Laporan Kasus

SEORANG ANAK LAKI-LAKI DENGAN DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI DAN ANEMIA MIKROSTIK HIPOKROMIK

Oleh :Anindita Ratna GayatriG99141032Nova Sari Nur SalamahG99141033Pembimbing :Noor Alifah, dr, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD PANDAN ARANGBOYOLALI2015

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. ARUmur

: 1 tahun 5 bulanTanggal Lahir

: 31 Oktober 2013Jenis Kelamin

: Laki-lakiNama Ayah

: Tn. SPekerjaan Ayah: SwastaNama Ibu : Ny. MPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat

: Nogosari, Boyolali

Berat Badan

: 8,8 kgTinggi Badan

: 78 cmTanggal masuk: 3 April 2015

Tanggal Pemeriksaan: 5 April 2015No. RM

: 14464998B. ANAMNESISAlloanamnesis diperoleh dari ibu pasien pada tanggal 5 April 20151. Keluhan Utama

Buang air besar (BAB) cair (Pasien rujukan dari dokter umum)2. Riwayat Penyakit SekarangIbu pasien mengatakan pasien BAB cair sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. BAB cair seperti air kental dan berwarna kuning tua seperti kuning telur tanpa disertai ampas, tidak ada lendir maupun darah. Frekuensi BAB sekitar 4 kali sehari, sebanyak masing-masing sekitar setengah gelas Aqua. Pasien rewel dan sering menangis. Pasien tidak mau makan, namun masih mau menetek dan selalu ingin minum. Buang air kecil (BAK) hanya kurang lebih 2 kali sehari, masing-masing sekitar seperempat gelas Aqua. Hari saat pasien masuk rumah sakit, pasien BAB cair 3 kali sehari, sebanyak masing-masing setengah gelas Aqua. Warna BAB kuning tua, tanpa disertai ampas. Tidak ada lendir maupun darah dalam feses. Pasien tetap tidak mau makan, namun masih mau menetek dan selalu ingin minum. BAK kurang lebih 3 kali sehari, masing-masing sekitar seperempat gelas Aqua. Selama ini pasien hanya mendapat ASI, tidak diberi susu formula. Ibu pasien tidak mengganti makanan yang dikonsumsi pasien. Kemudian pasien dibawa berobat ke dokter umum di dekat rumah, dan dikatakan pasien butuh rawat inap karena dehidrasi, selanjutnya pasien dirujuk ke RSUD Pandanarang.Keluhan lain yang dialami pasien adalah muntah. Pasien muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit sekitar 10 kali perhari masing-masing sekitar seperempat gelas Aqua. Pasien muntah setiap setelah diberi makan. Muntah berisi ASI dan makanan yang sebelumnya diberikan. Hari saat pasien mulai muntah-muntah, ibu pasien memberikan memberikan susu formula. Sebelumnya pasien tidak mendapat susu formula, hanya minum ASI. Ibu pasien kemudian menghentikan susu formula. Pasien tidak mengalami demam, batuk pilek, maupun keluar cairan dari telinga.

Di IGD RSUD Pandananarang, pasien rewel, mata cekung, air mata berkurang, turgor kulit kembali agak lambat, ADP agak lemah, akral hangat. Pasien didiagnosis dengan diare akut dehidrasi ringan-sedang, kemudian diberi terapi rehidrasi parenteral dengan infus RL 175 ml/kgBB/hari, pada pasien diberikan 1540 ml/hari, setara dengan 64 ml/jam. Pasien juga diberi oralit 75cc/kgBB (pasien diberi 660 cc) dalam 3 jam. Setelah dehidrasi teratasi, pasien dimondokkan di bangsal anak, dan diberi injeksi metamizol 90 mg/8 jam, injeksi ondansetron 0,9 mg/8 jam, zinc syrup 1 dd 20 mg, probiotik 2 dd 1 sachet, dan oralit 100 ml tiap diare dan 50 ml tiap muntah.Saat pasien dalam perawat hari pertama, pasien sudah tidak diare dan tidak muntah. Tanda dehidrasi sudah tidak ditemukan. Pasien didiagnosis dengan diare akut tanpa dehidrasi. Pasien diberi infus maintenance D5 NS 100 ml/kgBB/hari, pada pasien yaitu 880 ml/hari setara dengan sekitar 37 ml/jam. Pasien juga diberi injeksi metamizol 90 mg/8 jam, injeksi ondansetron 0,9 mg/8 jam, zinc syrup 1 dd 20 mg, probiotik 2 dd 1 sachet, dan oralit 100 ml tiap diare dan 50 ml tiap muntah.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa

: (-)Riwayat alergi obat/makanan

: (-)Riwayat batuk pilek

: (+) seringKejang demam

: (+)

Tujuh hari sebelum masuk rumah sakit, pasien pernah dirawat di RS Banyudono selama 5 hari karena kejang demam dan ISPA. Ibu pasien mengatakan ada pasien lain sekamar dengan pasien yang menderita diare. Pasien sering meninjam mainan dari penderita diare tersebut.4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa

: (-)Riwayat alergi obat/makanan

: (-)

5. Riwayat Lingkungan dan Sosial EkonomiPasien tinggal bersama kedua orangtuanya. Rumah pasien cukup mendapat cahaya matahari dan ventilasinya baik. Sumber air di rumah pasien adalah air sumur. Sumber air tidak dekat dengan jamban atau tempat pembuangan sampah. Toilet di rumah pasien ada di lama rumah. Jarak septic tank dengan sumur sekitar 10 meter. Balita dan anak di sekitar tampat tinggal pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Pasien berobat dengan menggunakan fasilitas BPJS.

6. Riwayat KehamilanIbu pasien mengatakan tidak merasakan keluhan apapun saat hamil. Pemeriksaan kehamilan dilakukan secara rutin setiap bulan di bidan. Ibu pasien mengaku mendapatkan suplemen dari bidan, namun tidak mengetaui kandungannya. Ibu pasien tidak mengonsumsi jamu atau obat selain yang diberikan oleh bidan. Riwayat trauma saat hamil (-), riwayat pijat perut saat hamil (-), riwayat sakit saat hamil (-).

7. Riwayat KelahiranPasien lahir ditolong oleh bidan saat usia kehamilan 40+1 minggu, spontan, pervaginam dengan berat lahir 3100 gram, menangis (+), sianosis (-), kuning (-), kejang (-).8. Riwayat PostnatalIbu pasien rutin membawa pasien ke puskesmas setiap bulan untuk timbang badan dan melakukan imunisasi sesuai jadwal.9. Status ImunisasiPasien sudah mendapat imunisasi:

BCG: 1 bulanHepatitis B: saat lahir, 2, 4 bulan

Polio: 0, 2, 3, 4 bulanDPT: 3, 4, 5 bulan

Campak: 9 bulan

Kesan: imunisasi dasar sesuai jadwal Depkes10. Riwayat PerkembanganMulai senyum: 2 bulan

Mulai miring: 4 bulanMulai tengkurap: 4 bulan

Mulai duduk dibantu: 6 bulanMulai berjalan dan menucapkan 1 kata: 1 tahun

Saat ini pasien berusia 1 tahun 5 bulanKesan : perkembangan anak sesuai usia11. Riwayat NutrisiUsia 0 4 bulan

: diberi ASI 8 kali perhari

Usia 4 12 bulan

: ASI + makanan pendamping ASI

Usia 1 1 tahun 5 bulan: ASI + makanan keluarga rutin setiap hari

Kesan : kualitas dan kuantitas asupan gizi cukup

12. Pohon Keluarga

I

II

III

An. AL (1 tahun 5 bulan)

C. PEMERIKSAAN FISIS (5 April 2015)1. KeadaanUmum

Keadaan umum

: tampak sakit sedangDerajat kesadaran

: kompos mentis

Derajat gizi

: kesan gizi baik2. Tanda vital

BB

: 8,8 kg

TB

: 78 cm

SiO2: 99%

Nadi: 109 x/menit, kuatPernafasan : 38 x/menit

Suhu: 37,2C3. Penilaian Status Gizi

a) Secara klinis

Nafsu makan

: baik

Kepala

: rambut jagung (-), susah dicabut (+)

Mata

: edema palpebra(-/-),CA(-/-),cekung (-/-)

Mulut

: Mukosa basah (+), pecah-pecah (-)

Ekstremitas

: edema - - akral dingin - -

- -

- -Status gizi secara klinis : baikb) Secara AntropometrisUmur : 2 tahun 4 bulan, BB : 12 kg, TB : 86 cm: (8,8/10,8) x 100% = 81,48% ( -2 SD < Z-score < 0 SD (normoweight)

: (78,8/81) x 100% = 97,28% ( -2 SD < Z-score < 0 SD (normoheight) : (8,8/10) x 100% = 88,00% ( -2 SD < Z-score < 0 SD(gizi baik)

Status gizi secara antropometri : gizi baik, normoweight, normoheight

4. Kepala

Mesosefal, lingkar kepala (LK): 48 cm (0SD < LK < +2SD) (Nellhaus), wajah dismorfik (-), UUB menutup5. Mata

Mata cekung (-/-), air mata (+/+), konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), palpebra edema (+/+), pupil isokor(+ 3 mm/ + 3mm).6. Hidung

Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), daah (-/-)7. Mulut

Mukosa basah (+), bibir sianosis (-) , lidah kotor dan hiperemis (-)

8. Telinga

Serumen (-/-)9. Tenggorok

Uvula di tengah, tonsil T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-), pseudomembran (-)

10. Leher

Bentuk

: normocolliTrakea

: di tengah

Kelenjar tiroid: tidak membesar

Tekanan venosa: tidak meningkat

11. Limphonodi

Retroaurikuler: tidak membesar

Submandibuler: tidak membesar

12. Toraks

Bentuk : normochest, retraksi (-)Pulmo : Inspeksi: pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi

: fremitus raba sde

Perkusi: sonor/sonor

Auskultasi: suara dasar: vesikuler, ST (-/-)

Cor : Inspeksi: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi: batas jantung kesan sde

Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas nomal, regular, bising (-)

13. Abdomen

Inspeksi: dinding perut sejajar dinding dadaAuskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi: timpaniPalpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba, asites (-), pekak alih (-), undulasi (-), turgor kulit kembali cepat14. Urogenital : BAK (+)15. Anorektal :dalam batas normal16. Ekstremitas

Akral dingin - -edema - -

- -

- -

ADP kuatCRT < 2 detik17. Status NeurologisRefleks FisiologisR. Biceps

: +2/+2

R. Triceps

: +2/+2

R. Patella

: +2/+2

R. Achilles

: +2/+2

Refleks Patologis

R. Babinski: (-/-)

R. Chaddock: (-/-)

R. Gordon

: (-/-)

R. Oppeiheim: (-/-)

R. Schaefer: (-/-)Meningeal Sign

Kaku kuduk: (-)

Brudzinski I: (-)

Brudzinski II: (-)

Kernig

: (-)

Motorik

55555555

55555555

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah Tanggal 4 April 2015PemeriksaanHasilSatuanRujukan

Hb8,6g/dL11,5 13,5

Hct26,1%34 40

AE4,1.106/uL3,9 5,3

AT472.103/uL150 - 450

AL13.103/uL6 17,0

Limfosit24,8%20 - 40

Monosit6,9%2 - 8

Eosinofil1%1 2

Basofil0%0 1,5

Netrofil68,3%50 70

MCV63,7fL80 100

MCH21Pg27 32

MCHC33%33 36

E. RESUMEPasien datang dengan keluhan BAB cair 4 kali sehari sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Lendir darah (-). Pasien rewel, intake sulit. BAK (+) 2 kali masing-masing seperempat gelas Aqua. Hari saat pasien masuk rumah sakit, BAB cair 3 kali sehari, sebanyak masing-masing setengah gelas Aqua. Lendir darah (-). Pasien rewel, intake tetap sulit BAK kurang lebih 3 kali sehari, masing-masing sekitar seperempat gelas Aqua. Selama ini pasien hanya mendapat ASI, tidak diberi susu formula. Ibu pasien tidak mengganti makanan yang dikonsumsi pasien. Keluhan lain yaitu muntah 10 kali perhari sejak 1 hari sebelum pasien masuk rumah sakit. Demam(-), batuk pilek (-), keluar cairan dari telinga (-). Di IGD RSUD Pandananarang, pasien didiagnosis dengan diare akut dehidrasi ringan-sedang, kemudian dilakukan resusitasi cairan. Kemudian pasien dimondokkan di bangsal anak, dan diberi terapi lanjutan. Saat pasien dalam perawat hari pertama, pasien sudah tidak diare dan tidak muntah. Tanda dehidrasi tidak ditemukan. Pasien didiagnosis dengan diare akut tanpa dehidrasi. Pasien diberi infus maintenance dan terapi dilanjutkan.Riwayat kontak dengan penderita diare (+). Pasien tidak memiliki riwayat alergi makan minuman atau obat. Sumber air yang digunakan di rumah bersih. Pasien tidak mengkonsumsi susu formula, tidak mengganti makanan. Riwayat kehamilan, kelahiran, postnatal, dan perkembangan baik. Imunisasi lengkap sesuai jadwal Depkes RI. Riwayat nutrisi secara kuantitas dan kualitas cukup.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien compos mentis, status gizi baik, vital sign dalam batas normal, ubun-ubun besar menutup, mata tidak cekung, air mata cukup, mukosa bibir basah, turgor kulit abdomen kembali cepat, akral hangat, ADP kuat, CRT < 2 detik. Pada pemeriksan laboratororium darah didapatkan Hb, MCV, dan MCH turun.F. DAFTAR MASALAH

1. Diare2. Vomitus3. Tanda dehidrasi :

a. Ubun-ubun besar menutup

b. Mata tidak cekungc. Air mata cukupd. Mukosa bibir basahe. Turgor kulit abdomen kembali cepatf. Akral hangat,g. ADP kuath. CRT < 2 detiki. BAK (+) normal4. Anemia mikrosirtik hipokromikG. DIAGNOSIS BANDING1. Diare akut tanpa dehidrasi et causa RotavirusE. coli

Intoleransi makanan

2. Anemia mikrositik hipokromik et causa infeksidefisiensi besi

H. DIAGNOSIS KERJA

1. Diare akut tanpa dehidrasi + vomitus2. Anemia mikrositik hipokromik3. Gizi baik (klinis, antropometris)4. Riwayat dehidrasi ringan-sedangI. PENATALAKSANAAN1. Diet ASI/ASB2. IVFD D5 NS 100 ml/kgBB/hari 880 ml/hari ~ 37 ml/jam3. Injeksi metamizol 90 mg/8 jam4. Injeksi ondansetron 0,9 mg/8 jam5. Zinc syrup 1 dd 20 mg6. Probiotik 2 dd 1 sachet7. Oralit 100 ml tiap diare dan 50 ml tiap muntahJ. MONITORING1. Keadaan umum dan tanda vital tiap 8 jam 2. Balans cairan dan diuresis tiap 8 jam3. Status hidrasi tiap 8 jamK. PLANCek feses rutinL. EDUKASI1. ASI tetap diberikan2. Kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan

3. Kebersihan lingkungan

4. Penyediaan air minum yang bersih

M. PROGNOSISAd vitam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam: dubia ad bonam