IDENTITAS PASIENNama

: Tn. SJenis Kelamin: Laki lakiUsia

: 59 tahunStatus

: MenikahAlamat

: PemdaPekerjaan: BuruhPendidikan: SDPerawatan: Mawar Keluhan Utama

: Nyeri DadaKeluhan Tambahan: Sesak Nafas, Mual, Muntah, Badan mendinginRPS

Pasien datang ke IGD RSUD dr drajat prawiranegara tanggal 2/8/2015 pukul 16.30 dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dada dirasakan pasien sejak pukul 22.00 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti di peras, rasa nyeri dirasakan 5 sampai 10 menit. nyeri dada menjalar ke tangan kiri, leher, dan punggung belakang. Nyeri dada sesekali disertai sesak nafas .Pasien mengatakan nyeri dada lebih sering dirasakan saat malam hari, rasa nyeri berkurang saat pasien beristirahat dalam posisi terlentang. Pasien mengatakan sudah sering dirawat dengan keluhan yang sama. Nyeri dada saat beraktifitas sesekali dirasakan pasien. Dalam 3 bulan pasien dirawat tiga kali dengan keluhan yang sama dan bertambah berat intensitasnya. Nafsu makan dan minum pasien tidak ada masalah. Keluhan batuk pilek disangkal, demam disangkal, mual dan muntah sesekali dirasakan pasien, gangguan BAB seperti konstipasi maupun diare disangkal, gangguan BAK seperti sedikit berkemih disangkal. Pasien gemar makan makanan cepat saji seperti KFC dan minum florida orange, Pasien merupakan perokok aktif sejak 10 tahun yll. Konsumsi alcohol disangkal. Riwayat rutin olah raga disangkal oleh pasien, Kencing manis di sangkal oleh pasien, tetapi orang tua pasien memiliki riwayat kencing manis, darah tinggi diakui oleh pasien, asma disangkal oleh pasien, maag disangkal oleh pasien, Alergi terhadap udara / debu / obat disangkal oleh pasien, keluhan stress banyak masalah disangkal oleh pasien, konsumsi obat-obatan sebelumnya disangkal oleh pasien, riwayat pengobatan paru selama 6 bulan disangkal.Keluhan saat ini pasien merasakan nyeri dada semakin sering, disertai badan pasien terasa mendingin, nafsu makan berkurang, mual (+), muntah (+) 1 kali berisi sedikit air dan sisa makanan.

RPD

Riwayat nyeri dada dirasakan sejak tahun 2004RPK

Ibu pasien memiliki riwayat kencing manis

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

: Sakit derajat sedangKesadaran

: ComposmentisTekanan Darah

: 140/80 mmHgNadi (A.Radialis dx): 78 x / mnt, regular, isi cukupRespirasi

: 32 x / mntSuhu

: 36,7 CSp O2

: 97 %Berat badan

: 75 kgTinggi badan

: 167 cmIMT

: 26,97 (gizi lebih)

Status Generalis

Kepala: mesocephale, rambut hitam, sulit dicabut, alopesia (-)Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil hitam, bulat, isokorHidung : rhinoreae -, Nyeri tekan Sinus paranasal -Mulut : sianosis -, stomatitis -, caries dentis -, T1/T1Leher : pembesaran KGB -, pembesaran thyroid -, JVP 5 + 2 cmH20Telinga : ottoreae -Thoraks1. Cor

a. Inspeksi : Iktus kordis tidak tampakb. Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 linea mid clavicularis sinistrac. Perkusi : batas atas : ICS 2 linea para sternalis sinistra, batas kanan : ICS 4 linea sternalis dekstra,batas kiri : ICS 5 linea mid clavicularis sinistrad. Auskultasi : Heart Rate 86 x/mnt, regular, murmur (-), gallop (-)2. Pulmonal

a. Inspeksi : simstris statis dan dinamisb. Palpasi : fremitus kanan dan kiri samac. Perkusi : sonor kedua lapangan parud. Auskultasi : vesikobronkial sound (+), wheezing (-), rhonki (-)Abdomen

a. Inspeksi : Cembungb. Auskultasi : Bising usus (+) 6 x / mnt, c. Palpasi : a. Hepar : Tidak terabab. Lien : Tidak terabad. Perkusi : Timpani seluruh kuadran abdomenEkstremitas : akral hangat, edem (-), CRT < 2 detik, deformitas (-)Kulit : BCG (+) tattoo (-)Lab 2/8/20151. Darah rutin HB

: 13,9HT

: 40,3Leukosit: 11.150Trombosit: 240.000GDS

: 2542. Elektrolit Natrium: 132,6Kalium

: 3,4Klorida

: 963. Fungsi Ginjal Ureum

: 34Kreatinin: 1,74. Enzim Hati CK-MB

: 25Troponin I: 0,1Lab 3/8/2015

1. Hematologi

HB

: 11,8HT

: 34,5Leukosit: 9270Trombosit: 223.000LED

: 212. Differential count

Basofil

: 0Eusinofil: 4

Netrofil batang: 0

Netrofil segmen: 68

Limfosit

: 22

Monosit: 6

3. Kimia Darah

Kolestrol: 152

TGL

: 89

Protein total: 6,6

Albumin: 3,6

Globulin: 3

SGOT

: 24

SGPT

: 23

CKMB

: 16

Ureum

: 22

Kreatinin: 1,5

Asam Urat: 8,5EKG : Kesan : non ST elevasi myocardial infraction (NSTEMI)

Axis normal ,irama sinus (VES) +LEAD 2 QRS 138 X /menit p wahe +PR interval tidak memanjang 0,20 qrs durasi QS Tidak memanjang

V2-V6 QS Tidak memanjang Diagnosa Kerja

Chest pain ec susp. Acute Coronary Syndrome, Unstable Angina pectoris dd/ NSTEMI,Hipertensi grade I

Diabetes mellitus 2

Diagnosis fungsional: Sistem artery coronariaDiagnosis Anatomi :infark miokardDiagnosis etiologi: AterosklorosisDiagnosis tambahan: Diabetes mellitus tipe 2Saran Pemeriksaan : isoenzim CKMB :CKMB isoform

:Troponin

:C-creative protein

:Mioglobin :Ekokardiografi

:Angiografi.

Tatalaksana

Pasang O2 2 L / mntIVFD NaCl 0,9 % 500 ml 25 tpm

Antasida : Omeprazole 2x 40 mg / vial

Diuretic : Furosemide (Lasix) 2 x 10 mg/ml ampul

Analgesik : Aspilets 1 x 80 mg

Anti koagulan : Clopidogrel bisulfat (CPG)1 x 75 mg

Anti angina/ anti iskemik: Sublingual (SL) : Isosorbit dinitrat (ISDN) 1x 5 mg , setelah itu ISDN (IV) 4 mg /jam

Anti Diabetik :Metformin 3 x 500 mg

Penurun kolestrol : Simvastatin 1 x 10 mg malam

Anti ansietas / anti insomnia :Alprazolam 1 x 0,5 mg malam

Anti hipertensi : Valsartan (diovan) 1 x 80 mg EDUKASI

Perubahan Gaya hidupMengontrol faktor risiko (Hipertensi DM,kolestrol)Membatasi aktivitas fisik yang berat Prognosis

Ad vitam: Dubia ad bonamAd functionam: Dubia ad bonamAd sanactionam: Dubia ad bonam