TINEA CRURISI.DEFINISI

Tinea Cruris adalah dermatofitosis pada sela paha, perineum dan

sekitar anus. Kelainan ini dapat bersifat akut atau menahun, bahkan dapat

merupakan penyakit yang berlangsun seumur hidup. Lesi kulit dapat

terbatas pada daerahgenito-krural saja atau bahkan meluas ke daerah

sekitar anus, daerah gluteus dan perut bagian bawah atau bagian tubuh

yang lain. Tinea cruris mempunyai nama lain eczema marginatum, jockey

itch, ringworm of the groin, dhobie itch (Rasad, Asri, Prof.Dr. 2005)

II.ETIOLOGI

Penyebab utama dari tinea cruris Trichopyhton

rubrum (90%) danEpidermophython fluccosum Trichophyton

mentagrophytes (4%), Trichopyhton tonsurans (6%) (Boel, Trelia.Drg.

M.Kes.2003)

III EPIDEMIOLOGI

Tinea cruris dapat ditemui diseluruh dunia dan paling banyak di daerah

tropis. Angka kejadian lebih sering pada orang dewasa, terutama laki-laki

dibandingkan perempuan. Tidak ada kematian yang berhubungan dengan

tinea cruris.Jamur ini sering terjadi pada orang yang kurang

memperhatikan kebersihan diri atau lingkungan sekitar yang kotor dan

lembab (Wiederkehr, Michael. 2008)

III.PATOFISIOLOGI

Cara penularan jamur dapat secara angsung maupun tidak langsung.

Penularan langsung dapat secara fomitis, epitel, rambut yang mengandung

jamur baik dari manusia, binatang, atau tanah. Penularan tidak langsung

dapat melalui tanaman, kayu yang dihinggapi jamur, pakaian debu. Agen

penyebabjuga dapat ditularkan melalui kontaminasi dengan pakaian,

handuk atau sprei penderita atau autoinokulasi dari tinea pedis, tinea

inguium, dan tinea manum. Jamur ini menghasilkan keratinase yang

mencerna keratin, sehingga dapat memudahkan invasi ke stratum korneum.

Infeksi dimulai dengan kolonisasi hifa atau cabang-cabangnya didalam

jaringan keratin yang mati. Hifa ini menghasilkan enzim keratolitik yang

berdifusi ke jaringan epidermis dan menimbulkan reaksi peradangan.

Pertumbuhannya dengan pola radial di stratum korneum menyebabkan

timbulnya lesi kulit dengan batas yang jelas dan meninggi (ringworm).

Reaksi kulit semula berbentuk papula yang berkembang menjadi suatu

reaksi peradangan.

Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap timbulnya kelainan di kulit

adalah:

a.Faktor virulensi dari dermatofita

Virulensi ini bergantung pada afinitas jamur apakah jamur antropofilik,

zoofilik, geofilik. Selain afinitas ini massing-masing jamur berbeda pula satu

dengan yang lain dalam hal afinitas terhadap manusia maupun bagian-

bagian dari tubuh misalnya: Trichopyhton rubrum jarang menyerang

rambut, Epidermophython fluccosum paling sering menyerang liapt paha

bagian dalam.

b.Faktor trauma

Kulit yang utuh tanpa lesi-lesi kecil lebih susah untuk terserang jamur.

c.Faktor suhu dan kelembapan

Kedua faktor ini jelas sangat berpengaruh terhadap infeksi jamur, tampak

pada lokalisasi atau lokal, dimana banyak keringat seperti pada lipat paha,

sela-sela jari paling sering terserang penyakit jamur.

d.Keadaan sosial serta kurangnya kebersihan

Faktor ini memegang peranan penting pada infeksi jamur dimana terlihat

insiden penyakit jamur pada golongan sosial dan ekonomi yang lebih rendah

sering ditemukan daripada golongan ekonomi yang baik

e.Faktor umur dan jenis kelamin (Boel, Trelia.Drg. M.Kes.2003)

IV.MANIFESTASI KLINIS

1. Anamnesis

Keluhan penderita adalah rasa gatal dan kemerahan di regio inguinalis

dan dapat meluas ke sekitar anus, intergluteal sampai ke gluteus. Dapat

pula meluas ke supra pubis dan abdomen bagian bawah. Rasa gatal akan

semakin meningkat jika banyak berkeringat. Riwayat pasien sebelumnya

adalah pernah memiliki keluhan yang sama. Pasien berada pada tempat

yang beriklim agak lembab, memakai pakaian ketat, bertukar pakaian

dengan orang lain, aktif berolahraga, menderita diabetes mellitus. Penyakit

ini dapat menyerang pada tahanan penjara, tentara, atlit olahraga dan

individu yang beresiko terkena dermatophytosis.

2. Pemeriksaan Fisik

Efloresensi terdiri atas bermacam-macam bentuk yang primer dan

sekunder. Makula eritematosa, berbatas tegas dengan tepi lebih aktif terdiri

dari papula atau pustula. Jika kronis atau menahun maka efloresensi yang

tampak hanya makula hiperpigmentasi dengan skuama diatasnya dan

disertai likenifikasi. Garukan kronis dapat menimbulkan gambaran

likenifikasi.

Manifestasi tinea cruris :

1.Makula eritematus dengan central healing di lipatan inguinal, distal lipat

paha, dan proksimal dari abdomen bawah dan pubis

2.Daerah bersisik

3.Pada infeksi akut, bercak-bercak mungkin basah dan eksudatif

4.Pada infeksi kronis makula hiperpigmentasi dengan skuama diatasnya dan

disertai likenifikasi

5.Area sentral biasanya hiperpigmentasi dan terdiri atas papula eritematus

yang tersebar dan sedikit skuama

6.Penis dan skrotum jarang atau tidak terkena

7.Perubahan sekunder dari ekskoriasi, likenifikasi, dan impetiginasi mungkin

muncul karena garukan

8.Infeksi kronis bisa oleh karena pemakaian kortikosteroid topikal sehingga

tampak kulit eritematus, sedikit berskuama, dan mungkin terdapat pustula

folikuler

9.Hampir setengah penderita tinea cruris berhubungan dengan tinea pedis

(Wiederkehr, Michael. 2008).

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan mikologik untuk membantu penegakan diagnosis terdiri

atas pemeriksaan langsung sediaan basah dan biakan. Pada pemeriksaan

mikologik untuk mendapatkan jamur diperlukan bahan klinis berupa

kerokan kulit yang sebelumnya dibersihkan dengan alkohol 70%.

a.Pemeriksaan dengan sediaan basah

Kulit dibersihkan dengan alkohol 70% → kerok skuama dari bagian tepi lesi

dengan memakai scalpel atau pinggir gelas → taruh di obyek glass → tetesi

KOH 10-15 % 1-2 tetes → tunggu 10-15 menit untuk melarutkan

jaringan → lihat di mikroskop dengan pembesaran 10-45 kali, akan

didapatkan hifa, sebagai dua garis sejajar, terbagi oleh sekat, dan

bercabang, maupun spora berderet (artrospora) pada kelainan kulit yang

lama atau sudah diobati, dan miselium

b. Pemeriksaan kultur dengan Sabouraud agar

Pemeriksaan ini dilakukan dengan menanamkan bahan klinis pada medium

saboraud dengan ditambahkan chloramphenicol dan cyclohexamide

(mycobyotic-mycosel) untuk menghindarkan kontaminasi bakterial maupun

jamur kontaminan. Identifikasi jamur biasanya antara 3-6

minggu (Wiederkehr, Michael. 2008)

c.Punch biopsi

Dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis namun

sensitifitasnya dan spesifisitasnya rendah. Pengecatan dengan Peridoc

Acid–Schiff, jamur akan tampak merah muda atau menggunakan

pengecatan methenamin silver, jamur akan tampak coklat atau hitam

(Wiederkehr, Michael. 2008).

Pengecatan dengan Periodic Acid Shiff

Pengecatan dengan (hematoxylin and eosin stain).

d. Penggunaan lampu wood bisa digunakan untuk menyingkirkan adanya

eritrasma dimana akan tampak floresensi merah bata(Wiederkehr, Michael.

2008).

VI.DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik

dengan melihat gambaran klinis dan lokasi terjadinya lesi serta

pemeriksaan penunjang seperti yang telah disebutkan dengan

menggunakan mikroskop pada sediaan yang ditetesi KOH 10-20%, sediaan

biakan pada medium Saboraud, punch biopsi, atau penggunaan lampu

wood.

VII.DIAGNOSIS BANDING

vCandidosis intertriginosa

Kandidosis adalah penyakit jamur yang disebabkan oleh spesies

Candida biasanya oleh Candida albicans yang bersifat akut atau subakut

dan dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronki.Penyakit ini terdapat

di seluruh dunia, dapat menyerang semua umur, baik laki-laki maupun

perempuan.

Patogenesisnya dapat terjadi apabila ada predisposisi baik endogen

maupun eksogen. Faktor endogen misalkan kehamilan karena perubahan

pH dalam vagina, kegemukan karena banyak keringat, debilitas, iatrogenik,

endokrinopati, penyakit kronis orang tua dan bayi, imunologik (penyakit

genetik). Faktor eksogen berupa iklim panas dan kelembapan, kebersihan

kulit kurang, kebiasaan berendam kaki dalam air yang lama menimbulkan

maserasi dan memudahkan masuknya jamur, kontak dengan penderita.

Dapat mengenai daerah lipatan kulit, terutama ketiak, bagian bawah

payudara, bagian pusat, lipat bokong, selangkangan, dan sela antar jari;

dapat juga mengenai daerah belakang telinga, lipatan kulit perut, dan glans

penis (balanopostitis). Pada sela jari tangan biasanya antara jari ketiga dan

keempat, pada sela jari kaki antara jari keempat dan kelima, keluhan gatal

yang hebat, kadang-kadang disertai rasa panas seperti terbakar.

Lesi pada penyakit yang akut mula-mula kecil berupa bercak yang

berbatas tegas, bersisik, basah, dan kemerahan. Kemudian meluas, berupa

lenting-lenting yang dapat berisi nanah berdinding tipis, ukuran 2-4 mm,

bercak kemerahan, batas tegas, Pada bagian tepi kadang-kadang tampak

papul dan skuama. Lesi tersebut dikelilingi oleh lenting-lenting atau papul

di sekitarnya berisi nanah yang bila pecah meninggalkan daerah yang luka,

dengan pinggir yang kasar dan berkembang seperti lesi utama. Kulit sela

jari tampak merah atau terkelupas, dan terjadi lecet. Pada bentuk yang

kronik, kulit sela jari menebal dan berwarna putih.

vErytrasma

Erytrasma adalah penyakit bakteri kronik pada stratum korneum yang

disebabkan oleh Corynebacterium minitussismum, ditandai lesi berupa

eritema dan skuama halus terutama di daerah ketiak dan lipat paha. Gejala

klinis lesi berukuran sebesar milier sampai plakat. Lesi eritroskuamosa,

berskuama halus kadang terlihat merah kecoklatan. Variasi ini rupanya

bergantung pada area lesi dan warna kulit penderita. Tempat predileksi

kadang di daerah intertriginosa lain terutama pada penderita gemuk.

Perluasan lesi terlihat pada pinggir yang eritematosa dan serpiginose. Lesi

tidak menimbul dan tidak terlihat vesikulasi. Efloresensi yang sama berupa

eritema dan skuama pada seluruh lesi merupakan tanda khas dari

eritrasma. Skuama kering yang halus menutupi lesi dan pada perabaan

terasa berlemak. Pada pemeriksaan dengan lampu wood lesi terlihat

berfluoresensi merah membara (coral red) (Rasad, Asri, Prof.Dr. 2005)

vPsoriasis

Psoriasis adalah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik

dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas

dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan, disertai

fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner. Tempat predileksi pada skalp,

perbatasan daerah tersebut dengan muka, ekstremitas ekstensor terutama

siku serta lutut dan daerah lumbosakral. Kelainan kulit terdiri atas bercak

eritema yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya. Eritema

sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhan sering bagian di

tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis,

kasar dan berwarna putih seperti mika, serta transparan. Besar kelainan

bervariasi dapat lentikular, numular atau plakat, dapat berkonfluensi.

vDermatitis Seboroik

Dermatitis Seboroik merupakan penyakit inflamasi konis yang

mengenai daerah kepala dan badan. Prevalensi Dermatitis Seboroik

sebanyak 1-5% populasi.Lebih sering terjadi pada laki-laki daripada wanita.

Penyakit ni dapat mengenai bayi sampa orang dewasa. Umumnya pda bayi

terjadi pada usia 3 bulan sedang pada dewasa pada usia 30-60 tahun.

Kelainan kulit berupa eritema dan skuama yang berminyak dan agak

kekuningan dengan batas kurang tegas. Bentuk yang berat ditandai dengan

adanya bercak-bercak berskuama dan berminyak disertai eksudat dan

krusta tebal.

VIII.PENATALAKSANAAN

Pada infeksi tinea cruris tanpa komplikasi biasanya dapat dipakai anti

jamur topikal saja dari golongan imidazole dan allynamin yang tersedia

dalam beberapa formulasi. Semuanya memberikan keberhasilan terapi yang

tinggi 70-100% dan jarang ditemukan efek samping. Obat ini digunakan

pagi dan sore hari kira-kira 2-4 minggu. Terapi dioleskan sampai 3 cm

diluar batas lesi, dan diteruskan sekurang-kurangnya 2 minggu setelah lesi

menyembuh. Terapi sistemik dapat diberikan jika terdapat kegagalan

dengan terapi topikal, intoleransi dengan terapi topikal. Sebelum memilih

obat sistemik hendaknya cek terlebih dahulu interaksi obat-obatan tersebut.

Diperlukan juga monitoring terhadap fungsi hepar apabila terapi sistemik

diberikan lebih dari 4 mingggu.

Pengobatan anti jamur untuk Tinea cruris dapat digolongkan dalam

emapat golongan yaitu: golongan azol, golongan alonamin, benzilamin dan

golongan lainnya seperti siklopiros,tolnaftan, haloprogin. Golongan azole ini

akan menghambat enzim lanosterol 14 alpha demetylase (sebuah enzim

yang berfungsi mengubah lanosterol ke ergosterol), dimana truktur

tersebut merupakankomponen penting dalam dinding sel jamur. Goongan

Alynamin menghambat keja dari squalen epokside yang merupakan enzim

yang mengubah squalene ke ergosterol yang berakibat akumulasi toksik

squalene didalam sel dan menyebabkan kematian sel. Dengan

penghambatan enzim-enzim tersebut mengakibatkan kerusakan membran

sel sehingga ergosterol tidak terbentuk. Golongan benzilamin mekanisme

kerjanya diperkirakan sama dengan golongan alynamin sedangkan

golongan lainnya sama dengan golongan azole. Pengobatan tinea cruris

tersedia dalam bentuk pemberian topikal dan sistemik:

Obat secara topikal yang digunakan dalam tinea cruris adalah:

1.Golongan Azol

a.Clotrimazole (Lotrimin, Mycelec)

Merupakan obat pilihan pertama yang digunakan dalam pengobatan tinea

cruris karena bersifat broad spektrum antijamur yang mekanismenya

menghambat pertumbuhan ragi dengan mengubah permeabilitas membran

sel sehingga sel-sel jamur mati. Pengobatan dengan clotrimazole ini bisa

dievaluasi setelah 4 minggu jika tanpa ada perbaikan klinis. Penggunaan

pada anak-anak sama seperti dewasa. Obat ini tersedia dalam bentuk kream

1%, solution, lotion. Diberikan 2 kali sehari selama 4 minggu. Tidakada

kontraindikasi obat ini, namun tidak dianjurkan pada pasien yang

menunjukan hipersensitivitas, peradangan infeksi yang luas dan hinari

kontak mata.

b.Mikonazole (icatin, Monistat-derm)

Mekanisme kerjanya dengan selaput dinding sel jamur yang rusak

akanmenghambat biosintesis dari ergosterol sehingga permeabilitas

membran sel jamur meningkat menyebabkan sel jamur mati. Tersedia

dalam bentuk cream 2%, solution, lotio, bedak. Diberikan 2 kali sehari

selama 4 minggu. Penggunaan pada anak sama dengan dewasa. Tidak

dianjurkan pada pasien yang menunjukkan hipersensitivitas, hindari kontak

dengan mata.

c.Econazole (Spectazole)

Mekanisme kerjanya efektif terhadap infeksi yang berhubungan dengan

kulit yaitu menghambat RNA dan sintesis, metabolisme protein sehingga

mengganggu permeabilitas dinding sel jamur dan menyebabkan sel jamur

mati. Pengobatan dengan ecnazole dapat dilakukan dalam 2-4 minggu

dengan cara dioleskan sebanyak 2kali atau 4 kali dalam sediaan cream 1%..

Tidak dianjurkan pada pasien yang menunjukkan hipersensitivitas, hindari

kontak dengan mata.

d.Ketokonazole (Nizoral)

Mekanisme kerja ketokonazole sebagai turunan imidazole yang bersifat

broad spektrum akan menghambat sintesis ergosterol sehingga komponen

sel jamur meningkat menyebabkan sel jamur mati. Pengobatan dengan

ketokonazole dapat dilakukan selama 2-4 minggu. Tidak dianjurkan pada

pasien yang menunjukkan hipersensitivitas, hindari kontak dengan mata.

e.Oxiconazole (Oxistat)

Mekanisme oxiconazole kerja yang bersifat broad spektrum akan

menghambat sintesis ergosterol sehingga komponen sel jamur meningkat

menyebabkan sel jamur mati. Pengobatan dengan oxiconazole dapat

dilakukan selama 2-4 minggu. Tersedia dalam bentk cream 1% atau bedak

kocok. Penggunaan pada anak-anak 12 tahun penggunaan sama dengan

orang dewasa. Tidak dianjurkan pada pasien yang menunjukkan

hipersensitivitas dan hanya digunakan untuk pemakaian luar.

f.Sulkonazole (Exeldetm)

Sulkonazole merupakan obat jamur yang memiliki spektrum luas. Titik

tangkapnya yaitu menghambat sintesis ergosterol yang akan menyebabkan

kebocoran komponen sel, sehingga menyebabkan kematian sel jamur.

Tersedia dalam bentuk cream 1% dan solutio. Penggunaan pada anak-anak

12 tahun penggunaan sama dengan orang dewasa (dioleskan pada daerah

yang terkena selama 2-4 minggu sebanyak 4 kali sehari).

2.Golongan alinamin

a.Naftifine (Naftin)

Bersifat broad spektrum anti jamur dan merupakan derivat sintetik dari

alinamin yang mekanisme kerjanya mengurangi sintesis dari ergosterol

sehingga menyebabkan pertumbuhan sel amur terhambat. Pengobatan

dengan naftitine dievaluasi setelah 4 minggu jika tidak ada perbaikan klinis.

Tersedia dalam bentuk 1% cream dan lotion. . Penggunaan pada anak sama

dengan dewasa ( dioleskan 4 kali sehari selama 2-4minggu).

b. Terbinafin (Lamisil)

Merupakan derifat sintetik dari alinamin yang bekerja menghambat skualen

epoxide yang merupakan enzim kunci dari biositesis sterol jamur yang

menghasilkan kekurangan ergosterol yang menyebabkan kematian sel

jamur. Secara luas pada penelitian melaporkan keefektifan penggunaan

terbinafin. Terbenafine dapat ditoleransi penggunaanya pada anak-anak.

Digunakan selama 1-4 minggu

3.Golongan Benzilamin

a. Butenafine (mentax)

Anti jamur yang poten yang berhuungan dengan alinamin. Kerusakan

membran sel jamur menyebabkan sel jamur terhambat pertumbuhannya.

Digunakan dalam bentuk cream 1%, diberikan selama 2-4 minggu. Pada

anak tidak dianjurkan. Untuk dewasa dioleskan sebanyak 4kali sehari.

4.Golongan lainnya

a. Siklopiroks (Loprox)

Memiliki sifat broad spektrum anti fungal. Kerjanya berhubunan dengan

sintesi DNA

b.Haloprogin (halotex)

Tersedia dalam bentuk solution atau spray, 1% cream. Digunakan selama 2-

4minggu dan dioleskan sebanyak 3kali sehari.

c.Tolnaftate

Tersedia dalam cream 1%,bedak,solution. Dioleskan 2kali sehari selama 2-4

minggu(Wiederkehr, Michael. 2008).

Pengobatan secara sistemik dapat digunakan untuk untuk lesi yang

luas atau gagal dengan pengobatan topikal, berikut adalah obat sistemik

yang digunakan dalam pengobatan tinea cruris:

a. Ketokonazole

Sebagai turunan imidazole, ketokonazole merupakan obat jamur oral

yangberspektrum luas. Kerja obat ini fungistatik. Pemberian 200mg/hari

selama 2-4 minggu.

b. Itrakonazole

Sebagai turunan triazole, itrakonazole merupakan obat anti jamur oral yang

berspektrum luas yang menghambat pertumbuhan sel jamur dengan

menghambat sitokrom P-450 dependent sintetis dari ergosterol yang

merupakan komponen penting pada selaput sel jamur.Pada penelitian

disebutkan bahwa itrakonazole lebih baik daripada griseofulvin dengan

hasil terbaik 2-3 minggu setelah perawatan. Dosis dewasa 200mg po selam

1 minggu dan dosis dapat dinaikkan 100mg jika tidak ada perbaikan tetpi

tidak boleh melebihi 400mg/hari.Untuk anak-anak 5mg/hari PO selama 1

minggu. Obat ini dikontraindikasikan pada penderita yang hipersensitivitas,

dan jangan diberikan bersama dengan cisapride karena berhubunngan

dengan aritmia jantung.

c.Griseofulfin

Termasuk obat fungistatik, bekerja dengan menghambat mitosis sel jamur

dengan mengikat mikrotubuler dalam sel. Obat ini lebih sedikit tingkat

keefektifannya dibanding itrakonazole. Pemberian dosis pada dewasa

500mg microsize (330-375 mg ultramicrosize) PO selama 2-4minggu, untuk

anak 10-25 mg/kg/hari Po atau 20 mg microsize /kg/hari

c.Terbinafine

Pemberian secara oral pada dewasa 250g/hari selama 2 minggu). Pada

anak pemberian secara oral disesuaikan dengan berat badan:

12-20kg :62,5mg/hari selama 2 minggu

20-40kg :125mg/ hari selama 2 minggu

>40kg:250mg/ hari selama 2 minggu

Edukasi kepada pasien di rumah :

1.Anjurkan agar menjaga daerah lesi tetap kering

2.Bila gatal, jangan digaruk karena garukan dapat menyebabkan infeksi.

3.Jaga kebersihan kulit dan kaki bila berkeringat keringkan dengan handuk

dan mengganti pakaian yang lembab

4.Gunakan pakaian yang terbuat dari bahan yang dapat menyerap keringat

seperti katun, tidak ketat dan ganti setiap hari.

5.Untuk menghindari penularan penyakit, pakaian dan handuk yang digunakan

penderita harus segera dicuci dan direndam air panas.

IX.KOMPLIKASI

Tinea cruris dapat terinfeksi sekunder oleh candida atau bakteri yang

lain. Pada infeksi jamur yang kronis dapat terjadi likenifikasi dan

hiperpigmentasi kulit.

X.PROGNOSIS

Prognosis penyakit ini baik dengan diagnosis dan terapi yang tepat

asalkan kelembapan dan kebersihan kulit selalu dijaga.