Presentasi Kasus Bedah Thoraks & Kardiovaskular

Presentasi Kasus Bedah Thoraks & KardiovaskularPeriode12-15 Februari 2015

SEORANG PRIA USIA 57 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE COSTAE VIII, IX SINISTRA LATERAL SIMPEL

Oleh :Sayekti Asih NG99131076Sekar Ayu LarasatiG99131077

Pembimbing:dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHSMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2015

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS 1. IDENTITAS PASIENNama:Tn. LUmur:57 tahunJenisKelamin:Laki-lakiAgama: IslamAlamat: Ngemplak, Boyolali, JawatengahNo RM: 01289910Masuk RS: 5 Februari 2015Pemeriksaan:12 Februari 2015

2. KELUHAN UTAMANyeri dada kiri setelah KLL

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 2 jam SMRS ketika pasien mengendarai sepeda ontel, terjadi kecelakaan dengan sebuah sepeda motor yang melaju dari arah depan sepeda pasien, lalu pasien terjatuh akan tetapi pasien tidak mengingat posisi jatuhnya. Setelah kejadian pasien mengeluhkan nyeri di dada sebelah kiri terutama saat bernafas. Setelah itu pasien dibawa ke RSDM untuk mendapat penanganan. Pasien mengeluhkan dada bagian kiri nyeri dan sesak, nyeri tidak berkurang dengan istirahat dan bertambah berat ketika bernafas dan bergerak, nyeri tidak menjalar, perdarahan (-), luka terbuka (-), bengkak (-), riwayat pingsan kecelakaan (-), demam (-), batuk darah (-), muntahdarah (-), sesak nafas (+) dikarenakan nyeri, sesak tidak berkurang dengan istirahat, perubahan posisi, dan cuaca. Mengi (-).Riwayat trauma sebelumnya (-). BAB (+) normal, BAK (+) normal.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat sakit serupa: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat keganasan: disangkalRiwayat tekanan darah tinggi: disangkalRiwayat diabetes melitus: disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat sakit serupa: disangkalRiwayat pengobatan 6 bulan: disangkalRiwayat batuk lama: disangkalRiwayat asma:disangkalRiwayat alergi:disangkalRiwayat keganasan: disangkalRiwayat tekanan darah tinggi: disangkalRiwayat diabetes melitus: disangkal

6. RIWAYAT KEBIASAANRiwayat minum-minuman keras : disangkalRiwayat merokok: disangkal

7. RIWAYAT GIZIPenderita makan 3 kali sehari dengan lauk berganti-ganti. Nafsu makan baik.

8. RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPenderita adalah seorang buruh. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.

B. PEMERIKSAAN FISIKI. Primary Surveya. Airway: Bebasb. BreathingI : pergerakan dinding dada kanan = kiri, pernafasan 24 x/menitP : Fremitusraba kanan = kiri, krepitasi (-/-)P : sonor/sonorA : SDV (+/+), ronkhi basah kasar (-/-)c. Circulation: Tekanandarah 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menitd. Disability: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor(3 mm/3 mm), e. Exposure: suhu 36,5CII.Secondary SurveyKeadaanumum:compos mentisKulit:Warna sawo matang, luka (-) Kepala:MesocephalMata:Conjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-) reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+/+)Hidung:Nafas cuping hidung (-) sekret (-), darah (-) septum deviasi (-)Telinga:Sekret (-/-) darah (-/-)Mulut:Sianosisbibir (-) mukosabasah (+) faring hiperemis (-)Leher:Deviasi trachea (-) pembesaran KGB (-)Thorax:Normochest, simetris, retraksi (-), lihat status lokalisJantungInspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi: batas jantung tidak melebarAuskultasi: bunyijantung I-II intensitas normal, regular,bising (-)

PulmoInspeksi: Pengembangan dinding dada kanan = kiriPalpasi: Fremitusraba kanan = kiri, krepitasi (-/-)Perkusi: sonor/sonorAuskultasi: SDV (+/+), ronkhi basah kasar (-/-)Genitourinaria: BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeriBAK (-).

--Ekstremitas

------Akral dingin Edema

III. Status lokalis- Regiohemithoraxsinistra (lokal)Inspeksi: deformitas (-), Vulnus Ekskoriasi (+) di Regio Hemithorax sinistra dengan diameter 1x6 cm di linea axilaris anterior sinistra costae 7-10Palpasi: nyeri tekan (+) di linea axilaris anterior sinistra costae 8-10, krepitasi (-)

A. ASSESMENT I Susp. Fraktur costae sinistra Suspect contusio paru sinistra

B. PLANNING I O2 3 lpm Infus RL 1500 cc/24 jam Injeksi ketorolac 30 mg/8j Cek darah rutin Analisa Gas Darah Foto rontgen thorak

C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGI. Hasil Pemeriksaan Laboraturium tanggal 5 Februari 2015PemeriksaanHasilSatuanRujukan

HematologiRutin

Hemoglobin15.2g/dL13.5 17,5

Hematokrit42%33-45

Leukosit7.7Ribu/l4.5 11.0

Trombosit327Ribu/l150 450

Eritrosit4.60Juta/l4.50 5.90

Analisa Gas Darah

PH7.47.3-7.45

BE0.5mmol/L-2 - +3

PCO237.0mmol/L27.0-41.0

PO2125.0mmol/L83-108

Hematokrit45%37-50

HCO324.6mmol/L21-28

Total CO225.7mmol/L19 - 24

O2 saturasi99%94-98

Kimia Klinik

GulaDarahSewaktu72mg/dl50-80

II. FOTO THORAK PA (7 Februari 2015)

Cor :besar dan bentuk kesan normalPulmo :tak tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan broncovaskulerSinus costophrenicus kanan tajam, kiri tumpul, penebalan pleura kiriHemidiaphragma kanan kiri normalTrakhea di tengahTampak fracture costae 8,9 lateral kiriKesimpulan :Fractur costae 8, 9 lateral kiriEfusi pleura kiri minimal suspect hematothorak

A. ASSESMENT IICF costae VIII, IX sinistra lateral simpel

B. PLANNING II Pro ORIF elektif