lain-lain :

Diabetes mellitus, amiloidosis, pre-eklamsia, rejeksi alograf kronik, refluks

vesikoureter, atau sengatan lebah

Glomerulonefritis primer atau idiopatik merupakan penyebab sindroma nefrotik

yang paling sering. Dalam kelompok glomerulonefritis primer, glomerulonefritis lesi

minimal (GNLM), glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS), glomerulonefritis

membranosa (GNMN), dan glomerulonefritis membranoproliferatif (GNMP) merupakan

kelainan histopatologik yang sering ditemukan. Dari 387 biopsi ginjal pasien sindroma

nefrotik dewasa yang dikumpulkan di jakarta antara 1990-1999 dan representatif untuk

dilaporkan, GNLM didapatkan pada 44,7%, GNMSP pada 14,2%, GSFS pada 11,6%,

GNMP pada 8,0% dan GNMN pada 6,5%.

Penyebab sekunder akibat infeksi yang sering dijumpai misalnya pada

glomerulonefrotis pasca infeksi streptokokus atau infeksi virus hepatitis B, akibat obat

misalnya obat anti inflamasi nonsteroid atau preparat emas organik, dan akibat penyakit

sistemik misalnya pada lupus eritematosus sistemik dan diabetes mellitus.

V. PATOFISIOLOGI

5


6/24

Untuk mengetahui apa itu sindroma nefrotik, mari kita mengerti secara singkat

dulu struktur dan fungsi dari ginjal. Ginjal adalah organ yang berbentuk seperti dua

kacang yang ditemukan di punggung bagian bawah. Ukuran dari ginjal ini sebesar

kepalan tangan. Ginjal seperti penyaring tubuh, yang memindahkan kotoran atau sampah

dari darah melalui urin dan mengembalikan darah bersih ke tubuh. Tiap ginjal ini

memiliki jutaan unit untuk menyaring darah yang disebut glomerolus. Glomerolus adalah

pembuluh darah kecil yang membentuk hubungan melalui ginjal dimana darahnya

disaring untuk membuang kelebihan air dan sampah-sampah. Ketika ginjal bekerja

dengan baik, ginjal membersihakan darah dan membuang sampah-sampah tubuh,

kelebihan garam, dan air. Tetapi, saat ginjal sakit, ginjal dapat membuang apa saja yang

tubuh perlukan untuk disimpan, seperti protein dan sel darah.

Gbr . Anatomi ginjal

Arsitektur normal dari glomerolus mencegah terbuangnya sebagian besar protein

melalui urin dan menahan protein di dalam darah. Yang mendasari gangguan dari

sindrom nefrotik adalah peningkatan permeabilitas dari dinding kapiler glomerolus, yang

memicu terjadinya proteinuria massif dan hipoalbuminemia. Penyebab meningkatnya

permeabilitas tidak dapat dimengerti sepenuhnya. Pada sebagian besar kejadian,kehilangan protein melalui urin memicu terjadinya hipoalbuminemia, yang menyebabkan

menurunnya tekanan onkotik plasma dan terjadinya transudasi cairan dari intravaskular

ke ruang interstitial, sehingga terjadi edema dan menurunnya tekanan perfusi renal. Hal

tersebut mengaktifkan sistem renin-angiotensin-aldosteron , yang merangsang reabsorbsi

6


7/24

natrium di tubulus. Volume intravaskular yang berkurang juga merangsang pelepasan

hormon ADH (Anti Diuretik Hormon) .

Pada tipe kelainan minimal, meningkatnya permeabilitas kapiler juga tidak

sepenuhnya dapat dimengerti, namun diyakini adanya gangguan imun dimana sel-T

melepaskan sitokin, yang merusakfoot processes epitel glomeruli. Hal ini menyebabkan

bocornya albumin di ginjal. Salah satu fungsi protein ialah untuk menahan penyerapan

plasma dari peredaran darah ke jaringan-jaringan tubuh. Jadi dengan kekurangan albumin

di dalam darah maka pembengkakan (edema) akan tetap berlaku.

Gbr. Glomerulus

7


8/24

PROTEINURIA

Proteinuria umumnya diterima sebagai kelainan utama pada SN, sedangkan gejala

klinis lainnya dianggap sebagai manifestasi sekunder. Proteinuria dinyatakan berat

untuk membedakan dengan proteinuria yang lebih ringan pada pasien yang bukan

sindrom nefrotik. Ekskresi protein sama atau lebih besar dari 40 mg/jam/m2 luas

permukaan badan, dianggap proteinuria berat.

Selektivitas protein

Jenis protein yang keluar pada sindrom nefrotik bervariasi bergantung pada

kelainan dasar glomerulus. Pada SNKM (kelainan minimal) protein yang keluar hampir

seluruhnya terdiri atas albumin dan disebut sebagai proteinuria selektif. Pada SN dengan

kelainan glomerulus yang lain, keluarnya protein terdiri atas campuran albumin dan

protein dengan berat molekul besar, dan jenis proteinuria ini disebut proteinuria non

selektif. Derajat selektivitas proteinuria dapat ditetapkan secara sederhana dengan

membagi rasio IgG urin terhadap plasma (BM 150.000) dengan rasio urin plasma

transferin (BM 88.000). Rasio yang kurang dari 0,2 menunjukkan adanya proteinuria

selektif. Pasien SN dengan rasio rendah umumnya berkaitan dengan KM dan responsif

terhadap steroid. Namun karena selektivitas protein pada SN sangat bervariasi maka agak

sulit untuk membedakan jenis KM dan BKM (Bukan kelainan minimal) dengan

pemeriksaan ini sehingga pemeriksaan ini dianggap tidak efisien.

HIPOALBUMINEMIA

Jumlah albumin di dalam badan ditentukan oleh masukan dari sintesis hepar dan

pengeluaran akibat degradasi metabolik, ekskresi renal dan gastrointestinal. Dalam

keadaan seimbang, laju sintesis albumin, degradasi dan hilangnya dari badan adalah

seimbang. Pada anak dengan SN terdapat hubungan terbalik antara laju ekskresi protein

urin dan derajat hipoalbuminemia. Namun keadaan ini bukan merupakan korelasi yang

ketat, terutama pada anak dengan proteinuria yang menetap lama dan tidak responsif

steroid, albumin serumnya dapat kembali normal atau hampir normal dengan atau tanpa

perubahan pada laju ekskresi protein. Laju sintesis albumin pada SN dalam keadaan

seimbang ternyata tidak menurun, bahkan meningkat atau normal.

8


9/24

Pada keadaan hipoalbuminemia yang menetap, konsentrasi albumin

plasma yang rendah tampaknya disebabkan oleh meningkatnya ekskresi dalam urin dan

meningkatnya katabolisme fraksi pool albumin (terutama disebabkan karena

meningkatnya degradasi di dalam tubulus renal) yang melampaui daya sintesis hati.

KELAINAN METABOLISME LIPID

Pada pasien SN primer timbul hiperkolesterolemia & hiperlipidemia dan kenaikan

ini tampak lebih nyata pada pasien dengan kelainan metabolisme. Umumnya terdapat

korelasi terbalik antara konsentrasi albumin serum dan kolesterol. Kadar trigliserid lebih

bervariasi dan bahkan dapat normal pada pasien dengan hipoalbuminemia ringan.

Pada pasien SN konsentrasi lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL) dan

lipoprotein densitas rendah (LDL) meningkat, dan kadang-kadang sangat mencolok.

Lipoprotein densitas tinggi (HDL) umumnya normal atau meningkat pada anak-anak

dengan SN walaupun rasio kolesterol-HDL terhadap kolesterol total tetap rendah. Seperti

pada hipoalbuminemia, hiperlipidemia dapat disebabkan oleh sintesis yang meningkat

atau karena degradasi yang menurun.

Meningkatnya produksi lipoprotein di hati, diikuti dengan meningkatnya sintesis

albumin dan sekunder terhadap lipoprotein, melalui jalur yang berdekatan. Namun

meningkatnya kadar lipid dapat pula terjadi pada laju sintesis albumin yang normal.

Menurunnya degradasi ini rupanya berpengaruh terhadap hiperlipidemia karena

menurunnya aktivitas lipase lipoprotein. Menurunnya aktivitas ini mungkin sekunder

akibat hilangnya -glikoprotein asam sebagai perangsang lipase.

Apabila albumin serum kembali normal, baik secara spontan ataupun dengan

pemberian infus albumin, maka umumnya kelainan lipid ini menjadi normal kembali.

Gejala ini mungkin akibat tekanan onkotik albumin serumnya. Lipid dapat juga

ditemukan di dalam urin dalam bentuk titik lemak oval dan maltese cross.

EDEMA

Ada 2 hipotesis yang menjelaskan terjadinya retensi natrium dan edema pada

sindrom nefrotik

9


10/24

1. Hipotesis Underfill

Teori klasik mengenai pembentukan edema ini (underfilled theory) adalah

menurunnya tekanan onkotik intravaskular yang menyebabkan cairan merembes ke ruang

interstitial. Dengan meningkatnya permeabilitas kapiler glomerulus, albumin keluar

menimbulkan albuminuria dan hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia menyebabkan

menurunnya tekanan onkotik koloid plasma intravaskular. Keadaan ini menyebabkan

meningkatnya cairan transudat melewati dinding kapiler dari ruang intravaskular ke

ruang interstitial yang menyebabkan terbentuknya edema.

Sebagai akibat pergeseran cairan ini volume plasma total dan volume darah arteri

dalam peredaran menurun dibanding dengan volume sirkulasi efektif. Menurunnya

volume plasma atau volume sirkulasi efektif merupakan stimulasi timbulnya retensi air

dan natrium renal. Retensi natrium dan air ini timbul sebagai usaha badan untuk menjaga

volume dan tekanan intravaskular agar tetap normal dan dapat dianggap sebagai peristiwa

kompensasi sekunder. Retensi cairan, yang secara terus-menerus menjaga volume

plasma, selanjutnya akan mengencerkan protein plasma dan dengan demikian

menurunkan tekanan onkotik plasma dan akhirnya mempercepat gerak cairan masuk ke

ruang interstitial. Keadaan ini jelas memperberat edema sampai terdapat keseimbangan

hingga edema stabil.

10


11/24

Dengan teori underfilled ini diduga terjadi kenaikan kadar renin plasma dan

aldosteron sekunder terhadap adanya hipovolemia. Hal ini tidak ditemukan pada semua

pasien dengan SN.

2. Hipotesis Overfill

Pada hipotesis ini mekanisme utamanya adalah defek pada tubulus primer di

ginjal (intrarenal). Di tubulus distal terjadi retensi natrium (primer) dengan akibat terjadi

hipervolemia dan edema. Jadi edema terjadi akibat overfilling cairan ke jaringan

interstitial. Pada hipotesis ini karena terjadi hipervolemia, sistem RAA atau aldosteron

akan menurun. Demikian pula ADH tetapi kadar ANP meningkat karena tubulus resisten

terhadap ANP. Akibatnya retensi Na tetap berlangsung sehingga terjadi edema. (lihat

gmbr).

Meltzer dkk mengusulkan 2 bentuk patofisiologi SN, yaitu tipe nefrotik dan tipe

nefritik. Kelompok pertama (underfill) disebut juga tipe nefrotik dan yang paling sering

terjadi pada SN kelainan minimal (minimal change nephrotic syndrome = MCNS). Tipe

nefrotik ditandai dengan volume plasma rendah dan vasokonstriksi perifer dengan kadar

renin plasma dan aldosteron yang tinggi. Laju filtrasi glomerulus (LFG) masih baik

dengan kadar albumin yang rendah. Kelompok ke dua (overfill) disebut tipe nefritis

biasanya di jumpai pada SN bukan kelainan minimal (BKM) atau glomerulonefritis

kronik. SN bukan kelainan minimal pada dasarnya memang suatu glomerulonefritis

kronik. Selain adanya hipervolemia juga sering di jumpai hipertensi, kadar renin dan

aldosteron rendah atau normal dan ANP tinggi.

Pembentukan edema pada SN merupakan suatu proses yang dinamis dan mungkin

saja kedua proses tersebut berlangsung bersamaan atau pada waktu berlainan pada

individu yang sama, karena patogenesis penyakit gromerulus mungkin satu kombinasi

rangsangan yang lebih dari satu.

VI. MANIFESTASI KLINIS

Di masa lalu masyarakat menganggap penyakit SN ini adalah edema. Nafsu

makan yang kurang, mudah terangsang, adanya gangguan gastrointestinal dan sering

11


12/24

terkena infeksi berat merupakan keadaan yang sangat erat hubungannya dengan beratnya

edema, sehingga dianggap gejala-gejala ini sebagai akibat edema. Namun dengan

pengobatan kortikosteroid telah mengubah perjalanan klinik SN secara drastis, tapi

masalah salah satu efek samping obat terutama bagi anak-anak yang tidak responsif

terhadap pengobatan steroid. Dilaporkan kira-kira 80% anak dengan SN menderita

SNKM, dan lebih dari 90% anak-anak ini bebas edema dan proteinuria dalam 4 minggu

sesudah pengobatan awal dengan kortikosteroid.

Walaupun proteinuria kambuh pada hampir 2/3 kasus, kambuhnya edema dapat

dicegah pada umumnya dengan pengobatan segera. Namun edema persisten dengan

komplikasi yang mengganggu merupakan masalah klinik utama bagi mereka yang

menjadi non responder dan pada mereka yang edemanya tidak dapat segera diatasi.

Kelompok ini hampir berjumlah dari semua pasien dengan SN primer. Edema

umumnya terlihat pada kedua kelopak mata. Edema minimal terlihat oleh orang tua

penderita atau penderitanya sendiri sebelum dokter melihat pasien untuk pertama kali dan

memastikan kelainan ini. Edema dapat menetap atau bertambah, baik lambat atau cepat

atau dapat menghilang dan timbul kembali. Selama periode ini edema periorbital sering

disebabkan oleh cuaca dingin atau alergi. Lambat laun edema menjad menyeluruh, yaitu

ke pinggang, perut dan tungkai bawah sehingga penyakit yang sebenarnya menjadi

tambah nyata. Sebelum mencapai keadaan ini orang tua anak atau pasiennya sering

mengeluh berat badan tidak mau naik, namun kemudian mendadak berat badan

bertambah dan terjadinya pertambahan ini tidak diikuti oleh nafsu makan yang

meningkat. Timbulnya edema pada anak dengan SN disebutkan bersifat perlahan-lahan,

tanpa menyebut jenis kelainan glomerulusnya. Tampaknya sekarang pola timbulnya

edema bervariasi pada pasien dengan berbagai kelainan glomerulus. Pada anak dengan

SNKM edema timbul secara lebih cepat dan progresif dalam beberapa hari atau minggu

dan lebih perlahan dan intermiten pada kelainan glomerulus jenis lainnya, terutama pada

GN membrano-proliferatif (GNMP). Edema berpindah dengan perubahan posisi dan akan

lebih jelas di kelopak mata dan muka sesudah tidur sedangkan pada tungkai tampak

selama dalam posisi berdiri. Edema pada awal perjalanan penyakit SN umumnya

dinyatakan sebagai lembek dan pitting. Pada edema ringan dapat dirasakan pada

pemakaian baju dan kaos kaki yang menyempit. Kadang pada edema yang masif terjadi

12


13/24

robekan pada kulit secara spontan dengan keluarnya cairan. Pada keadaan ini, edema

telah mengenai semua jaringan dan menimbulkan asites, pembengkakan skrotum atau

labia, bahkan efusi pleura. Muka dan tungkai pada pasien ini mungkin bebas dari edema

dan memperlihatkan jaringan seperti malnutrisi sebagai tanda adanya menyeluruh

sebelumnya.

Gangguan gastrointestinal

Gangguan ini sering ditemukan dalam perjalanan penyakit SN. Diare sering

dialami pasien dalam keadaan edema yang masif dan keadaan ini rupanya tidak berkaitan

dengan infeksi namun diduga penyebabnya adalah edema di mukosa usus. Hepatomegali

dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik, mungkin disebabkan sintesis albumin yang

meningkat, atau edema atau keduanya. Pada beberapa pasien, nyeri di perut yang kadang-

kadang berat, dapat terjadi pada keadaan SN yang kambuh. Kemungkinan adanya

abdomen akut atau peritonitis harus disingkirkan dengan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan lainnya. Bila komplikasi ini tidak ada, kemungkinan penyebab nyeri tidak

diketahui namun dapat disebabkan karena edema dinding perut atau pembengkakan hati.

Kadang nyeri dirasakan terbatas pada daerah kuadran atas kanan abdomen. Nafsu makan

kurang berhubungan erat dengan beratnya edema yang diduga sebagai akibatnya.

Anoreksia dan hilangnya protein di dalam urin mengakibatkan malnutrisi berat yang

kadang ditemukan pada pasien SN non-responsif steroid dan persisten. Pada keadaan

asites berat dapat terjadi hernia umbilikalis dan prolaps ani.

Gangguan pernapasan

Oleh karena adanya distensi abdomen dengan atau tanpa efusi pleura maka

pernapasan sering terganggu, bahkan kadang-kadang menjadi gawat. Keadaan ini dapat

diatasi dengan pemberian infus albumin dan obat furosemid.

Gangguan fungsi psikososial

Keadaan ini sering ditemukan pada pasien SN, seperti halnya pada penyakit berat

umumnya yang merupakan stres nonspesifik terhadap anak yang sedang berkembang dan

keluarganya. Kecemasan dan merasa bersalah merupakan respons emosional, tidak saja

13


14/24

pada orang tua pasien, namun juga dialami oleh anak sendiri. Perasaan-perasaan ini

memerlukan diskusi, penjelasan dan kepastian untuk mengatasinya. Kecemasan orang tua

dan perawatan yang sering dan lama menyebabkan anak berkembang menjadi berdikari

dan bertanggung jawab terhadap dirinya dan nasibnya. Perkembangan dunia sosial anak

menjadi terbatas. Anak dengan SN ini akhirnya menimbulkan beban pikiran karena akan

membentuk pengertian dan bayangan yang salah mengenai penyakitnya. Para dokter

yang sadar akan masalah ini dapat berbuat sesuatu untuk mencegahnya dan berusaha

mendorong meningkatkan perkembangan dan penyesuaian pasien dan keluarganya serta

berusaha menolong mengurangi cacat, kekhawatiran dan beban pikiran.

Gangguan Saluran Kemih

Produksi air kemih bisa berkurang dan bisa terjadigagal ginjalkarena rendahnya

volume darah dan berkurangnya aliran darah ke ginjal. Kadang gagal ginjal disertai

penurunan pembentukan air kemih terjadi secara tiba-tiba. Dan biasanya air kemihnya

berbusa.

Gangguan Darah

Terjadi kelainan pembekuan darah, yang akan meningkatkan resiko terbentuknya

bekuan di dalam pembuluh darah (trombosis), terutama di dalam vena ginjal yang utama.

Di lain pihak, darah bisa tidak membeku dan menyebabkan perdarahan hebat.

Pada anak-anak bisa terjadi penurunan tekanan darah pada saat penderita berdiri

dan tekanan darah yang rendah (yang bisa menyebabkan syok). Tekanan darah pada

penderita dewasa bisa rendah, normal ataupun tinggi. Tekanan darah tinggi disertai

komplikasi pada jantung dan otak paling mungkin terjadi pada penderita yang memiliki

diabetes dan penyakit jaringan ikat.

VII. DIAGNOSIS

14


15/24

Diagnosis SN dibuat berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium

berupa proteinuri masif (> 3,5 g/1,73 m2 luas permukaan tubuh/hari), hipoalbuminemi

(


16/24

belum seragam. Pertimbangan terapi imunosupresif didasarkan atas diagnosis GN, faktor

pasien, efek samping dan faktor prognosis

Pengobatan kortikosteroid telah mengubah perjalanan klinik SN secara drastis,

tapi masalah salah satu efek samping obat terutama bagi anak-anak yang tidak responsif

terhadap pengobatan steroid. Dilaporkan kira-kira 80% anak dengan SN menderita

SNKM, dan lebih dari 90% anak-anak ini bebas edema dan proteinuria dalam 4 minggu

sesudah pengobatan awal dengan kortikosteroid. Cara kerja kortikosteroid pada GN

adalah menghambat sitokin proinflamasi seperti IL-1 alfa atau TN alfa dan aktifitas

transkripsi NFkB yang berperan pada pathogenesis GN.

Peneliti lain menemukan bahwa pada glomerulosklerosis fokal segmental sampai 40%

pasien memberi respon yang baik terhadap steroid dengan remisi lengkap. Schieppati dan

kawak menemukan bahwa pada kebanyakan pasien nefropati membranosa idiopatik,

dengan terapi simptomatik fungsi ginjalnya lebih baik untuk jangka waktu lama dan

dapat sembuh spontan. Oleh karena itu mereka tidak mendukung pemakaian

glukokortikoid dan imunosupresan pada nefropati jenis ini.

Terapi Kortikosteroid sebagai Imunosupresif

Regimen penggunaan kortikosteroid pada SN bermacam-macam, di antaranya

prednison 125 mg setiap 2 hari sekali selama 2 bulan kemudian dosis dikurangi bertahap

dan dihentikan setelah 1-2 bulan jika relaps, terapi dapat diulangi. Regimen lain pada

orang dewasa adalah prednison/prednisolon 1-1,5 mg/kg berat badan/hari selama 4

minggu diikuti 1 mg/kg berat badan selang 1 hari selama 4 minggu. Sampai 90% pasien

akan remisi bila terapi diteruskan sampai 20-24 minggu, namun 50% pasien akan

mengalami kekambuhan setelah kortikosteroid dihentikan. Hopper menggunakan dosis

100 mg/48 jam. Jika tidak ada kemajuan dalam 2-4 minggu, dosis dinaikkan sampai 200mg per 48 jam dan dipertahankan sampai proteinuri turun hingga 2 gram atau kurang per

24 jam, atau sampai dianggap terapi ini tidak ada manfaatnya.

Respon klinis terhadap kortikosteroid dapat dibagi menjadi :

16


17/24

a. Remisi lengkap

proteinuri minimal (< 200 mg/24 jam)

albumin serum >3 g/dl

kolesterol serum < 300 mg/dl

diuresis lancar dan edema hilang

b. Remisi parsial

proteinuri 2,5 g/dl

kolesterol serum


18/24

ini tidak bermakna lagi). Regimen yang digunakan adalah metilprednisolon 1 g/hari

intravena 3 hari, lalu 0,4 mg/kg/hari peroral selama 27 hari diikuti klorambusil 0,2

mg/kg/hari 1 bulan berselang seling.

ACE-I atau ARB Mengatasi Proteinuri

Pada pasien yang tidak responsif terhadap kortikosteroid, untuk mengurangi

proteinuri digunakan terapi simptomatik dengan angiotensin converting enzyme inhibitor

(ACEI), misal kaptopril atau enalapril dosis rendah, dan dosis ditingkatkan setelah 2

minggu atau obat antiinflamasi non-steroid (OAINS), misal indometasin 3x50mg.

Angiotensin converting enzyme inhibitor mengurangi ultrafiltrasi protein

glomerulus dengan menurunkan tekanan intrakapiler glomerulus dan memperbaiki size

selective barrier glomerulus. Efek antiproteinurik obat ini berlangsung lama (kuranglebih 2 bulan setelah obat dihentikan).Angiotensin receptor blocker(ARB) ternyata juga

dapat memperbaiki proteinuri karena menghambat inflamasi dan fibrosis interstisium,

menghambat pelepasan sitokin, faktor pertumbuhan, adesi molekul akibat kerja

angiotensin II lokal pada ginjal. Kombinasi ACEI dan ARB dilaporkan memberi efek

antiproteinuri lebih besar pada glomerulonefritis primer dibandingkan pemakaian ACEI

atau ARB saja.

Walaupun proteinuria kambuh pada hampir 2/3 kasus, kambuhnya edema dapat

dicegah pada umumnya dengan pengobatan segera. Namun edema persisten dengan

komplikasi yang mengganggu merupakan masalah klinik utama bagi mereka yang

menjadi non responder dan pada mereka yang edemanya tidak dapat segera diatasi.

Kelompok ini hampir berjumlah dari semua pasien dengan SN primer

OAINS Mengatasi Proteinuri

Obat antiinflamasi non-steroid dapat digunakan pada pasien nefropati membranosa

dan glomerulosklerosis fokal segmental untuk menurunkan sintesis prostaglandin. Hal ini

menyebabkan vasokonstriksi ginjal, penurunan tekanan kapiler glomerulus, area

permukaan filtrasi dan mengurangi proteinuria sampai 75%. Selain itu OAINS dapat

mengurangi kadar fibrinogen, fibrin-related antigenic dan mencegah agregasi trombosit.

18


19/24

Namun demikian perlu diperhatikan bahwa OAINS menyebabkan penurunan progresif

fungsi ginjal pada sebagian pasien. Obat ini tidak boleh diberikan bila klirens kreatinin

Sindroma Nefrotik Case

Documents

Transcript of Sindroma Nefrotik Case