PRESENTASI KASUS KOLIK URETER DEXTRA

PRESENTASI KASUS KOLIK URETER DEXTRA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT HUSADA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Topik: Kolik Ureter Dextra

Dokter pembimbing : Dr. Liliati Widjaya

Nama penyaji: Shirley C.R.

NIM: 11-2004-099

IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. U

Umur: 20 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Pekerjaan: Karyawan

Agama: Islam

Alamat: Diketahui

Tanggal masuk RS Husada: 6 Juni 2006, pukul 10.33

Anamnesa

Berdasarkan autoanamnesa pada tanggal 6 juni 2006 pukul 13.00 WIB.

Keluhan utama: Nyeri perut kanan bawah yang menjalar ke pinggang kanan sejak 2 jam SMRS.Keluhan tambahan: Mual

Riwayat penyakit sekarang

Sejak 2 jam SMRS Husada os mengeluh nyeri yang hebat pada perut kanan bawah saat sedang berjalan. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan menjalar ke pinggang kanan tetapi tidak sampai ke skrotum. Rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk dan tidak hilang dengan perubahan posisi. Selain itu os juga mengeluh mual. Karena sakit yang tidak tertahankan, os datang ke UGD RS Husada dan dianjurkan untuk dirawat. Muntah dan kembung disangkal.

Os mengaku dalam sehari minum 1-2 liter botol aqua dan os juga sering meminum extra joss 1-2 gelas sehari.

Os mengatakan tidak ada kesulitan sewaktu BAK. Os menyangkal adanya riwayat kencing yang mengeluarkan batu, kencing yang merasa tampias atau tidak puas, kencing yang terasa panas atau perih, kencing yang tidak dapat ditahan atau kencing yang sulit dikeluarkan, nyeri tulang dan nyeri otot. Riwayat trauma disangkal. Riwayat BAK : Lancar, kuning jernih, frekuensi baik sesuai dengan jumlah air yang os minum, darah (-).

Riwayat BAB : Lancar, kuning kecoklatan, konsistensi lunak, darah (-), lendir (-), busa (-).

Riwayat penyakit dahulu

Kencing batu, darah tinggi, kencing manis, asma, jantung, trauma, maag disangkal. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada yang menderita penyakit seperti ini dalam keluarga os.

Pemeriksaan fisik

Dilakukan pada tanggal 6 Juni 2006 jam 13.30 WIB.

A. Status generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis, GCS = 15 ( E=4, V=5, M=6 ) Tanda-tanda vital :

Tekanan darah: 130/80 mmHg

Nadi: 80 x/ menit

Suhu: 36,7c RR: 20 x/menit Kepala: Bentuk normal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak mudah patah.

Mata: Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra sup et inf tidak oedema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat isokor 3 mm, refleks cahaya +/+. Hidung: Bentuk normal, septum nasi tidak deviasi, secret -/-.

Telinga: Bentuk normal, CAE lapang, serumen -/-, secret -/-, membrane timpani utuh.

Mulut: Perioral tidak sianosis, bibir tidak kering, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis, uvula ditengah.

Leher: Trakea ditengah, KGB tidak teraba membesar.

Thorax:

Paru-paru

Inspeksi: Simetris dalam statis dan dinamis.

Palpasi: Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.

Auskultasi: Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.

Jantung

Inspeksi: Pulsasi iktus kordis tidak tampak.

Palpasi: Teraba pulsasi iktus kordis di ICS V MCL sinistra depan.

Perkusi : Redup dalam batas normal.

Batas atas : ICS II parasternal line sinistra

Batas Kanan: ICS V midsternal line

Batas kiri: ICS V midclavicula line sinistra

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, mur-mur (-), gallop (-) Abdomen

Inspeksi: Tampak datar, tidak tampak gambaran vena. Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan regio iliaca kanan (+), nyeri lepas dan nyeri ketok (-). Perkusi : Timpani Auskultasi: Bising usus (+) normal.B. Status urologi Status urologi1. CVA:kanankiri

Nyeri ketok(+)(-)

Nyeri tekan(-)(-)

Ballotement(-)(-)

2. Regio suprasymphisis : nyeri tekan dan nyeri ketok (-)

3. Genitalia externa : laki-laki, tidak dilakukan rectal toucher.Pemeriksaan PenunjangLaboratorium tanggal 06-6-2006Darah

Urin

Hb: 16,2 g/dlWarna: kuningHt: 48 vol%Kejernihan: jernihLeukosit: 8800/lBJ: 1,025Trombosit: 208.000mmpH: 5APTT: 34 (os)Urobilinogen: 2

32 (kontrol)Sedimen urin :PT: 12 (os)Leukosit: 2

12 (kontrol)Eritrosit: >30GDS: 103 mg/dlBakteri: +Ureum: 30 mg/dl

Kreatinin: 0,9 mg/dl

Kalium: 4,21 mq/L

Natrium:132 mq/L

Klorida: 108 mq/LHasil BNO-IVP tanggal 07-06-2006BNO :

Psoas line simetris kanan dan kiri, tidak tampak kelainan. Mencurigakan batu opaq kecil di pelvis kanan.

Tulang lumbal spine dan pelvis intact.

IVP :

Fungsi ekskresi kedua ginjal baik, tampak bendungan ginjal kanan dan distal ureter kanan. Ec: batu di distal ureter kanan.

Drainase ureter kiri lancar. Tampak kiking ureter kanan.

Buli-buli tidak tampak kelainan. Post miksi sisa urine minimum.

Kesan : suspect batu di distal ureter kanan.

Resume

Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 20 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah yang menjalar hingga ke pinggang kanan ditusuk-tusuk yang hilang timbul dan tidak berkurang dengan perubahan posisi sejak 2 jam SMRS. Mual (+). Riwayat BAB dan BAK lancar.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis, GCS = 15 ( E=4, V=5, M=6 )

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah: 130/80 mmHg

Nadi: 80 x/ menit

Suhu: 36,7c RR: 20 x/menitPada pemeriksaan kepala, mata, telinga, hidung, mulut, leher, thorax, ekstrmitas, superior et inferior dan kulit dalam batas normal.

Pada pemeriksaan abdomen didapatkan : nyeri tekan regio iliaca kanan.

Status urologi : nyeri ketok CVA kanan (+).

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium tanggal 06-6-2006Darah

Urin

Natrium:132 mq/LWarna: kuning

Kejernihan: jernih

BJ: 1,025

pH: 5

Urobilinogen: 2

Sedimen urin :

Leukosit: 2

Eritrosit: >30

Bakteri: +Hasil BNO-IVP tanggal 07-06-2006Kesan : suspect batu di distal ureter kanan.

Diagnosa kerjaKolik ureter ec batu di distal ureter kanan.

Diagnosa BandingAppendicitis akutPielonefritis akut

Penatalaksanaan Medikamentosa : Anti spasmodic

Antibiotik

Anti piretik

Antiemetikum

Pro URS (ureteroscopic Stone Removal)Anjuran

Bedrest Banyak minum air (2,5 L/hari)

Batasi makanan tinggi kalsium dan oksalat seperti kacang-kacangan, teh, kopi, jeruk, cola, coklat, tofu, berries, anggur.

Batasi makanan yang mengandung protein hewani.

Batasi asupan vitamin C, D, minyak ikan, atau suplemen mineral yang mengandung kalsium.

AppendicogramFollow up

07-06-2006

S: Sakit pada perut kanan bawah sampai ke pinggang kanan.

O: TTV:

Td : 130/70 mmHg

N : 76 x/menit

S : 36,6c

RR :20x/menitA : Kolik ureter ec batu di distal ureter kanan.

P: Medikamentosa : Anti spasmodic

Antibiotik

Anti piretik

Antiemetikum

Pro URS

08-06-2006S: Sakit pada perut kanan bawah sampai ke pinggang kanan. Pasien menolak dilakukan URS dengan alasan biaya. OS minta pulang.

O: TTV:

Td : 130/70 mmHg

N : 76 x/menit

S : 36,7c

RR :20x/menit

A : Kolik ureter ec batu di distal ureter kanan.

P: Medikamentosa : Anti spasmodic

Antibiotik

Anti piretik

Antiemetikum

Prognosa

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam: dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonam

PEMBAHASAN KHUSUS

Dasar diagnosa kolik ureter ec batu di distal ureter kanan :

Berdasarkan anamnesa :1. Nyeri yang hebat pada perut kanan bawah hilang timbul dan menjalar ke pinggang kanan tetapi tidak sampai ke skrotum.

2. Rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk dan tidak hilang dengan perubahan posisi.

3. Mual

Berdasarkan pemeriksaan fisik :

1. Abdomen : : nyeri tekan regio iliaca kanan.

2. Nyeri ketok CVA kanan (+).

Berdasarkan pemeriksaan penunjang :

1. Laboratorium tanggal 06-6-2006

Sedimen urin :

Leukosit: 2

Eritrosit: >30

Bakteri: +

2. Hasil BNO-IVP tanggal 07-06-2006

Kesan : suspect batu di distal ureter kanan.

Diagnosa

Kolik ureter ec batu di distal ureter kanan.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang sesuai untuk kolik ureter ec batu di distal ureter kanan adalah dengan URS yaitu dengan mengatasi secara langsung penyebab penyakitnya.

DAFTAR PUSTAKA1. Way, LW, Doherty, GM (2003). Current 11th edition, New york : Mc Graw Hill.

2. Syamsuhidajat R, de jong wim. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi.Jakarta : EGC.

3. Sabiston, Buku ajar bedah, bagian I edisi I (1992). Jakarta :EGC.4. www.emedicine.renalcalculi.articlebysandycraig,MD.htm

5. www.kidneystonesinadult.htm

6. www.nationalkidneyfoundationatozhealthguideitem.htm

7. www.beritaiptek.com/zpenulisberitaiptek-60-sandro-mihradi.shtml PEMBAHASAN UMUM

BATU SALURAN KEMIH

Anatomi ginjal :Traktus urinarius dibagi 3 :

Bagian atas : ginjal ureter

Bagian tengah : vesika urinaria (buli-buli)

Bagian bawah : urethra

Letak : retroperitoneal

Batas-batas :

Atas : diafragma Depan : peritoneum parietale

Belakang : m. psoas, m. quadriceps lumborum

Medial : columna vertebralis thorakal XII-LIII

Ginjal kanan :

Atas : kelenjar supra renal kanan

Depan : duodenum

Depan atas : hepar

Depan bawah : flexura hepatic colon

Ginjal kiri :

Atas : kelenjar supra renal kiri

Depan : pancreas sebagian lambung, sebagian jejunum, limpa,plexura lienalis colon.

Vaskularisasi :

Aorta A. renalis hilus ginjal V. renalis V. cafa inferior.

Arteri dan vena renalis disebut pedicle ginjal.

Letak pedicle ginjal ada di depan pelvis renalis sehingga untuk mengambil batu harus dari belakang untuk menghindari pembuluh darah.CVA (costo vertebra angle) ialah sudut antara cosat XII dan columna vertebralis.

Ilio costal space ialah daerah antara costa XII belakang dan crista iliaca posterior.

Faal ginjalDarah melalui A. renalis yang kemudian bercabang-cabang dan menuju vasa aferentia dan disaring oleh corpuscle malphigi.

Filtrasi ini dilakukan secara pasif oleh tubuli.

Ginjal menyaring darah 180-300 L/24 jam

Reabsorbsi pasif : air, ureum, ca,phospat, sulfat.

Reabsorbsi aktif : glukosa, Na, K, asam urat

Sekresi : K dan asam urat.

Fungsi ginjal :

Menjaga keseimbangan cairan tubuh

Menjaga keseimbangan elektrolit dan asam basa

Sekresi bahan-bahan toksik / tidak terpakai

Anatomi ureterMulai dari renal pelvis dan berakhir di vesika urinaria.

Panjang : 24-34 cm dengan arah cranio lateral ke cauda medial.

Ureter mengadakan penyempitan fisiologis di :

1. Urethro pelvic junction (diameter = 2 mm)2. Ketika menyilang A dan V iliaca (diameter = 4 mm)

3. Ketika memasuki vesika urinaria (diameter = 3-4 mm)

Batu sampai diameter 6 mm masih dapat melewati ureter sebab ereter bersifat elastis.

Vaskularisasi : atas dan pelvis renalis : dari cabang A. renalis

tengah : dari A. iliaca, A. mesenterica inferior, A. hypogastrica, A. spermatica/ A. ovarica.

distal : cabang A. vesicalis, cabang A. vesiculo diferential.

Aliran vena menuju : V. vesicalis, V. uterine, A. iliaca, V. vaginalis, V. spermatica/ V. ovarica, V. lumbalis/ V. renalis.Inervasi :

Stimuli ureter dapat dipindahkan ke daerah : N. ilio inguinalis, N. ilo hypogastricus, N. genitor-femoralis.

Jika ada batu, sering memberikan keluhan reffered pain (nyeri alih) di pinggang dan genitalia.

DefinisiBatu ureter adalah batu ginjal yang telah bergerak turun dalam ureter.

Patofisiologi

Hampir semua batu yang terbentuk dalam ginajl terjadi ketika urin menjadi jenuh membentuk kristal solid yang tidak larut. Batu ini mulai sebagai materi kecil yang tidak larut dan terlokalisasi ketika urine terkumpul di ginjal. Ketika urin mengalir keluar dari ginjal, materi tidak larut ini tertinggal di belakang. Biasanya materi ini berupa mineral yang dinamakan kalsium oksalat. Materi umum lainnya dalam jumlah kecil dapat bersifat sistin, kalsium fosfat, asam urat dan struvit. Berjalan dengan waktu, materi ini dapat bertambah besar. Kebanyakan batu memasuki ureter ketika mereka berukuran cukup kecil untuk turun ke dalam kandung kemih. Dari sana, mereka dikeluarkan mereka dikeluarkan tubuh lewat proses berkemih. Beberapa batu dapat bertambah besar ketika mereka meninggalkan ginjal, mereka menghambat saluran ureter, menimbulkan kolik dan dapat menghambat aliran urin. Batu seperti inilah yang harus diberikan tindakan pengobatan.Angka kesakitan Sebesar 80-85% batu dapat lewat secara spontan. Sebesar 20% pasien membutuhkan perawatan rumah sakit karena sakit yang tidak tertahankan, ketidakmampuan untuk mengeluarkan batu dari tubuh.

Batu ureter yang terkait dengan obstruksi dan infeksi traktus urinarius bagian atas merupakan kasus kedaruratan bedah urologi. Komplikasinya dapat berupa abses perirenal, urosepsis, dan kematian. Rujukan sesegera mungkin ke dokter bedah urologi sangat dianjurkan.Etiologi

Teori pembentukan batu :

a. Teori inti (nucleus) : kristal dan benda asing merupakan tempat pengendapan kristal pada urin yang sudah mengalami supersaturasi.

b. Teori matriks : matriks organic yang berasal dari serum atau protein- protein urin memberikan kemungkinan pengendapan kristal.

c. Teori inhibitor kristalisasi : beberapa substansi dalam urin menghambat terjadinya kristalisasi, konsentrasi yang rendah atau absennya substansi ini memungkinkan terjadinya kristalisasi.

Pembentukan batu membutuhkan supersaturasi dimana supersaturasi itu bergantung pada pH urin, kekuatan ion, konsentrasi cairan, dan pembentukan kompleks.

Batu kalsium dapat disebabakan oleh :

Hiperkalsiuria absorptive : gangguan metabolisme yang menyebabkan absorpsi usus yang berlebihan juga pengaruh vitamin D dan hiperparatiroidi. Hiperkalsiuria renalis : kebocoran pada ginjal.

Batu oksalat dapat disebabkan oleh :

Primer autosomal resesif Ingesti inhalasi : vitamin C, enthylen glycol, methoxyflurane, anestesi. Hiperoksaluria enteric : inflamasi saluran pencernaan, reseksi usus halus, bypass jejunoileal, sindrom malabsorpsi.

Batu asam urat dapat disebabkan oleh :

Makanan yang banyak mengandung purin. Pemberian sitostatik pada pengobatan neoplasma.

Dehidrasi kronis

Obat-obatan : tiazid, lasix, salisilat.

Manifestasi klinis

Gejala dan tandanya bergantung pada lokasi batu. Pasien dengan batu ginjal akan merasa pegal dan kolik pada daerah sudut kostovertebralis (CVA). Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan dan nyeri ketok CVA. Bila terjadi hidronefrosis akan teraba adanya massa. Dapat terjadi infeksi dan bila terjadi sepsis akan demama, menggigil serta apatis. Gejala traktus digestivus seperti : nausea, vomitus, dan distensi abdomen dapat terjadi karena ileus paralitik. Hematuria dapat terjadi secara mikro (90%) dan makro (10%).

Pada pasien dengan batu ureter terdapat rasa nyeri yang mendadak yang disebabkan batu yang lewat, rasa sakit berupa rasa pegal di CVA atau kolik yang menjalar ke perut bawah sesuai lokasi batu dalam ureter. Pada pria rasa sakit akan menjalar ke testis bila batu di ureter proksimal atau ke vulva pada wanita dank e skrotum pada batu di ureter distal. Dapat pula terjadi gangguan traktus digestivus. Bila batu sudah menetap di ureter hanya ditemukan rasa pegal di CVA karena bendungan. Pasien yang mengalami kolik tampak gelisah dan kulitnya basah dan dingin. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan nyeri ketok CVA, spasme otot-otot abdomen, testis hipersensitif. Bila batu menetap di ureter hanya ditemukan nyeri tekan dan nyeri ketok atau tidak ditemukan kelainan sama sekali.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium darah yang sebaiknya dilakukan ialah pemeriksaan darah perifer lengkap (termasuk Ca, asam urat, fosfat), fungsi ginjal (termasuk urin 24 jam).

Pada pemeriksaan urinalisa bila pH > 7,6 biasanya ditemukan kuman urea splitting yang menyebabkan batu anorganik sedangkan pH asam menyebabkan batu organic (batu asam urat). Dapat pula ditemukan sediment, hematuria mikroskopik (90%), dan bila terjadi infeksi, leukosit akan meningkat. Pemeriksaan untuk mencari penyebab antara lain dapat diukur ekskresi Ca, fosfor, asam urat dalam urin 24 jam.

Pada pemeriksaan BNO didapatkan : kontur ginjal, batu radioopaq, lokasi dan besar batu. Pada pemeriksaan IVP didapatkan : fungsi ekskresi ginjal, struktur sistem pelvikalises, ureter, dinding buli-buli, batu radioluscent (filling defect). Dilakukan retrograde pielografi jika tidak dapat dilakukan IVP. Urutan yang radiopaq hingga radioluscent pada BNO : kalsium fosfat, kalsium oksalat, magnesium ammonium fosfat, sistin, asam urat, xantin. Pemeriksaan radiologist lain yang dapat menunjang yaitu USG, CT scan, MRI, atau nuclear scintigraphy yang dapat mengidentifikasi batu yang kecil yang sulit diidentifikasi dengan cara konvensional.

Diagnosa banding dari batu ureter adalah tumor primer ureter, sumbatan bekuan darah dari ginjal, pielonefritis akut. Sedangkan penanganannya dapat berupa terapi natural atau pasif dengan meminum obat-obatan tertentu untuk membantu meluruhkan batu ginjal secara kimia, dan simtomatik, denagan bahan pelarut, dengan tindakan pembedahan baik non-invasive seperti ESWL, kemudia terapi minimal-invasive seperti PNL (Percutaneous Nephrolithotomy) dan URS (Ureteroscopic Stone Removal) dan sebagai pilihan terakhir adalah operasi terbuka.

ESWL adalah terapi yang menggunakan gelombang kejut (shock wave) yang ditembakkan dari luar tubuh ke arah batu ginjal sampai batu ginjal tersebut hancur dan ukuran serpihannya cukup kecil hingga dapat dikeluarkan secara natural dengan urinisasi. Dikatakan sebagai terapi non-invasive, karena tidak memerlukan pembedahan atau memasukkan alat kedalam tubuh pasien. Sedangkan PNL dan URS dikatakan sebagai terapi minimal-invasive karena memerlukan sedikit pembedahan dengan memasukkan alat kedalam tubuh untuk menghancurkan dan mengeluarkan batu ginjal.

Dalam terapi PNL, guide wire dimasukkan melalui kulit dekat pinggang kemudian dengan membuat lubang kecil menembus masuk ke dalam ginjal sampai ia menemukan posisi batu ginjal. Sejenis tabung kecil kemudian dimasukkan sepanjang guide wire untuk membuat tunnel, dimana nantinya lewat tunnel ini dimasukkan instrumen kecil untuk menghancurkan batu ginjal dan mengeluarkan serpihannya. Sedangkan URS prinsip kerjanya mirip dengan PNL, namun dalam URS digunakan alat yang dinamakan ureteroscopes, dimana alat ini dimasukkan melalui urethra (saluran kencing), kemudian melalui bladder (kandung kemih) dan ureter (saluran kemih), sampai menemui posisi batu ginjal.

Dari beberapa terapi di atas, ESWL merupakan terapi pilihan pertama untuk kasus umum penanganan batu ginjal dikarenakan keamanan, keefektifan serta kefleksibelannya terhadap posisi batu ginjal. Sebagai perbandingan, terapi PNL hanya efektif untuk penanganan batu ginjal yang masih berada dalam ginjal atau atau yang berada pada ureter bagian atas. Sedangkan terapi URS efektif pada batu ginjal yang berada pada ureter bagian bawah atau pada kandung kemih. Kemudian dari segi keamanan dan kenyamanan, pasien yang diterapi dengan ESWL pada umumnya tidak memerlukan obat bius atau penahan sakit saat terapi dilakukan, dan sudah dapat melakukan aktifitas seperti biasa dalam satu atau dua hari setelah terapi. Sedangkan untuk PNL dan URS diperlukan waktu pemulihan sekitar satu sampai dua minggu, dan waktu pemulihan yang lebih panjang dibutuhkan lagi bagi pasien yang menjalani operasi terbuka , yaitu sekitar enam minggu.PAGE 3