Presentasi Kasus

ILMU KESEHATAN MATA

Oleh:

Eva Noelfiasma G0007065

Rizki Kurnia Firdaus G0007223

Noor Anggrainy Retnowati G0007216

Dianika Rohmah Aprilia G0007058

Satriyo Pinandito G0099132

Junita Indah G0006100

Novianto Adi Nugroho G0006129

Romadona G0006148

Pembimbing :

dr. Rahardjo, Sp. M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2011

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

NAMA : Ny. Sri Hartini

UMUR : 44 tahun

JENIS KELAMIN : Perempuan

AGAMA : Islam

PEKERJAAN : PNS

ALAMAT : Tempel Rt 01 Krikilan, Kalijambe Sragen

TGL. MRS : 30 April 2011

TGL. PEMERIKSAAN : 30 April 2011

NO. RM : 01063935

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama

Kacamata hilang,.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasa pandangan mata kabur saat membaca. Keluhan

dirasakan sejak lebih dari satu tahun yang lalu. Pada awalnya pasien

merasa kedua matanya hanya sedikit kabur, namun akhir-akhir ini terasa

semakin kabur, terlebih saat membaca huruf yang kecil seperti di teks

koran. Bila membaca, pasien merasa lebih nyaman saat buku atau koran

dijauhkan.

Pada saat awal membaca, keluhan yang dirasakan hanya kabur.

Namun bila membaca dalam waktu agak lama, pasien merasa mata cepat

lelah dan nrocos. Setelah selesai membaca, pasien sering merasa pusing.

Bila setelah membaca mata diistirahatkan, keluhan mata lelah, nrocos, dan

pusing menghilang, namun keluhan-keluhan tersebut muncul lagi bila

pasien membaca dalam waktu yang agak lama. Mata cepat lelah, nrocos,

1

dan pusing setelah membaca lebih dirasakan memberat jika penerangan

saat membaca kurang. Jika cahaya saat membaca cukup terang, pasien

merasa keluhan lebih ringan.

Pasien tidak dapat menjelaskan penyebab pandangannya menjadi

kabur saat membaca. Pasein mengaku matanya tidak pernah terkena

benturan, tidak pernah tertusuk, tidak kelilipan, tidak terkena bahan kimia,

dan tidak sering dikucek. Pasien terakhir kali memeriksakan diri ke dokter

mata kira-kira satu tahun yang lalu dan diberi resep kacamata. Setelah

membeli kacamata satu tahun yang lalu, pasien merasa keluhan membaik,

namun setelah beberapa bulan mulai terasa kabur lagi saat membaca. Saat

itu keluhan tersebut tidak dihiraukan karena belum begitu mengganggu

aktivitas membaca. Setelah itu pasien tidak pernah memeriksakan diri ke

dokter mata dan baru kali ini memeriksakan mata lagi karena kacamatanya

hilang dan saat membaca semakin kabur.

Selain keluhan-keluhan tersebut, pasien mudah merasa silau,

namun pasien mengaku tidak pernah melihat lingkaran pelangi di sekitar

bola lampu yang menyala. Pasien tidak merasakan gatal di mata, tidak

mblobok, tidak ada rasa mengganjal dan perih di mata. Tidak didapatkan

mata merah. Pasien tidak ada keluhan mual dan muntah. Pandangan mata

saat melihat jauh tidak ada keluhan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat darah tinggi : disangkal

- Riwayat kencing manis : disangkal

- Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

- Riwayat pakai kacamata : (+) sejak 1 tahun yang lalu

- Riwayat pakai softlens : disangkal

- Riwayat trauma mata : disangkal

- Riwayat pemakaian obat-obat mata : disangkal

- Riwayat operasi mata : disangkal

2

D. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat darah tinggi : disangkal

- Riwayat kencing manis : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat penyakit serupa : disangkal

- Riwayat memakai kacamata :(+), kakak laki-laki memakai

kacamata untuk membaca

E. Kesimpulan Anamnesis

OD OS

Proses : Degeneratif Degeneratif

Lokalisasi : Media refrakta Media refrakta

Sebab : Tidak diketahui Tidak diketahui

Perjalanan : - -

Komplikasi : - -

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum

Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan cukup

T : tidak dilakukan Rr : 20x/menit

N : 84x/menit t : afebril

B. Pemeriksaan subyektif

OD OS

Visus Sentralis Jauh 6/6 6/7

Pinhole : tidak dilakukan tidak sempat

dilakukan

Koreksi : tidak dilakukan S -0,25

Autorefraktometer : tidak dilakukan tidak dilakukan

Visus Sentralis Dekat

3

Koreksi : Add +1,25 Add +1,25

Visus Perifer

a. Konfrontasi test : dalam batas normal dalam batas normal

b. Proyeksi sinar : tidak dilakukan tidak dilakukan

c. Persepsi warna :

Merah : tidak dilakukan tidak dilakukan

Hijau : tidak dilakukan tidak dilakukan

C. Pemeriksaan Obyektif

1. Sekitar mata

Tanda radang : tidak ada tidak ada

Luka : tidak ada tidak ada

Parut : tidak ada tidak ada

Kelainan warna : tidak ada tidak ada

Kelainan bentuk : tidak ada tidak ada

2. Supercilium

Warna : hitam hitam

Tumbuhnya : normal normal

Kulit : sawo matang sawo matang

Pasangannya : dalam batas normal dalam batas normal

Geraknya : dalam batas normal dalam batas normal

3. Pasangan Bola Mata dalam Orbita

Heteroforia : tidak ada tidak ada

Strabismus : tidak ada tidak ada

Pseudostrabismus : tidak ada tidak ada

Exophthalmus : tidak ada tidak ada

Enophthalmus : tidak ada tidak ada

4

Anophthalmus : tidak ada tidak ada

4. Ukuran bola mata

Mikrophthalmus : tidak ada tidak ada

Makrophthalmus : tidak ada tidak ada

Ptosis bulbi : tidak ada tidak ada

Atrofi bulbi : tidak ada tidak ada

Bufthalmus : tidak ada tidak ada

Megalokornea : tidak ada tidak ada

Mikrokornea : tidak ada tidak ada

5. Gerakan Bola Mata

Temporal Superior : dalam batas normal dalam batas normal

Temporal Inferior : dalam batas normal dalam batas normal

Temporal : dalam batas normal dalam batas normal

Nasal Superior : dalam batas normal dalam batas normal

Nasal Inferior : dalam batas normal dalam batas normal

Nasal : dalam batas normal dalam batas normal

6. Kelopak Mata

Gerakan : dalam batas normal dalam batas normal

Oedem : tidak ada tidak ada

Hiperemis : tidak ada tidak ada

Lebar Rima : 10 mm 10 mm

Tepi Kelopak Mata

Oedem : tidak ada tidak ada

Hiperemi : tidak ada tidak ada

Entropion : tidak ada tidak ada

Ekstropion : tidak ada tidak ada

7. Sekitar saccus lakrimalis

5

Oedem : tidak ada tidak ada

Hiperemi : tidak ada tidak ada

8. Sekitar Glandula lakrimalis

Oedem : tidak ada tidak ada

Hiperemis : tidak ada tidak ada

9. Tekanan Intra Okuler

Palpasi : kesan normal kesan normal

Tonometer Schiotz : tidak dapat tidak dapat

melakukan melakukan

10. Konjungtiva

Konjungtiva palpebra superior

Oedem : tidak ada tidak ada

Hiperemis : tidak ada tidak ada

Sekret : tidak ada tidak ada

Konjungtiva palpebra inferior

Oedem : tidak ada tidak ada

Hiperemis : tidak ada tidak ada

Sikatrik : tidak ada tidak ada

Konjungtiva Fornix

Oedem : tidak ada tidak ada

Hiperemis : tidak ada tidak ada

Sekret : tidak ada tidak ada

Konjungtiva Bulbi

Oedem : tidak ada tidak ada

Hiperemis : tidak ada tidak ada

Sekret : tidak ada tidak ada

6

Injeksi Konjungtiva : tidak ada tidak ada

Injeksi Siliar : tidak ada tidak ada

Subkonjungtiva

Hematom : tidak ada tidak ada

11. Sklera

Warna : putih putih

Penonjolan : tidak ada tidak ada

12. Kornea

Ukuran : 12 mm 12 mm

Limbus : normal normal

Permukaan : rata rata

Sensibilitas : normal normal

Keratoskop : tidak dilakukan tidak dlakukan

Flourescin Test : tidak dilakukan tidak dlakukan

Arcus Senilis : ada ada

13. Kamera Okuli Anterior

Isi : jernih jernih

Kedalaman : dalam dalam

14. Iris

Warna : cokelat cokelat

Bentuk : bulat bulat

Sinekia anterior : tidak ada tidak ada

Sinekia posterior : tidak ada tidak ada

15. Pupil

Ukuran : 3 mm 3 mm

Letak : sentral sentral

7

Bentuk : bulat bulat

Reaksi terhadap

Cahaya langsung : (+) (+)

Cahaya tak langsung : (+) (+)

Konvergensi : (+) (+)

16. Lensa

Ada/tidak : ada ada

Kejernihan : jernih jernih

Letak : sentral sentral

Shadow test : tidak didapat tidak didapat

17. Corpus vitreum

Kejernihan : tidak dilakukan tidak dilakukan

IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD OS

Visus sentralis jauh 6/6 6/7

Pinhole tidak sempat tidak sempat

dilakukan dilakukan

Koreksi E (Add +1,25) S -0,25 (Add +1,25)

Autorefraktometer tidak dilakukan tidak dilakukan

Sekitar mata dalam batas normal dalam batas normal

Supercilium dalam batas normal dalam batas normal

Pasangan bola mata dalam batas normal dalam batas normal

dalam orbita

Ukuran bola mata dalam batas normal dalam batas normal

Gerakan bola mata dalam batas normal dalam batas normal

Kelopak mata dalam batas normal dalam batas normal

Sekitar saccus lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal

8

Sekitar glandula lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal

Tekanan intraokuler kesan normal kesan normal

Konjungtiva bulbi dalam batas normal dalam batas normal

Konjungtiva palpebra dalam batas normal dalam batas normal

Konjungtiva forniks dalam batas normal dalam batas normal

Sub konjungtiva dalam batas normal dalam batas normal

Sklera putih putih

Kornea arcus senilis arcus senilis

Camera oculi anterior kesan normal kesan normal

Iris bulat cokelat bulat cokelat

Pupil bulat sentral 3 mm bulat sentral 3 mm

Lensa jernih jernih

Corpus vitreum tidak dievaluasi tidak dievaluasi

V. DIAGNOSIS BANDING

1. OD Presbiopi

OS Presbiopi miopi

2. OD Hipermetropi fakultatif

OS Presbiopi miopi

3. OD Presbiopi

OS Presbiopi astigmatisme

4. Katarak

5. Glaukoma

VI. DIAGNOSIS

OD Presbiopi

OS Presbiopi Miopi

9

VIII. PLANNING PEMERIKSAAN TAMBAHAN

1. Funduskopi

2. Tonometri

VII. TERAPI

Koreksi lensa bifokus S -0,25

KANAN KIRI

Vitru

m

spheris

Vitri

m

cylind

Axi

s

Prism

a basis

Vitru

m

spheris

Vitri

m

cylind

Axi

s

Prism

a basis

Distan

d vitror

jauh Plano - - - - 0,25 - - - 65

deka

t

+2,00 - - - +2,00 - - - 63

VIII. PROGNOSIS

OD OS

Ad vitam Bonam Bonam

Ad sanam Bonam Bonam

Ad fungsionam Bonam Bonam

Ad cosmeticum Bonam Bonam

10