Manajemen anestesi perioperatif pasien geriatri dengan Gangren skrotum + Hipertensi stage II + Hypertensive Heart Disease + Diabetes Mellitus tipe II +

Aritmia (Atrial Fibrilasi rapid ventricular response) yang akan menjalani operasi emergensi sistostomi, drainase urinoma dan debridement

Dipaparkan oleh:dr. Andra Asmara

Dibimbing oleh:DR. dr. Kusuma Harimin, Sp. An

Pada tahun 2040, kelompok usia geriatri (65 tahun atau lebih) diperkirakan sekitar 24% dari total populasi dan separuhnya memerlukan pelayanan kesehatan. Pasien ini memiliki risiko mengalami kematian perioperatif sebanyak tiga kali dibandingkan usia yang lebih muda. Pasien geriatri akan mengalami perubahan anatomi dan fisiologi meliputi sistem kardiovaskuler, respirasi, renal, hepar, pengaturan suhu, dan lain sebagainya.

PENDAHULUAN

Untuk memapaparkan laporan kasus mengenai pasien laki-laki berusia 80 tahun dengan kompleksitas perubahan anatomi dan fisiologi sistem tubuh ditambah dengan berbagai penyakit penyerta. Pada preoperatif pasien ini diketahui memiliki hipertensi terkontrol + hypertensive heart disease + diabetes mellitus tipe II + aritmia (atrial fibrilasi rapid ventricular response) yang akan menjalani operasi sistostomi emergensi atas indikasi retensio urine karena benign hypertrophy prostate, drainase urinoma, dan debridement gangren skrotum.

TUJUAN

Operasi berjalana lancar. Setelah dua jam pasien diobservasi di ruang pulih dan didapatkan hemodinamik stabil dan ALDRETTE SCORE 10, pasien dipindahkan ke bangsal. HASIL

Manajemen perioperatif yang baik dapat menurunkan bahkan meniadakan morbiditas dan mortalitas.

KESIMPULAN

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASINama : Tn. SJenis Kelamin : Laki-lakiUsia : 72 tahunBB : 70 kgTB : 160 cmBMI : 27,3MRS : 5 Juli 2013

PREOPERATIF (11 Juli 2013 malam)

ANAMNESIS:Pasien masuk dengan keluhan nyeri saat BAK

dan BAK tidak lampias sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Kantong kemaluan juga membesar dan luka sekitar 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai demam dan kadang menggigil.

PREOPERATIF

ANAMNESAPasien kemudian dirawat di bagian interna

dengan diagnosis awal tersangka infeksi saluran kemih. Pasien juga didapatkan dengan hipertensi dan diabetes mellitus tidak terkontrol. Pada hari perawatan ke tujuh pasien dikonsulkan ke Bedah urologi karena BAK sedikit sekali tiga hari terakhir. Pada malam kunjungan preoperatif anestesi, penderita mengeluh perut bagian bawah membesar dan nyeri

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat diabetes mellitus selama 12 tahun, terkontrol dengan terapi Levemir 1 X 12 IU subkutan dan Novorapid 3 x 8 IU subkutan. Untuk preoperasi pemberian insulin pada pagi harinya berupa Levemir 6 IU (setengah dosis) subkutan dan cairan maintenans D5% (ditambah KCL 10 meq (KCl 20 mEq tiap 1 liter D5%)) 100 cc/jam (1,5 ml/kgBB/jam). Neuropati otonom (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hipertensi selama 10 tahun, terkontrol dengan candesartan 1 x 6 mg dengan TD harian 120-130/80-90 mmHg. Target organ yang ditemukan ialah penyakit jantung hipertensi (hypertensive heart disease).

Pasien dengan atrial fibrilasi rapid ventricular response. Sebelum operasi diberikan amiodaron 150 mg iv pelan dalam 10 menit (15 mg/menit) dilanjutkan dengan dosis 1 mg/menit selama 6 jam kemudian dosis 0,5 mg/menit selama 18 jam berikutnya. Persiapan alat defibrilator di kamar operasi.

Riwayat alergi tidak ada.Riwayat operasi tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

KU : CM, TD: 135/98 mmHg, N: 125-160x/m irreguler, RR 26x/menit, T:36,6 C

Kepala : CA (-/-), SI (-/-), buka mulut 3 jari, Mal I,gigi ompong (+)

Leher: Hioid mental distance > 2 cm, Thyroid Mental Distance > 3 cm, massa (-)

Cor: HR: 145-185 x/m, BJ I-II irreguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo: Vesikuler (+) normal, whz (-/-), Rh (-/-)Abdomen: Cembung, lemas, BU (+) N.Ekstremitas : Akral hangat, edema (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DURANTE OPERATIF

DURANTE OPERATIF

DURANTE OPERATIF

PREOPERATIF

Persiapan dan penilaian preoperatif pasien geriatri dengan hipertensi dan DM adalah fungsi organ dan medeteksi target organ dari penyakit sistemik yang diderita pasien.. Pada pasien ini ditemukan cardiomegali dari rontgen thorax dan dari echocardiography didapatkan MR mild, PH mild, TR mild dengan EF 62% dan LA dilatasi. Dengan riwayat hipertensi dan DM terkontrol, maka kondisi pasien ini diharapakan dalam keadaan optimal untuk operasi emergensi.

PREOPERATIF

Dimulai dari tanda – tanda vital pasien dengan BSS 121 mg/dl dengan TD 130/90, HR 95x/menit irreguler (normo ventrikular respons) dan pernafasan 20 – 24 x semenit tanpa ada retraksi dada .Dari pemeriksaan fisik pasien, tidak ditemukan cor : bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur dan gallop tidak ditemukan, pada pulmo vesikuler ronkhi dan wheezing tidak ditemukan maka bisa dikategorikan pasien ini dalam keadaan optimal

INTRAOPERATIF

PRINSIP !!!!!!mempertahankan perfusi yang adekuat (perubahan

tekanan darah 10-20% dari nilai preoperasi) dan

INTRAOPERATIF

INTRAOPERATIF

Terapi amiodaron lebih disukai untuk pasien dengan penyakit jantung meliputi penyakit jantung iskemik, hipertrofi ventrikel kiri, disfungsi ventrikel kiri, dan gagal jantung. Manajemen fibrilasi atrium selama anestesi / operasi tergantung pada stabilitas hemodinamik pasien. Jika fibrilasi atrium dengan hemodinamik yang signifikan, pengobatannya kardioversi. Kardioversi synchronize diberikan sebesar 100-200 J.

INTRAOPERATIF

Pengendalian farmakologis terhadap respon ventrikel dan konversi ke irama sinus dengan obat-obat intravena berupa

amiodarone, diltiazem, atau verapamil dapat dicoba jika tanda-tanda vital

memungkinkan. Pasien dengan atrium fibrilasi kronis , obat-obat antidisritmianya harus dipertahankan selama perioperatif

dengan memperhatikan kadar magnesium dan potasium, terutama jika pasien

menggunakan digoxin.

MONITORING

Selain monitoring hemodinamik, Monitoring intraoperatif pada kebanyakan pasien hipertensi tidak memerlukan monitor khusus intraoperasi. Monitoring langsung tekanan darah intraarterial (direct intraarterial pressure monitoring) perlu dilakukan untuk pasien-pasien dengan perubahan tekanan darah yang lebar dan bagi mereka yang dilakukan prosedur operasi besar sehubungan dengan perubahan yang cepat dan bermakna pada preload dan afterload jantung.

MONITORING

Monitoring Electrokardiografi terfokus pada deteksi tanda-tanda iskemia. Pengeluaran urin perlu dimonitor ketat dengan kateter urin yang terus terpasang pada pasien-pasien gagal ginjal yang sedang mengalami prosedur operasi lebih dari 2 jam. Sedangkan pasien dengan DM tipe I mungkin memerlukan pengukuran berkala tiap jam, sedangkan pada penderita DM tipe II cukup tiap 2-3 jam.

POSTOPERATIF

Hipertensi sesudah operasi biasa terjadi dan harus diantisipasi pada pasien-pasien yang tensinya kurang terkontrol. Monitoring ketat tekanan darah harus dilanjutkan di ruang pemulihan dan periode awal sesudah operasi. Pada iskemia miokard dan gagal jantung kongestif, dengan peningkatan tekanan darah yang menetap dapat berperan untuk pembentukan hematoma dan pecahnya pembuluh darah pada tempat jahitan. Pemantauan ketat kadar gula darah pasien DM harus dilanjutkan sampai periode pasca operasi

POSTOPERATIF

Salah satu alasannya adalah onset dan durasi preparat insulin yang berbeda-beda. Sebagai contoh, muka kerja regular insulin kurang dari 1 jam, namun durasinya bisa melebihi 6 jam. NPH insulin biasanya memiliki mula kerja 2 jam dengan durasi 24 jam. Alasan lainnya adalah hiperglikemia reaktif pasca operasi sebagai respons terhadap stress pembedahan.

KESIMPULAN

Pasien geriatri yang disertai penyakit sistemik perlu evaluasi preoperasi secara teliti, intraoperatif secara tepat dan postoperatif perlu perhatian yang lebih hal ini disebabkan oleh terjadinya penurunan fungsi organ karenan proses penuaan.

Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi dengan HHD, DM dan AF rapid respons perlu dioptimalkan untuk mengantisipasi komplikasi penyakit dan operasi. Untuk terapi tetap dilanjutkan selama durante operasi, dengan dan monitoring intraoperatif seperti hemodinamik, pemeriksaan BSS perjam , EKG, urin output perlu perhatian kusus,

Pengurangan dosis obat dan pemilihan obat – obat haruslah selektif pada pasien geriatri dengan hipertensi, DM dan AF rapid respons, sehingga obat – obat yang dipakai tidak mencetus terjadinya komplikasi penyakit. Obat – obat yang bersifat stimulasi simpatis dianjurkan untuk dihindari .

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION