CASE REPORT

Decomp Cordis fc. III Stage CAtrial FibrilasiPAD

Alief Leisyah Pembimbing : dr. Toton Suryotono, Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit DalamFKK UMJ – RSUD Kab. Cianjur

Kasus

Ny. D, 58 tahun, sudah menikah, tidak bekerja, tinggal bersama anak, keseharian dirumah saja membantu pekerjaan rumah tangga, bertempat tinggal di Babakan Cangklek, Cugenang, Cianjur. • Masuk ke RSUD Cianjur pada tanggal 05 Agustus 2015

dengan keluhan utama ujung ujung jari menjadi kebiruan sejak 3 hari SMRS

• Heteroanamnesis• Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 9 Agustus 2015

Riwayat Penyakit Sekarang• Kurang lebih 4 bulan SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas, tetapi sesak

nafas yg dirasakan tidak begitu berat. Pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari- hari dalam membantu pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mengangkat cucian dari jemuran.

• 1 bulan SMRS sesak nafas dirasakan bertambah berat saat beraktivitas dan dalam posisi tidur. Pasien merasakan keluhan sesak nafasnya berkurang apabila saat tidur diganjal dengan 2 bantal atau dalam posisi setengah duduk. Keluhan sesak tanpa disertai bunyi ngik-ngik. Pasien juga mengeluhkan sering terbangun saat malam hari karena sesak. Saat sesak pasien merasakan jantungnya berdebar-debar, tanpa disertai nyeri dada. Pasien mulai tidak bisa mengangkat cucian dari jemuran. Pasien juga merasakan kedua kaki mulai bengkak.

• 3 hari SMRS pasien mengaku beberapa ujung jari tangan dan kaki pasien menjadi bewarna ungu kebiruan, sesak juga masih dirasakan. Kedua kaki dirasakan semakin bengkak dan nyeri jika digunakan berdiri. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, penurunan berat badan, keringat banyak, gatal-gatal, cepat haus maupun lapar.

Riwayat Penyakit Dahulu • Pasien sudah sering merasakan sesak dan berdebar

seperti sekarang, tetapi biasanya membaik dengan obat dari dokter. (pasien hanya ingat furosemide,captopril, digoxin, dan renapar ( Suplemen Kalium dan Mg)

Riwayat Penyakit Keluarga• Orangtua pasien tidak ada yang mengeluhkan hal yang

sama.• Riwayat HT, DM, Asma, pada keluarga tidak diketahui

Riwayat Alergi• Pasien menyangkal memiliki alergi makanan, cuaca, obat-

obatan, atau zat tertentu

Riwayat Psikososial• Riwayat merokok disangkal• Kebiasaan minum alkohol disangkal• Kegiatan hanya dirumah saja, tinggal bersama keluarga dari

anak kandungnya, suami sudah tidak ada.

Status Generalis• KU : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan darah : 120/80 mmHg• Nadi : 68x/menit, ireguler• HR : 111x/menit, ireguler• Pernapasan : 28 x/menit• Suhu : 36,50C• BB : 65 kg• TB : 160 cm• Status gizi : BB/TB² = 65/1,6² =

25,35(Overweight)

• Kepala : rambut hitam, distribusi merata (facies cooley)• Mata : Konjungtiva anemi -/-, Sclera ikterik -/-, Reflex

pupil +/+ , pupil bulat, isokor, edema palpebra -/-• Hidung :Deviasi septum -/-, Secret -/-, Epistaksis -/-,

massa -/-• Mulut : Sianosis (-), Bibir kering(-), Faring hiperemis (-),

tonsil T1/T1• Telinga : normotia, aurikula dbn/dbn• Leher : Pembesaran KGB (-) Pembesaran kelenjar tiroid (-)

JVP 5+6 cmH2O, pulsasi pembuluh darah normal

• Thorax : Normochest, jaringan parut (-)

• Pulmo : Inspeksi simetris, penggunaan otot bantu napas (-/-), retraksi dinding dada (-/-),

bagian dada yang tertinggal (-/-)

Palpasi nyeri tekan -/-, massa -/-,krepitasi -/-, vocal fremitus sama kedua lapang paru

Perkusi sonor pada kedua lapang paru, batas paru hepar setinggi ICS V dextra

Auskultasi vesicular +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-, rales +/+

• Cor : Inspeksi ictus cordis terlihat di ICS V linea aksilla anterior sinistra

Palpasi ictus cordis teraba di ICS V ke arah lateral linea midclavicularis

Perkusi batas jantung kanan pada ICS III linea parasternalis dextra

batas jantung atas pada ICS III linea parasternalis sinistra

batas kiri bawah pada ICS V , linea aksilla anterior sinistra

Auskultasi S1 S2 variatif, gallop (-), murmur (-)

• Abdomen

Inspeksi Cembung , jaringan parut (-), distensi (-)

Auskultasi bising usus normal

Palpasi Nyeri tekan (-) epigastrium,

- Hepar tidak teraba

Perkusi timpani (+) pada seluruh kuadran abdomen, shifting dullnes (-)• Ekstremitas atas : akral hangat, edema -/- , CRT < 2 detik,

sianosis +/+ (digitti I kiri dan kanan)• Ekstremitas bawah: akral hangat, edema +/+ , CRT < 2 detik,

sianosis +/+ (digitti I kiri dan kanan) eritema +/+ krusta +/+

Pemeriksaan Penunjang (28 juli 2015 – UGD)

• Hematologi rutin• Hb : 12.0 g/dL• Ht : 38 %• Eritrosit : 4,51 10^6/uL • Leukosit : 8,0 10^3/uL • Trombosit : 299 10^3/uL

• Kimia Klinik• GDS : 121 mg/dL

• Fungsi Ginjal• Ureum : 40,0 mg%• Kreatinin : 0,7 mg%

• Elektrolit• Natrium : 143 mEq/L• Kalium : 4,45 mEq/L• Calcium Ion : 1,18 mmol/L

• INR :1,57• PT : 18,5• APTT : 35,4

Pemeriksaan Penunjang (9 Agustus 2015)• EKG

BACK

Daftar Masalah

1. Decomp Cordis kanan kiri fc. III stage C

2. Atrial Fibrilasi

3. Susp. PAD

Assesment dan Planning1. Decomp Cordis kanan kiri Fc.III Stage C

• Kriteria Frammingham

Kriteria Mayor Kriteria Minor

Paroksismal nokturnal dispneaDistensi vena leherRonki paru KardiomegaliEdema paru akutGallop S 3Peninggian tekanan vena jugularisRefluks hepatojugular

Edema ekstrermitasBatuk malam hariDispnea d’effortHepatomegaliEfusi pleuraPenurunan kapasitas vital 1/3 dari normalTakikardia (>120/menit)

• Menurut ESC 2012

• Klasifikasi New York Heart Association (NYHA)

Derajat I Tanpa keterbatasan pada aktivitas

fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan keletihan, palpitasi,

sesak, atau nyeri dada

Derajat IIAda keterbatasan aktivitas fisik

ringan, penderita merasa nyaman pada waktu istirahat

Derajat III- keterbatasan aktivitas fisik (+) - Merasa nyaman pada waktu istirahat- Aktivitas fisik yang lebih ringanpun dapat menyebabkan keletihan, palpitasi, sesak, dan nyeri dada

Derajat IV-ketidakmampuan untuk menjalani aktivitas fisik apapun- setiap aktivitas fisik dilakukan, maka rasa tidak nyaman semakin meningkat.

• Planning :• Echocardiography (menentukan HF rEF/pEF)• O2 3-5L per menit (nasal canule)• Furosemide 3 x 40mg• Candesartan 1 x 4mg

Assesment dan Planning

2. Atrial Fibrilasi • Nadi : 64 x/menit ireguler• HR : 111x/menit ireguler• Pulsus defisit (+)• Hasil EKG :

• Irregularly irregular• Gel. P tidak dapat di identifikasi• PR interval tidak dapat di identifikasi• Jarak R ke R bervariasi

• Rencana Pelayanan• Digoxin 1 x 0,25mg

EKG

Atrial Fibrilasi• AF is a supraventricular tachyarrhythmia with

uncoordinated atrial activation and consequently ineffective atrial contraction

• Electrocardiogram (ECG) characteristics include:

1) irregular R-R intervals (when atrioventricular [AV] conduction is present)

2) absence of distinct repeating P waves

3) irregular atrial activity.

(ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation 2014)

KLASIFIKASI

KLASIFIKASI• Berdasarkan kecepatan laju respon ventrikel (interval RR)

maka AF dapat dibedakan menjadi [gambar 4 (A, B, C)] :• 1. AF dengan respon ventrikel cepat (RVR): Laju

ventrikel >100x/ menit• 2. AF dengan respon ventrikel normal(NVR): Laju

ventrikel 60- 100x/menit• 3. AF dengan respon ventrikel lambat (SVR): Laju

ventrikel <60x/ menit

NVR

RVR

SVR

Menurut ESC

Menurut ESC

Peripheral Artery Disease (PAD)Penurunan perfusi ekstremitas dan organ lain akibat

oklusi pembuluh darah

Penyebab Tersering:

1. Penyakit arteri oklusif (aterosklerosis)

2. Penyakit oklusi akut (tromboembolisme)

3. Vaskulitis

Mostaghimi A, Crager MA. Disease of the peripheral vasculatureLilly LS. Pathophysiology of Heart Disease. 2010

Manifestasi Klinis

Manifestasi Klinis

Kronik

Iskemi tungkai kronis kritis

Iskemi tungkai kronis non

kritis

Akut

Iskemi Tungkai Akut

Lebih dari 2 minggu*

< 2 mingg

u*

*2007 Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease

PAD

CMDT 2015

• Klaudikasio intermiten

• Nyeri saat istirahat

Tanda kardinal

Letak otot yang mengalami keluhan terletak distal dari

arteri yang teroklusi

Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007

Pada kasus ini

• Sianosis pada ujung jari tangan dan kaki disertai nyeri• Ankle brachial index kanan : 70/110 = 0,63

Nilai ABI dibawah 0,5 menunjukkan penurunan aliran darah yang berat. (CMDT 2015)

Saran Pemeriksaan meliputi doppler usg,angiography, CTA or MRA yang dapat menunjukkan secara anatomis lokasi lesi obstruksi

• Tujuan pengobatan:

Penatalaksanaan

• Mengurangi nyeri saat aktivitas

Klaudikasio intermiten

• Mengurangi nyeri iskemi• Mengobati ulkus• Meningkatkan kualitas hidup pasien

mengembalikan fungsi tungkai) dan menyelamatkan hidup pasien

Chronic Limb Ischemic

• Mengurangi perburukan iskemi• Menyelamatkan tungkai dan nyawa

Acute Limb Ischemic

2007 Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease

ACC/AHA Management of PAD 2013

Kesimpulan• Decomp Cordis fc III stage C

• Sebaiknya menentukan HF pEF atau rEF• Terapi sesuai jenis ejeksi fraksi

• AF• Sebaiknya terapi menggunakan Beta blocker• Karena dgn HF bisa dikombinasi dengan Digoxin

• PAD• Diagnosis PAD pasien masih harus diasses ulang, perlu

pemeriksaan penunjang.

TERIMA KASIH