REFLEKSI KASUS SEORANG LAKI LAKI 59 TAHUN DENGAN ULKUS DI KAKI KANAN

LAPORAN KASUSSEORANG LAKI LAKI 79 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK NAFASDADAN FAKHRURIJALH2A008009FAKULTAS KEDOKTERAN UNIMUS SEMARANGRSI KENDAL2014

LAPORAN KASUSSTATUS PENDERITAANAMNESISIDENTITAS PASIENNama : Tn. SUmur : 79 tahunJenis Kelamin: perempuan Agama: IslamAlamat: Karang Anom RT 1 RW 3 WeleriRuang :bangsal AliNo. CM: 132124tanggal masuk :17 Maret 2014

ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada hari senin, 17 maret 2014 pukul 14.00 WIB, dibangsal AliKeluhan Utama : sesak nafas Riwayat Penyakit Sekarang 2tahun sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengaku sesak nafas, sesak nafas hilang timbul, timbul sesak dan mengganggu aktivitas apabila terkena udara dingin, lama sesak sekitar 15 - 30 menit, pasien merasa enak apabila dibuat duduk, pasien juga mengaku batuk, batuk tidak berdahak, darah (-), mual (+), muntah (-), keringat dingin (-), demam (-), nafsu makan turun (-), lemas (+), pasien berobat kepuskesmas dan pasien mengaku keluhan berkurang.

3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengaku sesak nafas, sesak nafas hilang timbul, timbul sesak dan mengganggu aktivitas apabila terkena udara dingin, lama sesak sekitar 30 menit sampai 1 jam, pasien merasa enak apabila dibuat duduk, pasien juga mengaku batuk, batuk tidak berdahak, darah (-), mual (+), muntah (-), keringat dingin (-), demam (-), nafsu makan turun (-), lemas (+), pasien juga mengaku badan panas (+), pasien berobat kepuskesmas dan pasien mengaku keluhan tidak membaik.

pada saat masuk rumah sakit pasien merasa sesak nafas semakin bertambah berat, terus menerus sepanjang hari, merasa enak apabila duduk dan diuap, pasien juga mengaku batuk, batuk bercampur dahak, berwarna putih kekuningan, darah (-), mual (+), muntah (-), keringat dingin (-), demam (+),lemas (+), nyeri dada (+)pasien mengaku berat badan turun sejak 2 tahun dan sesak nafas sering kambuh-kambuhanRiwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa:: Diakui sejak 2 tahun terakhir Riwayat Batuk lama: DisangkalRiwayat tekanan darah tinggi: Disangkal Riwayat sakit gula: DisangkalRiwayat sakit jantung: DisangkalRiwayat alergi: DISANGKAL

Riwayat Penyakit Keluarga-Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa-Riwayat tekanan darah tinggi: Disangkal - Riwayat sakit gula: Disangkal- Riwayat asma: Disangkal- Riwayat sakit jantung: DisangkalRiwayat KebiasaanRiwayat alkohol :disangkalRiwayat merokok diakui

Riwayat Sosial EkonomiPasien dulu bekerja sebagai karyawan di tempat pembuatan pisau, setelah sakit 2 tahun ini pasien berhenti bekerja. Pasien tinggal bersama anak dan 2 orang cucu biaya pengobatan menggunakan BPJS NON PBIKesan : ekonomi kurangRiwayat GiziRiwayat makanan dan minuman sehari hari : pasien makan masakan rumah biasa nasi dan lauk seadanya dan kadang kadang makan diluar rumah

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan UmumTampak lemas,sakit dan kurus Kesadaran : compos mentisStatus GiziBB: 41 kgTB: 155 cmBMI= 17,04kg/m2Kesan: underweightTanda VitalTensi : 110/70 mmHgNadi : 100x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Respirasi : 28 x/menitSuhu : 36,5 C (peraxiller)KulitIkterik (-), petekie (-),turgor cukup, hiperpigmentasi(-),kulit kering (-), kulit hiperemis (-)Kepalakesan mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)WajahSimetris, moon face (-)MataKonjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pandangan kabur (-/-), mata cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva(-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)normal,arcus senilis (-/-), katarak (-/-)TelingaSekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)

HidungNapas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembaubaikMulutSianosis (-), bibir kering (-), stomatitis (-), mukosa basah (-), gusi berdarah(-),lidah kotor(-),lidah hiperemis(-),lidah tremor(-),papil lidah atrofi (-)LeherSimetris, trachea di tengah, KGB membesar (-),tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)

Thoraksnormo chest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-), spider nevi (-),sela iga melebar (+),pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)CorInspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tak terabaPerkusi: batas jantung kiri bawah: ICS V linea midclavicularis sinistrakiri atas: ICS II linea parasternalis sinistrakanan atas: ICS II linea sternalis dextrapinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra Kesan: konfigurasi jantung dbnAuskultasi: BJ I-II reguler,bising (-), gallop (-)

PunggungKifosis (-), lordosis (-), skoliosisi (-), nyeri ketok costovertebra (-)AbdomenInspeksi: dinding perut sejajar dinding dada, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)Auskultasi: peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normalPerkusi: pekak alih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran abdomenPalpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri ketok ginjal (-) turgor kembali cepatEkstremitasAkral dingin ektremitas atas (+/+) ektremitas bawah (-/-)Pitting Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)Capillary refill time ektremitas atas (