Nama Peserta: dr. Anita Amanda Dewi

Nama Wahana: RSUD Banten

Topik: Kasus Medik

Tanggal (kasus): 14 April 2015

Nama Pasien: An. GilangNo. RM : 01-16-05

Tanggal Presentasi: Nama Pendamping: dr. Wahyutomo/ DPJP dr. Ihat, Sp.A

Tempat Presentasi: RSUD Banten

Obyektif Presentasi: Pneumonia Aspirasi,Near Drowning

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Pasien anak 4,5 tahun, rujukan dari RS.Hermina dengan pneumonia aspirasi,near drowning ,sesak sejak 16 jam SMRS setelah jatuh ke dalam selokan, batuk,demam,retraksi epigastrium.

Tujuan: Mampu menegakkan diagnosis dan mengetahui tatalaksana awal pada pasien pneumonia aspirasi dan near drowning.

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: An. GilangNomor Registrasi: 01-16-05

Nama klinik: IGD RSUD BantenTelp: Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Pneumonia aspirasi, near drowning, rujukan dari RS.Hermina dengan pneumonia aspirasi. Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 16 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Sesak dirasakan terus menerus.Sesak timbul setelah pasien terjatuh dalam posisi telungkup dan tenggelam ke dalam selokan berkedalaman + 50 cm.Setelah jatuh pasien sadar, tersedak, kebiruan di sekitar mulut dan hidung, disertai dengan batuk dahak yang sulit dikeluarkan.Pasien kemudian dilarikan oleh keluarga ke RS. Hermina. Di RS. Hermina keadaan pasien RR= 30x/ menit, S=36.50C, Spo2= 86% ,HR= 110x/ menit. Di RS. Hermina pasien telah diberikan 02 sungkup 4-6lpm, injeksi ceftriaxone 1x800mg iv,injeksi gentamicin 2x20mg iv, injeksi dexametason 3x2,5mg iv, inhalasi ventolin 1 ampul : Nacl 2 cc, infus Nacl 18tpm makro. Pasien dipuasakan sementara.Pasien dirujuk ke RSUD Banten karena ruangan penuh.

2. Riwayat Pengobatan: Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan sebelum masuk ruma sakit.Riwayat pengobatan TB paru disangkal.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit/Imunisasi: Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Tidak ada riwayat sesak, asma, TB paru sebelumnya, Imunisasi dasar lengkap.

4. Riwayat keluarga: Pada keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

5. Riwayat pekerjaan: belum bekerja

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN): pasien tinggal serumah dengan kedua orang tua, merupakan anak pertama dari dua bersaudara, saat ini pasien sekolah TK.

7. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis GCS : E4M6V5= 15Tanda Vital : Tekanan Darah= 100/70 mmHg Pernafasan = 44x/mnt pernafasan torakoabdominal

Nadi

= 88 x/mnt regular, ekual, isi cukup Suhu= 36.50C/axila Sp02= 99%Status gizi Usia= 4 tahun 6 bulan Tinggi Badan (TB)= 103 cm

Berat Badan (BB)= 15 kg TB terhadap Umur= TB Terukur x 100%

TB sesuai umur

= 103 x 100% = 97,16% (Baik/Normal)

106 BB terhadap Umur= BB Terukur x 100%

BB sesuai umur

= 15 x 100% = 88,23 % (Gizi baik)

17 BB terhadap TB= BB Terukur x 100%

BB standar sesuai TB terukur

= 15 x 100% = 93,75 % ( Gizi Baik)

16 Kesan: Status gizi baik, habitus atletikusStatus Lokalis

Kepala : simetris, normochepal, deformitas (-), rambut hitam, distribusi merata, lebat, rambut tidak mudah tercabutWajah : raut wajah normalMata : konjungtiva anemis-/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor dengan diameter 2 mm, refleks cahaya +/+

THT : nafas cuping hidung -/-, secret -/- Mulut : bibir sianosis -, mukosa mulut lembab (+/+)

Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kaku kuduk (-)Thorak :

Paru: Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi epigastrium (+).

Palpasi : emfisema subkutis (-), benjolan (-), nyeri tekan (-), fokal

fremitus (+/+) normal.

Perkusi : sonor di kedua lapang paru,

batas paru-hati terletak di ICS V linea mid-clavikula dekstra

batas paru-lambung terletak di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra

Auskultasi : Sn. Vesikuler +/+ normal, Rhonki +/+, Wheezing -/-

Jantung: Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea mid-clavikula sinistra, tidak ada thrill

Perkusi : redup (suara jantung), batas jantung dalam batasan normal : Kanan : ICS IV linea sternalis kanan; Atas : ICS III linea parasternalis kiri

Kiri : ICS V linea midclavicularis kiri

Auskultasi : S1.S2 reguler, mur-mur (-), gallop (-).

Abdomen : Inspeksi : supel, datar, benjolan (-)

Palpasi : nyeri tekan(+), Hepar dan Lien tidak teraba membesar.

Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : BU (+) NEkstremitas : sianosis (-), ikterik (-), Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT 2 detik, Rumple leed (+)Anus : Terdapat kemerahan pada anus dan lipat bokong, feses kehitaman (+)Hasil laboratorium 18/03/2015 terdapat Anemia, Trombositopenia, serta peningkatan SGOT dan SGPTHasil laboratorium saat follow up perawatan

JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

18/03/2015

11:25:3918/03/2015

18:28:0318/03/2015

22:13:4919/03/2015

feses 09:54

darah 10:0619/03/2015

16:28:5920/03/2015

07:43:5220/03/2015

18:26:5021/03/2015

11:50:2722/03/2015

16:18:56

post transf

Hematologi

Golongan darahB

Rhesus+

Darah Rutin

Hemoglobin10.09.08.511.510.87.56.35.58.810.7-15.2 g/dL

Hematokrit2925.025.03331.52218.41726.532-45 %

Eritrosit4.043.523.504.484.262.922.52.173.43.7-5.8 juta/uL

Trombosit16000310001100027000220003800048000133000178000181000-521000/uL

Leukosit55004500410077001080013500111001100097004500-13250/uL

Imuno Serologi

HBsAg RapidNon ReaktifNon Reaktif

Gula darah 11994