PRESENTASI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BERAT BADAN LAHIR SANGAT

RENDAH DENGAN ASFIKSIA BERAT

Oleh

IKA PERMANA SARI

Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

2011

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN BAYI. J DENGAN BERAT BADAN LAHIR SANGAT RENDAH DENGAN DIAGNOSA ASFIKSIA BERAT RUANG

PERINATOLOGI RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

I. Definisi Seorang bayi dikatakan sehat dan cukup bulan, pada umumnya mempunyai badan

lahir 3000 gram. BBLR adalah bayi baru lahir dengan BB 2500 gram/ lebih rendah.Penilaian terhadap BBLR dilakukan dengan cara menimbang bayi pada saat lahir

atau selama 24 jam pertama. Dalam beberapa hari pertama, berat badan bayi akan turun kemudian akan naik sesuai dengan umur bayi. Pada bayi BBLR penurunan berat badan dapat terjadi pada setiap saat, biasanya disebabkan karena ada masalah dalam pemberian ASI, bayi menderita penyakit seperti infeksi bakteri, diare, kelainan bawaan dan lain-lain.

Puffer (1993) menyatkan bahwa angka kematian BBLR < 2500 gram lebih tinggi dibandingkan dengan bari berat lahir normal yaitu berat badan lahir sama atau lebih dari 2500 gram. Hal itu disebabkan karena bayi dengan BBLR mempunyai kemungkinan meninggal sebelum berumur satu tahun yaitu sebesar 5%-13% di bandingkan dengan bayi berat lahir normal. Semakin kecil bayi dan semakin pramture bayi maka semakin tinggi resiko gizinya.

Kelompok BBLR menunjukan angka kematian dan kesakitan yang tinggi. Angka kejadian BBLR dianggap indikator kesehatan masyarakat karena erat hubungannya dengan angka kematian, kesakitan dan kejadian gizi kurang dikemuadian hari. BBLR merupakan determinan utama pada kematian perinatal dan neonatal. Menurut WHO, BBLR merupakan penyebab dasar kematian (underlying cause) dari dua pertiga kematian neonatus.

 Berat badan lahir rendah dapat diklasifikasin menjadi 2 golongan:a. Prematuritas murni.

Bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan atau disebut Neonatus Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan (NKBSMK).

b. Dismaturitas.Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa kehamilan, dismatur dapat terjadi dalam preterm, term, dan post term. Dismatur ini dapat juga: Neonatus Kurang Bulan - Kecil untuk Masa Kehamilan (NKB- KMK). Neonatus Cukup Bulan-Kecil Masa Kehamilan ( NCB-KMK ), Neonatus Lebih Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NLB- KMK ).

BBLR dibedakan menjadi : BBLR : berat badan lahir 1800-2500 gram BBLSR : berat badan lahir < 1500 gram BBLER : berat badan lahir ekstra rendah < 1000 gr

Asfiksia adalah kurangnya oksigen dalam darah dan meningkatnya kadar karbon dioksida dalam darah serta jaringan (Kamus saku kep. Edisi 22).

Asfiksia Neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir, sehingga dapat menurunkan O2 dan mungkin meningkatkan C02 yang menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih lanjut.

Ada dua macam jenis asfiksia, yaitu : Asfiksia livida (biru) Asfiksia pallida (putih)

Klasifikasi Asfiksia:Klasifikasi asfiksia berdasarkan nilai APGAR Asfiksia berat dengan nilai APGAR 0-3

Memerlukan resusitasi segera secara aktif, dan pemberian oksigen terkendali. Karena selalu disertai asidosis, maka perlu diberikan natrikus bikarbonat 7,5% dengan dosis 2,4 ml per kg berat badan, dan cairan glucose 40%1-2 ml/kg berat badan, diberikan via vena umbilikalis.

Asfiksia ringan sedang dengan nilai APGAR 4-6Memerlukan resusitasi dan pemberian oksigen sampai bayi dapat bernafas

kembali. Bayi normal atau sedikit asfiksia dengan nilai APGAR 7-9

Bayi normal dengan nilai Appearance (warna kulit)

0 — Seluruh tubuh bayi berwarna kebiru-biruan atau pucat1 — Warna kulit tubuh normal, tetapi tangan dan kaki berwarna kebiruan 2 — Warna kulit seluruh tubuh normal

Pulse (denyut jantung) 0 — Denyut jantung tidak ada1 — Denyut jantung kurang dari 100 kali per menit2 — Denyut jantung lebih atau diatas 100 kali per menti

Grimace (respon refleks) 0 — Tidak ada respon terhadap stimulasi1 — Wajah meringis saat distimulasi 2 — Meringis, menarik, batuk, atau bersin saat stimulasi

Activity (tonus otot) 0 — Lemah, tidak ada gerakan1 — Lengan dan kaki dalam posisi fleksi dengan sedikit gerakan2 — Bergerak aktif dan spontan

Respiration (pernapasan) 0 — Tidak bernapas1 — Menangis lemah, terdengar seperti merintih, pernapasan lambat dan tidak teratur 2 — Menangis kuat, pernapasan baik dan teratur

II. Etiologi BBLR dan ASFIKSIA

Penyebab kelahiran prematur tidak diketahui, tapi ada beberapa faktor yang berhubungan, yaitu :1. Faktor ibu

Gizi saat hamil yang kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diaatas 35 tahun Jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok

2. Faktor kehamilan Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum Komplikasi kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini

3. Faktor janinCacat bawaan, infeksi dalam rahim

4. Faktor yang masih belum diketahui

Etiologi secara umum asfiksia dikarenakan adanya gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2 dari ibu ke janin, pada masa kehamilan, persalinan atau segera setelah lahir, penggolongan penyebab kegagalan pernafasan pada bayi terdiri dari :

a. Faktor IbuHipoksia ibuOksigenasi darah ibu yang tidak mencukupi akibat hipoventilasi selama anestesi, penyakit jantung sianosis, gagal pernafasan, keracunan karbon monoksida, tekanan darah ibu yang rendah.Gangguan aliran darah uterusMengurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya pengaliran oksigen ke plasenta dan kejanin. Hal ini sering ditemukan pada :anguan kontraksi uterus, misalnya hipertoni, hipotoni atau tetani uterus akibat penyakit atau obat.Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan.Hipertensi pada penyakit akiomsia dan lain-lain.

b. Faktor plasentaPertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta. Asfiksia janin akan terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misalnya: Plasenta tipis Plasenta kecil Plasenta tak menempel Solusio plasenta Perdarahan plasenta

c. Faktor fetusKompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pcmbuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin. Gangguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan : tali pusat menumbung, tali pusat melilit leher kompresi tali pusat antar janin dan jalan lahir dan lain-lain.

d. Faktor Neonatus Depresi pusat pernapasan pada bayi baun lahir dapat terjadi karena :

Pemakaian obat anestesia/analgetika yang berlebihan pada ibu secara langsung dapat menimbulkan depresi pusat pernafasan janin.

Trauma yang terjadi pada persalinan, misalnya perdarah intrakranial. Kelainan konginental pada bayi, misalnya hernia diafrakmatika atresia / stenosis saluran pernafasan, hipoplasia paru dan lain-lain.

e. Faktor persalinan Partus lama Partus tindakan

III. Manifestasi Klinisa. Prematuritas murni

Bayi premature murni memiliki ciri sebagai berikut BB < 2500 gram, PB < 45 cm, LK < 33 cm, LD < 30 cm Masa gestasi < 37 minggu Kepala lebih besar dari pada badan, kulit tipis transparan, mengkilap dan licin Lanugo (bulu-bulu halus) banyak terdapat terutama pada daerah dahi, pelipis,

telinga dan lengan, lemak subkutan kurang, ubun-ubun dan sutura lebar Genetalia belum sempurna, pada wanita labia minora belum tertutup oleh labia

mayora, pada laki-laki testis belum turun. Tulang rawan telinga belum sempurna, rajah tangan belum sempurna

Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltik usus dapat terlihat Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu belum terbentuk dengan baik Bayi kecil, posisi masih posisi fetal, pergerakan kurang dan lemah Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering mengalami

apnea, otot masih hipotonik Reflek tonus leher lemah, reflek menghisap, menelan dan batuk belum

sempurnab. Dismaturitas

Kulit berselubung verniks kaseosa tipis/tak ada, Kulit pucat bernoda mekonium, kering, keriput, tipis Jaringan lemak di bawah kulit tipis, bayi tampak gesit, aktif dan kuat Tali pusat berwarna kuning kehijauan

Manifestasi klinis dari asfiksia meliputi:1) Pada Kehamilan

Denyut jantung janin lebih cepat dari 160 x/mnt atau kurang dari 100 x/mnt, halus dan ireguler serta adanya pengeluaran mekonium

Jika DJJ normal dan ada mekonium : janin mulai asfiksia Jika DJJ 160 x/mnt ke atas dan ada mekonium : janin sedang asfiksia Jika DJJ 100 x/mnt ke bawah dan ada mekonium : janin dalam gawat

2) Pada bayi setelah lahir Bayi pucat dan kebiru-biruan Usaha bernafas minimal atau tidak ada Hipoksia Asidosis metabolik atau respiratori Perubahan fungsi jantung Kegagalan sistem multiorgan Kalau sudah mengalami perdarahan di otak maka ada gejala neurologik :

kejang, nistagmus, dan menangis kurang baik/ tidak menangis.

IV. Komplikasi BBLR Sindrom aspirasi mekonium, Asfiksia neonatorum Sindrom distres respirasi Penyakit membran hialin Dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu Hiperbilirubinemia Patent ductus arteriosus Perdarahan ventrikel otak Hipotermia, Hipoglikemia, Hipokalsemia, Anemi, gangguan pembekuan darah Infeksi, retrolental fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC) Bronchopulmonary dysplasia, malformasi konginetal

V. Patofisiologi Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa

kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkankan asfiksia ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien), proses ini dianggap sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor pusat pernafasan agar lerjadi “Primary gasping” yang kemudian akan berlanjut dengan pernafasan.

Bila terdapat gangguaan pertukaran gas/pengangkutan O2 selama kehamilan persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fugsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan

fungsi ini dapat reversibel/tidak tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia. Asfiksia yang terjadi dimulai dengan suatu periode apnu (Primany apnea) disertai dengan penurunan frekuensi jantung selanjutnya bayi akan memperlihatkan usaha bernafas (gasping) yang kemudian diikuti oleh pernafasan teratur. Pada penderita asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi selanjutnya berada dalam periode apnu kedua (Secondary apnea). Pada tingkat ini ditemukan bradikardi dan penurunan tekanan darah.

Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula G3 metabolisme dan pemeriksaan keseimbangan asam basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama dan pertukaran gas mungkin hanya menimbulkan asidoris respiratorik, bila G3 berlanjut dalam tubuh bayi akan terjadi metabolisme anaerobik yang berupa glikolisis glikogen tubuh , sehingga glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkuang.asam organik terjadi akibat metabolisme ini akan menyebabkan tumbuhnya asidosis metabolik. Pada tingkat selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskuler yang disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi fungsi jantung terjadinya asidosis metabolik akan mengakibatkan menurunnya sel jaringan termasuk otot jantung sehinga menimbulkan kelemahan jantung dan pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan menyebabkan akan tingginya resistensinya pembuluh darah paru sehingga sirkulasi darah ke paru dan kesistem tubuh lain akan mengalami gangguan. Asidosis dan gangguan kardiovaskuler yang terjadi dalam tubuh berakibat buruk terhadap sel otak. Kerusakan sel otak yang terjadi menimbulkan kematian atau gejala sisa pada kehidupan bayi 

VI. Pathway

VII. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Diagnostik

1) Analisa gas darah ( PH kurang dari 7,20 )2) Penilaian APGAR Score meliputi (Warna kulit, frekuensi jantung, usaha nafas,

tonus otot dan reflek)3) Pemeriksaan EEG dan CT-Scan jika sudah timbul komplikasi4) Pengkajian spesifik

VIII. PenatalaksanaanPenatalaksanaan BBLR

1. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/ BBLRBayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik, metabolismenya rendah dan permukaan badan relatif luas oleh karena itu bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim. Bila bayi dirawat dalam inkubator maka suhu bayi dengan berat badan , 2 kg adalah 35 derajat celcius dan untuk bayi dengan berat badan 2-2,5 kg adalah 33-34 derajat celcius. Bila inkubator tidak ada bayi dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol yang berisi air panas, sehingga panas badannya dapat dipertahankan.

2. NutrisiAlat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna, lambung kecil, enzim pencernaan belum matang, sedangkan kebutuhan protein 3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kal/kg BB sehingga pertumbuhannya dapat meningkat. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan menghisap cairan lambung. Refleks menghisap masih lemah,sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi frekwensi yang lebih sering. ASI merupakan makanan yang paling utama,sehingga ASI lah yang paling dahulu diberikan. Bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan atau dengan memasang sonde

menuju lambung. Permulaan cairan diberikan sekitar 50-60 cc/kg BB/ hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cckg BB/ hari.

3. Menghindari infeksiBayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang masih lemah,kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan anti bodi belum sempurna. Oleh karena itu, upaya preventif sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehingga tidak terjadi persalinan prematuritas (BBLR). Dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik.

Penatalaksanaan bayi dengan asfiksiaa. Tindakan Umum

1) Bersihkan jalan nafas.Kepala bayi dileakkan lebih rendah agar lendir mudah mengalir, bila perlu digunakan larinyoskop untuk membantu penghisapan lendir dari saluran nafas yang lebih dalam.Saluran nafas atas dibersihkan dari lendir dan cairan amnion dengan pengisap lendir, tindakan ini dilakukan dengan hati- hati tidak perlu tergesa- gesa atau kasar. Penghisapan yang dilakukan dengan ceroboh akan timbul penyulit seperti: spasme laring, kolap paru, kerusakan sel mukosa jalan nafas. Pada asfiksia berat dilakukan resusitasi kardiopulmonal.

2) Rangsang reflek pernafasan.Dilakukan setelah 20 detik bayi tidak memperlihatkan bernafas dengan cara memukul kedua telapak kaki menekan tanda achiles. Bayi yang tidak memperlihatkan usaha bernafas selama 20 detik setelah lahir dianggap telah menderita depresi pernafasan. Dalam hal ini rangsangan terhadap bayi harus segera dilakukan. Pengaliran O2 yang cepat kedalam mukosa hidung dapat pula merangsang reflek pernafasan yang sensitive dalam mukosa hidung dan faring. Bila cara ini tidak berhasil dapat dilakukan dengan memberikan rangsangan nyeri dengan memukul kedua telapak kaki bayi.

3) Mempertahankan suhu tubuh.Pertahankan suhu tubuh agar bayi tidak kedinginan, karena hal ini akan memperburuk keadaan asfiksia.Bayi baru lahir secara relative banyak kehilangan panas yang diikuti oleh penurunan suhu tubuh. Penurunan suhu tubuh akan mempertinggi metabolisme sel sehingga kebutuhabn oksigen meningkat. Perlu diperhatikan agar bayi mendapat lingkungan yang hangat segera setelah lahir. Jangan biarkan bayi kedinginan (membungkus bayi dengan kain kering dan hangat), Badan bayi harus dalam keadaan kering, jangan memandikan bayi dengan air dingin, gunakan minyak atau baby oil untuk membersihkan tubuh bayi. Kepala ditutup dengan kain atau topi kepala yang terbuat dari plastik.

b. Tindakan khusus1) Asfiksia berat

Berikan O2 dengan tekanan positif dan intermiten melalui pipa endotrakeal. dapat dilakukan dengan tiupan udara yang telah diperkaya dengan O2. Tekanan O2 yang diberikan tidak 30 cm H 20. Bila pernafasan spontan tidak timbul lakukan message jantung dengan ibu jari yang menekan pertengahan sternum 80 –100 x/menit.

2) Asfiksia sedang/ringanPasang relkiek pernafasan (hisap lendir, rangsang nyeri) selama 30-60 detik. Bila gagal lakukan pernafasan kodok (Frog breathing) 1-2 menit yaitu : kepala bayi ektensi maksimal beri O2 1-2 1/mnt melalui kateter dalam hidung, buka tutup mulut dan hidung serta gerakkan dagu ke atas-bawah secara teratur 20 x/menit Penghisapan cairan lambung untuk mencegah regurgitasi.

IX. Asuhan Keperawatan1. Diagnosa Keperawatan : Pola nafas tidak efektif  b/d tidak adekuatnya ekspansi paru

NOC : Pola nafas yang efektifKriteria : Kebutuhan oksigen menurun Nafas spontan, adekuat Tidak sesak. Tidak ada retraksi dadaNIC : Berikan posisi kepala sedikit ekstensi Berikan oksigen dengan metode yang sesuai Observasi irama, kedalaman dan frekuensi pernafasan

2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan pertukaran gas b/d kurangnya ventilasi alveolar sekunder terhadap defisiensi surfaktanNOC : Pertukaran gas adekuatKriteria : Tidak sianosis. Analisa gas darah normal Saturasi oksigen normal.NIC: Lakukan isap lendir kalau perlu Berikan oksigen dengan metode yang sesuai Observasi warna kulit Ukur saturasi oksigen Observasi tanda-tanda perburukan pernafasan Lapor dokter apabila terdapat  tanda-tanda perburukan pernafasan Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah Kolaborasi dalam pemeriksaan surfaktan

3. Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi gangguan keseimbangan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d ketidakmampuan ginjal mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolitNOC : Hidrasi baik

Kriteria: Turgor kulit elastik Tidak ada edema Produksi urin 1-2 cc/kgbb/jam Elektrolit darah dalam batas normal

NIC : Observasi turgor kulit. Catat intake dan output Kolaborasi dalam pemberian cairan intra vena dan elektrolit Kolaborasi dalam pemeriksaan elektrolit darah

4. Diagnosa Keperawatan : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya persediaan zat besi, kalsium, metabolisme yang tinggi dan intake yang kurang adekuatNOC : Nutrisi adekuatKriteria :

Berat badan naik 10-30 gram / hari Tidak ada edema Protein dan albumin darah dalam batas normal

NIC :

Berikan ASI/PASI dengan metode yang tepat Observasi dan catat toleransi minum Timbang berat badan setiap hari Catat intake dan output Kolaborasi dalam pemberian total parenteral nutrition kalau perlu

5. Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi hipotermi atau hipertermi b/d imaturitas fungsi termoregulasi atau perubahan suhu lingkunganNOC : Suhu bayi stabilKriteria :

Suhu 36,5 0C -37,2 0C Akral hangat

NIC : Rawat bayi dengan suhu lingkungan sesuai Hindarkan bayi kontak langsung dengan benda sebagai sumber dingin/panas Ukur suhu bayi setiap 3 jam atau kalau perlu

Ganti popok bila basah6. Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi terjadi gangguan perfusi jaringan b/d imaturitas

fungsi kardiovaskulerNOC : Perfusi jaringan baikKriteria :

Tekanan darah normal Pengisian kembali kapiler <2 detik Akral hangat dan tidak sianosis Produksi urin 1-2 cc/kgbb/jam Kesadaran composmentis

NIC : Ukur tekanan darah kalau perlu Observasi warna dan suhu kulit Observasi pengisian kembali kapiler Observasi adanya edema perifer Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan

7. Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi injuri susunan saraf pusat b/d hipoksiaNOC : Tidak ada injuriKriteria :

Kesadaran composmentis Gerakan aktif dan terkoordinasi Tidak ada kejang ataupun twitching Tidak ada tangisan melengking Hasil USG kepala dalam batas normal

NIC : Cegah terjadinya hipoksia Ukur saturasi oksigen Observasi kesadaran dan aktifitas bayi Observasi tangisan bayi Observasi adanya kejang Lapor dokter apabila ditemukan kelainan pada saat observasi Ukur lingkar kepala kalau perlu Kolaborasi dalam pemeriksaan USG kepala

8. Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi infeksi b/d imaturitas fungsi imunologikNOC : Bayi tidak terinfeksiKriteria :

Suhu 36,5 0C -37,2 0C Darah rutin normal

NIC : Hindari bayi dari orang-orang yang terinfeksi kalau perlu rawat dalam inkubator Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi Lakukan tehnik aseptik dan antiseptik bila melakukan prosedur invasif Lakukan perawatan tali pusat Observasi tanda-tanda vital Kolaborasi pemeriksaan darah rutin Kolaborasi pemberian antibiotika

9. Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi gangguan integritas kulit b/d imaturitas struktur kulitNOC : Integritas kulit baikKriteria :

Tidak ada rash Tidak ada iritasi Tidak plebitis

NIC : Kaji kulit bayi dari tanda-tanda kemerahan, iritasi, rash, lesi dan lecet pada daerah

yang tertekan Gunakan plester non alergi dan seminimal mungkin Ubah posisi bayi dan pemasangan elektrode atau sensor

10. Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi-sensori : penglihatan, pendengaran, penciuman, taktil b/d stimulus yang kurang atau berlebihan dari lingkungan perawatan intensifNOC : Persepsi dan sensori baikKriteria :Bayi berespon terhadap stimulusNIC :

Membelai bayi sebelum malakukan tindakan Mengajak bayi berbicara atau merangsang pendengaran bayi dengan memutarkan

lagu-lagu yang lembut Memberikan rangsang cahaya pada mata Kurangi suara monitor jika memungkinkan Lakukan stimulas untuk refleks menghisap dan menelan dengan memasang dot

11. Diagnosa Keperawatan : Koping keluarga tidak efektif b/d kondisi kritis pada bayinya, perawatan yang lama dan takut untuk merawat bayinya setelah pulang dari RSNOC : Koping keluarga efektifKriteria :

Ortu kooperatif dg perawatan bayinya. Pengetahuan ortu bertambah Orang tua dapat merawat bayi di rumah

NIC : Memberikan kesempatan pada ortu berkonsultasi dengan dokter Rujuk ke ahli psikologi jika perlu Berikan pendidikan kesehatan cara perawatan bayi BBLR di rumah termasuk pijat

bayi, metode kanguru, cara memandikan Lakukan home visit jika bayi pulang dari RS untuk menilai kemampuan orang tua

merawat bayinya

Referensi

Hidatat Alimul Aziz. 2006, Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Salemba Medika: Jakarta.Editor Santosa Budi. 2006. Panduan Diagnosis Keperawatan Nanda 2005-2006. Prima

Medika: Jakartahttp://kumpulan-asuhan-keperawatan.blogspot.com/2010/01/asuhan-keperawatan-bayi-dengan-bblr.htmlhttp://icoel.wordpress.com/askep-anak-2/askep-anak/asuhan-keperawatan-bblr/http://nursingbegin.com/askep-bayi-dengan-bblr/

Pathway BBLR dengan Asfiksia berat

Faktor Ibu:Malnutrisi, Anemia

Faktor Plasenta: Nutrisi Ibu ke Janin Tidak Efektif

Faktor Janin: Gemeli, Hidramion

Pertumbuhan Janin terhambat

BBLR : BB 1800-2500 gr

Asuhan Keperawatan Pada Bayi Premature, BBLSR, Asfiksia BeratDi Ruang Peritonolgi RSUD Saras Husada Purworejo

I. Identitas A. Identitas Klien

Nama : By. JUmur : 0 hari

BBLR : BB 1800-2500 gr

Sytem Integumentum

G3. Termoregulasi

Ineffektif Airway Clearance

Hipotermi

Lemak subkutan tipis

G3. Saat Persalinan

G3. Ventilasi spontan

PO2↓, PCO2↑

Hiperventilasi Accidosis Respiratori

Pola Nafas Tidak Efektif

Berlanjut

Pelepasan Panas Tubuh ↑

Fx GI blm max

Reflek hisap lemah

G3. Absorb makanan

Inefektif breast feeding

Nutrisi < kebutuhan tubuh

Fx GI blm max

Fx GI blm max

Jenis Kelamin : Laki-lakiLahir : 10 April 2011 jam 02.35Dx Medis : Asfiksia Berat, Premature, BBSLRTanggal Pengkajian : 10 April 2011 jam 03.30

B. Identitas Orang Tua/WaliNama : DaelaniUmur : 46 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiPendidikan : SDPekerjaan : BuruhAlamat : Krandengan Rt/Rw 02/02 Banyu Urip. Purworejo

II. Keluhan UtamaKlien tampak sesak nafas

III. Riwayat Kesehatana. Riwayat Kesehatan Saat

Pada saat di kaji pada tanggal 10 april 2011 jam 03.10 klien sudah mampu untuk bernafas secara spontan, klien tampak sesak nafas dengan RR 72x/menit. Klien hanya mampu merintih, dan tonus otot lemah. Klien dirawat di inkubator dengan suhu 35, 550c.

b. Riwayat Kesehatan Lalu Riwayat PrenatalIbu klien menyatakan biasa memeriksakan kandungan nya di bidan sebanyak 10 kali. Selama hamil ibu klien menyatkan mengalami kenaikan BB sebanyak 10 kg. Riwayat Intranatal dan Post NatalKlien lahir spontan dari ibu G4P3A0 dengan umur kehamilan 30 minggu, Ibu mengatakan klien dilakukan terminasi kehamilan dikarenakan kondisi ibu yang preeklamsia berat dimana blood presure ibu mencapai 170/100 mmhg. Selama kala II pengeluaran bayi membutuhkan waktu sekitar 45 menit. Setelah keluar bayi tidak langsung menangis. Kondisi klien saat lahir sianosis, denyut jantung lemah, klien tidak berespon terhadap stimlasi, tidak ada gerakan, tidak menangis, dan klien tidak bernafas secara spontan. Kemudian Klien dilakukan suction → cek nafas (-), resusitasi ± 10 menit → menangis (-), cek nafas (-)→ resusitasi ± 10 menit → nafas spontan (+) dangkal, retraksi dinding dada (+), menagis (-) merintih (+). Nilai APGAR pada 5 menit pertama, 5 menit, kedua dan 10 menit adalah 1, 1, dan 4.

c. Riwayat Kesehatan KeluargaKeluarga menyatakan bahwa anggota keluarga nya tidak ada penyakit menular seperti TB, penyakit menurun seperti DM. Penyaikt hipertensi hanya dialami oleh ibu klien saat hamil saja dan ini mulai terjadi pada saat kehamilan ibu klien yang kedua. Ibu klien menyatkan bahwa semua persalalinan ankanya berlangsung secara spontan.

IV. Genogram

Keterangan : wanita

: laki – laki

: laki- laki meninggal

: wanita meninggal

: pasien

: tinggal dalam satu rumah

V. Pengkajian Fisik

1) Keadaan UmumKU: Klien tampak Lemah dalam pengawasanKesadaran : composmentis Lingkar kepala : 25 cmLingkar Dada : 27 cmLingkar Perut : 24 cmPanjang Badan : 39 cmBerat badan lahir : 1100 grBB saat dikaji : 1100 grLingkar lengan atas : 5 cmTanda – tanda vital:RR : 68x/menitHR : 140x/menit T : 36,70c suhu inkubator

2) Kepala Bentuk kepala normochepal, rambut tipis lurus dengan warna rambut hitam, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi, sutura sagitalis teraba datar belum menyatu, tidak ada nyeri tekan, terdapat lanugo disekitar wajah.

3) MataBentuk mata simetris, mblobok (-), bulu mata belum tumbuh, sklera tidak ikterik.

4) Telinga

Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat benjolan dan lesi, tulang telinga lunak, tulang kartilago tidak mudah membalik/lambat, dan terdapat lanugo.

5) Hidung Bentuk hidung normal, keadaan hidung bersih, discharge (-), tidat terdapat polip dan benjolan, pernafasan cuping hidung (+) dan terpasang canul nasal 1L/mnt.

6) MulutBentuk bibir simetris, stomatitis (-), dan mukosa bibir tampak pucat, reflek rooting (+), reflek sucking (-)

7) TenggorokanTidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar thyroid.

8) ThoraxInspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (+), terlihat prosesuse spoideuse, dan terlihat tulang costa.Palpasi : tidak ada fraktur costa, vocal fremitus tak terkajiPerkusi : sonor seluruh lapang paru, dan redup pada lapang jantung Auskultasi : terdengar suara dasar vesikuler paru (+/+)

9) Abdomen Inspeksi : abdomen tampak flat, distended (-)Auskultasi : peristaltik (+)Perkusi : thympani (+)Palpasi : hepatomegali (-), turgor kulit kurang elastis ditandai dengan kulit kembali ke tempat semula > 2 detik.

10) Umbilikus Tidak ada kelainan dan tanda-tanda infeksi tali pusat, umbilikus tertutup kasa alkohol dan terpasang infus.

11) Genitalia Jenis kelamin laki- laki, penis normal, scortum belum turun, anus (+), dan keluar mekonium (+)

12) Ekstermitas Tonus otot lemah, gerakan bayi kurang aktif, ekstermitas normal kanan dan kiri. Reflek babinski baik karena ketika di usap jari- jari kaki mengembang, reflek greeping kurang karena klien tidak memegang kuat jari perawat saat tangan perawat di sentuhkan ke tangan klien.

13) ReflekReflek Moro : kurang ditandai dengan bayi tidak merespon saat dikejutkan dengan cara tiba. Reflek Menggenggam : Refleks genggam negatif ditandai dengan responbayi tidak menggenggam telunjuk pengkaji.Reflek Menghisap : Menghisap negatif ditandai dengan bayi tidak mau menghisap telunjuk penguji. Reflek Rooting : Rooting positif tapi masih lemah ditandai dengan kepala bayi mengikuti stimulus yang di tempelkan yang disentuhkan di daerah bibir bawah dagu hanya tetapi bayi hanya mengikuti setengah dari stimulus tersebut.

VI. Pola Kebutuhan Gordon Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Keluarga mengatakan bahwa kesehatan itu penting dan apabila ada anggota keluarga yang sakit akan membawa ke pelayanan kesehatan

Pola NutrisiA : LK : 25 cm, LD: 27 cm, LP: 24 cm, PB : 39 cm, BB: 1100 grB : -

C : Turgor kurang elastis, RR 68x/mnt, HR 140 x/mntD : pasien dipuasakan E : bedrest

Pola EliminasiSaat pengkajian pasien BAK 1 kali dan BAB mengeluarkan mekonium 1 kali.

Pola Aktivitas dan IstirahatKlien tampak lemah dan lebih banyak tidur, klien tidak rewel.

VII. Therapy Therapi tanggal 10 april 2011Resusutasi Injeksi Vit. K 1 x 0,1 mgInjeksi Viccilin 2 x 55 mgSalep mata genthamisinOksigenasi via canul nasal 1 L/mntRawat inkubator dengan suhu 35,550cInfus D10 ¼ 4 tts/mnt

Therapy tanggal 11 april 2011Injeksai viccilin 2x55 mgOksigenasi Via canul nasal 1 L/mntRawat inkubator dengan suhu 35,550cZonde bertahap 5cc-10cc-15cc-20ccInfus D10 ¼ 4 tts / mnt

Therapy tanggal 12 april 2011Injeksi viccilin 2x55 mgOksigenasi via canul nasal 1L/mntRawat inkubator dengan suhu 35,550cInfus D10 ¼ 4 tts / mntZonde ASI bertahap 8x 3-5 cccFoto terapi selang seling

VIII. Analisis Data N

o

Data Etiologi Problem

1 DS : -DO : Klien tampak sesak, RR 68x/mnt

Imaturitas Fungsi Paru

Pola nafas Tidak Efektif

Retraksi (+), nafas cuping hidung, dan terpasang canul nasal 1 L/mnt

2 DS: -DO:Reflek telan (-), dan BB 1100 gr

Ketidakmampuan mencerna dan mengabsorbsi makanan

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3 DS: -DO:Pasien tampak lemahBB sekarang 7 kg

Tindakan invansif dan imaturitas

Resiko Infeksi

IX. Diagnosa Keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas fungsi paruNutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna dan mengabsorbsi makanan Resiko infeksi b/d tindakan invansif dan imaturitas

X. Nursing Care Plane

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam klien menunjukan pola nafas yang efektif dengan KH: RR dalam rentang

normal (30-40 x/mnt)

Tidak ada retraksi dada dan tidak ada nafas cuping hidung

Kaji pola nafas pasien Pantau RR pasien Auskultasi apakah ada

bunyi napas tambahan Posisikan pasien semi

fowler Kolaborasi dengan

dokter dalam pemberian O2

2 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna dan mengabsorbsi makanan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi klien dapat adequat dengan KH:BB stabil atau meningkatReflek hisap dan telan meningkat

Kaji reflek menghisap klien

Timbang BB Libatkan keluarga

dalam perawatan Pasang NGT jika perlu Pantau intake dan

output klien Pantau turgor kulit

3 Resiko Infeksi Setelah dilakuka tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien dapat terhindar dari infeksi atau infeksi dapat terkontrol dengan KH:

Observasi tinda – tanda vital

Kaji tanda-tanda infeksi Isolasi bayi dengan bayi

yang lain Cuci tangan sebelum

dan setelah kontak

Klien terhidar dari infeksi sistemik maupun lokalSel darah putih dalam batas normal (< 10.000)

dengan klien Batasi pengunjung Pastikan semua barang

yang kontak dengan klien dalam kondisi bersih

Rawat tali pusat Kolaborasi dengan

dokter dalam pemberian antibiotik

XI. Catatan Perkembangan Tanggal Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi10 April

2011DX 1 03.30

03.40

03.32

Mengkaji KU pasien dan TTVMemposisiskan pasien semi ekstensi Memonitor O2

S :-O : KU lemah dalam pengawasa , kesadaran composmentis, SDV (+), retraksi (+), nafas cuping

09.00 Evaluasi hidung (+), terpasang canul nasal 1 L/mntA: masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi (kaji KU dan suara paru, posisikan pasien semi ekstensi, monitor O2)

DX 2

03.30

03.32 09.00

Mengkaji KU dan Melakukan TTVMempuasakan klien Evaluasi

S :-O : KU lemah, kesadaran composmentis, reflek hisap dan telan kurang kuat. BB 1100 grA: masalah teratasi sebagainP: lanjutkan intervensi (kaji reflek hisap dan telan klien, dan pasang NGT)

DX 3

03.30

03.33

09.00

Mengkaji KU pasien dan TTVMemonitor kondisi tali pusat Evaluasi

S : -O : KU lemah, T : 36,70c, tidak terlihat tanda-tanda infeksi A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi (kaji KU pasien, rawat tali pusat, monitor tanda- tanda infeksi)

11 April 2011

DX 1

07.35

07.40

14.00

Mengkaji KU dan TTV pasien Memonitor oksigenasi canul nasal 1 L/mntEvaluasi

S : -O : KU lemah, kesadaran composmentis, canul nasal (+), cuping hidung (+), retraksi dada (+), RR 55 x/mnt A : masalah teratasi sebagianP : lanjtkan intervensi (monitor TTV dan oksigenasi)

DX 2 07.35

08.1009.00

11.00

14.00

Mengkaji KU pasien dan VSMenimbang BB Melakukan zonde ASI 3 ccMemberikan zonde ASI 5 ccEvaluasi

S : -O : menetek (-), BB 1100 gr, BAB / BAK (+/+), terpasang zonde, reflek telan dan hisap kurang kuat.A : masalah teratasi sebagainP : lanjutkan intervensi (timbang BB, lakukan zonde bertahap, monitor

reflek hisap dan telan)

DX 3

07.35

09.15

14.00

14.00

Mengkaji KU dan TTVMonitor tali pusat klienEvaluasi

S : -O : T 36,9 0c, rawat inkubator (+)A : masalah teratasi sebagainP : lanjutkan intervensi (monitor TTV, rawat tali pusat dan rawat inkubator)

12 April 2011

DX 1

07.40

08.00

14.00

Mengkaji KU dan TTVMemonitor oksigenasi via canul nasal 1 L/mntEvaluasi

S : -O : RR 44x/mnt, retraksi (-), nafas cuping hidung (-)A : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi (pantau pola nafas pasien , dan off oksigenasi)

DX 2

07.4008.3009.00

12.30

14.00

Mengkaji KU dan TTVMenimbang BBMemberikan Zonde ASI 5 ccMemberikan Zonde ASI 10 ccEvaluasi

S :-O :KU: lemah, klien tampak kekuningan pada serah ekstermitas menetek (-), BB 1000 gr, BAB / BAK (+/+), zonde ASI (+), reflek telan dan hisap mulai kuatA : masalah teratasi sebagian P :lanjutkan intervensi (timbNG Byilatih menetek)

DX 3

07.40

08.00

14.00

Mengkaji KU dan TTVMemonitor kondisi tali pusatEvaluasi

S : -O : KU: lemah, T 36,6 0 c klien tampak kekuningan pada derah ekstermitas, tali pusat terbungkus kasa alkohol.A : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi (kaji tanda-tanda infeksi, rencana foto terapi selang-seling)