BAB III

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ari Masykuri

Tanggal Lahir / Umur : 12 Juni 2012 / 1 tahun 3 bulan

Alamat : Gampong Baro, Bireun

Agama : Islam

Suku : Aceh

Nomor CM : 973683

Jaminan : JKA

Tanggal Masuk : 16 Oktober 2013

Tanggal Pemeriksaan : 19 Oktober 2013

Nama orang tua

Ayah : Tn. Zumiran Ibu : Ny. Nurjamilah

Umur : 42 thn Umur : 40 thn

II. ANAMNESA

Keluhan Utama

Sesak Nafas

Keluhan Tambahan

Nafsu makan menurun, Batuk (+), Pilek (+)

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dibawa oleh kedua orang tuanya dengan keluhan sesak

nafas sejak 15 jam SMRS awalnya sesak sudah dirasakan pasien pada jam

00.00 malam, ketika os sedang tidur pada saat sesak Os terbangun dan

memanggil ibunya pada saat itu ibu os langsung memberi nebule ventolin

12

setengah ampul ditambah 3 tetes NaCl 0,9% setelah pemberian nebule

tersebut sekitar jam 03.00 os sesak kembali karena badan Os terasa hangat

kembali kemudian ibu pasien memberikan PCT syrup 15 menit kemudian

setelah pemberian PCT os tertidur dan sesak mulai berkurang tetapi pada

jam 05.30 pagi Os kembali sesak dan kemudian dibawa kerumah sakit

Bireuen. Sesampai di RS Bireuen jam 09.00 pagi, disana pasien diberikan

kembali nebule ventolin tetapi sesak tidak langsung berkurang karena

sesak tidak berkurang Os dirujuk ke RSUDZA B.Aceh menurut pengakuan

menurut pengakuan ibu Os, Os pernah mengalami sesak pertama 2 bulan

yang lalu tetapi tidak berat. Biasanya pasien sesak lebih dari 1x/bulan,

lama serangan lebih dari satu minggu dan intensitas serangan biasanya

ringan antara serangan Os sering batuk pilek (-), tidur dan aktifitas tidak

terganggu. Pada saat sesak Os lebih suka digendong oleh ibu

Sejak 15 jam yang lalu os tidak mau makan apa-apa. Batuk dan

pilek kadang kala dirasakan. Awalnya ± 2 bulan yang lalu. Pada saat batuk

os tampak sulit mengeluarkan dahak. Pada saat batuk dan pilek keluarga

selalu memberikan PCT dan obat batuk pilek yang terjual bebas di apotik

BAK dan BAB lancar

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi Obat (-), riwayat alergi makanan (-), alergi ASI (-), riwayat

sesak nafas (+) 2 bulan yang lalu, riwayat tersedak ketika minum ASI (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu Os menderita Asma kronis dan sering memakai obat nebule ventolin

pada saat serangan

Riwayat Pemakaian Obat

Parasetamol sirup, obat batuk pilek (ibu os lupa nama obat)

Riwayat Kehamilan : ANC teratur tiap bulan di Bidan

13

Riwayat Persalinan : Pasien lahir normal pervaginam di bidan, BBL: 3500

gram

Riwayat Anak Yang Lain

1. Laki-laki, 14 tahun, lahir normal pervaginam, di rumah bersalin, ditolong

oleh bidan

2. Perempuan, 13 tahun, lahir normal pervaginam, di rumah bersalin,

ditolong oleh bidan

3. Perempuan, 11 tahun, lahir normal pervaginam, di rumah bersalin,

ditolong oleh bidan

4. Os

Riwayat Tumbuh Kembang

UmurRiwayat pemberian

makan

Riwayat tumbuh

kembang

0 - 2 Bulan ASI Eksklusif Mengangkat kepala

2 – 6 bulan Susu Formula + nasi lembek Tengkurap, tersenyum

ketika melihat mainan

6 bulan – sekarang Susu Formula + nasi lembek Mengeluarkan suara

gembira bernada tinggi

Riwayat Imunisasi

BCG 1x, Hepatitis B 3x, polio 4x, DPT 3x.

III. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan Umum : Tampak sakit ringan.

- Kesadaran : compos mentis

- Nadi : 136 x/menit

- Pernafasan : 38 x/menit

- Suhu : 36,7oC

14

- Keadaan Gizi : BB : 7,6 kg

PB : 66 cm

LK : 38 cm

BB/U = -3 SD < z score < -2 SD

TB/U = z score < -3 SD

BB/TB = -1 SD < z score < 0 SD

Kesan Gizi Baik

Kulit

Warna : Sawo Matang

Turgor : Cepat Kembali

Parut Cacar : (-)

Cyanosis : (-)

Icterus : (-)

Oedema : (-)

Kepala

Rambut : Hitam, sukar dicabut

Wajah : Simetris, oedema (-), deformitas (-)

Mata : Conjunctiva pucat (-/- ), ikterik (-/-

), sekret (-/-

), RCL (+/+),

RCTL (+/+), Pupil isokor bulat 3 mm/3 mm

Telinga : Serumen (-/-), normotia

Hidung : Sekret (-/-), Napas cuping hidung (-)

Mulut :

- Bibir : Bibir kering (-), mukosa basah, sianosis (-).

- Lidah : Tremor (-), beslag (-), hiperemis ( - ).

- Tonsil : Hiperemis (-/- ) T1 – T1,

Leher

Inspeksi : Simetris, retraksi (-)

Palpasi : TVJ R-2 cmH2O, Pembesaran KGB (-)

15

Thorax

Inspeksi

- Statis : Simetris, cardic bulging (-), bentuk normochest

- Dinamis : Pernafasan thoracoabdominal, retraksi suprasternal (-) retraksi

intercostal (-), retraksi epigastrium (-)

Paru

Inspeksi : Simetris statis & dinamis

Palpasi : Kanan Kiri

Depan Fremitus N Fremitus N

Belakang Fremitus N Fremitus N

Perkusi

Depan sonor sonor

Belakang sonor sonor

Auskultasi

Depan vesikuler vesikuler

Belakang vesikuler vesikuler

Tidak terdengar suara ronki maupun wheezing di seluruh lapangan paru

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis teraba, thrill (-)

Perkusi : Batas-batas jantung

Atas : Sela iga II linea midclavicula sinistra

Kiri : dua jari medial linea mid-clavicula

Kanan : linea parasternal kanan

Auskultasi : BJ I > BJ II , reguler (+), bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Simetris, distensi (-), vena kolateral (-)

Palpasi : Nyeri Tekan (-), defans muscular (-)

Hepar : tidak teraba

16

Lien : tidak teraba

Ginjal : Ballotement tidak teraba

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), Undulasi (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) N

Genetalia : Tidak diperiksa

Anus : Tidak diperiksa

Tulang Belakang : Simetris

Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)

Ekstremitas : Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sianosis - - - -

Oedema - - - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah : Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Thrombosit,

Glukosa Darah Sewaktu, Elektrolit (Natrium, Kalium, Chlorida), Analisis

Gas Darah

2. Foto thoraks AP

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah (16 Oktober 2013)

Pemeriksaan Hasil Normal

Darah Lengkap

Hematokrit 31% 40-55%

Hemoglobin 11,0 gr/dl 13-17,0 gr/dl

Leukosit 14,0 x 103/ul 4,1-10,5 x 103/ul

Trombosit 356 150-400

Diabetes

Glukosa darah sewaktu 142 mg/dl < 200mg/dl

Kimia darah

17

Chlorida darah 103 meg/L 90-110 meq/L

Kalium darah 4,5 meg/L 3,5-4,5 meq/L

Natrium darah 146 meq/L 135 – 145 meq/L

Analisa Gas Darah :

pH : 7,30 mmHg

PO2 : 87 mmHg

PCO2 : 31 mmHg

HCO3 : 22 mmol/L

BE : -5

CT CO2 : 24 mmol/L

Sat O2 : 95%

2. Foto thoraks PA

Hasil pemeriksaan foto thorak AP (17 Oktober 2013)

- Cor : bentuk dan ukuran normal

- Pulmo : Perselubungan paracardial kanan

18

Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam

Kesimpulan : Pneumonia

V. RESUME

Pasien datang dibawa oleh keluarganya dengan keluhan sesak nafas yang

dirasakan sejak 15 jam SMRS. Sesak mulanya berawal pukul 00.00 malam.

Pasien sempat diberikan nebule ventolin dan 3 tetes NaCl 0,9% oleh ibunya.

Pukul 03.00 pasien kembali sesak disertai demam. Ibu Pasien memberikan

parasetamol sirup pada pasien. Sesak sedikit berkurang, namun pasien kembali

sesak pukul 05.30 pagi sehingga pasien dibawa ke RSUD Fauziah Bireuen. Pasien

juga sempat diberikan nebule ventolin disana namun sesak tidak berkurang

sehingga pasien dirujuk ke RSUDZA. Pasien punya riwayat sesak sebelumnya

sekitar 2 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan batuk dan pilek sejak 2 bulan

yang lalu

Pada pemeriksaan, tidak didapatkan adanya napas cuping hidung, dan retraksi

intercostal serta retraksi epigastrial saat pasien inspirasi. Saat auskultasi juga

didapatkan ronkhi basah kasar pada kedua lapangan paru. Pasien telah

mendapatkan pengobatan sebelum pemeriksaan dilakukan.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb= 11,0 gr/dl dan Leukosit 14,0

x 103/ul. Dari pemeriksaan foto thoraks AP didapatkan gambaran perselubungan

di paracardial kanan, kesimpulan : Pneumonia.

VI. DIFERENSIAL DIAGNOSA

1. Bronkopneumonia

2. Bronkiolitis

VII. DIAGNOSA SEMENTARA/DIAGNOSA KERJA

Bronkopneumonia

19

VIII. TERAPI

1. O2 8 L/i sungkup

2. IVFD Dex5% NaCl 0,45% 4 cc/jam

3. Inj. Ampicillin 200 mg/6 jam

4. Inj. Gentamisin 40 mg/24 jam

5. Salbutamol 0,7 mg/6 jam

6. Cetirizine syrup 3 x 1 cth

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

Quo ad vitam : dubia ad bonam

X. FOLLOW UP HARIAN

Tanggal/hari

rawatanCatatan Instruksi

17-10-2013

H-1

S/ sesak napas (+), batuk berdahak

O/ VS/ HR = 142x/menit

RR = 52 x/menit

T = 36,6oC

Pf/

Kepala : normocephali

Mata : konj.palp.inf pucat (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

T/H/M : dalam batas normal

Leher : pemb. KGB (-)

Thoraks : simetris, retraksi (-), ves

(+/+), Rh (+/+), Wh (-/-), stridor (+/+)

Cor : BJ I>BJ II, reg, bising (-)

Abdomen: soepel, H/L tidak teraba,

timpani (+), peristaltik (+)N

Th /

- O2 8 L/i sungkup

- IVFD Dex5% NaCl 0,45% 4

tetes/menit mikro

- Inj. Ampicillin 200 mg/6 jam

- Inj. Gentamisin 40 mg/24

jam

- Nebule NaCl3% 3 cc/8 jam

P/ Foto Thorax AP

20

Ektremitas : pucat (-),edema (-)

A/Bronkopneumonia

18-10-2013

H-2

S/ sesak napas (+) berkurang, Batuk

berdahak, sudah mulai mau makan

O/ VS/ HR = 120 x/menit

RR = 40 x/menit

T = 36,5 oC

Pf/

Kepala : normocephali

Mata : konj.palp.inf pucat (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

T/H/M : dalam batas normal

Leher : pemb. KGB (-)

Thoraks : simetris, retraksi (-), ves

(+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), stridor (+/+)

Cor : BJ I>BJ II, reg, bising (-)

Abdomen: soepel, H/L tidak teraba,

timpani (+), peristaltik (+)N

Ektremitas : pucat (-),edema (-)

Hasil Foto Thoraks AP (17/10-2013)

Pneumonia

A/ Bronkopneumonia

Th /

- O2 8 L/i sungkup

- IVFD Dex5% NaCl 0,45% 4

tetes/menit mikro

- Inj. Ampicillin 200 mg/6 jam

- Inj. Gentamisin 40 mg/24

jam

- Nebule NaCl3% 3 cc/8 jam

19-10-2013

H-3

S/ Batuk (+), Pilek (+), Nafsu makan

berkurang

O/ VS/ HR = 140 x/menit

RR = 40 x/menit

T = 36,6 oC

Pf/

Kepala : normocephali

Th/

- O2 8 L/i sungkup

- IVFD Dex5% NaCl 0,45% 4

tetes/menit mikro

- Inj. Ampicillin 200 mg/6 jam

- Inj. Gentamisin 40 mg/24 jam

- Salbutamol 0,7 mg/6 jam

21

Mata : konj.palp.inf pucat (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

T/H/M : dalam batas normal

Leher : pemb. KGB (-)

Thoraks : simetris, retraksi (-), ves

(+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), stridor (-)

Cor : BJ I>BJ II, reg, bising (-)

Abdomen: soepel, H/L tidak teraba,

timpani (+), peristaltik (+)N

Ektremitas : pucat (-),edema (-)

A/ Bronkopneumonia

- Cetirizine syrup 3 x 1 cth

XI. ANALISA KASUS

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien, didapatkan pasien mengalami

sesak napas yang disertai batuk. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan

bahwa bronkopneumonia ditandai dengan batuk dan adanya tanda-tanda sesak

napas ataupun distres pernapasan. Pada saat dilakukan pemeriksaan pada pasien

tidak ditemukan adanya tanda-tanda distres pernafasan, namun pasien memiliki

riwayat distres pernafasan pada saat awal masuk rumah sakit. Tanda distres

pernapasan yang ditemui pada pasien yaitu napas cuping hidung dan adanya

retraksi intercostal dan retraksi epigastrial saat pasien inspirasi. Hal ini mungkin

disebabkan pasien sudah mendapatkan terapi yang efektif selama beberapa hari

setelah dirawat di rumah sakit, sehingga gejala distres pernapasan sudah

berkurang. Vokal fremitus pada pasien normal dan simetris, berdasarkan teori, hal

ini dapat terjadi pada konsolidasi yang kecil pada paru yang terkena, sehingga

tidak menghilangkan getaran fremitus. Pada auskultasi, tidak terdengar adanya

ronkhi pada kedua lapangan paru, namun pada saat awal masuk suara ronkhi

terdengar pada kedua lapangan paru. Hal ini terjadi pada karena adanya sekresi

mukus pada alveolus. Selain itu pada saat awal masuk juga ditemukan adanya

suara stridor pada pasien. Hal ini dapat terjadi karena adanya sekresi mucus pada

22

saluran pernafasan sehingga menyebabkan aliran udara pada saluran nafas sedikit

terhambat dan menimbulkan suara tersebut.

Dari pemeriksaan penunjang pada pasien didapatkan adanya peningkatan

jumlah leukosit atau leukositosis sebesar 14.000/ul. Hal ini sesuai dengan teori,

yaitu pada pneumonia, dapat disertai dengan peningkatan jumlah leukosit hingga

lebih dari 15.000/ul. Walaupun pasien tidak mengalami peningkatan leukosit

hingga diatas 15.000/ul, hal ini menjadi sebuah tanda awal pada diri kita bahwa

telah terjadi proses infeksi pada pasien yang memerlukan pengobatan segera.

Pada foto thoraks pasien juga didapatkan gambaran perselubungan pada

paracardial kanan, dimana gambaran tersebut khas untuk gambaran pneumonia.

Pasien dirawat di rumah sakit, sesuai dengan klasifikasi pneumonia menurut

WHO, yaitu adanya batuk, pernapasan cuping hidung, retraksi epigastrium dan

intercostal, ditemukan ronkhi pada auskultasi, pada foto thoraks juga

menunjukkan gambaran khas pneumonia berupa infiltrat, sehingga pasien

dimasukkan ke dalam kelompok pasien dengan pneumonia berat. Tatalaksana

juga sesuai dengan anjuran WHO, yaitu diberikan terapi antibiotik kombinasi

Amphicillin dan Gentamisin. Pasien disini pada awalnya diberikan nebulisasi

NaCl 3%. Hal ini dilakukan untuk membantu dalam pengenceran dahak, sehingga

memudahkan pasien dalam mengeluarkan dahak yang terkumpul pada saluran

nafas.

23