Presentasi Kasus

Prizqy Rimadhyani1102009223

I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. S• Jenis Kelamin : Laki-laki• Umur : 48 Tahun• Alamat : Cibitung• Pekerjaan : Karyawan• Agama : Islam• Status Perkawinan : Sudah Menikah

II. ANAMNESISDiambil dari:Autoanamnesis Tanggal: 04-06-2013

Keluhan Utama:Persyaratan medical check up haji.Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poliklinik jantung RSUD Kabupaten bekasi karena persyaratan medical check up haji, kemudian ditemukan kelainan pada EKG. Pasien mengatakan tidak pernah merasakan keluhan apapun sebelumnya. Pasien menyangkal merasakan nyeri dada, sesak napas, berdebar-debar. Hanya saja terkadang pasien merasa sakit kepala sebelah kanan dan pandangan mata berkunang-kunang, keluhan tersebut dirasakan muncul ±1x/bulan.

Beberapa tahun yang lalu pasien pernah lari pagi kemudian setelah itu pingsan. Sejak itu pasien tidak pernah lari maupun beraktivitas berlebihan dan menghindari kegiatan seperti mengangkat atau mendorong beban dikarenakan sejak kecil pasien sudah mengetahui mempunyai penyakit jantung, yaitu kebocoran katup jantung sejak SMA. Penyakit jantung yang diderita tersebut juga diketahui akibat pasien dirawat di RS dengan diagnosis demam tifoid. Pasien juga mengaku saat kecil sering sakit radang tenggorokan dan pernah demam tinggi. Selain itu, pasien juga mengaku memiliki riwayat hipertensi sejak SMA dan merokok sejak lama.

Pasien mengaku sebelumnya pasien rajin kontrol ke dokter dan meminum obat captopril dan digoksin, namun sejak 15 tahun yang lalu pasien berhenti kontrol ke dokter dan meminum obat karena pasien merasa baik-baik saja.

Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku memiliki riwayat alergi udang dan penisilin. Pasien menyangkal memiliki riwayat diabetes mellitus. Pasien mengaku sekitar 10 tahun yang lalu memiliki penyakit batu ginjal yang diobati dengan elixir, tanpa operasi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku ayah pasien juga memilki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus.

III. Pemeriksaan Fisik• Kesadaran : Compos mentis• Keadaan umum : Tampak sakit ringan• Tekanan darah : 160/50 mmHg• Nadi : 72x / menit, reguler• Pernapasan : 20 x /menit• Suhu : 36,80 C • Ikterus : -/-• Oedema : -/-• Cyanotic : -/-• Anemia : -/-• Tinggi badan : 165 cm• Berat badan : 55 kg• IMT : 20,2 (berat badan normal)

KEPALA• Bentuk : Normal, simetris• Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut• Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya positif,

pupil bulat, isokor• Telinga : Bentuk normal, simetris, nyeri tekan tragus tidak ditemukan, nyeri

tekan mastoid tidak ditemukan.• Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi, napas cuping

hidung tidak ditemukan.• Mulut : Bibir tidak sianosis, mukosa bibir tidak hiperemis.

LEHER • Inspeksi : Tidak ditemukan adanya jaringan parut• Palpasi : Tidak ditemukan deviasi trakea, tidak ditemukan pembesaran

kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, nyeri tekan leher tidak ditemukan, nyeri tengkuk tidak ditemukan

• Auskultasi : Suara bruits tidak terdengar• JVP : 5+2 cm H2O• Corrigan’s pulse (+)

TORAKS• Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada kanan dan kiri simetris dalam keadaan

statis dan dinamis.• Palpasi : Fremitus vokal dan fremitus taktil simetris kanan dan kiri, tidak

terdapat nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa ataupun benjolan.• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri, batas paru hati pada

ICS V linea midklavikula dextra, peranjakan paru (+). • Auskultasi : Pernapasan dasar vesikuler kanan dan kiri, wheezing tidak

ditemukan, ronki tidak ditemukan. JANTUNG• Inspeksi : Pulsasi iktus kordis terlihat pada ICS V linea axillaris anterior sinistra.• Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea axillaris anterior sinistra. Tidak

teraba adanya para sternal heaving, thrill• Perkusi• Batas atas : ICS IV linea parasternalis sinistra.• Batas kanan : ICS IV linea parasternalis sinistra.• Batas kiri : ICS IV linea axillaris anterior sinistra.• Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler, terdengar bunyi murmur diastolik,

tidak terdengar bunyi gallop, tidak terdengar S3 dan S4.

ABDOMEN• Inspeksi : Dinding perut datar, jaringan parut abdomen tidak ditemukan.• Auskultasi : Bunyi peristaltik terdengar normal, frekuensi 18x/menit. • Perkusi :Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness negatif. • Palpasi : Supel, nyeri tekan tidak ditemukan, massa tidak ditemukan,

ballottement ginjal negatif, hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar.

EKSTREMITAS• Superior : Akral hangat

Edema (-/-) Sianosis (-/-) Ikterik (-/-) Kekuatan otot 5/5

• Inferior : Akral hangat Edema (-/-) Sianosis (-/-) Ikterik (-/-) Kekuatan otot 5/5

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan EKG:• Irama sinus normal:

– Gelombang P diikuti QRS– QRS rate 60-100 x/menit– R – R interval teratur– P di sadapan II (+), di aVR (-)

• Laju QRS 300 / 4 = 75x / menit 1500 / 21 = 71 x /menit

• Axis normal• Gelombang P pada II (+), pada V1 (-)• Interval PR normal < 0,21 detik• Kompleks QRS:

– Durasi normal < 0,12 detik– Left Ventricle Hypertrophy (LVH) Gelombang R di V5 atau V6 + gelombang S

di V1 >35 mm• Segmen ST: terdapat ST elevasi pada V1, V2, V3, V4 iskemia / infark

miokardium anteroseptal• Gelombang T inverted pada lead II, III, aVF iskemia / infark inferior

RESUMEPasien datang karena persyaratan medical check up haji, kemudian ditemukan kelainan pada EKG. Pasien mengatakan tidak pernah merasakan keluhan apapun sebelumnya. Pasien menyangkal merasakan nyeri dada, sesak napas, berdebar-debar. Hanya saja terkadang pasien merasa sakit kepala sebelah kanan dan pandangan mata berkunang-kunang, keluhan tersebut dirasakan muncul ±1x/bulan. Beberapa tahun yang lalu pasien pernah lari pagi kemudian setelah itu pingsan. Sejak itu pasien tidak pernah lari maupun beraktivitas berlebihan dan menghindari kegiatan seperti mengangkat atau mendorong beban dikarenakan sejak kecil pasien sudah mengetahui mempunyai penyakit jantung, yaitu kebocoran katup jantung sejak SMA. Penyakit jantung yang diderita tersebut juga diketahui akibat pasien dirawat di RS dengan diagnosis demam tifoid. Pasien juga mengaku saat kecil sering sakit radang tenggorokan dan pernah demam tinggi. Selain itu, pasien juga mengaku memiliki riwayat hipertensi sejak SMA. Pasien mengaku, sebelumnya pasien rajin kontrol ke dokter dan meminum obat captopril dan digoksin, namun sejak 15 tahun yang lalu pasien berhenti ke dokter dan meminum obat karena pasien merasa baik-baik saja.Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/50, nadi 72x/menit, frekuensi napas 20x/menit, suhu 36,80 C. Pada pemeriksaan fisik leher didapatkan JVP 5+3 cm H2O, corrigan’s pulse (+). Pada pemeriksaan fisik jantung terlihat dan teraba iktus kordis pada ICS V linea axillaris anterior sinistra. Batas atas jantung pada ICS IV linea parasternalis sinistra, batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis sinistra, batas kiri jantung ICS IV linea axillaris anterior sinistra. Bunyi jantung I – II reguler, terdengar bunyi murmur diastolik, tidak terdengar bunyi gallop, tidak terdengar S3 dan S4.Pada pemeriksaan EKG didapatkan irama sinus normal, axis normal, terdapat LVH, terdapat ST elevasi pada V1 V2 V3 V4 (iskemia / infark miokardium anteroseptal), terdapat T inverted pada lead II, III, aVF (iskemia / infark miokardium inferior).

V. DIAGNOSIS

Diagnosis Fungsional• Heart Failure (HF) NYHA Class I Diagnosis Anatomi• Left Ventricle Hypertrophy (LVH)• Regurgitasi Aorta (AR) Diagnosis Etiologi• Hypertensive Heart Disease (HHD) + Hipertensi Grade II

VI. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

1. Foto radiologi thorax2. Ekokardiografi 3. Pemeriksaan laboratorium:– Darah: Hemoglobin, hematokrit, leukosit,

elektrolit darah(kalium), ureum, kreatinin, gula darah puasa, kolesterol total, trigliserida, HDL, kolesterol LDL.

– Urinalisis: protein, leukosit, eritrosit, silinder

VII. PENATALAKSANAAN• Ramipril tablet 1 x 2,5 mg / hari VI. PROGNOSIS• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad functionam : ad malam• Quo ad sanationam : dubia ad malam