HUTOMO REZKY NOORSUKMA (1102009134)P E M B I M B I N G : D R . P R I A N T O D J AT M I KO, SP. K J

Presentasi Laporan Kasus

Nomor RM : 013275Nama pasien : Tn. ZNama dokter yang merawat : dr.Prianto

Djatmiko, SpKJMasuk RS : 18 Oktober 2014Datang dengan : KeluargaRiwayat perawatan : Saat ini mulai tanggal

18 Oktober 2014

Identitas

Nama : Tn.ZTempat, tanggal lahir : Tangerang, 25 Mei

1988Jenis Kelamin : Laki-lakiSuku Bangsa : BetawiAgama : IslamPendidikan : SMA/sederajatPekerjaan : Saat ini tidak bekerjaStatus Perkawinan : Belum MenikahAlamat : Paninggilain RT 003/005

Kel. Paninggilan Kec. Ciledug , Tangerang

Riwayat Psikatri

KELUHAN UTAMAPasien datang dengan keluhan mengamuk di

rumah 3 jam sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 18 Oktober 2014

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGPasien datang diantar keluarganya ke IGD RSJ dr.

Soeharto Heerdjan pada tanggal 18 Oktober 2014 dengan keluhan mengamuk di rumah 3 jam sebelum masuk rumah sakit Pasien mengamuk dengan berteriak-teriak dan memecahkan kaca jendela rumah tetangganya serta mengejar tetangganya menggunakan celurit

Pasien mengamuk karena kesal tidak diberi rokok oleh tetangganya

Pasien juga mendengar suara bisikan agar membunuh orang yang membuat pasien kesal terutama orang tua pasien serta bisikan tersebut menyuruh pasien tidak tidur seminggu agar pasien memiliki kesaktian

Pasien mengatakan suara bisikannya tidak terlalu keras lebih dari satu orang, muncul satu – dua hari sekali dan dimulai sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Gangguan psikiatriTahun 2006 Rehabilitasi Narkoba di RSIJ

KlenderTahun 2008 Rehabilitasi Narkoba di Panti

Rehabiltasi Narkoba Abdi HusadaTahun 2010 Dirawat di RSJSH karena

mengamuk dan mendengar bisikanTahun 2012 Dirawat si RSCM karena keluhan

yang samaTahun 2014 Pada bulan Januari 2014,

September 2014, Oktober 2014 dirawat di RSJSH karena keluhan yang sama

Riwayat gangguan medikPasien pernah dirawat selama 6 hari karena sakit

demam berdarah di rumah sakit dekat rumah pasien

Riwayat kejang, dan penurunan kesadaran tidak ada

Pasien pernah terjatuh dari sepeda dan mengalami luka di kepala namun tidak sampai membuat pasien hilang kesadaran

Riwayat penggunaan zat psikoaktifPasien mengaku pernah kecanduan obat-obatan

terlarang dan alkohol sejak usia 13 tahun hingga usia 18 tahun

Pasien merupakan perokok dari umur 13 tahun hingga saat ini

Riwayat Kehidupan PribadiRiwayat prenatal dan perinatalPasien merupakan anak ke – 4 dari 5 bersaudaraPasien lahir normal dan selama hamil ibu pasien tidak

pernah sakit berat. Riwayat masa kanak awalPasien dirawat sendiri dan dibesarkan oleh ibunya,

perkembangan dan gizi pasien selama masa ini baik. Riwayat masa kanak pertengahanPasien berteman baik dengan anak – anak seusianyaPasien sekolah di SD Negeri selama 6 tahunPasien saat SD tidak mengalami kesulitan dalam hal

akademis dan selalu naik kelasPasien mengaku selama SD ia cenderung pendiam dan

kurang bersosialisasi dengan teman sebayanya

Riwayat masa remajaPasien berteman baik dengan anak seusianya

dan aktif di sekolah 13 – 16 tahunMulai mengenal kekasih pertamaDi masa ini pula pasien mulai mengenal obat-

obatan terlarang seperti ganja,pil penenang hingga sabu-sabu

Riwayat dewasa mudaPasien hanya mampu sekolah di SMA hanya 2

tahun karena pasien mulai tidak konsentrasi akibat semakin kecanduan narkoba dan mulai memasuki rehabilitasi

Pasien memutuskan untuk mengambil ijazah paket c

Riwayat Pendidikan Pasien memulai pendidikannya saat SD berumur 6 tahun, lalu

melanjutkan SMP selama 3 tahun, dan melanjutkan sekolahnya di SMK selama 2 tahun. Tak lama setelah putus sekolah pasien mengikuti program kejar paket c.

Riwayat Pekerjaan Setelah mendapatkan ijazah paket c, pasien mulai bekerja sebagai

sales di sebuah toko elektronik,kasir di sebuah minimarket, penjaga di took kosmetik hingga menjadi pekerja serabutan. Pasien selalu mengalami kesulitan bergaul dengan teman bekerjanya hingga sering dipecat.

Kehidupan beragama Pasien adalah seseorang yang beragama Islam dan dia mengaku jarang

melakukan ibadah. Kehidupan sosial dan perkawinan Dalam hubungannya berinteraksi secara sosial di masyarakat

sebenarnya pasien tergolong baik. Namun apabila emosinya tidak stabil atau sedang dipengaruhi oleh bisikan, pasien tidak segan-segan untuk menyerang orang yang dianggapnya tidak menyenangkan. Hal ini yang membuat pasien kerap dijauhi orang baik yang di dekat rumah maupun rekan kerja. Pasien hingga saat ini belum menikah

Situasi kehidupan sekarangPasien saat ini tengah menjalani perawatan rawat

inap di bangsal sejak tanggal 18 Oktober 2014 di ruang Perkutut

Kegiatan sehari – hari pasien saat ini adalah menjalani kehidupan sehari – hari sesuai yang diperintahkan oleh perawat dan terapi kelompok

Kegiatannya yaitu mandi yang sekarang tidak harus diperingatkan lagi, pasien inisiatif mandi 1-2 kali sehari, makan pagi siang dan malam, merapikan kamar tidur, menyapu dan mengepel sesuai giliran, dan senam pagi hari.

Sebelum dirawat pasien hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan selalu keluar rumah nongkrong dengan teman dekat rumahnya terkadang sampai tidak pulang.

STATUS MENTAL

PenampilanPasien seorang laki-laki yang berpenampilan sesuai usia, berpakaian seragam rumah sakit yang rapi dan bersih, rambut sedikit plontos, potongan kuku agak panjang dan bersih, memakai sandal jepit serta banyak terdapat bintik pada kulit

Kesadarana. Kesadaran neurologik : Compos mentisb. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

Perilaku psikomotora. Sebelum wawancara : pasien sedang duduk dan berkumpul dengan teman-temannya.b. Selama wawancara : pasien duduk tenang, cukup fokus pada pewawancara dan suaranya cukup jelas pada saat

menjawab pertanyaan.c. Setelah wawancara : pasien kembali ke tempatnya semula dan berbicara dengan teman-temannya

SikapCukup kooperatif, pasien menjawab semua pertanyaan pewawancara dengan spontan dan jelas

PembicaraanSpontan, volume cukup, intonasi jelas,artikulasi jelas , logorrhae, menjawab agak banyak sesuai pertanyaan 

ALAM PERASAAN (EMOSI)Mood : HipertimiaAfek : Luas

GANGGUAN PERSEPSIHalusinasi : AuditorikIlusi : Tidak ditemukan adanya ilusi

pada pemeriksaanDepersonalisasi : Tidak ditemukan adanya

depersonalisasi pada pemeriksaan

Derealisasi : Tidak ditemukan adanya derealisasi pada

pemeriksaan

SENSORIUM DAN KOGNITIFTaraf pendidikan:Tamat SMA/sederajatPengetahuan umum : Baik (pasien

mengetahui nama presiden Indonesia)Kecerdasan : Rata-rataKonsentrasi : Cukup baik

OrientasiOrientasi waktu : Baik (pasien tahu saat wawancara,

hari dan tanggal)Orientasi tempat : Baik (pasien tahu sedang berada

di RSJSH)Orientasi personal : Baik (pasien tahu dokter muda dan

suster yang ada)Orientasi situasi : Baik (pasien tahu sedang

diwawancara) Daya ingatJangka panjang: Baik (pasien ingat tanggal lahirnya)Jangka pendek : Baik (pasien tahu menu makan paginya)Segera : Baik (pasien ingat nama dokter muda)Pikiran abstrak : Baik (pasien mampu mengerti pisang,

semangka, mangga dan jeruk dalam golongan buah- buahan)

Visuospasial : Baik (pasien benar dalam menggambar jam 09.00)

Bakat kreatif : Tidak dapat dinilaiKemampuan menolong baik : Pasien tampak

bersih dan rapi, dan mampu mandi dan makan sendiri

PROSES PIKIRArus pikir

a. Produktifitas : produktif, tidak miskin ideb. Kontinuitas : flight of ideac. Hendaya bahasa : Tidak ditemukan adanya hendaya dalam berbahasa

Isi pikir a. Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada.b. Waham : Tidak adac. Obsesi : Tidak adad. Fobia : Tidak adae. Gagasan rujukan: Tidak adaf. Gagasan pengaruh: Tidak ada

PENGENDALIAN IMPULSBaik (Pasien mampu mengendalikan diri, bersikap sopan,

dan menjawab pertanyaan dokter muda dengan baik).

DAYA NILAIDaya nilai sosial : BaikUji daya nilai : Baik. Pasien dapat

menyatakan bahwa mengambil barang yang bukan miliknya melanggar hukum dan perbuatan dosa, yaitu misalnya apabila menemukan dompet yang bukan miliknya yang ditemukan di jalan maka dia akan mengembalikannya.

Daya nilai realitas : Daya nilai realitas pada pasien terganggu karena terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik.

TILIKANTilikan pasien derajat 4. Mengaku dirinya

sakit dan mengetahui penyebab dia kambuh. Tapi pasien jarang minum obat malah menjualnya dengan alasan ekonomi

RELIABILITASDapat dipercaya

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Status Internus

Dalam batas normalPemeriksaan Status Neurologis

Dalam batas normalPemeriksaan Neurologis

Dalam batas normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien seorang laki-laki, Tn.Z berumur 26 tahun,

datang dengan keluhan mengamuk beberapa jam sebelum masuk rumah sakit. Satu minggu sebelumnya pasien mulai gelisah, tidak bisa diam, tidak tidur sama sekali selama 6 hari, dan banyak beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan mendengar suara – suara bisikan yang mengatakan bahwa dia harus tidak tidur selama satu minggu agar dia menjadi sakti. Lalu pasien tidak tidur yang menyebabkan kekacauan pada dirinya..

Pasien sudah dirawat untuk yang ke lima kalinya di RSJ Dr. Soeharto Heerdjan, Satu kali di RSIJ Klender dan satu kali di RS Ciptomangunkusumo. Pasien pertama kali dirawat tahun 2010, lalu tahun 2012, tahun 2012 sebanyak tiga kali, dan dirawat dengan keluhan yang sama. Pasien pernah direhabilitasi akibat penyalahgunaan narkoba tahun 2006.

Setelah pasien dipulangkan ke rumah, pasien dapat beraktivitas kembali seperti biasa dan tidak pernah mengamuk, gelisah, ataupun sulit tidur selama pasien meminum obatnya dan tidak terpancing amarahnya. Selama tidak ada keluhan, pasien sehari – hari bekerja dan tidak pernah mengalami gangguan dalam pekerjaannya.

Pada status mental, pasien compos mentis, perilaku psikomotor tenang, sikap kooperatif, pembicaraan spontan. Mood eutim, afek luas dan serasi. Proses pikir flight of idea. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Secara keseluruhan fungsi intelektual dan pengendalian impuls baik. Kemampuan pasien untuk menolong diri sendiri baik, daya nilai baik, tilikan pasien derajat 4, dan secara keseluruhan dapat dipercaya.

Pada pemeriksaan status generalis dan neurologis baik dan tidak ada riwayat kondisi medis berat.

EVALUASI MULTIAKSIALAksis I : F 25.0 Skizoafektif tipe manikAksis II : Ciri kepribadian emosional tak

stabil dan tanpa retardasi mentalAksis III : Tidak ada gangguan organik atau

penyakit sistemikAksis IV : Primary support group (keluarga)Aksis V : GAF current 61 – 70, GAF dalam

setahun 85

PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanactionam : dubia ad bonam

DAFTAR MASALAH Organobiologis : Terdapat anggota keluarga

pasien yang memiliki gejala yang sama dengan pasien yakni, adik kakek pasien dan kakak pasien. Pasien tidak memiliki gangguan kondisi medis umum.

Psikologis : Halusinasi auditorik, gangguan afektif

Masalah sosial : Hubungan dengan orang tua dan lingkungan sekitar

TERAPI

FarmakoterapiRisperidone 2 x 2 mg per hariTriheksifenidil 2 x 2 mg per hariChlorpromazine 1 x 100 mg per hariDepakote 1 x 250 mg per hari

Non farmakoterapi Jika pasien sudah pulang dan mulai perawatan rawat jalan serta

bisa mengkonsumsi obatnya dengan teratur, pasien harus menjalani psikoterapi.

Psikoterapi suportif Ventilasi

Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengemukakan seluruh perasaan dan isi hatinya.

BimbinganMemberi motivasi kepada pasien agar mau merawat diri dan membina hubungan sosial dengan orang lain secara normal.Memberi solusi kepada pasien agar ia dapat mengatasi masalah kejiwaannya.

SosioterapiMengikutsertakan pasien dalam kegiatan di RSJSH dan bimbingan keagamaan sesuai dengan kepercayaan pasien.

Terapi keluargaMengikutsertakan keluarga pasien dengan tujuan memberi pengarahan keluarga pasien agar mau menerima pasien kembali dan meningkatkan suasana kekeluargaan agar pasien cepat sembuh.

TERIMA KASIH